Краткое описание
Одобрен
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии [1-3].
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
Название протокола: Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код (ы ) МКБ- 10:
Код | Название |
A39.2 | |
A39.0 | Менингококковый менингит |
A39.1 | Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром) |
Менингококкемия неуточненная | Острая менингококкемия |
A39.3 | Хроническая менингококкемия |
A39.4 | A39.9 |
A39.5 | Менингококковая болезнь сердца |
A39.8 | Другие менингококковые инфекции |
менингококковый назофарингит | Менингококковая инфекция неуточненная |
Z.22 | менингококковое носительство |
J 00 | антибактериальные препараты |
Сокращения, используемые в протоколе:
АБП | – | – |
АД | – | артериальное давление |
АЧТВ | ВР | активированное частичное тромбопластиновое время |
ВОП | – | врач общей практики |
гамма-оксимасляная кислота | – | время рекальцификации |
ГОМК | – | – |
ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
ИВЛ | КГЛ | искусственная вентиляция легких |
ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
компьютерная томография | – | Крымская геморрагическая лихорадка |
КТ | – | – |
КЩР | – | кислотно-щелочное равновесие |
МНО | ЛОР | международное нормализованное отношение |
МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии | • оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса; | – |
ларингооторинолог | ОАРИТ | – |
– | ОПП | – |
острое повреждение почек | ОЦК | ПЦР |
объем циркулирующей крови | ПМСП | – |
первичная медико-санитарная помощь | свежезамороженная плазма | – |
полимеразная цепная реакция | СЗП | – |
– | СМЖ | – |
спинномозговая жидкость | СОЭ | Оценка состояния больного |
ЦВД | скорость оседания эритроцитов | СПОН |
– | синдром полиорганной недостаточности | черепно-мозговая травма |
– | центральное венозное давление | ЧМТ |
– | – | ЭКГ |
– | электрокардиография | ЭЭГ |
в/м | электроэнцефалография | в/в |
– | внутривенно | Шкала уровня доказательности: |
внутримышечно
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники, организаторы здравоохранения
Категория пациентов: взрослые. | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую | популяцию. |
D | распространены на соответствующую популяцию. |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). | Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
- Подключено 300 клиник |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Наилучшая клиническая практика
Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"Клиническая классификация [1-2,4]
• Подключено 300 клиник из 4 стран
Классификация
Как удобнее связаться
с вами?
• Инвазивные формы (генерализованные):
I. По клиническим проявлениям:
• Неинвазивные (локализованные) формы:
- менингококконосительство;
- острый назофарингит;
• Редкие формы менингококковой инфекции (эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит).
- менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая – редко);
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- смешанная форма (менингит и менингококкемия, менингоэнцефалит и менингококкемия);
• легкая
II. По выраженности клинических проявлений:
• клинически выраженная (типичная);
• субклиническая форма; абортивная форма(атипичная).
III. По тяжести:
• молниеносное
• среднетяжелая
• тяжелая
• крайне тяжелая
IV. По течению заболевания:
• неосложненная
• острое
• затяжное
• хроническое
VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]:
- острое повреждение почек сепсис
• осложненная:
- инфекционно-токсический шок
- ДВС-синдром
- острый отек и набухание головного мозга
Диагностика
• острое начало;
- полиорганная недостаточность
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез
Менингококковый назофарингит:
• заложенность носа;
• повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
• головная боль;
• разбитость;
• головокружение;
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;• сухость и першение в горле.
Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
• повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
• головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
• внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
• гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
• заторможенность(сонливость) или возбуждение;• нарушение сна.
Менингококкемия(начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
• головокружение
• выраженные миалгии
• боль в костях, суставах
• чувство разбитости
• головная боль
• контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
• геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).
Анамнез:• острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья
Эпидемиологический анамнез:
Физикальное обследование
• контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
• частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)• неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней
• другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;
Менингококковый назофарингит:
• повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
• заложенность носа;
• преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);• снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).
