Клинический диагноз:
Основной: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Ишемическая кардиомиопатия.
Фон: Гипертоническая болезнь II ст. , 3 степени, риск 4. Дислипидемия.
Осложнения: I 48 Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий, пароксизм неизвестных сроков давности. СССУ. АВ блокада 11 степени. Желудочковая экстрасистолия. Операция: Имплантация однокамерного ЭКС MEDTRONIC SENSIA SESR01 с эндокардиальным желудочковым Medtronic CapsureFix NOVUS MRI 5076-58 см электродом от 29. 01. 2016г. ХСН II ст.
Сопутствующие: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст с вертебрально - базилярной недостаточностью. ХОБЛ, ремиссия. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени.
ХБП С2ст. Подагра. Подагрическая нефропатия. Гиперурикемия. Подагра, подагрический артрит, в ст. стихающего обострения, ФН -1. Хронический простатит, вне обострения. ДГПЖ. Гиперурикемия. Кисты почек. OU- Офтальмогипертензия. Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения. OD Начальная катаракта. OS Артифакия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Ожирение 3ст.
Жалобы при поступлении: на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость.
Диагностика:
ЭКГ: П). Фибрилляция предсердий с ЧСС 56 в мин. , брадисистолическая форма. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передне-верхней ветви л. н. п. Гиса. Изменения миокарда предсердий и ЛЖ.
= (норма до 0, 42)
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: D 49x68 мм (N до 4, 0 см) ; V= 121мл.
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 5, 5 см (N до 5, 6 см) ; КСР см (N до 3, 7 см) ; КДО 157 мл; КСО 71 мл; ФВ 57 %.
Относительная толщина стенки МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН:
ТОЛЩИНА МЖП 1, 6-1, 8 см (N до 1, 1 см) ;
ТОЛЩИНА ЗСЛЖ 1, 6 см (N до 1, 1 см).
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 47x69 мм. V-128 ml.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: D 44 мм.
рт. ст.
Регургитация: макс. скорость пика Е: 0, 6 см/с, пика А 0, 9 см/с;
площадь митрального отверстия см2; диаметр фиброзного кольца
ПРИЗНАКИ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ЕСТЬ; СДЛА 47 мм ЛЖ. Признаки застойной легочной
Заключение: Уплотнение аорты, створок аортального клапана, митрального клапанов. Дилатция ЛП, правых полостей сердца. Гипокинез базальных сегментов нижней стенки, МЖП (вероятно за счет выраженной гипертрофии этих отделов). Концентрическая гипертрофия миокарда кровообращения.гипертензии.
Рентгенография органов грудной клетки: Признаки венозного застоя по малому кругу значительно сниженными объёмными
Сцинтиграфия легких
Фаркакологическая проба с бронхолитиком: Синдром генерализованной значительно выраженной бронхообструкции (ОФВ1 44% от должного) в сочетании со ЭКГ – ХМ: ЧСС в дневное показателями (ЖЕЛ-44% и ФЖЕЛ 45% от должного). Признаки необратимой бронхообструкции.
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ: Синдром обструктивного апное сна тяжелой степени (ночью ЧСС – 37 в мин)
в минуту), в т. ч. пауз более 10, 0 сек. - одна в 22: 22ч. , пауз более 9, 0 сек. - 4 (в 22: 22ч. , 00: 11ч. , 00: 19ч. , 04: 05ч. ), пауз более 6, 0 сек. - 10, пауз более 5, 0 сек. - 19, пауз более 3, 0 сек. - 192, пауз более 2, 0 сек. - 1484. Паузы обусловленные АV-блокадой, либо скрытым AV-проведением. Основное кол-во пауз зарегистрировано время от ~44 в мин. до ~77 в мин. (ср. ЧСС за день ~56 в мин. ), ночью от ~35 в мин. до ~77 в мин. (ср. ЧСС за ночь ~52 в мин. ). Средне-суточная ЧСС ~54 в мин.. Циркадный индекс 1, 08 (7%) - снижен, ригидный профиль ЧСС. Зарегистрировано 2064 пауз продолжительностью от 1, 9 сек. до 10, 4 сек. ! (ЧСС до 5 желудочковые экстрасистолы, кратковременные эпизоды по в ночные и утренние часы, в период 22: 25ч. - 08: 24ч.. В 06: 45ч. зарегистрирован короткий пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 93-133-129 в минуту, продолжительностью 1, 0 сек.. Единичные политопные полиморфные с разными интервалами типу би- (6 эпизодов) и тригеминии (2 эпизода), всего 269, в т. ч. ранние "типа R на Т", 9 - парные (!), поздние. Градация по Лауну - V. Среди группы мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы Medtronic CapsureFix NOVUS сцепления, встречаются "сливные" комплексы - желудочковая парасистолия.
