Боли после ковида

Постковидный синдром глазами невролога

В.В. Захаров
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Для цитирования: Захаров, В. В. Постковидный синдром глазами невролога / В. В. Захаров // Поведенческая неврология. – 2021. – № 2. – С. 14-22. – DOI 10.46393/2712-9675_2021_2_14_22. – EDN FAJIBO.

Аннотация

Post-COVID syndrome from the point of view of a neurologist

V.V. Zakharov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus, asthenia, cognitive impairment, stroke, endotheliitis, neuroprotection

Annotation

At least one third of COVID-19 patients develop neurologic disorders in acute and/or residual phase of the disease. The most often neurologic disturbances are: asthenia, cognitive impairment, confusion, strokes, peripheral neuropathy, anosmia, dysguesia and pain. Probable mechanisms of nervous system involvement in COVID-19 are pathologic immune reactions, cerebral vascular disease because of coronavirus endotheliitis and hypoxic brain trauma; direct neurotropic viral invasion is discussed also. The article presents positive experience of treatment of asthenia and cognitive complications of new coronavirus infection with neuroprotective medications.

С самого начала пандемии COVID-19 стали появляться сообщения о частой ассоциации новой коронавирусной инфекции с неврологическими расстройствами. Китайские врачи первыми показали значительную распространенность выраженной и упорной головной боли, не соответствующей тяжести общей интоксикации, частые эпизоды делириозной спутанности сознания, также не соответствующие тяжести общей интоксикации, снижение обоняния и вкуса .

Клиницисту важно иметь представление о наиболее частых неврологических расстройствах, ассоциированных с вирусом SARS-CoV-2, и механизмах их развития. Это важно для оптимизации ранней диагностики неврологических осложнений и выработки патогенетически обоснованных подходов к терапии.

Механизмы поражения нервной системы при COVID-19

Обсуждается несколько механизмов, по которым новая коронавирусная инфекция может приводить к поражениям центральной и периферической нервной системы (рис. 1).

Рис. 1. Предполагаемые механизмы поражения мозга при COVID-19

Прямое инфицирование нейронов и глиоцитов
Как известно, «ключом», открывающим вирусу SARS-CoV-2 вход в клетку, является рецептор к ангиотензинпревращающему ферменту. Данный тип рецепторов широко представлен в центральной нервной системе и присутствует как на мембране, так и в цитоплазме нейронов и глиоцитов, в коре и подкорковых серых узлах . Поэтому теоретически можно ожидать развития у части пациентов с COVID-19 вирусного энцефалита. Обсуждаются два возможных пути проникновения SARS-CoV-2 в головной мозг: из кровеносного русла через гематоэнцефалический барьер вместе с иммунокомпетентными клетками и через слизистую носа и обонятельные нервные волокна . Однако на практике число случаев доказанного вирусного энцефалита коронавирусной этиологии совсем невелико .

Иммуноопосредованное поражение
В ряде гистологических работ было показано, что у пациентов в острой фазе COVID-19 могут наблюдаться повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и выход иммунокомпетентных клеток из кровеносного русла в паренхиму головного мозга, а также активация местной воспалительной микроглиальной реакции в белом веществе . Наиболее тяжелым вариантом иммуноопосредованного поражения головного мозга у пациентов с COVID-19 является острая некротическая энцефалопатия, которая изредка развивается у пациентов с COVID-19 c синдромом так называемого цитокинового шторма . Вероятно, менее тяжелые гиперергические дизиммунные реакции развиваются значительно чаще.

COVID-19 приводит к снижению церебрального метаболизма преимущественно в лобной и теменной долях головного мозга, что было показано в работе J.A. Hosp и соавт. методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) . Важно отметить, что церебральный гипометаболизм сохранялся после выздоровления - ПЭТ-исследование в цитируемой работе выполнялось после двух отрицательных результатов ПЦР-теста и двух дней без респираторных симптомов. При этом снижение церебрального метаболизма в сером веществе головного мозга достоверно коррелировало с результатами нейропсихологических тестов. При обычной магнитно-резонансной томографии (МРТ) у обследованных пациентов не выявлялось патологических отклонений, за исключением церебрального инфаркта в одном случае . Таким образом, страдание головного мозга в постковидном периоде у большинства пациентов имеет преимущественно функциональный характер, что позволяет надеяться на его обратимость. О связи церебрального гипометаболизма с дизиммунными реакциями говорит сочетание изменения метаболизма с активацией микроглии в белом веществе, что было продемонстрировано при патоморфологическом исследовании головного мозга .

