Причины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки
Одностороннее ограничение подвижности голосовых складок
Выраженность симптомов при одностороннем ограничении подвижности
Аспирация при неосложненном периферическом неврогенном параличе
а) Частота паралича голосовой складки
К примеру, в центре, занимающимся хирургией основания черепа и онкологией, число случаев ятрогенного паралича голосовых складок будет достаточно велико. Также односторонний парез голосовых складок встречается примерно у 1% пациентов, которым выполнялась интубация трахеи.
б) Терминология и классификация одностороннего паралича голосовой складки. Односторонний паралич голосовых складок обычно описывается по расположению неподвижной складки: медианное (по средней линии), парамедианное (около средней линии), промежуточное (частично открытая голосовая щель) и трупное (широко открытое, латерализованное).
Фиксация перстнечерпаловидного сустава может возникнуть вследствие фиброза, анкилоза или даже подвывиха. Посттравматический вывих перстнечерпаловидного сустава встречается редко.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.
в) Анатомия. Иннервация голосовых складок осуществляется верхним гортанным нервом и возвратным гортанным нервом. Верхний гортанный нерв в первую очередь чувствительный, возвратный гортанный — двигательный. Возвратный гортанный нерв получил свое название из-за своего необычного пути прохождения: в составе блуждающего нерва (в сонном влагалище) он проходит от основания черепа до грудной клетки, затем огибает слева дугу аорты, а справа — плечеголовной ствол (безымянную артерию).
Сделав петлю, нерв возвращается обратно к гортани, пролегая в трахеопищеводной борозде. Клиницисту важно понимать анатомию возвратных гортанных нервов, т.к. их повреждение может возникнуть абсолютно на любом уровне, от основания черепа до грудной клетки.
Также врачу необходимо знать анатомию перстнечерпаловидного комплекса. Черпаловидные хрящи соединяются с суставными поверхностями на верхней суставной площадке задней пластинки перстневидного хряща. Перстнечерпаловидные суставы являются истинными синовиальными суставами, движения которых осуществляются в трех плоскостях. Они способны не только вращаться и скользить, но также сдвигаться кпереди и наклоняться, почти «съезжая» с суставных поверхностей.
Высокая степень
Разница в высоте голосовых отростков является одним основанием для проведения оперативного вмешательства при одностороннем параличе гортани.
г) Причины одностороннего паралича голосовой складки. Паралитическая дисфония (односторонний паралич гортани) встречается гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава. Последняя может развиваться вследствие тупой травмы, интубации трахеи, воспаления при ларингофарингеальном рефлюксе и/или системных заболеваниях (чаще всего при ревматоидном артрите). Также к фиксации перстнечерпаловидного сустава могут приводить опухоли хрящей гортани, например, хондросаркома перстневидного хряща.
Односторонний парез гортани в большинстве случаев является идиопатическим; многие пациенты сообщают о том, что развитию пареза предшествовал эпизод инфекции верхних дыхательных путей. Далее в порядке убывания частоты следуют оперативные вмешательства на органах головы и шеи, неврологические заболевания, опухоли шеи и грудной клетки, интубация, травма шеи или грудной клетки.
За последние годы несколько изменилась частота встречаемости ятрогенных причин паралича: каротидная эндартерэктомия (38%) потеснила тиреоидэктомию (30%). Операции по поводу поражения основания черепа и новообразований головы и шеи составляют 14%, интубация трахеи— 10%. Оставшиеся 8% процентов приходятся на кардиохирургические и прочие вмешательства. Среди опухолей, вызывающих односторонний паралич голосовых складок, чаще всего встречаются рак верхушки легкого, рак щитовидной железы, рак пищевода и рак гортаноглотки.
Течение заболевания. Наиболее частым симптомом одностороннего паралича или фиксации голосовой складки является дисфония. В некоторых случаях могут присутствовать дисфагия, кашель и аспирация. При сборе анамнеза важно уточнить характер начала заболевания: внезапный или постепенный. Постепенное нарастание симптомов более характерно для опухолей, поражающих один или несколько нервов гортани, или онкологических и неврологических заболеваний.
Если паралич
При сохранной функции второй голосовой складки эти изменения приводят к восстановлению или даже полной нормализации голоса. При отсутствии повреждении возвратного гортанного нерва можно ожидать постепенного полного восстановления подвижности голосовой складки.
Возможные осложнения паралича складки. Помимо дисфонии из-за невозможности полного смыкания голосовых складок дополнительная нагрузка при голосообразовании приводит к развитию вторичных изменений на участках соприкосновения (полипы, полипозный хордит, узелки, кисты, псевдокисты и даже гранулемы голосовых отростков). Если голосовая щель не смыкается во время глотания, может возникать аспирация и, в тяжелых случаях, пневмония.
