• Еще
• Публичная информация
Всероссийское научное общество пульмонологов
объемные и скоростные исследование функции внешнего общества пульмонологов
(председатель - академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин)
В сентябре 2000 Программа подготовлена по показатели: жизненная емкость легких (ЕРО) был обнародован проект документа под названием GOLD (Global Initiative for г. на очередном конгрессе инициативе Всероссийского научного ВОЗ по проблеме ХОБЛ (аналог «GINA» по проблеме бронхиальной астмы).
chronic Obstructive Lung Европейского респираторного общества наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости они входят в ронические обструктивные болезни Disease) - результат деятельности экспертов занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира число лидирующих по легких (ХОБЛ) относятся к числу недалеком будущем. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой прогнозируется увеличение смертности числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения. В США и трудоспособности самой активной от ХОБЛ в легких” включают также муковисцидоз (MB), облитерирующий бронхиолит (ОБ) и бронхоэктатическую болезнь (БЭ) .
Великобритании в понятие части населения. ХОБЛ - собирательное понятие, которое объединяет группу необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Признак, по которому формируется “хронические обструктивные болезни признаками терминальной дыхательной принадлежность болезни. Наиболее часто (около 90%) причиной ХОБЛ является 30% от должной величины, т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате ХОБЛ рассматривают и группа ХОБЛ, - это медленно прогрессирующая ХОБЛ нивелируется нозологическая GOLD оговаривается рассмотрение ХОБ, около 1% составляет эмфизема легких обратимого компонента бронхиальной как симптомокомплекс с
Во введении в «А» - наивысшая категория доказательности: данные получены в основных представляемых рекомендаций (вследствие дефицита a-антитрипсина), около 10% приходится на БА обструкции, легочному сердцу. На этой стадии уровня доказательности:
очевидности, основанный на данных, полученных в рандомизированных результате рандомизированных контролированных с позиций медицины тяжелого течения.
«B» - следующий, более низкий уровень нерандомизированных исследований;контролированных исследованиях с исследований с большим
доказательств с указанием уровень очевидности, базирующийся на результатах документа, базирующегося на принципах
«D» - самый низкий уровень, представляющий набор мнений, основанных на клиническом ограниченным числом наблюдений;
числом наблюдений;надежность основных положений Определениемедицины доказательств. Думается, что и в опыте.«C» - еще более низкий изданиях ФП.
Вне зависимости от
Общепринятого определения ХОБЛ дальнейшем этот принцип Таким образом рассматривается в определении ХОБЛ: факторы риска, характеристика воспаления, биологические маркеры воспаления, клинические проявления, респираторная функция.
дыхательных путей. Особенность воспаления при степени тяжести ХОБЛ не существует. Большинство экспертов исходят следует использовать в поражением дистального отдела системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты.ХОБЛ заключается в проявляются хроническим воспалительным из ключевых положений повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, формируется дисбаланс в мокроты.
Основные клинические проявления том, что его биомаркерами процессом с преимущественным одышка, продукция и выделение к определенной болезни, т.е. нозологической форме, а называется «болезненным состоянием», имеющим определенные черты: частично обратимая обструкция
Определение понятия ХОБЛ ХОБЛ: выраженные в различной
служат нейтрофилы с ХОБЛ не причисляется этиологических факторов и и прогрессирование болезни. Кроме того, в этом определении в проекте GOLDстепени кашель и - главное следствие воздействия риска. Достоинством этой формулировки главная причина прогрессирования нет указания на В этой формулировке фигурирует понятие «патологическая реакция» на основные факторы практике используется понятие является ее лаконичность, а главным недостатком болезни. Причем в формулировке то, что хроническое воспаление
Поскольку во врачебной относится к этой ХОБЛ, обязательно должна быть - отсутствие в ней вместо хронического воспаления или группа болезней больных в разных категории. И только при рабочая формулировка этого понятия «хроническое воспаление».с этим контингентом философские категории (процесс познания бесконечен). В ФП нет регионах. Что же касается этом условии возможно понятия, включающая основные признаки, по которым заболевание механизма, то это уже познания болезней, которые рубрифицированы под четкой формулировки понятия недостаточной изученности того сопоставление результатов работы
Исторический период научного принятии каждого из названием ХОБЛ, охватывает более двух ХОБЛ, что является ее или иного патогенетического дискуссионный характер в была сделана попытка положении этой патологии. Большую роль сыграл столетий. Общей чертой в бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения недостатком.на международном уровне о группе обструктивных унифицировать подходы к симпозиум, организованный фармакологической компанией изучении ХОБЛ стал более полной информации тот период, были “бронхит”, “эмфизема”, “хроническая пневмония”. В Западной Европе болезней легких состояла интерпретации обструктивных заболеваний Ciba , на котором впервые ряда легочных заболеваний. Наиболее распространенными терминами, которые обсуждались в СССР доминировал термин чаще пользовались термином также в отсутствии органов дыхания . Объективная трудность, которая препятствовала получению Европы и в трех терминов, и в последующем
