Метаплазия пищевода лечение


ACG обновила клинические рекомендации по ведению пациентов с пищеводом Барретта. Полный текст опубликован в журнале AJG.

Пищевод Барретта — метаплазия дистальной части пищевода, вследствие которой плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками, сходным с кишечным. Заболевание связано с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), развивается у 5—12% пациентов. Это единственное известное предраковое заболевание для аденокарциномы пищевода. Цилиндрический эпителий при пищеводе Барретта содержит три типа клеток: эпителий фундального типа, переходный эпителий кардиального типа и специализированный столбчатый эпителий кишечного типа с бокаловидными клетками.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо выявление кишечной метаплазии пищевода во время эндоскопического исследования. Длина участка цилиндрического эпителия должна составлять хотя бы 1 см.

Пациентам с нормальной линией пищеводно-желудочного перехода (Z-линией), выявленной во время эндоскопического исследования, не показана рутинная биопсия. При отсутствии видимых очагов и смещении Z-линии менее чем на 1 см от верхней границы желудка проведение плановой эндоскопической биопсии не показано.

При выявлении во время эндоскопического исследования признаков, характерных для пищевода Барретта, показано проведение восьми эндоскопических биопсий. Если участок поражения больше 4 см длиной, показана биопсия в соответствии с Сиэтлским протоколом. Согласно ему эндоскопистам следует внимательно осмотреть сегмент пищевода Барретта и взять биопсию из всех видимых очагов, а затем из четырех точек по окружности с интервалом 2 см и меньше от нижнего пищеводного сфинктера до Z-линии.

При выявлении дисплазии любой степени результаты биопсии пищевода Барретта следует подтвердить при участии другого гистолога с опытом работы в гастроэнтерологии.

Скрининг

Пациентам с симптомами хронической ГЭРБ при наличии трех факторов риска и более показано проведение однократного эндоскопического скринингового обследования для выявления пищевода Барретта.

К факторам риска относят мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, ожирение, отягощенный семейный анамнез. Золотым стандартом скрининга является традиционное пероральное эндоскопическое исследование под седацией. Альтернативой эндоскопическому скринингу может служить проведение капсульной эндоскопии в сочетании с исследованием биомаркеров.

Если результат первичного обследования отрицательный, повторный скрининг не показан.

Динамическое наблюдение

При проведении контрольного обследования показано эндоскопическое исследование в белом свете и хромоэндоскопия.

При проведении биопсии рекомендовано придерживаться структурированного Сиэтлского протокола, чтобы уменьшить число ошибок при выявлении заболевания.

Частота проведения контрольных обследований при пищеводе Барретта должна определяться степенью ранее выявленной дисплазии. Кроме того, необходимо учитывать протяженность ранее выявленных изменений. Если пораженный сегмент меньше 3 см, интервалы между обследованиями можно увеличить.

Терапия

Пациентам с пищеводом Барретта показан прием ингибиторов протонной помпы хотя бы один раз в день при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций. Ингибиторы протонной помпы уменьшают выраженность симптомов ГЭРБ и улучшают качество жизни. К тому же исследования показали, что их применение может предотвратить неопластическое прогрессирование.

ACG не может дать рекомендаций по использованию сочетания ингибиторов протонной помпы и аспирина.

Проведение антирефлюксного оперативного лечения для предотвращения развития аденокарциномы пищевода не показано.

Эндоскопическое лечение

Пациентам с пищеводом Барретта, тяжелой дисплазией или раком в пределах слизистой оболочки рекомендуется проведение эндоскопической эрадикационной терапии. Обычно такое лечение включает эндоскопическую резекцию любых видимых очагов с последующим использованием радиочастотной абляции или криотерапии для полной эрадикации дисплазии и внутрислизистого рака.

Пациентам с легкой дисплазией показано проведение эндоскопической эрадикационной терапии, чтобы снизить риск прогрессирования в тяжелую дисплазию и аденокарциному пищевода. В качестве альтернативы возможно эндоскопическое наблюдение с контролем каждые шесть месяцев в течение первого года, а затем один раз в год.

Перед проведением абляции рекомендуется эндоскопическая резекция всех видимых очагов. Эндоскопическую эрадикационную терапию рекомендуется проводить в крупных медицинских центрах.

Пациентам, прошедшим эндоскопическую эрадикационную терапию, рекомендуется дальнейшее динамическое наблюдение. Частота рецидива кишечной метаплазии после полной эрадикации составляет 8,6—10,5%, по данным исследований. Частота рецидива тяжелой дисплазии/аденокарциномы пищевода — 1,2%. Чаще всего рецидивы происходят в течение первого года после лечения. Пациентам с легкой дисплазией рекомендуется эндоскопическое наблюдение через один и три года после эрадикации, а затем каждые два года. Пациентам с тяжелой дисплазией и внутрислизистым раком показано эндоскопическое исследование через 3, 6 и 12 месяцев после эрадикационной терапии, а затем ежегодно.