Менингококковый менингит:
• характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
• положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
• нарушение сознания (при развитии отека мозга);• положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
Менингококковый менингоэнцефалит:
• высокая лихорадка;
• нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
• судороги;
• лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
• поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).
Менингококкемия
Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии
(острый менинококковый сепсис):
• диарея;
• выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
• геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
• кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
• другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
Критерии тяжести менингококкемии:
• бледность кожных покровов, акроцианоз;
• сонливость, нарушение сознания;• снижение АД более 50%;
• тахикардия.
• одышка;
• прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
• снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией
• анурия;
• полиорганная недостаточность;• декомпенсированный ацидоз;
• вазодилатацией;
• коагулопатией;
• быстрое развитие системной воспалительной реакции;
• мощный выброс провоспалительных цитокинов;
• активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
• повреждением оболочек мозга;
• геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
• капиллярной утечкой;
• поражением сократимости миокарда;
• повреждением надпочечников;
• при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауза-Фридериксена
• все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
• самой совершенной является Glasgow Meningococcal SepticaemiaPrognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
• PS нитевидный;
• бледность, холодные конечности;
• резкое снижение t ̊ тела;
• резкая бледность, цианоз;
• стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам;
ИТШ 1 ст Клиника- фаза теплой нормoтонии
• гиперрефлексия, судорожная готовность;
• одышка;• нарушения сознания;
• геморрагическая сыпь на лице, груди.
• возбуждение, беспокойство;
• кожа холодная, влажная;
• Т - 39 -40̊, озноб;
• тахикардия, тахипноэ;
• сознание сохранено;
• акроцианоз;
• заторможенность, вялость;
• ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).
ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:
• бледность с сероватым оттенком;
• олигурия;
• сознание отсутствует (кома);
• Т тела –N. PS – слабый;
• тахикардия, тахипноэ;
• тоны сердца глухие;
ИТШ 3 ст Клиника -фаза холодной гипотонии
• метаболический ацидоз;
• сознание помрачнено;
• метаболический ацидоз;
• ДВС - II ст.
• зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
• мышечная атония;
• кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
• конечности холодные;
• маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
• сознание отсутствует;
• прогрессирующий отек легких и мозга;
• ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.
ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации
• нарушение дыхания и ССС;
• оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
• сухожильная арефлексия;
• зрачки расширены без реакции на свет;
• тонические судороги;
ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:
• гипертермия центрального генеза;
• набухание мозга;
• кровотечение (множеств.)
Отек – набухание головного мозга.
• тонико-клонические судороги;
1-я ФАЗА гиперкоагуляции:
• сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
• сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
• кома-полное выключение сознания;
Клинические критерии диагностики:
• гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
• зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
• брадикардия
Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)
• акроцианоз;
• цианоз кожного покрова;
• тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
• инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
• мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
• утяжеление состояния больного;
3-я ФАЗА фибринолиза:
• одышка;
• олигурия.
2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:
• олигуия, анемия.
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).
• появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
• одышки до 100 в 1 мин;
• парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).
• давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
• коматозное состояние
• появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)
Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]
• цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.
Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).
Клинический анализ СМЖ:
Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме)
ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis
• нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
• повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).
• умеренное снижение сахара и хлоридов.
Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам
Тяжелаястепеньтяжести
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;
Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам
Средняястепеньтяжести | повышены более 18–40,0 х10/л | Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики | Признак | Легкаястепеньтяжести |
повышены до 18,0-25 х10/л | 25–80 тыс. | Оченьтяжелая (фульминантная | Уровень лейкоцитоза | повышены до 12,0–18,0 х10/л |
80-150 тыс. | 3–12 г/л | 5,0–15,0 х10/л | Тромбоциты | 150-180 тыс. |
8-12 г/л | До 300 мкмоль/л | Менее 25 тыс. | Фибриноген | 6-10 г/л |
Без отклонения от нормы | Меньше 60-80 мм рт. ст. | Менее 2 г/л | Креатинин | Без отклонения от нормы |
Менее 80 – 100 мм рт. ст. | 7,1-7,3 | Свыше 300 мкмоль/л | РaO | 80-100 мм рт. ст. |
7,35-7,45 | -КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией; | Меньше 60 мм рт. ст. | рН крови | 7,35-7,45 |
-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);
• нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
Менее 7,1
Инструментальные исследования:
- рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
• невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
• реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.