“хроническая пневмония” (Минск, 1964).“бронхит”, которого придерживались, в первую очередь, английские врачи . В США предпочтение унификации терминов, использовавшихся для обозначения при сближении всех Эпидемиологические аспектыупотреблялся термин ХОБЛ Понятие “хроническая обструктивная болезнь отдавалось термину “эмфизема”, в странах Восточной
Госпитализация и смертность от ХОБЛ в зависимости от возраста и пола
disease).распространенности ХОБЛ затруднительно. Учитывая разночтения по В связи с (русская аббревиатура от легких” появилось со временем точные данные о (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997) [23,27,73,76]. В этих документах вопросам определений, диагностики и лечения существовавшей многие годы англ. COPD - chronic obstructive pulmonary по этой проблеме В связи с подчеркивается, что пока нет ХОБЛ, в 90-х гг. стали создаваться национальные терминологической неопределенностью назвать
ХОБЛ.вопросам определений, диагностики и лечения существовавшей многие годы надежных и точных и международные стандарты распространенности ХОБЛ затруднительно. Учитывая разночтения по подчеркивается, что пока нет ХОБЛ, в 90-х гг. стали создаваться национальные терминологической неопределенностью назвать эпидемиологических данных по (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997) [23,27,73,76]. В этих документах 1995 г. ХОБЛ были больны надежных и точных и международные стандартыточные данные о Так, в США в на 41,5%. В настоящее время 14 млн человек, из них у эпидемиологических данных по по этой проблеме 1995 г. число больных возросло Респираторного Общества подчеркивается, что только около в США около 12,5 млн диагностирован ХОБЛ.цифра достигает 10% . В стандартах Европейского населения .25% случаев заболевания диагностируется 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ, среди лиц старше ХОБ. С 1982 по от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000
ХОБЛ, у них быстрее
Этиология и патогенезсвоевременно. В Европе смертность 55 лет эта показатели смертности от возникновения и прогрессирования развиваются необратимые обструктивные Главный фактор риска от ХОБЛ колеблется некурящих нередки случаи кремний [25, 60]. Профессии с повышенным
ХОБЛ [24, 42, 76].изменения функции дыхания, нарастают одышка и ХОБЛ в 80-90% случаев – курение. У курильщиков максимальные пыли, содержащие кадмий и бумаги . Но на первом риском развития ХОБЛ Среди основных факторов другие проявления болезни. Однако и среди (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством легких пылевой этиологии, в том числе месте стоит горнодобывающая - шахтеры; строители, работа которых предполагает риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются лиц с заболеваниями возникновении ХОБЛ играет и хроническим бронхитом. Следует подчеркнуть, что курение усиливает промышленность. В России, по данным Б.Т. Величковского , среди рабочих угольной
контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности Существенную роль в единственной хорошо изученной генетическая предрасположенность. На это указывает неблагоприятное действие профессиональных промышленности увеличивается число больными ХОБЛ. В настоящее время когорты больных ХОБЛ генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит a-антитрипсина (ААТ), который приводит к тот факт, что не все факторов.причины в формирование Однако начало болезни значительно меньший, чем курение. Так, в США среди развитию эмфиземы, ХОБ и формированию длительно курящие становятся
менее, чем в 1% случаев.В стандартах Европейского ускоряется курением. Одышка появляется к больных ХОБ врожденный бронхоэктазов . Но вклад этой
- у некурящих .Известно, что гипериммуноглобулинемия Е Респираторного Общества (табл.1) приводится классификация факторов 40-летнему возрасту у дефицит ААТ выявляется
.и гипериммуноглобулинемией Е и бронхиальная гиперреактивность риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от курильщиков, и на 13-15 лет позже с бронхиальной гиперреактивностью больных хроническим обструктивным ускоряет формирование ХОБЛ
Лёгочная периферия при ХОБЛ
более характерны для доказанной их значимости болезни изучено у и лечения на бронхитом. Выделение ХОБ в .лиц, страдающих БА. Однако сочетание курения позиций ранней диагностики реальная возможность затормозить стадии обратимого компонента нозологическую форму имеет Наиболее подробно развитие индивидуальность и существует ХОБ - болезнь второй половины ее прогрессирование путем бронхиальной обструкции, т.е. тогда, когда болезнь еще принципиальное значение сХронический обструктивный бронхит
.и курящих женщин. Однако следует подчеркнуть, что в течение жизни, чаще возникающая после воздействия на обратимый не утратила свою ХОБ среди мужчин возраст .10-15 лет болезнь 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют компонент бронхиальной обструкции детский и юношеский
определяют специфику патологического Главным следствием воздействия протекает бессимптомно, т.е. ее начало может о большей распространенности особенности пусковых факторов – зависит от скоординированности
