больше не повторялся.эпилептический приступ в в использовании термина "приступы".двух третей он пароксизмальное эпилептическое расстройство) – это хроническое заболевание
Определения
Может возникать путаница (т.е., не связанными с преходящими стрессовыми факторами), что возникают отдельно
Эпилепсия (также обозначается как с интервалом более головного мозга, характеризующееся повторными (≥ 2) непровоцируемыми судорожными приступами не считается эпилептическим припадком. Эпилепсия часто является друг от друга головного мозга (например, мальформации, инсульты и опухоли) могут вызывать симптоматическую 24 часов. Одна единичная судорога Симптоматическая эпилепсия - это эпилепсия, которая развивается вследствие известной причины (например, опухоли головного мозга, инсульта). Приступы, вызываемые этим расстройством, называют симптоматическими эпилептическими идиопатической, но некоторые заболевания наблюдаются у новорожденных эпилепсию.
Криптогенная эпилепсия - это разновидность эпилепсии, предположительно вызываемая специфической причиной, но эта причина припадками. Подобные припадки часто еще не известна.и пожилых людей.
Психогенные неэпилептические приступы (псевдоприступы) характеризуются схожей симптоматикой в настоящее время психическими заболеваниями, но при этом
Неэпилептические приступы
электрической активности головного мозга.у пациентов с (см. таблицу Причины приступов не наблюдается патологической от возраста их начала:
Этиология судорожных расстройств
Наиболее распространенные причины (довольно редком заболевании) приступы развиваются в [Causes of Seizures]) различаются в зависимости стимул, например повторяющиеся звуки, вспышки света, видеоигры, музыка, или даже на прикосновение к тем
При рефлекторной эпилепсии тела.ответ на внешний и часто при рефрактерной эпилепсии редкой, но все чаще или иным частям анти-NMDA-(Nметилd-аспартат) рецепторный энцефалит, особенно у молодых
При криптогенной эпилепсии вызывает психиатрические симптомы, двигательное расстройство, плеоцитоз в спинномозговой жидкости (СМЖ). Тератома яичника встречается выявляемой причиной является лет с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом (). Контроль эпилептических приступов женщин. Это расстройство также (если она присутствует) и иммунотерапии гораздо лучше, чем посредством применения почти у 60% женщин старше 18 Таблицапосредством удаления тератомы В 2017 году Международная лига борьбы противосудорожных препаратов.
классификации судорог ().
Причины эпилептических приступов
Классификация судорожных расстройств
по типу начала приступа:с эпилепсией (МЛБЭ) разработала новую систему • Очаговое начало
Первоначальная классификация производится Затем фокальные приступы классифицируют по степени
• Генерализованное начало
и окружающей среде). Для классификации генерализованных
• Начало неясной этиологии
не используется, поскольку большинство из этих приступов (но не все) ухудшают внимание.осведомленности (знания о себе • начало с моторными судорог такой показатель, как уровень внимания • начало с немоторными знаками
Все приступы, по возможности, подразделяются как приступы, имеющие
не является критерием знаками
полезным в качестве признака. Реактивность может оставаться
Реагирование на раздражители или нет.при классификации припадков, но может быть началом классифицируются как моторные или немоторные неизменной или снижаться, независимо от того, снижено состояние осознанности включать двигательную активность). При моторных приступах
Приступы с генерализованным началом
Приступы с генерализованным двигательная активность обычно двусторонняя с самого (кратковременная потеря сознания) приступы. (Тем не менее, немоторные приступы могут двигательной активности асимметрично, может быть сложно с генерализованным началом очаговым или генерализованным.Приступы с генерализованным начала. Когда двустороннее возникновение могут быть классифицированы определить, является ли оно • Тонико-клонические приступы (ранее называемые "большой эпилептический припадок")
• Клонические приступы (непрерывные ритмические подергивания)началом в дальнейшем всех конечностей без за типов припадков:
• Атонические приступы (утрата мышечного тонуса)
• Миоклонические приступы (ритмичные мышечные подергивания, не сопровождающиеся одревенением
• Тонические приступы (генерализованное сокращение мышц • Миоклонические тонико-клонические приступы (миоклоническое подергивание с ритмичных подергиваний)
клоническими движениями)
• Миоклонико-атонические приступы (миоклоническое подергивание за мышц)
Аура может предшествовать последующими тоническими и пациента на период
начала приступа. Аура может состоять которыми следует атония)
Симптомы и признаки припадочного расстройства
ощущений (например, парестезии, непонятное восходящее ощущение приступам. Аура характеризует состояние – déjà vu или чувство остранения – жамевю [jamais vu]). При жамевю, знакомое место или из моторной активности, сенсорных, вегетативных или психических больным как незнакомые в эпигастрии, неприятные запахи, чувство страха, феномен уже виденного аура, которую описывают пациенты, представляет собой часть фокального пароксизма в опыт может ощущаться Большинство приступов самопроизвольно – феномен, противоположный дежавю. В большинстве случаев 1–2 минут.Постиктальное состояние часто сознании.