Пищевод Барретта – это патологическое состояние, при котором плоский эпителий нижней трети пищевода замещен метапластическим цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), официально доказанным предраковым состоянием, которое может приводить к развитию злокачественной опухоли пищевода.

Диагностировать данное заболевание можно при эндоскопическом исследовании с проведением биопсии.

Специалисты отделения эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова придерживаются позиции, согласно которой для постановки диагноза «пищевод Барретта» необходимо обнаружение кишечной метаплазии в биоптатах, т.к. только неполная кишечная метаплазия в дистальном отделе пищевода предрасполагает к развитию дисплазии и повышает риск возникновения рака пищевода в 30-125 раз

При обнаружении очагов метаплазии перед врачами-эндоскопистами ставится важная диагностическая задача – выполнить тщательный прицельный осмотр слизистой для выявления участков с нерегулярным рельефом и сосудистым рисунком, которые свидетельствуют о возникновении дисплазии различной степени тяжести или аденокарциномы. Такой подход позволяет произвести забор биоптатов прицельно, а не случайным образом, что повышает диагностическую ценность и снижает вероятность ошибки в обнаружении рака.

Для решения этих задач требуется оснащение эндоскопического отделения современным оборудованием и применение современных уточняющих методик осмотра слизистой оболочки.

• На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова обследование пациентов выполняется с использованием эндоскопических стоек Olympus Evis Exera серии II и III, эндоскопов Olympus H-180AL и HJ-180AL.

• В качестве уточняющих методик осмотра слизистой мы используем хромоскопию (прижизненное окрашивание слизистой) с 1,5% р-м уксусной кислоты, а также виртуальную хромоскопию, которая заключается в осмотре слизистой в особом узкополосном световом режиме (NBI). Это позволяет детализировать структуру слизистой и увидеть изменения рельефа размером менее 1 мм.

• Мы используем общепринятый стандартизованный международный протокол описания этого патологического состояния, используя Пражские критерии. Забор биоптатов мы проводим в соответствии с официально принятым Сиетловским протоколом: слепая 4-х-квадрантная биопсия через каждый 1 см поверхности цилиндроклеточной метаплазии, а также прицельная биопсия из всех видимых патологически измененных участков слизистой.

Лечение пациентов с пищеводом Барретта

Принятая в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова тактика лечения и последующего динамического наблюдения пациентов с цилиндроклеточной метаплазией основана на рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и лечению пищевода Барретта (2014 г) и Американской Гастроэнтерологической Ассоциации.

Все пациенты с метаплазией в нижней трети пищевода получают курс комплексной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя:

• регламентацию образа жизни (исключение физических перегрузок, последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна, частое дробное питание)

• диету (исключение острой, солёной, жареной пищи, газированных напитков и т.д.)

• медикаментозную антисекреторную терапию (ингибиторы протоновой помпы по 20 мг 2 раза в день), прокинетики и обволакивающие препараты.

• Пациентам с цилиндроклеточной метаплазией протяженностью менее 3 см, без кишечной метаплазии и дисплазии рекомендуется курсовое медикаментозное лечение для коррекции причины заболевания – желудочно-пищеводного рефлюкса. Наблюдение не требуется. ЭГДС проводится с периодичностью 1 раза в 2-3 года.

• аргоноплазменную абляцию очагов метаплазии.

• В отношении пациентов с пищеводом Барретта и выявленной дисплазией низкой степени тяжести мы применяем активную тактику лечения, которая заключается в эндоскопической резекции метаплазированного участка слизистой. Это позволяет снизить риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода на 25% по сравнению с эндоскопическим наблюдением за 3­-летний период.

• Пациенты с пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени рассматриваются как пациенты с подтвержденным ранним раком кардиоэзофагеального перехода и подлежат оперативному лечению методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Аргоноплазменная абляция очагов метаплазии

Это метод разрушения участков изменённой слизистой оболочки с помощью тока высокой частоты, который передается на слизистую бесконтактным способом - через ионизированный электропроводящий газ аргон, а точнее, аргоновую плазму.

Аргоноплазменная абляция может осуществляться 2-мя способами:

• Традиционным способом является аргоноплазменная коагуляция очагов метаплазии слизистой с помощью стандартного АПК-зонда. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением в несколько тысяч вольт до возникновения между наконечником зонда и поверхностью ткани аргоноплазменной дуги. По этой дуге энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий коагуляции участок ткани. Контролируемая глубина проникновения тепловой энергии составляет не более 3 мм, что исключает риск повреждения глубоких слоев стенки пищевода. При необходимости данная процедура выполняется несколько раз до достижения полной абляции очагов метаплазии.

Эндоскопическое лечение сопровождается антисекреторной терапией с помощью ингибиторов протоновой помпы для эффективного и быстрого заживления дефектов слизистой оболочки и создания условий для появления в этих зонах многослойного плоского эпителия пищевода.

Подготовка к процедуре

Процедура аргоноплазменной абляции очагов метаплазии проводится строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Процедура абляции может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.

врач-эндоскопист


Информация получена с сайтов:
, ,