Цереброваскулярные заболевания
Возможно, наиболее важным механизмом поражения как головного мозга, так и периферической нервной системы и других органов и систем у пациентов с COVID-19 является поражение вирусом эндотелиоцитов сосудов. Многочисленные свидетельства прямого воздействия вируса на эндотелий сосудов различных органов и тканей имеются в современной литературе [9-11]. Доказано, что инфицирование вирусом SARS-СоV-2 сопровождается выраженными изменениями реологических свойств крови со сдвигом баланса между свертывающей и противосвертывающей системой крови в сторону гиперкоагуляции, в частности, со значительным повышением уровня D-димера [11-13]. В этих случаях неврологические расстройства в острой фазе и постковидном периоде имеют понятную сосудистую этиологию. Известно, что риск инсульта, как ишемического, так и геморрагического, у пациентов с новой коронавирусной инфекцией многократно повышен [12, 14]. Развитием церебрального эндотелиита в остром и подостром периоде коронавирусной инфекции можно также объяснить такие симптомы, как головная боль, делирий и эпилептические припадки.

Гипоксическая травма

Тревожно-депрессивные расстройства
Закономерным результатом нового серьезного вызова человечеству и последствием катастрофизации вопросов пандемии в средствах массовой информации стал значительный рост распространенности расстройств тревожно-депрессивного спектра. Согласно популяционным эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время клинически значимая тревожно-депрессивная симптоматика выявляется у 25-30% населения в разных странах мира [24-26]. Расстройства тревожно-депрессивного спектра сами по себе снижают качество жизни пациентов и их родственников и могут приводить к декомпенсации преморбидного неврологического заболевания. Кроме того, как известно, длительная и выраженная тревога или депрессия за счет активации гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы способствует увеличению темпа дегенеративно-атрофического процесса головного мозга. В ряде исследований было показано, что после депрессивного эпизода отмечается уменьшение объема важных для познавательной деятельности зон головного мозга, в том числе гиппокампа и префронтальной коры [27, 28]. При этом наблюдаются достоверные корреляции между длительностью депрессии и объемом гиппокампа .

Новые неврологические диагнозы, установленные в первые 6 месяцев после заражения COVID-19

Неврологические расстройства в постковидном периоде. Анализ 100 последовательных пациентов, обратившихся в клинику Мэйо (США), после «выздоровления» от COVID-19<

Периферические невропатии
В остром периоде и сразу после выздоровления от коронавирусной инфекции повышен риск развития периферических невропатий. Описываются различные виды поражений периферической нервной системы, в том числе мононевропатия лицевого, других краниальных нервов, поражение периферических нервов конечностей, а также дизиммунные и иные полиневропатии, синдром Гийена-Барре и редкая дизиммунная невропатия Миллера-Фишера (сочетание офтальмоплегии, атаксии и арефлексии) [32-34]. Обсуждается роль заинтересованности обонятельного нерва в развитии таких характерных для острой фазы COVID-19 и постковидного периода симптомов, как снижение обоняния и вкуса, которые развиваются не менее чем у трети заболевших [32, 33]. Достаточно частым и тяжелым следствием периферической невропатии после COVID-19 являются невропатические боли .

По некоторым данным, риск развития острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии Гийена-Барре увеличивается в связи с коронавирусной инфекцией приблизительно в 10 раз по сравнению со среднестатистическим популяционным риском . Наиболее часто симметричные восходящие вялые параличи вместе с характерными сенсорными расстройствами развиваются в первые две-три недели после заражения коронавирусной инфекцией. Предполагается, что причиной синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с вирусом SARS-CoV-2, являются «перекрестная» атака миелина периферических нервов иммуноглобулинами, образующимися в иммунокомпетентных клетках в ответ на проникновение в организм коронавируса . Данный механизм аналогичен механизму возникновения синдрома Гийена-Барре при других бактериальных и вирусных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусе и др.). Однако нельзя исключить и роль ишемического повреждения периферических нервов в связи с предполагаемым развитием коронавирусного эндотелиита. Для подобного патогенетического механизма поражения периферической нервной системы более характерно развитие множественной мононевропатии как последствия множественных инфарктов периферических нервов.

Новая коронавирусная инфекция вызывает ухудшение в различных когнитивных сферах. По данным A. Jaywant и соавт., наиболее часто страдают гибкость мышления, темп познавательной деятельности и непосредственное воспроизведение слов, в то время как трудности отсроченного воспроизведения и узнавания слов относительно редки . М. Mazza и соавт. на основании исследования 226 пациентов после коронавирусной пневмонии сообщают, что самым частым когнитивным симптомом в постковидном периоде является недостаточность управляющей функции .

Приводим собственное наблюдение пациентки молодого возраста с когнитивными и астеническими расстройствами после коронавирусной инфекции.

Пациентка, 38 лет, по профессии юрист, на момент консультации получает второе высшее образование, учится на психолога. Всегда пользовалась хорошим здоровьем. За 9 месяцев до консультации переболела новой коронавирусной инфекцией в легкой форме: в течение двух недель отмечались небольшой субфебрилитет, общая слабость и выраженная сонливость. После этого и вплоть до даты консультации сохраняются общая слабость, сонливость, утомляемость при умственной и физической работе, трудности концентрации внимания и повышенная забывчивость. Указанные симптомы мешают повседневной деятельности, привели к снижению успеваемости в вузе, вызывают выраженный эмоциональный дискомфорт.

Рис. 2.

МРТ головы не выявляет патологических изменений в мозге.