с генерализированным началом; оно характеризуется глубоким разрешается в течение болью в мышцах
и длится от наблюдается после приступа нескольких часов. Иногда, в этот период сном, головными болями, спутанностью сознания и Тодда (преходящий неврологический дефицит, как правило, слабость, в конечности, противоположной очагу патологической электрической активности).нескольких минут до безостановочно, как при эпилептическом может выявляться паралич Фокальные приступы делятся на
Иногда приступы повторяются потери сознания (ранее – простые парциальные приступы)статусе.
Приступы с фокальным началом
сохранением сознания характеризуются наличием двигательных, чувствительных или психомоторных
• Фокальные приступы без пораженный участок головного
Парциальные приступы с с фокальным началом в соответствии с симптомов. Специфические симптомы отражают мозга [Manifestations of Focal-Onset Seizures by мозга (см. таблицу Проявления приступов очаговые двигательные симптомы начинаются с одной определенными участками головного вверх по руке Site]). При эпилепсии Джексона фокальным началом начинаются на лице и кисти, а затем поднимаются и иногда – ногу. Некоторые моторные приступы (джексоновский марш). Другие приступы с начинаются с подъема руки и поворота переходят на руку поднятой руки (феномен, называемый 'поза фехтовальщика').с фокальным началом Проявления приступов с фокальным началом в головы в сторону участками головного мозга
Таблица
фокальный моторный приступ. Обычно вовлечены рука, кисть руки или одна половина лица; приступы повторяются каждые соответствии с определенными минут от нескольких
Эпилепсия парциальная непрерывная, редко встречающееся расстройство, представляет собой продолжительный подряд. Причиной обычно является следующее:несколько секунд или Фокальным приступам с дней, до нескольких лет предшествует аура. Во время приступа взгляд пациентов может
• У взрослых: органическое поражение (например, инсульт)
Здравый смысл и предостережения
определенную осведомленность относительно потерей сознания часто раздражающий стимул). Также могут наблюдаться следующие феномены:быть на чем-то фиксирован. Восприятие нарушено, но пациенты сохраняют облизывание губ)окружающей обстановки (например, они могут избегать (например, автоматические бесцельные движения в руках)
• Оральные автоматизмы (непроизвольное жевание или без понимания сказанного
• Автоматизмы в конечностях • Тонические или дистонические позы в конечностях
• Произнесение непонятных звуков • Поворот головы и
• Сопротивление помощи
сторону от патологического очагана стороне, противоположной патологическому очагу
по типу езды глаз в противоположную педалирующие движения при локализации патологического очага
• Движения в ногах орбитофронтальных отделахна велосипеде или в течение 1–2 минут, но спутанность сознания и дезориентация могут в медиафронтальных или пациенту во время
Двигательные симптомы затихают восстановлении сознания он может проявить агрессию. В то же продолжаться еще 1–2 минуты. Характерна постиктальная амнезия. При оказании сопротивления встречается редко.приступа или при Атипичные абсансы обычно развиваются в составе время, неспровоцированное агрессивное поведение типичных абсансов рядом
Приступы с генерализованным началом
Типичные абсансы
• Они длятся дольше.• Подергивания или автоматизмы синдрома Леннокса–Гасто, тяжелой формы эпилепсии. Они отличаются от • Менее выражена потеря характеристик:
У многих пациентов
в анамнезе выявляются выражены сильнее.
– неврологическая симптоматика и ориентировки.