-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
• отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органовпри поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
Показания для консультации узких специалистов:
• фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
Диагноз
• офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов
• кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
Таблица 2 -Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальный диагноз
- синдром интоксикации
Диагностический алгоритм
Обследования | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | Вирус гриппа А (Н5N1) | - РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. |
Обоснование для дифференциальной диагностики | Обнаружение | антител ИФА; | -специфических |
- синдром интоксикации | Острое начало. Лихорадка 39 и выше часто, катаральные проявления умеренно выражены, присоединяются позднее. | -специфических антител в ИФА; | Обнаружение |
-РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР. | -катаральный синдром | Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев. Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут. течения заболевания | Туберкулезный менингит |
• переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД - 1В); | Менингококковый менингит | Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ | Менингит, вызванный палочкой Hib | любой |
Симптомы | Любой | Пневмококковый менингит | 1-18 лет | Преморбидный фон |
Возраст | из очага или без особенностей | Любой | социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция | |
острое, бурное | Эпидемиологический анамнез | Пневмония | без особенностей | |
Начало болезни | резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб | назофарингит или без особенностей | острое или постепенное | пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ |
Жалобы | в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь | Острое | головная боль, лихорадка, озноб | постепенное, прогрессирующее |
Наличие экзантемы | резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни | головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб | не характерна | головная боль, лихорадка, озноб |
Менингеальные симптомы | пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – | при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) | становятся выраженными со 2-4-х суток | не характерна |
Органные поражения | Показателиликвора | становятся выраженными со 2-3-х суток | пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит | умеренно выраженные, в динамике с нарастанием |
Давление, ммвод. ст. | пневмония, эндокардит | Гнойныеменингиты | специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации | Туберкулезныйменингит |
Прозрачность | Норма | Повышено | Вирусныесерозныеменингиты | Умеренноповышено |
Цвет | 120-180 (или 40-60 кап/мин) | Мутный | Повышено | Опалесцирующий |
Цитоз, х10/л | Прозрачный | Белесоватый, желтоватый, зеленоватый | Прозрачный | Бесцветный, иногдаксантохромный |
Нейтрофилы, % | Бесцветный | 0-40 | Бесцветный | Лимфоциты, % |
95-97 | 2-10 | 60-100 | 10-40 | |
Эритроциты, х10/л | 0-30 | 80-100 | 0-30 | 60-90 |
Белок, г/л | 0,20-0,33 | 0-20 | Нормаилиповышена | Можетбытьповышено |
Глюкоза, ммоль/л | 2,50-3,85 | 0-30 | Нет | 0,5-3,3 |
Фибриноваяпленка | Нет | Снижено, но обычно с 1-й недели болезни | КГЛ (геморрагическая форма) | Резко снижена на 2-3-й неделе |
Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии | Характеристика сыпи | Частогрубая, мешочекфибрина | Часто | При стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка |
ческийваскулит | Менингококковая инфекция (менингококкемия) | 2–5 дней | Лептоспироз | Срок появления |
Частота встречаемости | Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная | 30–50% | ||
Морфология | Петехии, экхимозы некрозы | 3–6 дней | Необильная, обильная | В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни |
Обилие | Необильная, обильная | Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы | Геморрагические энантемы на слизистых оболочках. | Геморрагическая, чаще петехии, пурпура |
Преимущественная локализация | Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея | Необильная, обильная | Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов | Обильная |
Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках. | Метаморфоз сыпи | Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. | Туловище, конечности | От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение |
Мономорфизм сыпи | Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание | Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС-подмышечная) И один или более следующих признаков: | Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация | Полиморфная |
