Общие сведения
Причины заболевания
• Злоупотребление алкоголем является наиболее частой причиной жирового гепатоза. Этиловый спирт и продукты его метаболизма оказывают влияние на все этапы обмены жиров в печени. Тяжесть жировой дистрофии прямо пропорционально количеству выпитого.
• Сахарный диабет.
• Ожирение и повышенное поступление жира с пищей.
• Отравление гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, ДДТ, желтый фосфор и др).
• Применение некоторых лекарственных препаратов.
Симптомы
Очень редко наблюдается жировая дистрофия печени с выраженной клинической картиной: сильные боли в животе, желтуха, похудание, кожный зуд.
Диагностика
Заподозрить жировую дистрофию врач –терапевт может уже при клиническом осмотре по увеличению печени в размерах при пальпации живота. Увеличение печени подтверждают с помощью УЗИ брюшной полости. В биохимическом анализе крови обнаруживают повышение печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза). В некоторых случаях для подтверждения диагноза проводят КТ, МРТ, биопсию печени.
В медицинской литературе встречаются и другие названия: жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени, жировая дистрофия печени, стеатоз.
Жировой гепатоз может быть связан со злоупотреблением алкоголем (алкогольная болезнь печени, АБП) или с другими факторами (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) ¹ʼ².
Специалисты говорят о двух стадиях ЖБП:
• Стеатоз — накопление жира в гепатоцитах;
• Стеатогепатит — ожирение печени, которое сопровождается признаками воспаления и повреждения печеночных клеток¹ʼ².
Последующее развитие жировой дистрофии может приводить к фиброзу (разрастанию соединительной ткани), циррозу (замещению гепатоцитов рубцовой тканью) и, в ряде случаев, к раку печени. Также ЖБП значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям, у людей с неалкогольной ЖБП вероятность смертности от болезней этой сферы возрастает в 2 раза¹ʼ².
Алкогольная болезнь печени
АБП выявляют практически у всех пациентов с алкогольной зависимостью. По мнению экспертов ВОЗ, токсичным для печени считается употребление всего 40–80 граммов этилового спирта в сутки мужчинами и 20 граммов в сутки — женщинами².
Алкоголь оказывает сложное токсическое действие на печень. Во-первых, этиловый спирт повреждает оболочки клеток печени - гепатоцитов. В результате такого повреждения клетки становятся неспособны перерабатывать жиры. Во-вторых, при расщеплении этанола выделяется ацетальдегид. Это вещество усиливает перекисное окисление жира, запускает в печени воспалительный процесс и аутоиммунные реакции, стимулирует развитие фиброза².
Кроме того, возникновению алкогольной жировой болезни печени могут способствовать следующие факторы:
• Половая принадлежность. Женщины более восприимчивы к отравляющему воздействию алкоголя².
• Генетически обусловленный уровень активности ферментов, расщепляющих алкоголь. Вероятность развития АБП повышена у людей с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и низкой — ацетальдегиддегидрогеназы².
• Питание. Этиловый спирт мешает усвоению питательных веществ в кишечнике. Кроме того, он снижает аппетит, так как сам является высококалорийным продуктом. В результате больной меньше ест, а то, что он съедает, хуже усваивается. Как следствие, пациент страдает от постоянного недостатка витаминов, белка, других полезных веществ, а АБП прогрессирует².
• Инфекции вирусов гепатита В и С. Любители алкоголя часто страдают этими заболеваниями, ослабляющими печень и ускоряющими развитие АБП².
• Лечение лекарственными препаратами с гепатотоксичным побочным действием².
• Употребление алкогольных суррогатов и спиртных напитков с различными ароматическими и вкусовыми добавками².
В большинстве случаев на стадии накопления жира (стеатоза) какие-либо симптомы болезни отсутствуют. Позднее могут появляться следующие признаки:
• астенический синдром: вялость, головокружение, головная боль, сниженный аппетит, проблемы со сном, снижение сексуального влечения, быстрая утомляемость, небольшой подъём температуры, быстрое уменьшение веса;
• боль и дискомфорт в правом подреберье, в некоторых случаях с распространением под правую лопатку и в правую руку;
• симптомы застоя жёлчи: кожный зуд, желтоватый цвет кожи, обесцвеченный кал, тёмный цвет мочи;
• неврологический синдром: сонливость, нарушенные сознание и речь, повышенный аппетит;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки;
• скопление жидкости в брюшной полости².