во взрослом возрасте.Синдром Леннокса-Гастотравмы ЦНС, задержки в развитии, а при осмотре абсанса,иные типы приступов. Атипичные абсансы, как правило, продолжают наблюдаться и собой миоклонические подергивания
век с заведением
При приступах миоклонического закрытии глаз или
Миоклония век представляет возникать как при моторных, так и при глазных яблок вверх, часто усиливающиеся при Атонические приступы чаще при свете. Миоклония век может детей, обычно как составная часть синдрома Леннокса–Гасто. Они характеризуются полной немоторных приступах.
тонуса и сознания. Дети падают на всего развиваются у Тонические приступы чаще всего развиваются во кратковременной утратой мышечного является синдром Леннокса–Гасто. Тоническое (устойчивое) сокращение аксиальных мышц землю, рискуя получить травму, в том числе, головы.
или постепенно, а затем распространиться на проксимальные группы время сна и, как правило, у детей. Причиной также обычно часто становится напряженной. Тонические приступы длятся может возникнуть внезапно до 15 секунд. При более продолжительных приступах возможно развитие мышц конечностей. Шея при этом подергиваний после окончания обычно от 10 При клонических судорогах длительные ритмичный подергивания нескольких быстрых клонических с обеих сторон тонической фазы.
на голове, шее, лице и туловище. Клонические судороги обычно возникают у детей возникают в конечностях их следует дифференциировать тела и часто нервно-рефлекторной возбудимости и приступов дрожи. Клонические судороги встречаются грудного возраста и Тонико-клонические приступы могут от синдрома повышенной • Генерализованными (ранее – первично генерализованные)• Фокальными билатеральными тонико-клоническими (ранее обозначались вторично-генерализованными)гораздо реже, чем тонико-клонические судороги.
генерализованным началом обычно быть:
крика; затем теряется сознание
и пациент падает
Тонико-клонические приступы с клонические (быстро чередующиеся сокращение начинаются с пронзительного конечностей, туловища и головы. Могут наблюдаться недержание мочи и кала, прикусывание языка и вследствие тонического сокращения, после чего развиваются 1–2 минуты. Аура не характерна.и расслабление мышц) движения в мышцах переходом от фокальных к билатеральным начинаются пена изо рта. Как правило, длительность приступа составляет или фокальных с
Тонико-клонические приступы с сходные тонико-клонические приступы с генерализованным началом.с простых фокальных короткими, отрывистыми подергиваниями в потерей сознания приступов, переходящих в другие «удара током» или в туловище. Они могут повторяться, приводя к тонико-клоническому приступу. Эти приступы могут быть как одно-, так и двусторонними. В отличие от
Миоклонические приступы характеризуются двусторонней двигательной симптоматикой, сознание не теряется, если миоклонический приступ конечностях по типу генерализованный тонико-клонический.При миоклонически-атонических приступахостальных приступов с термин инфантильные спазмы, хотя инфантильные спазмы не перейдет в эпилептических судорог, происходящих в младенчестве. Начало эпилептических судорог
может быть очаговым, генерализованным или неизвестного
Терминэпилептические судороги заменил сгибанием и приведением может использоваться для туловища вперед. Приступы длятся несколько секунд и повторяются генеза. Они характеризуются внезапным течение дня. Они наблюдаются только рук и наклоном лет жизни, а затем замещаются на иные типы много раз в развития.в первые 5 – это тип генерализованного миоклонико-тонико-клонического приступа; он характеризуется миоклоническими, тонико-клоническими приступами и приступов. Как правило, имеют место дефекты в подростковом возрасте. Приступы начинаются с
Юношеская миоклоническая эпилепсия миоклонических подергиваний, с последующим переходом в 90% случаев в генерализованный абсансами. Обычно он развивается при пробуждении утром, особенно после отсутствия нескольких двусторонних синхронных алкоголя. Исчезновение приступов наблюдается примерно у трети тонико-клонический приступ. Они часто наблюдаются Фебрильные судороги наблюдаются, по определению, при лихорадке и сна или употребления провоцируемые приступы. Им подвержены около 4% детей в возрасте пациентов.
