Современные подходы в лечении кашля у детей
О.В. Гончарова, Л.С. Никонова, Р.П. Прохоренков, ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России
У детей, особенно раннего возраста, выбор эффективных и безопасных лекарственных средств, воздействующих на причину острых респираторных инфекций (ОРИ), весьма ограничен. Наиболее часто проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование лихорадки, насморка, кашля. Для этого используют жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля».
Отхаркивающие средства
В качестве противокашлевых в основном применяют ненаркотические препараты центрального действия, а также комбинированные препараты, содержащие и противокашлевые и отхаркивающие средства. Но оценка эффективности комбинированных препаратов, применяемых при лечении кашля у взрослых, показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты и при этом могут снизить показатели функции внешнего дыхания .
Муколитики являются препаратами с эфферентным периферическим действием, разжижающими бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Именно муколитическая терапия сегодня занимает одно из ведущих мест в патогенетическом лечении ОРИ у детей, так как направлена на быстрое очищение дыхательных путей от скапливаемого густого бронхиального секрета, что приводит к скорейшему разрешению патологического состояния.
У детей, особенно раннего возраста, когда кашлевой рефлекс зачастую слабо выражен, для того, чтобы помочь ребенку откашлять мокроту, рекомендуется сочетать муколитики с кинезитерапией (дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки), обеспечив таким образом эффективный дренаж бронхиального дерева . Пациентам с гиперреактивностью бронхов ингаляционное введение муколитиков не рекомендуется, чтобы не провоцировать бронхоспазм.
Терапевтическая тактика
Врач при выборе терапии анализирует проявления кашля: оценивает его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер.
При наличии сухого, малопродуктивного кашля, когда скудная мокрота по характеру не является вязкой, используют отхаркивающие препараты. У детей раннего возраста, как указывалось выше, их применяют с большой осторожностью. Теоретически сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств, но зачастую при простуде характер кашля быстро меняется на влажный, при котором эти средства противопоказаны .
При сухом «лающем» кашле (чаще возникает при ларингите) ребенка нужно успокоить, создать в комнате повышенную влажность, сделать ребенку горячую ножную ванну, чаще давать теплый чай, подогретую минеральную воду, использовать щелочные ингаляции.
В лечении сухого грубого кашля (наиболее характерен для трахеита) лучше сочетать щелочные ингаляции с лекарствами, разжижающими мокроту (муколитиками). Такой подход объясняется тем, что у детей раннего возраста непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, и целью терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности.
Лечение влажного кашля состоит из применения отхаркивающих средств (с осторожностью у детей раннего возраста), ингаляций и муколитиков. Дети раннего возраста не могут эффективно откашливать образующуюся мокроту; муколитики, в отличие от отхаркивающих препаратов, практически не увеличивают объем мокроты. Их разжижающее действие основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Муколитики снижают вязкость не только бронхиального секрета, но и отделяемого из придаточных пазух носа, облегчают отхождение мокроты и слизи, уменьшают кашель.
При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой также назначаются муколитики.
В педиатрической практике во всем мире широко применяется муколитический препарат АЦЦ (компания «Сандоз»), действующим веществом которого является ацетилцистеин, оказывающий прямое разжижающее действие на мокроту, уменьшению ее вязкости и нормализации реологических свойств. Этот эффект связан со способностью сульфгидрильных групп ацетилцистеина разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Другим важным фармакологическим свойством ацетилцистеина является антиоксидантное действие (нейтрализуются свободные радикалы) . Безопасность использования ацетилцистеина у детей подтверждена 34 международными исследованиями с привлечением 2064 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет .
Препарат АЦЦ выпускается в виде таблеток шипучих, гранул для приготовления раствора для приема внутрь (рекомендуются детям с 2 лет), раствора для внутривенного и внутримышечного применения (см. табл.). Компанией разработана новая детская форма АЦЦ – гранулы для приготовления сиропа, что позволяет более широко использовать данный муколитик при патологии респираторного тракта у детей. АЦЦ (гранулы для приготовления сиропа) по рекомендации врача можно применять у детей младше 2 лет. Препарат обладает приятными органолептическими свойствами, в нем отсутствует сахар и спирт.
Таким образом, проводя у детей лечение кашля (с образованием вязкого секрета) современными муколитическими препаратами, врач проводит еще и патогенетическую терапию. АЦЦ нормализует реологические свойства бронхиального секрета, облегчает отделение мокроты, способствует уменьшению интоксикации . Различные лекарственные формы препарата позволяют успешно применять его у детей, в том числе раннего возраста.
Преимущества ацетилцистеина (АЦЦ):
• оказываемое прямое действие на мокроту, что приводит к ее быстрому разжижению и в конечном итоге избавлению от кашля ;
• способность разжижать мокроту любого вида (от слизистой до гнойной), что позволяет применять препарат при респираторных инфекциях как вирусной, так и бактериальной этиологии ;
• возможность применения при бактериальных инфекциях в составе комплексной терапии вместе с антибиотиками, что приводит к достоверному уменьшению длительности заболевания .