Неалкогольная ЖБП
НАЖБП развивается вследствие сочетания следующих факторов:
• несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров и рафинированных углеводов, красного и обработанного мяса, выпечка из рафинированной муки, фастфуд, напитки с добавлением сахара, высокое потребление фруктозы, недостаток овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов);
• инсулинорезистентность и развитие метаболического синдрома;
• гиподинамия;
• наследственная предрасположенность;
• изменения микробиоты кишечника (избыточный рост нормальной и появление патологической микрофлоры в тонком кишечнике);
• приём токсичных для печени препаратов;
• гормональные расстройства и т. д.¹
Различные комбинации этих факторов приводят к тому, что печень не может справиться с метаболизмом жиров, в результате чего они накапливаются в печени. Затем начинается воспалительный процесс, и печень постепенно разрушается.
Неалкогольный жировой гепатоз печени в стадии накопления жира, воспаления и даже фиброза чаще всего протекает без каких-либо симптомов. Как правило, заболевание обнаруживаются случайно. Обычно больной приходит к врачу с жалобами, характерными для артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, заболеваний периферических сосудов, с ожирением, суставными и мышечными болями. И затем, в результате исследования крови на биохимические показатели или УЗИ печени у него обнаруживают признаки НАЖБП¹.
Болезнь может проявляться следующими симптомами:
• избыточный вес;
• признаки инсулинорезистентности или сахарного диабета: частое мочеотделение, жажда, повышенный аппетит, набор веса;
• боли или ощущение тяжести в правом боку;
• увеличенные печень и селезёнка¹.
Диагностика
Диагностика ЖБП проводится на основе сбора жалоб и анамнеза, осмотра пациента, инструментальных и лабораторных исследований.
Обследование может включать специфические мероприятия. Например, в ходе сбора анамнеза используются специальные опросники для выявления злоупотребления алкоголем. А при подозрении на неалкогольную ЖБП во время осмотра проводят измерения окружности талии (ОТ) и бёдер (ОБ), роста пациента и вычисляют такие показатели, как:
• индекс талия — бёдра,
• индекс массы тела,
• индекс стеатоза¹.
Лабораторная диагностика ЖБП может включать следующие исследования:
В лабораториях KDL можно комплексно обследовать печень с помощью базового скрининга и программы «Здоровье печени», которые включают исследования на основные маркеры заболеваний этого органа. Риск перехода неалкогольного стеатоза в стеатогепатит оценивают с помощью специального анализа — диагностики при ЖБП (ген PNPLA3).
Самый частый метод инструментальной диагностики ЖБП — ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить жировую дистрофию печени и степень поражения болезнью¹. Чтобы подтвердить ЖБП и исключить другие диагнозы, также применяют следующие инструментальные исследования:
• магнитно-резонансную томографию,
• компьютерную томографию,
• эластометрия печени (специальное ультразвуковое исследование)
Лечение
Терапия неалкогольной ЖБП проводится в следующих основных направлениях:
В тяжёлых случаях алкогольного или неалкогольного поражения печени пациентам проводят трансплантацию печени¹ʼ².
Здоровый образ жизни — лучшее средство профилактики ЖБП. Специалисты рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков, изменить рацион и пищевые привычки в соответствии с принципами здорового питания, заниматься физкультурой или другой физической активностью¹ʼ².
Список источников:
• Лазебник Л. Б и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021.
• Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации. 2019.
Жировая дистрофия печени характеризуется аномальным накоплением определенных жиров (триглицеридов) в клетках печени.
• Люди с жировой дистрофией печени могут чувствовать усталость или испытывать абдоминальный дискомфорт легкой степени, но также могут не иметь никаких симптомов.