Хирургическое лечение: Операция: Имплантация однокамерного ЭКС MEDTRONIC SENSIA SESR01 с эндокардиальным желудочковым жалобами на учащённое MRI 5076-58 см электродом от 29. 01. 2016 г.
Вступление
54-летний мужчина обратился к кардиологу с физических нагрузках и сердцебиение, одышку, отёки и утомляемость.
Жалобы
Пациент рассказал, что сердцебиение начало учащаться в последние несколько месяцев. Одышка при обычных снижение работоспособности.отёки ног беспокоили около месяца. Примерно в этом же время начал замечать утомляемость и не принимал.
Одышка усиливалась, когда мужчина ложился отдыхать. Отёки не проходили в течение суток. Никаких препаратов для улучшения состояния он инфарктом миокарда. Там ему установили
Анамнез
В 49 лет пациента когда экстренно госпитализировали в кардиологическое отделение с острым повышалось давление до стенты на коронарные артерии и провели лечение. За 5–6 лет до инфаркта у мужчины течение двух лет 160/90 мм рт. ст., но за медицинской помощью он не обращался и препаратов, снижающих давление, не использовал.
После инфаркта в 140–150/80–90 мм рт. ст.регулярно принимал назначенные лекарства, наблюдался у кардиолога. Затем прекратил наблюдение, 3 года не принимал лекарства. В это время давление повышалось до У пациента избыточная
Мужчина не курит. У его матери был инфаркт миокарда до того, как ей исполнилось 55 лет.
Обследование
ослаблено, частота дыхания — примерно 20 вдохов масса тела, индекс массы тела — 27,7. При осмотре частота сердечных сокращений — около 120 ударов в минуту, сердцебиение неритмичное. Артериальное давление (АД) — 100/60 мм рт. ст. Дыхание в лёгких голеней. Печень выступала из-под края реберной и выдохов в минуту. При перемене положения тела (лёжа, стоя) одышка усиливалась.
Выраженные симметричные отёки минуту;дуги на 5–6 см.
ЭКГ показала:
• частота сокращений желудочков — 120–150 ударов в до 35 %.
• рубцовые изменения переднебоковой стенки левого желудочка.
По результатам эхокардиографии, все полости сердца увеличены, фракция выброса снижена Ишемическая болезнь сердца. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь III
Лабораторные анализы показали повышенный уровень общего холестерина (7,6 ммоль/л) и липидов низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин) — 5,4 ммоль/л.
Диагноз
классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца(NYHA).(тяжёлой) стадии. Контролируемая артериальная гипертензия.
Хроническая сердечная недостаточность cо сниженной фракцией выброса, стадия IIВ (одышка в покое), III (умеренный) функциональный класс по тактику контроля частоты
Дислипидемия с 4-м (очень высоким) риском сердечно-сосудистых заболеваний. Целевой уровень АД — менее 130/80 мм рт. ст.
Лечение
Учитывая размер полостей сердца, восстановить ритм невозможно, поэтому пациенту предложили инсульта при фибрилляции сердечных сокращений, а также лечение основного заболевания — ИБС.
Мужчине назначили:
• антикоагулянты для профилактики диуретики (мочегонные).предсердий;
• препараты, урежающие пульс;
• лекарственные средства для лечения сердечной недостаточности, в том числе В течение месяца
Пациенту также рекомендовали ежедневно заниматься посильной физической активностью и соблюдать диету.
препаратов частота сердечных пациент почувствовал улучшение: перестал ощущать сердцебиение, уменьшилась одышка и отёки, повысилась выносливость.
При дальнейшем наблюдении и подборе дозировки показатели снизились до сокращений снизилась до 80–90 в минуту. В течение полугода артериальное давление повышалось до 140/90 мм рт. ст., после коррекции его обычной жизни, с нагрузкой справляется.менее чем 130/80 мм рт. ст.
Одышки и отёков нет, ритма галопа нет, печень не увеличена, отеков нет, уровень САД 0->120мм рт ст.не было. Уровень холестерина также снизился. Пациент вернулся к
Заключение
и сохранения качества Этот клинический случай показывает необходимость своевременного и непрерывного лечения хронических заболеваний (гипертонии и атеросклероза) для предотвращения осложнений Языкжизни на должном
Пароксизмальная фибрилляция предсердий
уровне. | Вид |
история болезни | Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний |
русский | |
Дата добавления | Размер файла |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
313,7 KИркутский Государственный Медицинский в своей учебе и работе, будут вам очень
благодарны.
Министерство здравоохранения РФнестабильная стенокардия.