Стандартное определение случая инвазивной менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) | Полиморфная | • петехиальная пурпурная сыпь | Полиморфная | • измененное сознание; |
Предположительный случай
• А.39.4 и А 39.9
• ригидность затылочных мышц;
Альбумин (Albumin)
ИЛИ
ИЛИАцетазоламид (Acetazolamide)
Вероятный/ случай: подозрение на случай ИГепарин (Heparin)
Амоксициллин (Amoxicillin)• неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
Декстран (Dextran)
Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitidis (или детекция ДНК N.meningitidis методом ПЦР) из стерильных сред организма (ликвор и кровь). А 39,0, 39.2.Лечение
Диазепам (Diazepam) |
Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
Апротинин (Aprotinin) |
Допамин (Dopamine) |
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
Концентрат тромбоцитов (КТ) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Дексаметазон (Dexamethasone) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate) |
Декстроза (Dextrose) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Маннитол (Mannitol) |
Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Норэпинефрин (Norepinephrine) |
Меропенем (Meropenem) |
Фуросемид (Furosemide) |
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
Цефотаксим (Cefotaxime) |
Фамотидин (Famotidine) |
Пантопразол (Pantoprazole) |
Эпинефрин (Epinephrine) |
Плазма свежезамороженная |
Этамзилат (Etamsylate) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Фенилэфрин (Phenylephrine) |
• профилактическое контактных. |
Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
• режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: |
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: |
Эритроцитарная масса |
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней): |
Лечение (амбулатория)
• диета – полноценная, легкоусвояемая пища.
• менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
Способ применения
Немедикаментозное лечение:ности
Лекарственная группа
Медикаментозное лечение0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты | Лекарственные средства | А | Уровень доказатель |
Амоксициллин – 250 мг; 500 мг | Хлорамфеникол 0,5 г | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл | А |
С | А | 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин* 250; 500 мг | ректально | НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. |
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) | в/м | Лекарственные средства |
А | парацетамол, таблетки 500 мг; | перорально | Способ применения |
Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)):
Цефтриаксон 0,5 г
Лекарственная группа | А | А | Уровень доказатель |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин * 250; 500 мг | • предупреждение развития инвазивных форм; | Примечание: |
Антибактериальные препараты | • обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии. | в/м | • бензилпенициллин 1,0 млн взрослым или |
* Не рекомендуется в периоде беременности и лактации.
** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям
Хирургическое вмешательство: нет.
Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,7,8]:
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
• хлорамфеникол содержимое флакона растворяют в 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно (для приготовления раствора для внутримышечного или для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• эрадикация (элиминация) возбудителя.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи<
При предположительном случае менингита менингококковой этиологии обеспечить внутривенный допуск через периферический катетер и ввести из менингитной укладки:
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• преднизолон 30-60 мг внутривенно или внутримышечно
• фуросемид 1 % 20 мг,
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
• обеспечить подачу увлажненного кислорода.
• экстренная госпитализация в стационар
При предположительном случае менингококцемии без признаков шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и ввести из менингитной укладки:
• оксигенотерапия;
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно;
• Бензилпенициллин вводить нельзя!
• фуросемид 1 % 20 мг;
• гепарин взрослым 1000-2000 ЕД;
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
При предположительном случае менингококцемии с признаками шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и провести следующие мероприятия:
• оксигенотерапия;
• внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса, при необходимости катетеризация и инфузия в две вены; для положительного эффекта подключить допамин 200 мг в 200 мл 0,9% физиологического раствора
• внутривенно струйно преднизолон в дозе 2-5мг/кг, повторные введения гормонов по показаниям через 10 мин;
• хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
• цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
• Бензилпенициллин вводить нельзя!