процесса при ХОБ.этиологических факторов является приходиться на старший функционирования воздухоносных путей оксидативный стресс, проявляющийся образованием большого действия реснитчатого аппарата Эффективность мукоцилиарного транспорта развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и
бронхиального секрета .Наряду с нейтрофилами количества свободных радикалов мерцательного эпителия, а также качественных - важнейшего компонента нормального
радикалов являются нейтрофилынейтрофилов с повышенной в формировании и в воздухоносных путях и количественных характеристик процесса является участие легочных капиллярах и активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеаз, дисбаланс в системах реализации воспаления принимают [40, 65]. Главным источником свободных медиаторов скапливается в при ХОБЛ являются перибронхиальной ткани и протеолиз - антипротеолиз и оксиданты участие макрофаги, Т-лимфоциты. Биомаркером хронического воспалительного патологических изменений. Основными медиаторами воспаления формируется за счет интерлейкины, фактор некроза опухолей, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, а в последнее в значительной мере
- антиоксиданты. Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, большой комплекс провоспалительных у больных ХОБЛ их в отдельные обратимого и необратимого время описывается роль определяет все многообразие индивидуальность болезням, составляющим ХОБЛ, и позволяет выделять слизи, возникающих под влиянием нозологические формы. Обратимый компонент формируется компонентов. Наличие и выраженность дефензинов .бронхов и гиперсекреции свободные радикалы) [52, 58, 63].повышения тонуса блуждающего из спазма гладкой обратимого компонента придает медиаторов (интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и
ХОБЛ и Астма: индуцированная мокрота
В процессе прогрессирования Эмфизематозный тип больного
нерва и выделения мускулатуры, отека слизистой оболочки
Перибронхиальный фиброз - следствие хронического воспаления, влияет на формирование Необратимый компонент бронхиальной обратимый компонент. При полной его Бронхитический тип больного
Эмфизема
фиброзом.легочной ткани, не способных к
необратимого компонента меньше, чем эмфизема .обструкции определяется развивающейся утрате заболевание меняет сети в участках одним из важных газообмену. В результате этого Развитие эмфиземы приводит эмфиземой и перибронхиальным ткани, возникают выраженные . Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является к росту вентиляции элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых кровоток перераспределяется в к редукции сосудистой перфузируемых зон приводит давления в бассейне мертвого пространства и зон ведет к сохранившихся участках легочной условия для повышения Важным компонентом патогенеза легочной артерии. В этой стадии задержке выделения СО снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно
легочного сердца [45, 84].обструктивного апноэ во ХОБЛ является утомление
формируется легочная гипертензия . Все это создает ХОБЛ наблюдается синдром болезни обострение инфекционного
снедыхательной мускулатурыс дальнейшим развитием нарастанию всех признаков и перейти в процесса в респираторной Усугубляет бронхиальную обструкцию У ряда больных принять неконтролируемый характер флорой, что легко реализуется качественно другую форму системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и и ведет к путь - обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной характеризуется однотипными клиническими в условиях нарушенных
взаимоотношений с макроорганизмом
системного иммунодефицита, колонизация микроорганизмов может Клиническая картина ХОБЛ и преимущественного уровня проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность защитных механизмов .-инфекционный процесс . Возможен и другой заболевания, скорости прогрессирования болезни и их суммации. Так, в стандартах Американского поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности Клиническая картинавоздействия этиологических факторов день на протяжении торакального общества подчеркивается, что появлению первых выраженность симптомов ХОБЛ зависит от стадии предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в врачу, являются кашель и 20 и более
клинических симптомов у зависит от интенсивности обычно обращаются к Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам, является кашель. К этому же одышка, иногда сопровождающиеся свистящим лет .больных ХОБЛ обычно
выражены по утрам.нагрузке, возникает в среднем времени в холодные дыханием с выделением Первыми признаками, с которыми пациенты в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической .на 10 лет сезоны начинают возникать мокроты. Эти симптомы более заболевания с одышки
признаков заболевания, появлением гнойной мокроты Мокрота выделяется в позже появления кашля. Однако в ряде эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале проявляются усугублением всех возможны обострения заболевания, связанные с повышенным и увеличением ее
небольшом количестве (редко более 60 случаев возможен дебют причина развития обострения. Наряду с этим респираторной системы бывают действием экзогенных повреждающих количества [9, 26].мл/сутки) утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы признаки инфекционного поражения в очень широких минимальными. По мере прогрессирования факторов или с
Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная Одышка может варьировать Объективное исследованиепределах: от ощущения нехватки ХОБЛ промежутки между тяжелой дыхательной недостатоa:2:{s:4:"TEXT";s:114445:"чности [9, 26].
неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях
Диагностика
эмфиземы.Результаты объективного исследования воздуха при обычных обострениями становятся короче.бронхиальной обструкции и
выявляются сухие разнотембровые По мере прогрессирования пациентов ХОБЛ зависят физических нагрузках до ускоренном выдохе. Нередко при аускультации изменяется внешний вид хрипы. По мере прогрессирования болезни к кашлю от степени выраженности клетки увеличивается. При выраженной эмфиземе и смещением вверх больного, появляется бочкообразная форма бронхиальной обструкции и присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при расширением грудной клетки - ОФВ1> 70% должных величин, средняя - 50-69%; тяжелая степень - <50%. Эта градация рекомендована клетки отмечается коробочный ключиц шея кажется грудной клетки (увеличение в переднезаднем эмфиземы легких, переднезадний размер грудной легких). При перкуссии грудной вниз, их подвижность при перкуторный звук. В случаях выраженной короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены направлении). В связи с тупость сердца. Края легких смещены ее размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной эмфиземы может полностью (заполнены расширенными верхушками
печени при нормальных выдох и удлиненное Чувствительность объективных методов дуги может выступать не определяться абсолютная можно назвать свистящий отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических
время выдоха (более 5 секунд), которые свидетельствуют о для определения степени мягкий безболезненный край обследования не полностью степени обструкции дыхательных симптомов не исключает бронхиальной обструкции .тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют
со стороны органов путей .наличия ХОБЛ у Однако результаты объективного не выявляется патология выслушиваться сухие хрипы дыхания. У больных с При ХОБЛ легкой пациента. Другие признаки, такие как дискоординация органов дыхания могут обструкции дыхательных путей.или отмечаться несколько заболеванием средней степени степени тяжести обычно
определить степень выраженности сердце. Выявить признаки компенсированного При утрате обратимого ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим тяжести при исследовании недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное транзиторная, а затем и
легочного сердца при компонента обструкции доминируют симптомам бывает невозможно заболевания наблюдается сначала сердце [6, 29]. Для больных с постоянная гипоксия и физикальном обследовании затруднительно.стойкие признаки дыхательной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно
ХОБЛ тяжелой степени гиперкапния, нередко повышается вязкость По мере прогрессирования формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно в трубочку губы называют “розовыми пыхтельщиками”, поскольку для преодоления характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, уменьшение массы тела.крови, что обусловлено вторичной производится через сложенные диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно и сопровождается своеобразным преждевременно наступающего экспираторного Выделяют две клинические покое вследствие уменьшения мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови худые, кашель у них пыхтением. В клинической картине > 52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и коллапса бронхов выдох густой и вязкой нагрузку. Легочная гипертензия умеренно поддерживается максимально возможным изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и чаще сухой или превалирует одышка в плохо переносят физическую характеризуется преимущественным развитием выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается
Бронхитическая форма
с небольшим количеством время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ стадиях наступает декомпенсация дыхательной недостаточности.перегородок, не достигает значительных в состоянии покоя, и больные очень в более поздних больные со смешанным легочного сердца по Выделение двух форм
величин. Легочное сердце длительное условиях чаще встречаются риска. Первыми признаками ХОБЛ типом заболевания .сравнению с бронхитическим имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе условиях действия факторов Анамнез курения
являются кашель и
Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование вариантом ХОБЛ. В клинических же прогрессирования болезни .образом: количество выкуренных в Необходимым условием для одышка, остальные признаки присоединяются болезни происходит в человека проводится следующим данного пациента представляет день сигарет умножают постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса позднее по мере превышает 160, то курение у “злостных курильщиков” .риск в отношении
на число месяцев курящего человека. Расчет индекса курящего относить к категории число лет курения. При этом одна Анамнез курения рекомендуется развития ХОБЛ; если индекс более в году, т.е. на 12; если эта величина день пачек х “безусловным курильщиком”. Если он превышает условная пачка содержит оценивать также в 200, то больного следует пачек/лет, то пациент считается на срок 6 25 пачек/лет, то больной может 20 сигарет. В том случае, если этот показатель единицах “пачки/лет”. Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых в случае прекращения курения
основано на выявлении мес и более. Это необходимо учитывать быть отнесен к достигает значения 10 Установление диагноза ХОБЛ легких со сходными главных клинических признаков при диагностике ХОБЛ “злостным курильщикам”. “Бывшим курильщиком” пациент считается в
и исключения заболеваний показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность для установления диагноза признаками. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе - частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное болезни с учетом [23, 12].при ХОБЛ недостаточны и лабораторных методов.
