Кишечная метаплазия пищевода


Что такое метаплазия желудка

Это трансформация клеток слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, часто желудка или пищевода. В результате слизистая оболочка замещается «бокаловидными клетками», характерными для тех, что находятся на стенках кишечника.

Ученые считают метаплазию реакцией на хроническое раздражение клеток. Это раздражение возникает из-за различных факторов окружающей среды, включая курение и алкоголь. Например, патология может возникнуть из-за хронического желудочно-пищеводного рефлюкса.

С другой стороны, метаплазия в желудке связана с широко распространенной бактериальной инфекцией, известной как Helicobacter pylori, которая может атаковать защитную слизистую оболочку желудка. Другое состояние, называемое «аутоиммунный метапластический атрофический гастрит», также способно привести к развитию болезни. В этом состоянии иммунная система организма атакует слизистую оболочку желудка. Это состояние передается по наследству.

Классификация заболевания

В зависимости от распространенности в желудке метаплазия бывает:

· Очаговой – то есть патология ограничена небольшой локализованной областью в желудке.

· Обширной – патология обнаружена более чем в одной области желудка.

Врач может также классифицировать метаплазию желудка на основе степени клеточной трансформации:

· Полная, также называемая Типом I, означает, что новые клетки в желудке напоминают клетки тонкой кишки. Это считается первой стадией заболевания.

· Неполная или Тип II, означает, что новые клетки напоминают клетки толстой кишки. Это считается поздней стадией болезни.

· Некоторые ученые также выделяют и Тип III на основе несколько иной конфигурации клеток. Тип III также подпадает под категорию неполной метаплазии желудка.

Поскольку патология не вызывает явных симптомов и может быть диагностирована только с помощью специальных тестов, невозможно узнать, насколько она распространена среди населения в целом.

Опасна ли метаплазия желудка

Это состояние считается фактором риска развития рака. Клетки, которые однажды уже претерпели изменения, с большей вероятностью трансформируются снова. Если они пройдут еще одну стадию трансформации, известную как дисплазия, то станут предраковыми клетками. Метаплазия желудка может со временем перейти в рак желудка или пищевода у небольшого процента пациентов. Это маловероятно, но лечащий врач, скорее всего, посоветует регулярную проверку здоровья.

Что вызывает метаплазию желудка

Эта патология – реакция на длительное раздражение тканей, выстилающих желудок или пищевод. Ученые точно не знают, почему одни заболевают, а на других это никак не сказывается, но, похоже, состояние связано с комбинацией факторов, в том числе:

· Наличие различных раздражителей, которые воздействуют на ткани.

· Насколько сильны раздражители.

· Как долго ткани подвергались воздействию этих раздражителей.

· Генетическая предрасположенность.

К основным раздражителям, способствующим возникновению метаплазии желудка, относятся:

· Желудочная кислота (и кислотный рефлюкс)

· Соль желчной кислоты

· Инфекция H. pylori

· Курение

· Алкоголь

· Загрязнители окружающей среды

Есть также предшествующие состояния, которые могут привести к метаплазии желудка:

· Эзофагит

· Хронический гастрит или атрофия желудка

· Инфекция H. pylori

· Кислотный рефлюкс

· Желчный рефлюкс

· Алкоголизм

Некоторые дополнительные факторы риска увеличивают вероятность развития заболевания:

· Частое потребление соли и жиров

· Низкое потребление фруктов и овощей

· Возраст. Риск увеличивается с возрастом

· Генетика

Симптомы метаплазии желудка

Само по себе заболевание не вызывает четких симптомов. Но оно означает, что желудок или пищевод долгое время подвергались хроническому воспалению. Поэтому пациент, вероятно, может замечать время от времени следующие симптомы.

· Затрудненное или болезненное глотание

· Кислая отрыжка

· Изжога

· Боль в животе

· Вздутие живота

· Тошнота

Диагностика

Эту патологию часто обнаруживают случайно при скрининге других состояний, обычно во время эндоскопии верхних отделов. В таком случае эндоскопист возьмет биопсию аномальной ткани, чтобы подтвердить диагноз.