до 5 лет отсутствии внутричерепной инфекции; они рассматриваются как выглядят как короткие, одиночные и генерализованные тонико-клонические. Осложненные фебрильные приступы от 3 месяцев повторяются ≥ 2 раз за (). Доброкачественные фебрильные судороги судорогами развивается в последующем эпилептическое расстройство. В то же время заболеваемость эпилепсией и риск повторных фебрильных приступов гораздо выше у детей с любым из следующего:• Осложненные фебрильные приступы• Развитие заболевания: до 1 года жизни• Эпилепсия в семейном анамнезе
• ≥ 2 приступами, между которыми пациент
не приходит в сознание
Использовавшееся ранее определение с упоминанием 30-минутной длительности приступа
было пересмотрено с целью повышения выявляемости этого состояния. Нелеченные генерализованные приступы
длительностью более 60 минут могут привести к необратимому повреждению головного мозга; более длительные приступы могут быть смертельны. Сердечный ритм и температура тела повышаются. Генерализованный судорожный эпилептический статус может развиваться вследствие многих причин, включая черепно-мозговую травму и быструю отмену противосудорожных препаратов.Бессудорожный эпилептический статус включает в себя эпилептический статус c фокальным началом и отсутствие эпилептическиго статуса. Эти приступы часто
проявляются в виде длительных эпизодов с изменением психического состояния. Для диагностики может потребоваться проведение ЭЭГ.Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (ВНСЭ) является редким осложнением приступов; причина ее не известна.Она обычно случается
Синдром внезапной смерти при эпилепсии
ночью или во время сна.Риск внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии
(ВНСЭ) наиболее высок у пациентов с частыми приступами, особенно с генерализованными
тонико-клоническими судорогами. Никакие меры, направленные на снижение риска ВНСПЭ (SUDEP) не показали свою эффективность, однако рекомендуется наилучший возможный контроль судорог.• При впервые возникших приступах необходимо проведение нейровизуализации, лабораторных исследований и ЭЭГ• При известных судорожных
Диагностика судорожных припадков
• Клиническая оценка
расстройствах обычно назначается прием противосудорожных препаратов• Для начинающегося нового, либо известного типа эпилепсии, следует использовать другие
виды тестирования, как и указано клиническиОценочное тестирование должно
помочь в определении того, является ли произошедшее с пациентом частью приступа, или же это
расстройство вызванное другой причиной (например, псевдоприступ, обморок), затем определить возможные или провоцирующие причины. Пациенты с новыми начавшимися приступами эпилепсии оцениваются в отделении неотложной помощи; порой они могут быть выписаны после тщательного обследования их состояния. Те, кому ранее был установлен диагноз, могут обследоваться в кабинете врача.Пациенты, перенесшие приступ, должны быть опрошены по поводу наличия у них необычных ощущений, предполагающих присутствие ауры перед приступом, а также о
Анамнез
типичных проявлениях самого приступа. Пациенты, как правило, не помнят случившегося приступа с генерализованным началом, поэтому описание самого приступа должно быть получено от свидетелей.Проявления других расстройств, таких как глобальная ишемия головного мозга (например, вследствии желудочковой аритмии) может иметь схожую симптоматику с приступами эпилепсии, включая потерю сознания
и миоклонические подергивания.• У пациентов, внезапно теряющих сознание, следует подозревать глобальную ишемию головного мозга (например, вследствие желудочковой аритмии), даже если свидетели сообщают о наличии миоклонических подергиваний.
Здравый смысл и предостережения
• Предшествующая травма головы или инфекция ЦНС• Известные неврологические заболевания• Злоупотребление алкоголем• Несоблюдение режима лечения |
противосудорожными препаратами• Отягощенный семейный анамнез
по эпилептическим приступам
или иным неврологическим
заболеваниямПациентов следует также
расспросить о редких провоцирующих факторах (например, повторяющиеся звуки, вспышки света, видеоигры, касание определенных частей тела), а также о факте отсутствия сна, что может привести
к снижению порога судорожной готовности.У пациентов с симптомами потери сознания, прикусывания языка, недержания (например, со следами мочи или кала на одежде), или при длительном замешательстве после потери
Объективное обследование
сознания, подобные симптомы свидетельствуют о произошедшем приступе.При псевдоприступах генерализованная мышечная активность и отсутствие реакции на вербальные раздражители первоначально могут заставить подумать
о генерализованном тонико-клоническом приступе. Тем не менее, как правило, псевдоприступы можно отличить от истинных припадков второго противосудорожного препарата), рассматриваются как рефрактерный характеристикам, как:• Псевдоприступы, как правило, длятся дольше (несколько минут и тот или иной период своей жизни. Из них у по таким клиническим Около 2% взрослых людей испытывали
больше).• Период постиктальной спутанности
сознания, как правило, отсутствует.• Не наблюдается типичной
последовательности фаз приступа: клоническая фаза развивается после тонической.• Характер мышечной активности
не похож на истинный приступ (например, судорожные движения, перемещающиеся с одной стороны на другую и обратно, и чрезмерные движения тазом).• Выраженность приступа может
то увеличиваться, то уменьшаться.• Жизненно важные показатели, включая температуру тела, остаются нормальными.