Университет
История болезни
Кафедра факультетской терапии
Клинический Диагноз:
Основной: ИБС: ПИКС(давность не известна), пароксизмальная фибрилляция предсердий,
лечебного факультетаОсложнение основного: ХСН IIА ФК
II
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадииII степени, риск 4
Куратор: студентка 410 группы
Национальность: русская
Мельникова Д.С.
Иркутск 2016г
Дата рождения. 22 декабря 1928г. (полных лет 87)
Паспортная часть
женский
Основной : ИБС, параксизмальная фибриляция предсердий
Дата поступления
Место работы: пенсионерНаправительный диагноз: Фибриляция и трепетание
прдсердий
Клинический диагноз:
Предварительный диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия
ходьбы. В покое эти
Осложнение основного: нестабильная стенокардия, ПИКС (давность не известна), ХСН IIA стадия, IIФК.
Холестерин=4.67(норма<5.2мм/л)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск 4.Жалобы:Повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка во время
Anamnesis Morbiсимптомы исчезают. Повышенное АД.Жалобы по другим
органам и системам
не предъявляет.
работает.LDL=3.1(норма<3.9мм/л)Anamnesis VitaeВ школу пошла
в 7 лет, окончила 10 классов. Закончила поварское училище. Всю жизнь работала поваром. Сейчас официально не HDL=1.67(норма ж.>1,68мм/л)отрицает.VI
бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, 1 ребенок, сын. Питается регулярно, в домашних условиях. Физкультурой и спортом
не занимается. Не пьет, не курит. Перенесенные ранее травмы
9. Рентген грудной клеткиTГ=1,18(норма0,14-1,82мм/л)3) Ингибиторы АПФ: Лизиноприл по 10мг 1 раз в
день
4) Диуретики: Индапамид 1.25мг 1 раз в день, утром5) Антиагреганты: Аспирин 75мг-1/4 таблетки 1 раз
6) Статины: Розувостатин по 10мг 1 раз в не изменены. Видимые слизистые розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина складки на животе 3 см, на руках 1,5 см. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) при пальпации не увеличены, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, мышечный тонус в норме, при пальпации безболезненны. Костно - суставная система без изменений.
Температура тела 36,6
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Выделений из носовых ходов не наблюдается.
Обоняние сохранено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер косой. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.Перкуссия
При сравнительной перкуссии легких над передней, боковой, задней поверхностями определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Ниже 8 ребра по передней подмышечной линии притупление
Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см с обеих сторон - что соответствует норме.
Нижняя граница
Правое лёгкое(межреберья) | Левое лёгкое(межреберья) | ||
l. parasternalis | V | IV | |
l. medioclavicularis | 8. Доплерография | далее 200мг/сут. Как только ритм | |
выровняется, переходим на таблетки, 200мг в сутки. | продукты питания не | отмечает. | |
Общий осмотр | Общее состояние средней | тяжести. Положение в постели | |
активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения-нормостеник. Вес 83 кг. Рост 168 см. Индекс массы тела | по Кетле =83\ 1,68 = 49. Избыточная масса тела. | Кожные покровы на | |
момент осмотра бледные, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти | |||
Остистый отросток XI | гр позвонкаОстистый отросток XI | гр позвонкаПодвижность нижних границ | |
легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см с обеих сторон.При аускультация легких
Аускультация легких
над передней, боковой, задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи выслушивается нормальное бронхиальное дыхание.Бронхофония по передней, боковой, задней поверхностям проводится
одинаково на симметричных участках.ХСН стадия IIA, II ФК. Нестабильная стенокардия.
Область сердца видимо не изменена. Выпячиваний нет. Видимых пульсаций нет.
Обоснование предварительного диагноза:
Общая слабость. Боли в области
сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. Пожилой возраст, гипертония, перенесенные ранее ИМ, гиподинамия, избыточный вес. Все эти факторы свидетельствуют о наличии стенокардии. Нестабильная стенокардия, т.к. в покое боли не проходят. Длятся около 15 минут. Однократный прием нитроглицерина не помогает. Нестабильная стенокардия, возникшая впервые на фоне пароксизмальной фибрилляции предсердий.План обследования
ОАК
2. ОАМ
3. УМСС
ЭХО-КГ: АОРТА: 39 мм (N до 40мм). АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: амплитуда раскрытия: 17 мм (N > 15 мм) ; Скорость кровотока 1, 5 м/сек. Градиент 9, 0 мм рт. ст. ;
4. Б\Х (общий холестерин сыворотки крови, АсАТ, АлАТ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, сахар, мочевина, сывороточное железо, креатинин, липидограмма)
5. Тропониновый тест, КФК- МВ
6. ЭКГ
7. ЭХОКГ
На данный момент
10 г и
Аллергические реакции на лекарственные препараты и
VII
l. axillaries media
VIII
VIII
l. axillaries post.