д) Диагностика одностороннего паралича голосовой складки:
Жалобы. Пациенты могут предъявлять жалобы на охриплость, диплофонию (двойной тон), необходимость совершения усилий при фонации и разговоре, одинофонию (боль при фонации), чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость голоса, аспирацию, хронический кашель. Из-за неполного закрытия голосовой щели чаще всего возникают охриплость, потребность в дополнительных усилиях при разговоре, утомляемость голоса.
Осмотр
Перед выполнением эндоскопии
Наконец, для постановки диагноза
Прием «иии — вдох носом» является отличным способом оценить подвижность голосовых складок. Помимо степени подвижности складок, оценивается их положение, наличие атрофии или провисания, высота голосовых отростков.
При одностороннем парезе
Данные изменения в динамике возникают из-за несбалансированного закрытия голосовой щели при поражении только верхнего гортанного нерва. Но чаще подобные изменения встречаются при двустороннем парезе.
При одностороннем парезе стробоскопия показывает повышение амплитуды голосовой складки, свидетельствующее о снижении ее тонуса. Также при стробоскопии можно оценить форму остаточной голосовой щели, уточнить ее расположение (ближе к передним или к задним отделам). Следует обратить внимание и на степень контакта голосовых отростков (до того, как начнут действовать компенсаторные механизмы).
Наконец, необходимо оценить количество слизи в гортани, ее наличие в грушевидных синусах и в позадиперстневидной области, затекание в голосовую щель и трахею. Чувствительность можно оценить, коснувшись концом эндоскопа слизистой надголосовой области; в норме должно отмечаться закрытие голосовой щели. Для глоточной дисфунции характерно отсутствие сжимания глотки при фонации высоких звуков, а также расширение грушевидных синусов.
Сочетание снижения чувствительности, дисфункции мышц глотки и наличия стояния слизи должно насторожить врача в отношении повышенного риска аспирации (даже при отсутствии характерных жалоб, т.к. аспирация может быть скрытой).
1 - срединное, или фонаторное, положение; 2 - парамедианное положение;3 - промежуточное положение; 4 - латеральное (дыхательное) положение.
а Гортань при фонации в норме.
б Вид гортани в норме во время дыхания.
Дополнительные методы обследования. Наиболее важным исследованием, позволяющим отличить парез голосовой складки от ее фиксации, является электромиография гортани (ЭМГ). Данное исследование представляет собой электрический нейродиагно-стический метод обследования, во время которого во внутренние мышцы гортани вводятся тонкоигольчатые электроды.
ЭМГ позволяет не только уточнить, какие мышцы поражены, но и спрогнозировать вероятность их восстановления. Обычно исследование проводится в срок от 2 до 6 месяцев после появления паралича/пареза. Если прогноз неблагоприятный, то нет смысла откладывать лечение на 12 месяцев, как это делалось ранее, а можно сразу переходить к процедурам перманентной реабилитации.
Для оценки степени смыкания голосовой щели можно использовать и другие аэродинамические и акустические исследования, а также электроглоттографию.
Если этиология пареза неясна, большинство врачей предпочитает для начала исключить периферическое поражение нерва: лабораторные исследования для выявления инфекционных заболеваний нервной системы (болезнь Лайма, лихорадка Западного Нила), а также КТ шеи для исключения опухолей, поражающих гортанные ветви блуждающего нерва.
а - Паралич левой голосовой складки с ее атрофией и провисанием.б - Паралич правой голосовой складки со смещением черпаловидного хряща кпереди и сокращением длины голосовой складки.
Атрофия менее выражена, чем на (а).
При неподвижности левой голосовой складки следует как минимум выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки грудного компонента левого возвратного нерва; лучше же выполнить КТ органов грудной клетки, т.к. она является более чувствительным исследованием для выявления новообразований в аортопульмональном окне. Если наличие других симптомов вызывает подозрение на демиелинизирующее заболевание, показаны МРТ головного мозга и консультация невролога.
При идиопатическом парезе гортани
При поражении или аномалии верхнего гортанного нерва, также выполняется МРТ головного мозга и основания черепа.
Если же на ЭМГ выявляются признаки позднего паралича (крупные полифазные моторные единицы, отсутствие спонтанной активности) в лучевых методах нет необходимости. Однако в сомнительных случаях они могут использоваться для исключения периферической нейропатии (сдавления опухолью) или неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза).
Функциональный парез гортани
отоларинголог / Стаж: 40 лет
отоларинголог / Стаж: 28 лет
Достаточно ярким показателем является истерия. Двигательные расстройства проявляются затрудненным дыханием, которое зависит от парадоксального смыкания при вдохе голосовых складок. Такие сбои в большинстве случаев бывают чаще у женщин с нестабильной психикой, которые недавно перенесли простудное заболевание. Признаком функционального пареза гортани будет «выдуманная» афония — звучание голоса при смехе, кашле и плаче присутствует, разговаривать же пациент может только шепотом.