Если у пациента в анамнезе хронический гастрит или кислотный рефлюкс, лечащий врач может назначить эндоскопию верхних отделов кишечника, чтобы проверить наличие измененных клеток.

Лечение

Борьба с этой патологий заключается в попытке устранить раздражители, которые ее вызывают. В этом случае удается как минимум остановить прогрессирование метаплазии. Отказ от курения и употребления алкоголя, лечение кислотного рефлюкса и борьба с инфекцией H. pylori дает тканям шанс избавиться от хронического воспаления.

Теоретически, при достаточно раннем обнаружении и полном устранении раздражителей метаплазия со временем может стать обратимой. Тем не менее исследования пока окончательно не показали, что этот вариант успешен.

Единственный известный способ устранения кишечной метаплазии — удаление пораженной ткани. Хотя даже в этом случае патология иногда возвращается.

Позаботьтесь о своем здоровье, пройдите комплексное обследование ЖКТ в Медицинском центре Елены Малышевой. До 31 августа действует скидка 20%.

#медицинский центр малышевой

#клиника малышевой

#медицина

#болезни

#лечение





При повреждении структурных элементов в живой системе возникают адаптивные реакции, направленные на защиту ее от повреждающих факторов. Одним из таких процессов является метаплазия (М) (metaplasia — преобразовывать, превращать), впервые описанная в 1884 г. Р. Вирховым. Не решен вопрос об источниках возникновения метаплазированных тканей. В качестве таковых называют резервные клетки в камбиальных зонах, моно- или полипотентные стволовые клетки в то же время существует точка зрения, что М — это замещение одного вида дифференцированной ткани другим дифференцированным, c возможностью обратного развития . Неполными являются сведения о молекулярных и генетических изменениях при метаплазии. Все сказанное свидетельствует о необходимости ревизии наших представлений о метаплазии в свете современных данных. В качестве образца можно взять «интестинальную» (И), или «кишечную» (К), М слизистой оболочки пищевода (СОП) в сравнительном аспекте с метаплазией желудка (СОЖ).

В настоящее время общепризнанно, что пусковая роль чаще всего принадлежит агрессивным штаммам H. pylori и ассоциированным с ними воспалением СОЖ. Придается также значение рефлюксу дуоденального содержимого в желудок, воздействию радиации и другим факторам. До сих пор продолжают изучаться ультраструктурные, гистохимические, гистоэнзимологические, иммунногистохимические, цитогенетические свойства аберрантных клеток и их функция. Усиленное внимание к этим образованиям связано с утвердившимся в литературе представлением о предраковом характере энтеролизации СО желудка [7, 9].

Помимо желудка, особое внимание привлекает ИМ в пищеводе (так называемый пищевод Barrett — ПВ).

Наиболее принятой точкой зрения долгое время было мнение о существовании трех типов ИМ в СОЖ — полной (I тип) и неполной (II и III типы) . В основу классификации были положены сходство с эпителием тонкой или толстой кишки и характер секретируемой клетками слизи. Островки полной тонкокишечной метаплазии обнаруживаются в СОЖ у 100 % больных при атрофическом гастрите, раке, а также — в части наблюдений при язвенной болезни. В них выявляются каемчатые абсорбирующие клетки, бокаловидные клетки (БК) с сиаломуцинами в цитоплазме, ЕС-клетки кишечного типа, клетки Панета . Доказано, что аберрантный кишечный эпителий в желудке, обладает не только морфологическим, но и функциональным сходством с эпителием, покрывающим тонкую кишку: способностью к всасыванию липидов, глюкозы, пристеночному пищеварению. Помимо полной метаплазии (тонкокишечной) СОЖ, выделялись два варианта неполной толстокишечной метаплазии. Они характеризовались наличием БК и секреторных цилиндрических слизистых клеток: при типе II продуцирующих сиаломуцины при отсутствии сульфомуцинов, при типе III — секретирующих сульфомуцины.