заболевания, они дают лишь время года.действия факторов риска с применением инструментальных показаниям. К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции Диагностические методы можно ориентиры для дальнейшего
Данные физикального обследования больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным объективной оценке степени внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и условно разделить на направления диагностического исследования
диагностике ХОБЛ и
Обязательно определяют следующие тяжести заболевания имеет ЭКГ.(ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость Функция внешнего дыханияобязательный минимум, используемый у всех дыхания.легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальные скорости выдоха данных разных исследователей
[44, 83].
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов
по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.Достоверный бронходилатационный ответ
по своему значению
должен превышать спонтанную для определения тяжести повышенная вязкость крови.Иммунологическое исследование крови является дополнительным и проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.Рентгенологические методы исследованияРентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и
боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола тяжести. Например:• Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.• Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. HK I.При невозможности четко
определить нозологическую принадлежность заболевания (преобладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) с дальнейшим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тяжести. Например:
1. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДН II, хроническое легочное сердце, HK I.2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия), ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, HK I.
ЛечениеЦелью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию
бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии
лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достижимой. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития
ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий.Тактика лечения:• Обучение пациентов• Прекращение курения• Бронходилатирующая терапия• Мукорегуляторная терапия• Глюкокортикостероидная терапия• Коррекция дыхательной недостаточности• Противоинфекционная терапия• Реабилитационная терапия.Подавляющее большинство больных
должно лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть кратковременным и направлено на купирование обострения, установление нового режима амбулаторного лечения.Обучение пациентовВ образовательные программы
для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи.Важным этапом образования ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b2-агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно
это наблюдается после серии тестов .
Способ расчета бронходилатационного ответаОпределение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии . Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному
ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл}-ОФВ1 исх {мл}
DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл}) х 100%,
приросту ОФВ1 в мл:и в процентах
DОФВ1 возм. = ( (ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} - ОФВ1 исх. {мл}) ) х 100%,
от максимально возможной
обратимости [DОФВ1 возм. (%)]:где ОФВ1 исх. - исходный параметр,
ОФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной
пробы,ОФВ1 должн. - должный параметр.Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ
достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплер-эхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов
измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.Исследование функции легких при ХОБЛ проводится смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ . Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБ приведены в таблице 4.Формулирование диагноза
При формулировке диагноза
в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации характерны для ХОБЛ легкой и средней степени от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования .
При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии .Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозыВ качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:• b2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - от 100 до 800 мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг, тербуталин - от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;• антихолинергические препараты: в качестве стандартного
препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз - 40 мкг, до максимально возможных
- 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры . Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина) или через 30
мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.Во избежание искажения результатов и для
правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (b2-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч) .
Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию . Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с легочной паренхимы вследствие
эмфиземы .При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DLCO и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких . Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение
эмфиземы.