• Пациенты часто сопротивляются
попыткам пассивного открытия глаз.Объективное обследование редко
выявляет причину приступов, если они имеют идиопатический характер, однако может помочь при их симптоматическом генезе (см. таблицу Клинические данные о причинах симптоматических приступов [Clinical Clues to the Causes of Symptomatic Seizures]).Таблица
Возможные причины симптоматических
приступов и их клинические проявленияПроводится стандартное обследование, однако отсутствие каких-либо отклонений не
Обследование
исключает эпилепсию. Таким образом, диагноз в большей степени является клиническим. План обследования зависит от результатов анамнеза и изменений, выявленных при неврологическом осмотре.Если пациенты имеют
известное эпилептическое расстройство, но имеют симптомы или признаки излечимого расстройства (например, травма, инфекция, метаболическое расстройство), показано дополнительное обследование. Тем не менее, если результаты исследований нормальные или не имеют изменений, следует провести еще несколько тестирований, за исключением тестов на определение уровня противосудорожных препаратов в крови.Если приступ возник
впервые или впервые при обследовании выявлены отклонения, необходимо проведение нейровизуализации. Пациенты с впервые появившимися приступами или с атипичными проявлениями эпилепсии, также требуют проведения лабораторных исследований, в том числе, анализа крови (на электролиты сыворотки крови, азот мочевины в крови (АМК), креатинин, глюкозу, кальций, магний и фосфаты), и тестирование функции печени.• При менингите или
инфекции ЦНС с нормальными результатами нейровизуализации: необходимо проведение люмбальной пункции.• Криптогенная эпилепсия: следует провести тестирование
на наличие антител против рецептора NMDA, особенно среди молодых женщин (у более 26% результаты могут быть положительными); положительный результат предполагает наличие анти-NMDA рецепторов энцефалита.• Обморок, имитирующий судороги (например, с миоклоническими судорогами): на ЭКГ могут
быть обнаружены неожиданные аритмии.Нейровизуализация (как правило, КТ головы, но иногда и
МРТ), как правило, делается сразу, чтобы исключить наличие новообразования или кровоизлияния. КТ не является обязательной и может не использоваться у детей с типичными фебрильными судорогами, у которых отмечается быстрый регресс неврологического статуса до нормального состояния.Последующее МРТ-исследование рекомендуется при
отрицательных результатах КТ. МРТ обладает лучшим разрешением для выявления опухолей головного мозга и абсцессов, а также позволяет выявлять кортикальные дисплазии, тромбоз венозной системы головного мозга и признаки герпетического энцефалита. Протокол МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии включает получение коронарных изображений в высоком разрешении в режиме Т1 и Т2, что позволяет выявить атрофию гиппокампа или склероз. МРТ позволяет выявить некоторые распространенные причины эпилепсии, такие как пороки развития коры головного мозга у маленьких детей, мезиальный височный склероз, посттравматические глиозные изменения и небольшие опухоли у взрослых.Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Показатели ЭЭГ могут
быть следующими:• Симметричные двусторонние вспышки
эпилептиформной активности с частотой 4–7 Гц в межприступный период при первично-генерализованных приступах• Очаговые эпилептиформные изменения
при тонико-клонических приступах с переходом от фокальных к билатеральным• Всплески и медленные
волновые разряды, происходящие при двусторонних эпилептиформных изменениях, с частотой 3 в секунду и, как правило, с нормальными показателями фоновой активности ЭЭГ при типичных абсансах• Медленные подъемы и
волновые разряды обычно с частотой• Двусторонние полиспайки и
патологические волны с частотой 4–6 Гц при юношеской миоклонической эпилепсииСтационарный комбинированный видео-ЭЭГ мониторинг, как правило, занимает от 2
до 7 дней, и позволяет одновременно записывать результаты ЭЭГ и фиксировать клиническое поведение. Он является наиболее чувствительным доступным ЭЭГ-иследованием и, следовательно, его целесообразно использовать для дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических приступов.Амбулаторную ЭЭГ можно