Новые данные по иммуногистохимическому определению желудочных и кишечных муцинов в очагах ИМ изменили описанные выше представления. Выявлено, что при полном типе ИМ обнаруживается экспрессия только кишечного муцина (MUC2) при резком снижении или полном отсутствии желудочных муцинов (MUC1, MUC5AC, MUC6). При неполной КМ (II-III типов) имеется коэкспрессия MUC 2 и желудочных муцинов. В то же время во всех клетках выявляются сульфомуцины и маркеры кишечной дифференцировки — Sialyl-Tn антиген, углеводные Льюис-антигены, CD-10, виллин, сукраза/изомальтаза лактазы, дефензин и др., что поставило под сомнение различия между неполной ИМ II и III типов. Современные классификации ИМ в СОЖ выделяют лишь два типа в зависимости от сохранения желудочного компонента: только кишечный и смешанный желудочно-кишечный [4, 5]. В недавно проведенном исследовании С. И. Мозговым [2, 3] показано, что при полной КМ пролиферативная активность метаплазированного и пограничного желудочного эпителия одинаковая, что свидетельствует о высокой степени дифференцировки клеточных элементов. Неполная (желудочно-кишечная) метаплазия сочетается с достоверно более высоким уровнем экспрессии Р53 в цилиндрических, муцин продуцирующих клетках по сравнению с желудочными элементами и цилиндрическими каемчатыми клетками в зонах полной кишечной метаплазии, более высоким индексом пролиферации и расширением зоны пролиферативной активности клеток.

В СО пищевода ИМ имеет свои особенности, так как возникает на фоне изменений не только различных видов желудочных, но и сквамозного эпителия .

При заживлении острых эрозий и язв, возникающих в СО пищевода, в части наблюдений сквамозный эпителий (СЭ) замещается цилиндрическим (ЦЭ). Это явление впервые было описано в 1950 г. Barrett , который вначале расценил его как проявление врожденного порока развития. В 1957 г он изменил свое мнение, введя новое понятие — нижний отдел пищевода, выстланный ЦЭ — цилиндроклеточная метаплазия (ЦМ) СО пищевода (“columnar-linedloweresophagus”), которое в дальнейшем стало синонимом ПВ. С 1963 г. стало общепринятым, что ПВ — приобретенная патология, которая вызывается гастроэзофагеальным рефлюксом . Термин ПВ прошел через многочисленные изменения, и, по-видимому, этот факт является причиной того, что до сих пор нет единого мнения о дефиниции этого понятия и клиническом значении. В 1980 г. был описан злокачественный потенциал ЦМ СО пищевода, что придало особое значение ее точной диагностике. Постепенно стали накапливаться данные о том, что аденокарцинома (АК) развивается только при КМ СОП. Определение ПВ было сужено только для интестинального типа ЦЭ [12, 13, 14, 15].

Самой частой формой ЦМ СОП является замещение сквамозного эпителия клетками типа покровно-ямочного эпителия желудка (кардиальная или «юнкциональная» СО). Они имеют базальное расположение ядер, многочисленные вакуоли PAS+ желудочных муцинов в цитоплазме, дающих положительные ИГХ реакции с MUC 1, MUC 5AC, MUC 6. Железы сходны с железами СОП, клетки их экспрессируют цитокератины 14, 19, 7, 8/18, вариабельно — 20.

При оксинто-кардиальной СО поверхность ее выстлана клетками покровно-ямочного эпителия, но в собственном слое содержатся железы, преимущественно альвеолярного строения, имеющие, помимо слизистых клеток, обкладочные и главные клетки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Изредка встречается слизистая оболочка, полностью соответствующая по строению СО фундального отдела желудка .

Особое место занимает кишечная (К), интестинальна (И), или «специализированная» М, при которой в СО появляются БК, содержащие кишечную слизь, представленную сиало- и/или сульфомуцинами, интенсивно окрашивающимися альциановым синим при рН 2,5, муцикармином, толуидиновым синим в розовый цвет, диамином железа, при ИГХ дающими положительную реакцию на MUC 2. По мнению экспертов Европейского и Американского обществ патологов, интестинальная метаплазияв СОПможет быть диагностирована лишь при наличии таких клеток [13, 14, 15]. «Нет бокалоцитов — нет Барретта».