Часто исчезновение голосовой функции случается при остром ларингите у невротиков и продолжается в виде функциональной афонии на протяжении длительного промежутка времени и даже после исчезновения всех воспалительных проявлений. В таких ситуациях пациент посещает психотерапевта.
Также в лечении медикаментозного характера больному назначается применение антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков и седативных средств.
Функциональный парез гортани, возникший спонтанно, так же спонтанно и исчезает. Как правило это может случиться после крепкого продолжительного сна, бурного переживания приятного события, внезапного испуга.
Причины функционального пареза гортани
Основой функционального расстройства гортани становятся нервно-психические заболевания, например, истерия, неврастения, функциональные неврозы. Такие заболевания развиваются после эмоциональных срывов высшей нервной деятельности у пациентов с недостаточной слаженностью в работе сигнальных систем, которые проявляются в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над работой второй сигнальной системы.
Функциональный парез гортани имеет острое развитие, которое зачастую связано с психическими переживаниями. Внезапное появление заболевания, может так же внезапно исчезнуть, а у психически нестабильных пациентов, существующая потеря речевой функции, возникающая на фоне нервного потрясения или испуга, может остаться на долгий период, это образует расстройства стойкого характера.
Симптомы функционального пареза гортани
Проблемное дыхание напрямую связано со сужением голосовой щели, при этом поступление воздуха затруднено при вдохе. В зависимости от развитости процессов, симптомы бывают как малозаметными, так и достаточно глобальными, доходя даже до приступов удушья.
Проявление дисфонии характеризуется уменьшением звучания голоса вплоть до полного его отсутствия (афонии), утерей свойственного пациенту тембра голоса, осиплостью, частой утомляемостью при разговоре.
Функциональная афония нередко развивается у людей, которые перенесли острые воспалительные заболевания гортани или обострения хронического ларингита. В период общения шепотом, у пациентов происходит фиксация неправильного механизма образования голоса. Функциональная афония характеризуется отсутствием звучания голоса, на фоне звучного громкого плача и смеха.
Самым правильным методом лечения функциональных афоний становится иглорефлексотерапия, благодаря ей удается обычно восстановить образование голоса без дополнительного медикаментозного лечения.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика функционального пареза гортани
Врач-отоларинголог сначала должен проанализировать и отличить функциональный парез гортани от нейропатического, который поражается иннервирующими гортань нервами, а также от миопатического пареза гортани, который возникает при патологических изменениях внутренних мышц гортани. Определить функциональный парез гортани удается, ссылаясь на анамнез заболевания, среди характерной информации также будут указания на недавно случившийся стресс — так называемый анамнез жизни пациента, который говорит о его склонности к психологическим реакциям, эмоциональной лабильности, невротической окраске жалоб.
При заполнении истории болезни в анамнезе также указываются недавно перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или щитовидке, при проведении которых, возможно, могли повредить возвратный нерв.
Также необходимыми исследованиями при указывающих факторах на функциональный парез гортани считается консультация фониатра, психотерапевта, невролога и эндокринолога, также микроларингоскопия и фарингоскопия. Анализ фонации методом стробоскопии, фонетографии или электроглоттографии. Рентгенологическое исследование или КТ гортани. Результативным будет и психологическое тестирование, которое поможет оценить самочувствие пациента, психическую активность и настроение. Инструментальное обследование состоит из:
• ларингоскопии, с ее помощью оценивается состояние связок и их расположение;
• электронейрографии и электромиографии, которые нужны для оценки рабочих функций мышц и сохранности нейромышечной передачи;
• а также исследования голосовых функций.
Для пациентов, у которых есть предпосылки, указывающие на парез гортани, также потребуется исключить дифтерию, ложный круп, поражения черпаловидно-перстневидного сустава.
Лечение функционального пареза гортани
Основную роль в лечении функционального пареза гортани берет на себя излечение от первичных заболеваний, типа истерии, неврастении, психопатии, такой задачей занимается психоневролог, психотерапевт, а также психиатр.
При определенных показателях назначаются седативные средства, антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики. Применяется проведение психотерапии, аутогенных тренировок, физиотерапевтических процедур: электросон, также замечательно действуют общие лечебные ванны, типа фитованна, ароматическая и магнитная ванна, рефлексотерапия, это может быть акупрессура, магнитопунктура, лазеропунктура, лазерная краниопунктура, нейроседативный или ароматерапевтический массаж, фитомассаж.
В лечении функционального пареза гортани важным пунктом будет являться соблюдение правильного режима дня, заключающееся в исключении физических и психологических нагрузок, здоровое питание с употреблением витаминного комплекса. Очень часто благоприятно влияет на психическое состояние больного смена обстановки, например, приятный отдых за городом, в санатории или на море.