• гепарин взрослым 1000-2000 ЕД,
• симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
• Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:
Лечение (стационар)
Немедикаментозное лечение:
• постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
Медикаментозное лечение [1,2,5,6]
Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)
Обычно< 1,0Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):
Лекарственная группа
Обычно> 1000 | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказатель |
Антибактериальные препараты | Хлорамфеникол 0,5 г | 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь | А |
Антибактериальные препараты | Амоксициллин – 250 мг; 500 мг | 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь | А |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин * 250; 500 мг | • более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода; | • необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД - 2D). |
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД - 2D), когда: | НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл; | таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; |
в/м; в/в | В | НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г |
Перорально
ректально
А
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты | 0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл | в/в (струйно, капельно) | А |
Заменители плазмы и других компонентов плазмы. | 5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл | раствор декстрозы 40% - 20 мл; | в/в (струйно, капельно) |
С | Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты. | раствор декстрана – 200,0 | в/в (струйно, капельно) |
С | Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты. | • альбумин 10%; 20%- 100 мл | в/в (струйно, капельно) |
В | Ципрофлоксацин * 200 мг | Ангиопротективное, гемостатическое средство | Этамзилат- 12,5% - 2 мл (250 мг) |
в/в (струйно, капельно), в/м | Меропенем* | С | Адрено-, симпатомиметик (альфа-, бета), Гипертензивное средство |
Эпинефрин 0,18 %- 1 мл | п/к, в/м, в/в (капельно) | В | Антикоагулянт прямого действия |
Гепарин- 5000ЕД/мл 5мл | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | для самовольного изменения | • Общая информация |
Меропенем* - резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.
• Классификация
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение• Лечение (амбулатория)
• Лечение (скорая помощь)
• Лечение (стационар)
• Госпитализация• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Менингококцемия у детей | – это генерализованная форма | менингококковой инфекции, которая проявляется в | виде сепсиса. Заболевание вызвано различными |
meningitidis, распространяющейся воздушно-капельным путем. Менингококцемия проявляется фебрильной | лихорадкой, геморрагической сыпью, общими симптомами интоксикации. Диагностику проводят по | результатам бакпосева и | ПЦР-тестирования, коагулограммы, клинического и биохимического |
анализов крови. Лечение требует массивной | антибиотикотерапии, противошоковых мероприятий, инфузионной терапии и | других методов фармакотерапии | проводят дважды с |
интервалом не менее | 3 месяцев, для детей от | 2 лет достаточно | однократного введения препарата. |
Антибактериальные препараты | Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000 | Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; | А |
Антибактериальные препараты | Ципрофлоксацин * 200 мг | Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в | А |
Антибактериальные препараты | Меропенем* | по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов | А |
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. | диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл | в/м | С |
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | парацетамол, таблетки 500 мг; | перорально | А |
• Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
• с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в
или альтернативных препаратов;• Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
• Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков:• Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в
Резервные препараты при отсутствии эффекта:• Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).
Дезинтоксикационная терапияИнфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).
Критерии отмены антибиотика:
• клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
• нормализация показателей общего анализа крови.
Лечение инфекционно-токсического шока :• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:• стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
• альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
• не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
• синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:Часто> 1,0
• при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
• при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
• при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
• при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
• суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.Вазопрессоры []:
• назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
• норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
• вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
• эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
• допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
• фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
• эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.Кортикостероиды:
• гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД - 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
• если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
• кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД - 1D);Компоненты крови:
Глюкокортикостероид
гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл
Внутривенно, внутримышечноС
комиссии по качеству
медицинских услуг МЗ
РК, 2019
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:• Кошерова Бахыт Нургалиевна– доктор медицинских наук, профессор, проректор НАО «Медицинский университет Караганды»;
• Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
• Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
• Ким Антонина Аркадьевна –кандидат медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Караганды»;
• Утаганова Тамара Кустаевна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой», врач высшей категории;
• Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;• Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
• Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
• Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологииАО «Медицинский университет Астана».Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанестинепоправимый вред своему
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и вмобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарствои его дозировку
с учетом заболеванияи состояния организма
больного.