Второй тип клеток, постоянно выявляемых в участках ИМ, — цилиндрические клетки (ЦК). Существует несколько типов их: кишечные абсорбирующие с всасывающей каемкой, кишечные секретирующие («синие»), содержащие в цитоплазме кишечную слизь. По мнению OffnerF. A., с соавт. , метапластические альцианофильные цилиндрические клетки в очагах ИМ превалируют по сравнению с БК. «Синие» ЦК описаны также в СОП как реактивный феномен . При появлении острых эрозий и язв в СОЖ в покровном и железистом эпителии кардиального типа сразу меняется характер слизи, она становится амфифильной или синей, т. е. приобретает свойства кишечной. В этих случаях, полагают, еще нельзя говорить о КМ, но эти изменения могут предшествовать ей. В настоящее время эти «синие» ЦК рассматриваются как промежуточные стадии в развитии БК. Аналогичное значение придается и так называемым «псевдокишечным», или «псевдобокаловидным» клеткам — увеличенным в размерах цилиндрическим клеткам, апикальный отдел которых растянут PAS+ муцином, который образует цитоплазматическую вакуоль, не окрашивающуюся альциановым синим. По мнению Сandrasoma P. наличие «реактивных» синих ЦК и «псевдобокаловидных» клеток не является основанием для постановки диагноза «КМ», и при использовании окраски альциановым синим имеется возможность ложноположительной диагностики ПВ, так как альцианоположительные псевдокишечные клетки могут ошибочно приняты за КМ, в связи с чем необходимость использования в диагностике КМ комбинированной окраски PAS + а/с даже отрицается. На наш взгляд эта реакция очень полезна для определения функционального значения всех морфологических изменений СОП при ГЭРБ.

Таким образом, при КМ в эпителиальной выстилке СОП появляется большое число разнообразных клеточных элементов с желудочной, кишечной или смешанной слизью, имеющих признаки бокаловидных, абсорбирующих, сецернирующих или смешанного типа желудочных и кишечных клеток.

Ультраструктурное изучение «ИМ» при ПБ также показало наличие широкого спектра ультраструктурных фенотипов: от высоко — до низкодифференцированных клеток . Полученные данные показывают, что «барреттовская специализированная метаплазия» возникает из клеток с широкими возможностями к дифференцировке. Несмотря на широкое распространение в литературе понятия «КМ», или «ИМ», ультраструктурные данные не подтверждают этой концепции. Клеточная гетерогенность, по-видимому, является результатом фенотипической перестройки недифференцированных элементов, которые представляют, по мнению авторов, особый образец эволюции. Таким образом, при ИМ СОП, помимо БК, имеются многочисленные цилиндрические клеточные элементы, имеющие разное функциональное значение. Даже патологи, не занимающиеся специально патологией пищевода, не различают отдельные виды ЦК и не оценивают их адекватно . Очень важно понимать, что БК со слизью кишечного типа — лишь маркер ИМ. Дисплазии и малигнизации подвергаются чаще всего цилиндрические клетки, продуцирующие небольшое количество желудочной и/или кишечной слизи или нефункционирующие. По ходу развития диспластических и неопластических изменений в клетках может снова появляться кишечная и/или желудочная слизь. Все сказанное свидетельствует о том, что ИМ лишь в части наблюдений сохраняет признаки высокодифференцированной ткани (полная метаплазия), а чаще представлена дедифференцированными элементами, нередко гибридного типа, т. е. в СОП уже при ИМ имеются признаки дисплазии эпителиальных клеток.

В последнее время пересматривается значение ЦК в процессах малигнизации СОП. Работами японских и английских патологов показано, что в цилиндрическом эпителии СО при ПВ без БК также имеются признаки кишечной дифференцировки и молекулярные изменения, которые указывают на возможный риск неопластических изменений . При длительном наблюдении за больными с ЦМ СОП с БК и без них британскими учеными выявлено, что частота развития рака в этих группах была одинаковой .