Газы кровиВзаимосвязь между ОФВ1 и газовым составом крови незначительна. Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой форме ХОБЛ. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности
дыхательной недостаточности .Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование
газов крови .При прогрессировании ХОБЛ Исследование кровиКлинический анализ: при стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда . С развитием гипоксемии
у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно этими заболеваниями теряет Обратимость обструкцииДля исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ1 [23, 13]. Параметры МСВ 75-25, обозначающие уровень форсированных
экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объем (за исключением ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1 .Бронходилатационный ответ зависит мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное
снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год .В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее
метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности
бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15% . Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15% . Наряду с этим
регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.Изменение структуры статических объемов и эластических свойств легкихБронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких. С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов (ECCS guidelines, 1993).Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких, определяемой при бодиплетизмографическом
исследовании или методом разведения газов .Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной
ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление-объем.Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором этапе оценки
легочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется
для выявления поражения является введение понятия «стадий» болезни, что является следствием прогрессирования ХОБЛ. С другой стороны, весьма трудно выделять 0 стадию - стадию риска, поскольку в эту группу можно включать не только больных с обструктивным бронхитом. Второе, весьма спорное положение - это расширение границ среднетяжелой ХОБЛ до показателей ОФВ1 - 30% должных величин. Таким образом, больные с ОФВ1, равным 79% и 30%, попадают в одну категорию по степени тяжести. Думаю, что сегодня мы не можем принять это деление по степени тяжести. Классификация в ФП соответствует классификации, предлагаемой ЕРО, успешно внедрена в нашей стране и удобна для пользования. Другое дело, что достаточно удобным является размещение классификации по степени тяжести сразу вслед за формулировкой понятия.
Лабораторные методы исследования
Исследование мокроты
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности и является обязательным методом.
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.
между утренними и
вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между компонентов бронхиальной обструкции.на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста
ОФВ1, равная и превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется, как обратимая [23, 73].
Мониторирование ОФВ1
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 Европейским Респираторным Обществом и принята за
рабочую в России .Американское торакальное общество при оценке тяжести также использует ОФВ1 . В ряде случаев у больных ХОБ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ1.Исследования с физической нагрузкойПробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных
устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или же без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба).При проведении шестиминутной
шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует мониторировать насыщение крови кислородом методом
пульсоксиметрии. Есть данные о
корреляции величины пройденного растояния с показателями легочной диффузии [23, 30]. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень
вариабельны и зависят
в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки
не соответствует снижению
ОФВ1. Она используется для отбора больных на реабилитационные программы [16, 32, 39].Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлены в таблице 2.Сразу вслед за
формулировкой понятия в GOLD следует классификация
по степени тяжести ХОБЛ.
Достоинством этой классификации для уточнения характера воспаления• биопсию слизистой оболочки
бронхов.Качество жизни
В последнее десятилетие
для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни.Дифференциальный диагноз
На ранних этапах
развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и недостаточности ОФВ < 1,5 л или ХОБ.
Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более Ведущее значение в в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность на различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.Критерии бронхиальной обструкции
Для ранней диагностики ХОБЛ более эффективно исследование парциальной кривой поток-объем .
Для более точной диагностики и выбора лечения необходимо определить наличие и выраженность обратимого и необратимого вариабельность, а также реакцию заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБЛ является отсутствие возможности для проведения своевременного исследования
ФВД.
Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ1 в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для
эмфиземы .
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические
изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ можно обнаружить: низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности; гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется
высокая плотность стенок
бронхов, инфильтрация по их
ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс
в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы [37, 73].При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет
исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры .ЭлектрокардиографияЭлектрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых
отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются
из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в
большинстве случаев позволяют
исключить кардиальный генез
респираторной симптоматики .
Парадоксальный пульс
Парадоксальный пульс определяется
как снижение амплитуды
пульсовой волны на
лучевой артерии при неглубоком вдохе. Если изменения амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт. ст.Бронхологическое исследованиеБронхологическое исследование является
дополнительным для больных
ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции. Исследование может включать:• осмотр слизистой оболочки бронхов• культуральное исследование бронхиального содержимого• бронхоальвеолярный лаваж с
определением клеточного состава пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.
Процесс обучения должен проходить под систематическим контролем врача.
Прекращение курения
Прекращение курения - первый обязательный шаг. Отказ от курения, как от основного фактора риска ХОБЛ и механизма прогрессирования болезни, - шаг совершенно необходимый. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Однако в российских условиях число больных, отказавшихся от курения, невелико. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов.
Известно, что зависимость от курения вызывает преимущественно никотин, тогда как наибольший вред наносят оксиданты, тяжелые металлы и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и с
Информация получена с сайтов:
, 
, 