сделать на дому у пациента. Это может быть полезно, если повторение приступов происходит у пациентов, которые не могут быть госпитализированы в течение длительного времени.Если рассматривается хирургическая
резекция областей эпилептических очагов, передовые тесты визуализации доступны в центрах по лечению эпилепсии, способные определить нахождение этих областей:• Функциональная МРТ позволяет
идентифицировать функционирующую кору и управлять ходом хирургической резекции.• Если при ЭЭГ
и МРТ не удалось четко определить патологический очаг эпилепсии, проводится магнитоэнцефалография c ЭЭГ (магнитоэнцефалографическое картирование источников нейронной активности), которая может помочь определить локализацию поражения и избежать инвазивного интраоперационного картирования.• Однофотонная эмиссионная КТ
(ОФЭ-КТ) в течение иктального периода может идентифицировать повышенную перфузию в области патологического очага и помогает локализовать область оперативного вмешательства. Поскольку введение радиофармпрепарата необходимо проводить во время приступа, пациенту проводится длительный видео-ЭЭГ-мониторинг, когда ОФЭ-КТ выполняется в течение иктального периода.Нейропсихологическое обследование
• Marsan CA, Zivin LS: Factors related to
the occurrence of typical paroxysmal abnormalities in the EEG records of epileptic patients. Epilepsia 11 :361–381, 1970. doi: 10.1111/j.1528-1157.1970.tb03903.x• Элиминация причины (при возможности)
Лечение судорожных припадков
• Избегание ситуаций, когда потеря сознания
может угрожать жизни• Применение лекарственных препаратов
для контроля приступов судорог• Хирургическое лечение (если прием 2
и более препаратов в терапевтических дозах не приводит к контролю приступов)Для получения информации
о конкретных противосудорожных препаратах, см. Лекарственные препараты, используемые для лечения судорог.Оптимальное лечение судорожных
эпизодов заключается в элиминации причин, если это возможно.Во время генерализованного
Общие мероприятия
тонико-клонического припадка необходимо освободить шею от стесняющей одежды и положить под голову подушку, чтобы предотвратить травмы. Попытки защитить язык бесполезны и могут повредить зубы пациента или пальцы спасателя. Пациентов необходимо перевернуть на бок для предотвращения аспирации. Члены семьи и коллеги пациента должны быть обучены этим мерам.При некоторых состояниях
лечащие врачи обязаны сообщать о пациентах, страдающих от судорог, в Департамент автотранспорта. Однако, в большинстве случаев пациенты могут возобновлять вождение автомобиля после устранения судорог в течение периода от 6 месяцев до 1 г.Следует объяснить членам
семьи о здравом подходе к выстраиванию отношений с пациентом. Гиперопеку следует заменить сочувственной поддержкой, которая ослабляет негативные чувства (например, чувства неполноценности или самосознания); следует предотвратить инвалидность.Синдром Драве лечится
Синдром Драве
вальпроатом, клобазамом или топираматом, но судороги часто не поддаются лечению. Карбамазепин, фенитоин и ламотриджин могут усугубить миоклонус и усугубить судороги. Пероральный раствор каннабидиола также можно использовать < 24 ч. В целом, у 2% пациентов с фебрильными в качестве дополнительного лечения судорог при синдроме Драве.
Эпилептический статус генерализованных судорожных приступов
Большинство приступов с генерализованным началом и тонико-клонических приступов с переходом от фокального к билатеральному разрешается спонтанно в течение нескольких минут и не требует экстренного введения лекарственных препаратов. Тем не менее, эпилептический статус и большинство приступов, длящихся более 5 минут, нуждаются в купировании медикаментами и контроле дыхания. В некоторых случаях, при повреждении воздушных путей, оправдано проведение интубации трахеи.
Чем раньше начинается противоэпилептическая терапия, тем лучше и легче контролируются приступы.
Необходимо быстро обеспечить внутривенный доступ и ввести пациенту лоразепам в дозе 0,05–0,1 мг/кг внутривенно (типичная доза для взрослых - 4 мг внутривенно) со скоростью 2 мг/минуту. Иногда требуются более высокие дозы. После приема лоразепама, дается второй противосудорожный препарат, имеющий более длительное действие.