Очаги ЦМ СО пищевода при наличии кислотного или желчного рефлюксов — динамический процесс, лишь в части наблюдений остающийся неизменным. В связи со злокачественным потенциалом очагов ИМ в СОП особое значение приобретает вопрос об обратимости их. В результате многолетних наблюдений показано, что в желудке в начальных стадиях развития мелкие очаги кишечной метаплазии могут подвергаться обратному развитию, но для достижения этого необходимы эрадикация H. pylori и комбинированное лечение антиоксидантами . По нашим данным, на фоне лечения ИПП отмечено снижение интенсивности воспалительного процесса в СОП, заживление эрозий и язв [7, 34]. Реактивные «псевдобокаловидные» и «синие ЦК» трансформируются в кардиальный эпителий, в результате чего зона его распространения расширяется. Дедифференцированные клетки эпителиального пласта превращаются в зрелый кишечный эпителий, многослойный плоский и фундальный. Часто на этом фоне происходит пролиферация клеток многослойного плоского эпителия и замещение ими очагов ИМ, что позволяет говорить уже о плоскоклеточной метаплазии ЦЭ СОП. Она имеет разные формы. Чаще всего (62 %) среди муцинозного эпителия образуются очаги эпидермизации за счет пролиферации резервных клеток ЦЭ с образованием железисто-плоскоклеточных структур. В 1/5 наблюдений СЭ наползает на ЦЭ со стороны предсуществующего покровного эпителия.

Таким образом, на основании изучения данных литературы и собственных исследований интестинальной метаплазии слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, можно сделать вывод, что М — чаще всего не превращение, а замещение одного вида ткани другим при повреждении, вызванном гастро-дуоденальным рефлюксом или инфекцией. М приводит к формированию тканей разного уровня дифференцировки: от зрелых, мало отличающихся от исходных нормальных, до малодифференцированных, состоящих из гибридных клеток, представляющих прекрасную мишень для действия канцерогенных факторов. Обратное развитие очагов метаплазии возможно в ограниченных пределах путем повторного замещения метапластических тканей исходными. Чем ниже уровень дифференцировки метаплазированных тканей, тем чаще они завершаются диспластическими и неопластическими процессами.

Литература:

• Маев И. В., Зайратьянц О. В., Кучерявый Ю. А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006; 4: 38–48.

• Мозговой С. И. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: от природы феномена к прогнозу // Бюллетень СО РАМН. — № 3 . — 2009. — С.5–9.

• Мозговой С. И. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза. Автореферат дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук. — Омск. — 2011.

• Тумасова И. Н. Особенности течения рефлюкс-эзофагитов при наблюдени и лечении в амбулаторно-поликлинической практике. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. — г. Ростов-на-Дону. — 2011. — 23 с.

• Тумасова И. Н., Шавкута Г. В., Дерижанова И. С. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности эрозивных форм гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта при долгосрочном наблюдении в амбулаторно-поликлинической практике //Медицинская наука и образование Урала. — 2010. — N 3. — C. 147–149.

• Дерижанова И. С., Головицкий В. Ф. Гистологические особенности и морфогенез острых пептических поражений слизистой оболочки при гастроэзофагельной рефлюксной болезни. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2006. — № S15. — С. 53–56.

• Дерижанова И. С., Головицкий В. Ф., Дерибас В. Ю. Патоморфологическая диагностика эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита по биопсии слизистой оболочки пищевода // Архив патологии. — 2012. — Т. 74. № 6. — С. 3–7.

• Cellular Adaptation, Cell Injury and Cell Death //Robbins and Cotran PathologicBasisofDisease, 8thEdition. Kumaretal — Philadelphia: Saunders — 2010. — р.1525.

• Chandrasoma PT. Diagnostic Atlas of Gastroesophageal Reflux Disease. A new histology-based method. — Elsevier. — 2007. — 300 p.

• Caygill C., Watson А., Lao-Sirieix P., Fitzgerald R. Barrett's oesophagus and adenocarcinoma //World J. of Surgical Oncology. — 2004. — 2. — p.12–45.

• Fitzgerald RC Genetics and prevention of oesophageal adenocarcinoma // Recent Results Cancer Res. — 2005. — 166. — p. 35–46.