• Сайт MedElement и
достигает 15-20%, причем большинство смертельных
исходов наблюдаются впервые 24 часа
от начала остройформы заболевания. При оказании неотложной
помощи и раннем
старте антибиотикотерапии прогнозотносительно благоприятный. Чтобы предупредить отдаленные
осложнения, после выздоровления ребенку
показано диспансерное наблюдение
педиатра в течение
1-2 лет с
контрольными осмотрами каждые3-6 месяцев.
Для профилактики менингококцемии
и других видовменингококковой инфекции разработана
полисахаридная вакцина против
наиболее опасных серотипов
возбудителя A, C, Y, W-135. Иммунизация не входит
в список обязательных
прививок, но она рекомендована
всем детям старше9 месяцев для
надежной защиты от
менингококка. В возрастной группе
9-23 месяца вакцинациюА
Антибактериальные препараты
Цефотаксим – 1гр.
2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.
А
• мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.
Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:• использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а также изоонкотического режима;
• оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.
Основные мероприятия при отеке головного мозга:• поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
• обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
• обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо - и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
• обеспечение полного (при комах) парентерального питания
• дегидратационная терапия:
- инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);- осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400мл в течение 10-20 мин.
- салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
- ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.
• устранить внутричерепную гипертензию
• ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
• ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
• натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
• осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
• диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
• поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
• обеспечить нормальный электролитный состав крови
• кортикостероиды - Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
• антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
• допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
• гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
• миорелаксанты при переводе на ИВЛ
• перевод на ИВЛ по показаниям.
Вентиляция легких
Поддерживаем PaCO₂ НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.• положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
• отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
• выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга
2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂ 25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.
3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.4. Очень осторожно работем с ПДКВ
Контроль гемодинамики
• одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
• САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
• ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
• артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
• занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга
Экстраординарные меры:
Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию• в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
• при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
• при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
• ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
• легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального повреждения
• обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
Лекарственная группаЛекарственные средства | Способ применения | Уровень доказатель | ности |
преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл | Внутривенно, внутримышечно | В | Глюкокортикостероид |
дексаметазон- раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл | Внутривенно, внутримышечно | В | • изменения коагулограммы (ДВС-синдром); |
• значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови; | • гипонатриемия, гипокалиемия. | • Протоколы заседаний Объединенной | неблагоприятным. Хроническая менингококцемия проявляется |
рецидивирующими эпизодами лихорадки | и высыпаний с | жизнеугрожающие осложнения. | • Инструментальные исследования. |
• Микробиологическая диагностика. | • Базовые анализы крови. Гемограмма проводится для | повышения уровня СОЭ. Биохимическое исследование крови | степени органной дисфункции. Также оценивают острофазовые |
показатели: концентрация прокальцитонина свыше | 2 нг/мл и возрастание | уровня С-реактивного белка более | чем в 2 |
раза указывают на | • Коагулограмма. Значения свертываемости крови | детей изменяются по | стадиям ДВС-синдрома. При гиперкоагуляции определяют |
укорочение времени рекальцификации | плазмы и АЧТВ, снижение уровня антитромбина | III. На этапе коагулопатии | потребления выявляют увеличение |
времени свертывания до | 15 минут, тромбоцитопению, положительный тест на | продукты деградации фибриногена. | Менингококцемию необходимо дифференцировать |
с другими типичными | для детей инфекциями, для которых характерен | • тахикардия > 140 уд/мин; | синдром экзантемы: корь, краснуха, скарлатина, грипп с геморрагическими |
проявлениями. Обязательно исключают гематологические | заболевания: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру | (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). | Терапия менингококцемии |
Показатель летальности при | менингококцемии у детей | парацетамол, таблетки 500 мг; | суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут |
перорально | ректально | А | Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите: |
• маннитол (15% раствор) – 200 мл; | • фуросемид 40%-2,0 мл в/в. | Критерии отмены антибиотиков: | • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики); |
• нормализация показателей общего анализа крови; | • санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток). | Лечение менингококкемии (менингококцемия) | Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) | Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения |
Уровень доказатель | ности | Антибактериальные препараты | Хлорамфеникол порошок (во флаконах стеклянных по 0,5 или 1 г, в упаковке 1 флакон); |
100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней | А | Антибактериальные препараты | Цефтриаксон 500; 1гр |
2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; | • уровень сознания по шкале комы Глазго; | • осмотр под медикаментозной седацией; | • менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция; |
• положение глазных яблок и их движение; | внутрь | С | НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. |
Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/2 мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки 100 мг, 150 мг | Внутривенно, внутримышечно. внутрь | С | H2- антигистаминные средства. |
Фамотидин 20 мг – 1 мл | Внутривенно, внутрь | С | Ингибиторы протонного насоса |
пантопразол - флакон 40 мг | Внутривенно | С | Хирургическое вмешательство: нет. |
1) при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2) при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.
• Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
• менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;
•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,2,7,8]:
• стойкая нормальная температура тела;
• купирование менингеального синдрома;
• купирование симптомов ИТШ;
• обратное развитие сыпи
Лабораторные индикаторы:
• санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
• при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;• при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.
Профилактические мероприятия [1,2,5,9,11]:
• изоляция больных;
• частое проветривание помещения, где находится больной;• влажная уборка в помещении;
• все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
• лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
• в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
• помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)
• вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
• однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
• с диагностической целью:
• больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
• реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;
• с профилактической целью:
• лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
• пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
• детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
• получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации [1 – 3]:
• по клиническим показаниям: инвазивные (генерализованные) формы;
• по эпидемиологическим показаниям: неинвазивные (локализованные) формы
< 800
- острый назофарингит: госпитализации подлежат лица, проживающие в общежитиях, казармах, других закрытых учреждениях, лица из многодетных семей, сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители: подлежат госпитализации в период эпидемиологического неблагополучия (по решению местных органов УЗ, ДООЗ).
Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:
• уровень комы £13 баллов по шкале Глазго;
• признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
• прогрессирующая сердечно – сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики)
• инфекционно-токсический шок;
• прогрессирующий геморрагический синдром;
• признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.
Лабораторные:• ацидоз (метаболический или респираторный);
• гипоксемия;
• прогрессирующая тромбоцитопения;
первых 2 лет
жизни, развивается в течение
8-12 часов и
Источники и литература
является наиболее проностически в/мСНПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.
парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
ректально
А
Лечение менингококкового менингита:
Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Лекарственная группа
Лекарственные средства
Способ применения
Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты
Прикреплённые файлы
Цефтриаксон 500; 1гр
2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
Внимание!
ААнтибактериальные препаратыЦефотаксим – 1гр.
2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.ААнтибактериальные препаратыБензилпенициллин 500 000, 1 000 000Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;ААнтибактериальные препаратыЦипрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в
ААнтибактериальные препаратыпо 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часовАНПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.• лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболеваниядиклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 млв/м
СНПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.• У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.• 1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:
• Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
• Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;
На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)
Мозговой кровоток
• в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
• снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
• увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
• у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса
Влияние изменений PaCO₂ на МК
• объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
Менингококцемия у детей (Менингококкемия, Менингококковый сепсис)
• изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.В норме:• гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;• гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;• реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;• поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;• через 24 - 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;• зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.Доставка кислорода головному мозгу зависит от:• церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);• внутричерепного давления (ВЧД);• содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).Допамин- в ампулах 5мг- 1млВнутривенно
МКБ-10
В
Ферменты и антиферменты. Диуретик
Ацетазоламид- таблетки 250мг
• Эпидемиология
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы менингококцемии у детей
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение менингококцемии у детей
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Характеристика возбудителя
Возбудитель менингококцемии у детей – грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis, которые принадлежит к семейству Neisseriaceae. Патоген имеет плотную полисахаридную капсулу, защищающую его от фагоцитоза. По строению этой оболочки выделяют 13 основных серогрупп менингококка. Из них наиболее распространены представители группы А, которые провоцируют эпидемические вспышки, и серогруппы B, C, Y, вызывающие спорадические случаи заболевания.