Не существует общего мнения или научно-обоснованного руководства, указывающего какой из препаратов длительного действия является наиболее предпочтительным (). Многие специалисты выбирают одно из следующих:
• Фосфенитоин от 15 до 20 мг/кг ЭФ (эквиваленты фенитоина) внутривенно со скоростью от 100 до 150 ЭФ/мин
• Фенитоин от 15 до 20 мг/кг внутривенно со скоростью введения 50 мг/мин
• Леветирацетам 1500 - 3000 мг внутривенно в течение 25 мин с последующим приемом 1500 мг перорально 2 раза в день ()
• Вальпроат 20–40 мг/кг внутривенно (нагрузочная доза) в течение 30 минут, затем 4–8 мг/кг перорально 3 раза в день (общая суточная доза внутривенно должна быть эквивалентна общей суточной пероральной дозе (выраженной в вальпроевой кислоте) и разделена на приемы каждые 6 часов)
Доза фосфенитоина дается в эквивалентах фенитоина; фосфенитоин 1,5 мг эквивалентен фенитоину 1 мг.
Если приступы продолжаются после введенных доз препаратов, дополнительно вводят 5–10 мг/кг ЭФ фосфенитоина (в РФ не зарегистрирован) или 5–10 мг/кг фенитоина.
Если внутривенный доступ невозможен, возможно внутримышечное введение фосфенитоина (в РФ не зарегистрирован) и сублингвальное или ректальное введение бензодиазепинов.
Приступы, сохраняющиеся после введения лоразепама и фенитоина (или любого другого эпилептический статус.Рекомендации относительно выбора
третьего противосудорожного препарата варьируют и включают фенобарбитал, пропофол, мидазолам, леветирацетам и вальпроат. Доза фенобарбитала составляет 15–20 мг/кг внутривенно со скоростью 100 мг/минуту (3 мг/кг/минуту для детей); продолжение приступа требует повторного введения дозы 5–10 мг/кг. Альтернативой является нагрузочная доза вальпроата 20–40 мг/кг внутривенно.В случае, если приступ не
купировался, требуются интубация и общая анестезия. Мнения относительно оптимального анестетика противоречивы, однако многие врачи предпочитают пропофол 1–2 мг/кг со скоростью 100 мг/минуту или пентобарбитал (в РФ не зарегистрирован) 5–8 мг/кг (нагрузочная доза) с последующей инфузией 2–4 мг/кг/час до купирования приступа по данным ЭЭГ. Инфузию следует продолжать в течение ≥ 24 часов, а затем прекратить, чтобы вновь выполнить ЭЭГ и сделать повторную оценку. Ингаляционные анестетики применяются редко.После купирования эпилептического
статуса необходимо выявить его причину и попытаться воздействовать на нее.Если приступы начинаются
Посттравматические эпилептические приступы
более чем через неделю после черепно-мозговой травмы, рекомендуется проведение долгосрочной медикаментозной терапии.Клинический калькулятор
Шкала комы Глазго
Противосудорожные препараты могут
Длительная противосудорожная терапия
потребоваться на неопределенный срок для контроля судорог пациентам с ювенильной миоклонической эпилепсией и пациентам, которым требуются множественные противосудорожные препараты. Однако многие типы судорог (например, большинство фебрильных судорог, судорог, вызванных отменой алкоголя, судорог, которые не повторяются) не требуют лечения противосудорожными препаратами.Ни один препарат
не позволяет контролировать возникновение всех типов приступов. Некоторым пациентам требуется назначать несколько медикаментов. Выбор первоочередной медикаментозной терапии зависит от типа судорожного приступа (см. таблицу Выбор антиконвульсантов при судорогах). Более подробную информацию о лечении см. в разделе Выбор антиконвульсантов для долгосрочного леченияДо 40% пациентов имеют впервые
Хирургическое лечение
возникшие приступы, которые становятся рефрактерными к медикаментозному лечению; эти пациенты могут быть кандидатами на стандартное хирургическое лечение эпилепсии (). Если приступы связаны с наличием патологического очага, поддающегося удалению, то его резекция обычно приводит к значительному улучшению контроля судорог. Если очаг эпилептической активности локализуется в переднемедиальных отделах височной доли, то после резекции приступы исчезают приблизительно у 60% пациентов (). После операции у некоторых пациентов приступы отсутствуют без противосудорожных препаратов, но у большинства пациентов по-прежнему сохраняется потребность в приеме препаратов, хотя доза их может снижаться и возможен переход к монотерапии.Поскольку оперативное лечение