• Иногда жировая дистрофия печени приводит к развитию прогрессирующего заболевания печени, такого как фиброз и цирроз.
• Для подтверждения диагноза и определения причины и степени поражения, возможно, необходимо будет сделать биопсию печени.
• Врачи уделяют основное внимание контролю или устранению причины жировой дистрофии печени, например, метаболическому синдрому или потреблению большого количества алкоголя.
Жировую дистрофию печени (с фиброзом или без него) вследствие любого патологического состояния, кроме потребления больших количеств алкоголя, называют неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). НАЖБП чаще всего развивается у людей, у которых присутствует по крайней мере один из компонентов метаболического синдрома:
• Избыточная масса тела
• Высокий уровень жиров в крови (триглицеридов и холестерина)
• Резистентность к инсулину
Воспаление печени в результате НАЖБП называют неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Такое воспаление может привести к рубцеванию (фиброзу), а также к циррозу.
Причины жировой дистрофии печени
В Соединенных Штатах Америки и других западных странах наиболее распространенными причинами жировой дистрофии печени являются:
• ожирение;
• токсины;
• некоторые лекарственные препараты, в том числе кортикостероиды, тамоксифен или некоторые препараты для химиотерапии;
• беременность;
Симптомы жировой дистрофии печени
Жировая дистрофия печени обычно не сопровождается появлением симптомов. Некоторые люди чувствуют усталость или нечетко выраженный дискомфорт в абдоминальной области. Печень имеет тенденцию увеличиваться, и это увеличение может быть обнаружено врачами во время физикального обследования.
Диагностика жировой дистрофии печени
• анализы крови.
• Визуализирующие обследования, например, ультразвуковое исследование;
• Иногда биопсия печени
Если врачи подозревают жировую дистрофию печени, они расспрашивают о потреблении алкоголя. Эта информация очень важна. Длительное и чрезмерное потребление алкоголя может вызвать тяжелое поражение печени.
Наиболее вероятными причинами развития жирового гепатоза являются: заболевания желудочно–кишечного и билиарного трактов, ожирение, обходной кишечный анастомоз, длительное парентеральное питание, сахарный диабет 2 типа, синдром мальдигестии и мальабсорбции, глютеновая энтеропатия, болезнь Вильсона–Коновалова и некоторые другие генетически обусловленные заболевания, хроническая алкогольная интоксикация, некоторые лекарства (кортикостероиды, эстрогены, тетрациклины и др.), бактериальные инфекции, вирусы, системные заболевания и ряд других болезней и состояний (строгое вегетарианство и др.).
Жир в клетках печени откладывается в результате:
• Избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК);
• Снижения скорости b–окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов;
• Избыточного образования и всасывания СЖК в кишечнике;
• Снижения синтеза липопротеинов разной плотности в самой печени;
• Функциональной печеночной недостаточностью, обусловленной заболеванием печени.
Клиника и диагностика
Лечение и профилактика
жирового гепатоза
Если этиологический фактор устранен, определено курсовое и симптоматическое лечение, то больному следует рекомендовать оставаться под врачебным наблюдением еще в течение года, а возможно и дольше. Каждые 2 месяца следует оценивать самочувствие и физикальный статус, 1 раз в 3 месяца повторять исследования сывороточных трансаминаз и 1 раз в 6 месяцев проводить УЗИ. Лечение пролонгировать на 1 год и более.
Во всех случаях следует проводить неотягощающую больного терапию с использованием диетических факторов и лекарств, нормализующих функцию печени и билиарной системы. С этой целью показан длительный прием препарата Гепабене (по 1 капсуле 3 раза в день после еды). Этот препарат растительного происхождения содержит силимарин, улучшающий функцию печени, и фумарин, стимулирующий желчеобразование и желчеотделение, а следовательно, улучшающий процессы пищеварения и всасывания микронутриентов – нужных и недостающих больному веществ.
Литература
1) Буеверов А.О. «Жирная печень: причины и последствия». Журнал «Практикующий врач», 2002, №1, с. 36–38
2) Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., Практическая гепатология, 1994, с.279–284
3) Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (перевод с английского), Москва, 1999, с.486–497.