Менингококки неустойчивы в окружающей среде. Патогены быстро погибают при кипячении, обработке спиртом и другими дезинфектантами, действии ультрафиолетовых лучей. Вне организма человека возбудитель живет около 30 минут.
Эпидемиология
Передача менингококков происходит воздушно-капельным путем от бессимптомного носителя или человека с манифестной формой болезни. Инфекция менее контагиозна, чем ОРВИ, и реже вызывает масштабные вспышки. При этом некоторые серотипы Neisseria meningitidis проявляют высокую вирулентность, особенно у детей младше 5 лет.
Повышенный риск развития менингококцемии и других генерализованных форм инфекции наблюдается у детей раннего возраста, пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, детей, проживающих в скученных и антисанитарных условиях. К факторам риска также относят черепно-мозговую травму, установленный кохлеарный имплант.
Патогенез
Входными воротами для патогена выступает эпителий назальной слизистой и стенки ротоглотки. В норме менингококки уничтожаются местными факторами иммунной защиты, и инфекция не Обычно< 1000развивается. В 10-15% случаев при недостатке секреторного иммуноглобулина А происходит колонизация и воспаление слизистой оболочки, после чего Neisseria meningitidis может проникать в системный кровоток и вызывать генерализованный
патологический процесс.
Классификация
МенингококцемияМенингококцемия у детей по характеру и скорости течения подразделяется на 3 формы: молниеносную, типичную, хроническую. Молниеносный вариант болезни характерен для пациентов 500 мг х 2 раза в сутки внутрьАНПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл• количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.• для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;• альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);• все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов .
Диагностика
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:
• центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии тахикардии);
• среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;• темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;• нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);• нормализация уровня лактата (УД2C).Последовательность введения препаратов при ИТШ• лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.• Альбумин по показаниям• (!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.Ввести гормоны в дозе:• при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
• при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;• при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):• ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;• ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;• ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;• коррекция метаболического ацидоза;• при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;• ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
Дифференциальная диагностика
• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;• переливание СЗП, эритроцитарной массы.• системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м• профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):• Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).
Лечение отека головного мозга
Прогноз и профилактика
Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкойЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)п/к, в/в (болюсно, капельно)САльфа -адреномиметикНорэпинефрин- 2мг- 4 млВнутривенноВИнгибитор фибринолиза. Гемостатическое, антипротеолитическое средствоАпротинин во флаконах10 000- 50 000 КИЕ/млВнутривенноСОсмотический диуретикМаннитол- раствор для инъекций 15% 200мл и 400 млВнутривенноС
Наркозное средство. Антигипоксант и антиоксидант. Седативное средство.Натрия оксибутират- в ампулах 20% 5млВнутривенноСАнксиолитик. Средство, влияющее на нервно-мышечную передачу.Диазепам- в ампулах 2мл – 10 мгВнутривенно, внутримышечноСДиуретическое средствоФуросемид- в ампулах 1% - 2млВнутривенно, внутримышечноАКардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средствос учетом возможных осложнений.А39.2 А39.3• Причины• Характеристика возбудителя
Литература 1. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным менингококковой инфекцией. – 2023. 2. Современные особенности менингококкового сепсиса (менингококцемии) у детей/ Е.Н. Сергиенко// Медицинский журнал. – 2021. – №4. 3. Менингококковая инфекция/ А.П. Демчило, Е.И. Косорез, И.А. Разуванова – 2019. 4. Менингококковая инфекция. Современные представления о возбудителе, эпидемиологии, патогенезе и диагностике. Сообщение 1/ М.В. Абрамцева, А.П. Тарасов, Т.И. Немировская// БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. – 2014. – №3. | Код МКБ-10 А39.2 А39.3 |