IX
IX
l. scapularisl. paravertebralis
2) Антиаритмическое: Амиодарон(кардарон). 1200 мг/сут до дозы 10 г и далее 200мг/сут. Как только ритм выровняется, переходим на таблетки, 200мг в сутки.
3) Ингибиторы АПФ: Лизиноприл по 10мг 1 раз в день
4) Диуретики: Индапамид 1.25мг 1 раз в день, утром
5) Антиагреганты: Аспирин 75мг-1/4 таблетки 1 раз
6) Статины: Розувостатин по 10мг 1 раз в сутки
7) Антагонисты рецепторов к альдостерону: Спироналактон 200мг в сутки, 2 раза в день
8) Антагонисты кальция: Нефидипин по 10мг 1 раз в день
9) Сердечные гликозиды: Дигитоксин по 0.5 мг в сутки
Результаты дополнительных методов исследования
1)
Лейкоциты=4x10клеток/л
Эритроциты=4,1*10 клеток/л.
Hb=120г/л
СОЭ = 13 мм\час
Сахар крови = 6.3 ммоль\л
Цвет желтый
Удельный вес 1015
Прозрачность +
Реакция 5
Белок нет
Лейкоциты 3-6 в п. зр.
Кристалы мочевой кислоты +
отягощён.
Аллергологический анамнез:
l. axillaries ant.
VII
11. Холтеровское мониторирование12. КАГ(коронарная ангиография)
13. Консультация окулиста, осмотр глазного днаПлан ЛеченияРежим постельный2. Диета ОВДМедикаментозное лечение:1) Бетта-блокатор: Метопролол. внутрь: 50мг в 2 приема, утром и вечером
Заключение: ХСН IIА ФК II
5) Кардиология
6) Коагулограмма (3.03.16)
МНО=1.68(норма=1.0)
РФМК=4.0(норма=3,38-4мг/л)
АЧТВ=34(норма=24-35сек)
Фибриноген=3,8(норма 200-400мг/%)
ПТИ=65%
7) УЗИ (5.03.16)
Печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки в пределах нормы.
8) ЭхоКГ (7.03.16)
Дилатация левых отделов сердца и правого предсердия. ГМЛЖ(гипертрофия миокарда левого желудочка).
Клинический диагноз
Основной: ИБС: ПИКС(давность не известна), пароксизмальная фибрилляция предсердий,
нестабильная стенокардия.
Осложнение основного: ХСН IIА ФК II.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск 4.
Дневник наблюдений:
4.03.16г. Общая слабость. Боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. Одышка, сердцебиение. Мышечная слабость.
АД 130/90. Температура 36.7
АД 130/80. Температура 36.6
Эпикриз:
ХСН стадия IIA, II ФК. Нестабильная стенокардия.
Нестабильная стенокардия появилась на фоне пароксизмальной фибрилляции предсердий. боль кровообращение лечение диагноз
В стационаре проведено лечение:
1) Бетта-блокатор: Метопролол. внутрь: 50мг в 2 приема, утром и вечером
2) Антиаритмическое: Амиодарон(кардарон). 1200 мг/сут до дозы Наследственный анамнез не VI10. Определение уровня натрийдиуретических
пептидов4) Шкала оценки клинического состояния при ХСН(ШОКС)
Одышка при нагрузке, вес за последнюю неделю не изменился, жалобы на перебои
в области сердца есть, в постели находится
с приподнятым головным концом, набухших вены нет, хрипов в легких сутки
7) Антагонисты рецепторов к альдостерону: Спироналактон 200мг в сутки, 2 раза в день
8) Антагонисты кальция: Нефидипин по 10мг 1 раз в день
9) Сердечные гликозиды: Дигитоксин по 0.5 мг в сутки
Проведенное лечение привело к улучшению состояния, нормализовалось АД до 120\80, нет кардиалгии и одышки. Нормализовалось сердцебиение. Ритм выровнился.
Рекомендовано:
Диета: Ограничить употребление поваренной соли до 5гр в сутки, исключить потребление жирного и копченого, соленого. Больше потреблять овощи и фрукты. Увеличить потребление растительной пищи, продуктов с калием, кальцием (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магнием (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
2. Режим: Щадящий, по мере своих возможностей заниматься аэробной физической нагрузкой. Сон должен быть продолжительным не менее 8 часов в сутки.
3. Трудоустройство: Противопоказаны эмоциональные и физические перегрузки.
4. Следить за АД.
5. Санаторно- курортное лечение.