Таблица
Режим дозирования препарата АЦЦ
АЦЦ | |
Взрослые | По 200 мг 2–3 раза в день |
6–14 лет | По 200 мг 2 раза в день |
2–5 лет | По 100 мг 2–3 раза в день |
Список литературы:
• Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ, 2009.
• Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач, 2008, № 3.
• Симонова О.И. Особенности применения муколитиков прямого типа действия в практике педиатра // Вопросы современной педиатрии, 2011, т. 10, № 1.
• Behr J., Maier K., Degenkolb B. et al. Antioxidative and clinical effects of high-dose Nacetylcysteine in fibrosingalveolitis. Adjunctive therapy to maintenance immunosuppression // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997; 156: 1897–1901.
• Duijvestijn Y.C.M. et al. Acetilcisteina y carbocisteina para las infecciones agudas de las vias aereas superiores e inferiores en pacientes pediatricos sin enfermedad broncopulmonar cronica (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. 2009, numero 2.
• Кахновский И.М., Гостищева О.В. Оценка влияния ацетилцистеина на реологические свойства мокроты // Клиническая фармакология и терапия, 1997, № 6.
• Белан Ю.Б. Ацетилцистеин — возможности клинического применения // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011, № 5.
• Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination thiamphenicolacetylcysteine in oral administration in respiratory infections in pediatrics // Clinical Pediatrics, 1972; 54: 30–51.
• Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. и др. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями // Врач, 2010, № 8.
1 декабря 2011 г.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Амброксол
Вид препарата: муколитическое средство.
Названия брендов: «Амбробене», «Амброгексал», «Лазолван», «Амброксол», «Амброгуд», «Халиксол» и другие.
Амброксол – муколитический препарат, который преимущественно выпускается в виде таблеток и сиропов. Также имеются растворы для приема внутрь и инъекционные формы препарата.
Амброксол помогает справиться с влажным кашлем. Препарат активен в течение 6-12 часов¹. Принимать разрешается с 2-летнего возраста. Курс лечения – до 4-5 дней.
Бутамират
Вид препарата: противокашлевое средство центрального действия.
Названия брендов: «Коделак», «Омнитус», «Синекод», «Панатус».
Лекарства с бутамиратом выпускаются в виде таблеток, капель и сиропов. Препарат снижает возбудимость кашлевого центра, расширяет бронхи, а также снижает раздражение слизистых оболочек органов дыхания.
Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1,5 часа после приема. Действует до 6-13 часов, после чего выводится вместе с мочой.
Ацетилцистеин
Вид препарата: муколитическое средство
Названия брендов: «АЦЦ», «Ацестин», «Ацетилцистеин», «Мукоцил», «Флуимуцил».
Препараты от кашля на основе ацетилцистеина выпускаются в виде таблеток, гранул, сиропов и порошков для приготовления растворов. Такие лекарства применяется при затрудненном отделении мокроты на фоне различных заболеваний.
Действие препарата направлено на разрыв дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты. Это уменьшает ее вязкость и улучшает отделение.
Бромгексин
Вид препарата: отхаркивающее, муколитическое средство.
Названия брендов: «Бромгексин», «Аскорил Моно», «Солвин».
Бромгексин препятствует полимеризации полисахаридов мокроты, чем объясняется его муколитический эффект². Кроме того, препарат увеличивает выработку сурфактанта в легких, что улучшает скольжение мокроты по эпителию и ее отделение.
Бромгексин применяют при заболеваниях легочной системы, которые сопровождаются образованием мокроты. Препарат почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте спустя полчаса после приема. Выпускается в виде таблеток, растворов и капель для приема внутрь.
Преноксдиазин
Вид препарата: противокашлевое средство периферического действия.
Названия брендов: «Либексин».
Преноксдиазин – противокашлевый препарат периферического действия. Также оказывает спазмолитическое и местное обезболивающее действие.
Лекарство применяется при сухом кашле, а также при подготовке к бронхоскопии или бронхографии.
Преноксдиазин облегчает дыхание и оказывает бронхолитическое действие. Противокашлевый эффект длится около 4-х часов.
Очищенные антитела
Вид препарата: противокашлевые препараты.
Названия брендов: «Ренгалин».
Препараты на основе очищенных антител не относится ни к одной группе противокашлевых лекарств. Это очищенные антитела к брадикинину, гистамину и морфину. Выпускаются в виде таблеток и раствора для приема внутрь.
Противокашлевые препараты на основе антител применяются при влажном и сухом кашле на фоне ОРВИ, острого фарингита, ларингита, бронхита и других заболеваний бронхолегочной системы.
Эвкалиптовое масло
Вид препарата: муколитическое, секретолитическое средство.
Названия брендов: «Пектусин», «Бронхикум», «Доктор МОМ».
Многие препараты от кашля на растительной основе имеют в своем составе эвкалиптовое масло. Часто его комбинируют с другими маслами, ментолом, левоментолом и иными растительными компонентами.