• Ishizuka I., Andoh A., Koyama S. et al. Immunohistochemical analysis of short-segment Barrett’s esophagus //J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Dec. – 19. – p.1410–6.

• Falk G. W. Barrett’s esophagus//Gastroenterologe. — 2002. — 122. — p.1569–1591.

• Faller G., Stolte M. Barrett’s oesophagus:time for consensus//Virch. Arch. — 2003.– 443. — p.595–596.

• Faller G.,Borchard F., Ell C. et al. Histopathologic diagnosis of Barrett’s mucosa and associated neoplasia: results of a consensuns of the Working Group for Gastroenterogical Pathology of the German Society for Pathology on 22 September 2001 in Erlanger // Virch. Arch. — 2003. — 443. — p. 597–601.

• Faller G., Stolte M. Barrett’s esophagus: time for consensus // Virch. Arch, 2003. — 443. P. 595–596.

• Gutierrez-Gonzalez. Biology of intestinal metaplasia in 2008: more than a simple phenotypic alteration // Dig Liver Dis. — 2008. — Jul. — 40. — P. 510–522. — Epub 2008. Apr 9.

• Jego M, Volant A, Faycal J, et al. Prevalence and topography of intestinal metaplasia in columnar lined esophagus //Gastroenterol. Clin. Biol. — 2007. — Jun-Jul.31.- (6–7) — p. 601–606.

• Kenneth K. Wang, M.D., Sampliner, R. E. The guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology //Am J Gastroenterol. — 2008. — 103. — p. 788–797.

• Kong J., Nakagawa H., Isariyawongse B. K. et al. Induction of intestinalizion in human Oesophageal keratinocytes is a multistep process //Carcinogenesis. 2009. -– vol..30 — N 1.a. pp. 122–130.

• Leedham SJ, Preston SL, McDonald SA, Elia G, Bhandari P, Poller D, Harrison R, Novelli MR, Jankowski JA, Wright NA. Individual crypt genetic heterogeneity and the origin of metaplastic glandular epithelium in human Barrett's oesophagus // Gut.- 2008. — Aug. — 57. — р. 1041–8. Epub 2008 Feb 27.

• Levine DS, Rubin CE, Reid BJ, Haggiti RC. Specialized metaplastic columnar epithelium in Barrett’s esophagus. A comparative transmission electron microscopic study//Lab. Invest. — 1989. — Mar. — 60. — p. 418–432.

• Offerhaus G. J. A., Correa P., S. van Eeden et al. Report of an Amsterdam Working Group on Barrett Esophagus // Virch. Arch. — 2003. — 443. — p. 602–603.

• Offner FA, Lewin KJ, Weinstein WM. Metaplastic columnar cells in Barrett’s esophagus: a common and neglected cell type // Hum. Pathol. — 1996. — Sep. — 27. — p. 885–9.

• Odze R D. Barrett esophagus: histology and pathology for the clinician// Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2009. August. — 6. — p. 478–490.

• Paull A., Trier JS., Dalton MD., Camp RC/ et al. The histologic spectrum of Barrett’s esophagus// N. Engl.J.Med. — 1976. — 26. — 295. — p. 476–80.

• Gutiérrez-González L, Wright NA. Biology of intestinal metaplasia in 2008: more than a simple phenotypic alteration//Dig Liver Dis. — 2008. — Jul. — 40. — p. 510–22.

• Sharbati A., Faccioli N., Ricci F., Merigo F. et al. Ultrastructural phenotype of “intestinal-type”Columnar-lined esophagus // Ultrastruct. Pathol. — 2002 — Mar-Apr. — 26. — P. 107–111.

• Silva E., Teixeira A., David L., Carneiro F. et al. Mucins as key molecules for the classification of intestinal metaplasia of the stomach // Virchows Arch. — 2000. — 440. — p. 311–317.

• Tarnawski A. Molecular mechanisms of ulcer healing //Drug News Perspect. — 2000 Apr.. — 13. — P. 158–68.



Информация получена с сайтов:
, ,