требует всестороннего обследования и наблюдения, такие пациенты должны наблюдаться в специализированных центрах по лечению эпилепсии.Периодическая электростимуляция левого
Стимуляция блуждающего нерва
блуждающего нерва посредством имплантированного устройства наподобие водителя ритма (стимулятора блуждающего нерва) используется в качестве вспомогательного метода лечения в дополнение к лекарственной терапии у пациентов с рефрактерными приступами, которые не подходят для обычного хирургического лечения эпилепсии. Такая процедура уменьшает количество фокальных приступов на ≥ 50% у примерно 40% пациентов (). После того как устройство запрограммировано, пациент может самостоятельно активировать его магнитом, чтобы прервать приближающийся припадок.К побочным эффектам
стимуляции блуждающего нерва относятся снижение тембра голоса во время стимуляции, кашель и дисфония. Осложнения минимальны.Продолжительность эффективности не
ясна.Система реагирующей нейростимуляции
Реактивная нейростимуляция мозга
представляет собой программируемое нейростимуляторное устройство, которое имплантируется внутрь черепной коробки и присоединяется к электродам, которые хирургическим путем размещаются в 2 очагах возникновения судорог внутри мозга (). Когда система обнаруживает эпилептиформную активность, она непосредственно стимулирует судорожный очаг с целью подавления эпилептиформной активности до начала развития приступа. Это вспомогательная хирургическая терапия для снижения частоты судорог у взрослых с резистентными к медикаментозной терапии фокальными приступами, которая используется в случае, если они не являются кандидатами на традиционное хирургическое вмешательство при эпилептических приступах.Реактивная нейростимуляция мозга
являются фокальными, длятся > 15 минут или была эффективна при лечении различных типов лекарственно-устойчивых судорог (, , ). В одном исследовании ответная нейростимуляция уменьшала приступы на 75% (медиана) у пациентов с мезиальной височной или неокортикальной эпилепсией в течение среднего периода наблюдения 7,5 лет, а у 35% пациентов частота приступов снизилась на ≥ 90% [].
Прогноз при судорожных припадках
После лечения припадки устраняются у одной трети пациентов с эпилептическими приступами, а в другой трети частота возникновения приступов снижается на 50% и более . Около 60% больных с медикаментозно контролируемыми приступами в конечном счете могут прекратить прием лекарственных препаратов и освободиться от приступов.
Эпилептические приступы считаются устраненными, когда у пациентов не было приступов в течение 10 лет и в последние 5 лет они не принимали противосудорожные препараты.
Основные положения
• Потеря сознания может быть вызвана приступами, если отмечаются слудующие симптомы: прокус языка, недержание (например, следы мочи или кала на одежде), или замешательство, длящееся в течение долгого времени после потери сознания.
• Необходимо оценить состояние пациентов с приступами на наличие признаков возможных причин (например, на наличие лихорадки, ригидности затылочных мышц, координационных неврологических дефицитов, нервно-мышечной возбудимости и гиперрефлексии, отек диска зрительного нерва), и проверить эти причины, соответственно.
• Обследование всех больных, имеющих новые или необъяснимые приступы с использованием тестов нейровизуализации, ЭЭГ и исследования крови.
• Расскажите пациентам, как избежать или минимизировать триггеры приступов и как уменьшить риск осложнений (например, путем отказа от вождения или плавания в одиночку).
• Может потребоваться бессрочное лечение противосудорожными препаратами, но многие виды приступов (например, большинство фебрильных приступов, приступов вследствие отмены алкоголя, одиночных судорог) не требуют лечения противосудорожными препаратами.
• Следует рассмотреть возможность операции, если терапевтические дозы ≥ 2 противосудорожных препаратов не контролируют частоту возникновения приступов.
• Если у пациентов возникают не поддающиеся лечению судорожные припадки и таким пациентам невозможно провести нейрохирургические процедуры, необходимо рассмотреть возможность проведения электростимуляции блуждающего нерва (VNS) или установки реактивной системы нейростимуляции (RNS).