Эвкалиптовое масло обладает легким обезболивающим и антисептическим действием. Компоненты масла стимулируют рецепторы слизистых оболочек органов дыхания, способствуя эвакуации мокроты.
Карбоцистеин
Вид препарата: муколитическое, отхаркивающее средство.
Названия брендов: «Бронхобос», «Касцебене», «Либексин Муко», «Флюдитек».
Препараты от кашля на основе карбоцистеина выпускаются в виде капсул, гранул и сиропов для детей. Карбоцистеин оказывает мукорегулирующее действие, нормализуя состав отделяемой слизи из легких.
Такие лекарства применяются при заболеваниях дыхательной системы с обильными выделениями мокроты. Также препарат используется при подготовке к бронхоскопии и бронхографии.
Кленбутерол
Вид препарата: бронхолитическое средство.
Названия брендов: «Кленбутерол».
Кленбутерол относится к бета-адреномиметикам. Препарат возбуждает бета2-адренорецепторы, что приводит к уменьшению отека и застойных явлений в бронхах. Выпускается препарат в виде таблеток.
Кленбутерол используют при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите и других заболеваниях дыхательной системы.
Корень солодки
Вид препарата: отхаркивающее средство
Названия брендов: «Доктор МОМ», «Солодки сироп» и другие.
Препараты на основе корня солодки, как правило, выпускаются в виде сиропов, пастилок или леденцов для рассасывания. Солодка считается секретолитическим отхаркивающим средством, которое помогает при продуктивном кашле.
В корне солодки также содержатся противовоспалительные компоненты, способствующие заживлению слизистых, подвергнутых ранее обструкции (например, при обструктивном бронхите).
Глауцин
Вид препарата: противокашлевый препарат центрального действия.
Названия брендов: «Бронхолитин», «Бронхоцин», Бронхотон».
Глауцин – это алкалоид, который получают из растения мачок желтый³. В препаратах, как правило, используют глауцина гидрохлорид. Это вещество избирательно угнетает кашлевой центр в продолговатом мозге. При этом, в отличие от наркотических препаратов, не приводит к угнетению дыхания, привыканию или лекарственной зависимости. Кроме того, глауцин не оказывает тормозящего действия на кишечник, но может понизить артериальное давление.
Глауцин применяют при сухом кашле различной этиологии. В частности, это бронхит, бронхиальная астма, коклюш, туберкулез и другие заболевания.
Гвайфенезин
Вид препарата: муколитическое средство.
Названия брендов: «Туссин», «Стоптуссин», «Аскорил», «Кофасма» и другие.
Гвайфенезин относится к муколитическим препаратам, которые стимулируют секреторные клетки слизистой оболочки бронхов. Действующее вещество в препаратах, как правило, содержится в комбинации с другими противокашлевыми средствами, например, амброксолом.
Препараты с гвайфенезином применяют при влажном кашле с осложненным отделением мокроты.
Леводропропизин
Вид препарата: противокашлевое средство периферического действия.
Названия брендов: «Левопронт».
Терапевтический эффект леводропропизина заключается в подавлении высвобождения воспалительных нейропептидов, таких как субстанция Р, гистамин и другие. Препарат способствует уменьшению интенсивности и частоты кашля, оказывает бронхолитическое действие.
Препараты с леводропропизином применяют при сухом кашле на фоне фарингита, ларингита, острого трахеита, гриппа и других заболеваний бронхо-легочной системы.
Аммония глицирризинат
Вид препарата: отхаркивающий препарат.
Названия брендов: «Глицирам», «Реглисам», «ГелоМиртол».
Аммония глицирризинат оказывает отхаркивающее и противовоспалительное действие. Последний эффект реализуется через стимуляцию коры надпочечников.
Препарат применяют при заболеваниях органов дыхания с трудно отделяемой мокротой. Выпускается в виде таблеток и гранул для приготовления растворов.
Другие фитопрепараты
Вид препарата: противокашлевые средства.
Названия брендов: «Мукалтин», «Геделикс», «Линакс», «Туссамаг», «Проспан» и другие.
Помимо упомянутых эвкалипта и корня солодки, для лечения кашля применяются и другие лекарства с экстрактами лекарственных трав. Это алтей, тимьян, термопсис, плющ, мята, анис и другие.
В большинстве случаев растительные препараты от кашля обладают отхаркивающим или муколитическим действием. Некоторые средства успокаивают нервную систему, в том числе снижают частоту кашлевого рефлекса.
Заключение
Сегодня в аптеках представлен широкий ассортимент противокашлевых препаратов. Это муколитические, отхаркивающие препараты, а также лекарства центрального и периферического действия.
• Lapa GB, Sheichenko OP, Serezhechkin AG, Tolkachev ON (August 2004). "HPLC Determination of Glaucine in Yellow Horn Poppy Grass (Glaucium flavum Crantz)". Pharmaceutical Chemistry Journal. 38 : 441–442.