Поскольку вся ситуация вокруг COVID-19 является новой, устоявшихся международных рекомендаций по лечению тех или иных постковидных неврологических расстройств пока нет. Лечение строится исходя из представлений о патогенетических основах неврологических осложнений и имеющегося клинического опыта.

В лечении последствий цереброваскулярных заболеваний, когнитивных и астенических расстройств, ассоциированных с COVID-19, наиболее перспективно использование нейрометаболических препаратов с нейропротективными и нейротрофическими свойствами. Представляет большой интерес опыт использования нейропротективного и нейротрофического препарата Цитофлавин у пациентов с неврологическими расстройствами в постковидном периоде. Цитофлавин содержит четыре ключевых для клеточного дыхания биологических активных метаболита: янтарную кислоту (сукцинат), рибофлавин, никотинамид и инозин. Эти вещества являются непосредственными участниками и главными катализаторами реакций базисного для синтеза АТФ-цикла митохондриальных биохимических реакций - цикла Кребса. Нормализация клеточного метаболизма под влиянием Цитофлавина лежит в основе антиоксидантного и противоишемического эффектов, которые описываются у данного препарата [46-50].

Как известно, инфекция COVID-19, равно как и ряд других вирусных заболеваний, приводит к выраженной митохондриальной дисфункции . Клиническим проявлением крайнего истощения нейрональных энергетических ресурсов становится астенический симптомокомплекс. Как уже говорилось выше, астения - самое частое осложнение COVID-19. Она развивается у подавляющего большинства переболевших коронавирусной инфекцией и может сохраняться в течение очень длительного времени, серьезно снижая качество жизни . Несомненна также роль митохондриальной дисфункции в формировании когнитивных последствий COVID-19. Обычно когнитивные и астенические расстройства у переболевших коронавирусной инфекцией сочетаются.

Цитофлавин используется в российской неврологической практике более 20 лет. Клинические исследования, в том числе с использованием двойного слепого метода, и опыт повседневного практического применения свидетельствуют об эффективности данного препарата в восстановительном периоде ишемического инсульта, при хронической ишемии головного мозга, последствиях черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, астенических расстройствах различной этиологии. Терапия Цитофлавином способствует улучшению самочувствия, положительной динамике нейропсихологических тестов, нормализации биоэлектрической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии и повышению качества жизни пациентов с церебральной дисфункцией различной природы. Полученный эффект носит стойкий характер и сохраняется, как свидетельствует ряд работ, и после прекращения лечения данным препаратом [46-50].

А.Е. Терешин и соавт. использовали Цитофлавин для нейрометаболической поддержки реабилитационных мероприятий у 21 пациента с астеническими расстройствами после коронавирусной пневмонии . Поражение легких у пациентов в острой фазе COVID-19 составило 25-80%. Цитофлавин вводили внутривенно по 10 мл препарата на 100 мл физиологического раствора, 10 инфузий на курс. Пациенты контрольной группы (п = 24) были сопоставимы по возрасту, полу и объему поражения легких. Они получали только реабилитацию без метаболической поддержки. К выписке пациенты, получившие такой курс лечения, достоверно отличались от контрольной группы по шкалам реабилитационной маршрутизации, шкале астенического состояния, шкале депрессии Гамильтона и тесту с шестиминутной ходьбой .

Т.Л. Оленская и соавт. [53, 54] изучали эффективность Цитофлавина в таблетках в качестве монотерапии и в сочетании с методом гипобарической барокамерной адаптации (ГБА) у пациентов с жалобами на повышенную утомляемость при умственных и/или физических нагрузках после перенесенной коронавирусной пневмонии. 315 пациентов были разделены на три сопоставимые по демографическим и клиническим характеристикам группы: 160 получали только ГБА, 50 - только Цитофлавин и 105 - комбинацию Цитофлавина и ГБА. Было показано, что наибольший эффект оказывает сочетание обеих методик, однако и в качестве монотерапии Цитофлавин способствовал увеличению темпа познавательной деятельности и умственной работоспособности. Одновременно наблюдались положительная динамика по шкале оценки травматического события и повышение качества жизни пациентов по шкале EQ-5D. Полученный эффект сохранялся в течение по меньшей мере трех месяцев после окончания курса терапии (рис. 3) [53, 54].

Рис. 3. Динамика темпа познавательной деятельности и концентрации внимания на фоне лечения Цитофлавином и гипобарической адаптацией (n = 315)

Важными преимуществами Цитофлавина являются безопасность его применения и хорошая переносимость, что было отмечено во всех проведенных к настоящему времени исследованиях, а также в условиях повседневной клинической практики. Оптимальным является назначение препарата по ступенчатой схеме: 10 дней внутривенно капельно по 10 мл на 100-200 мл физиологического раствора, далее перорально по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней.

Литература

1. Mao L., Jin H., Wang M. et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77. № 6. p. 683-690.
2. Lu Y., Li X., Geng D. et al. Cerebral micro-structural changes in COVID-19 patients - an MRI-based 3-month follow-up study // EClinicalMedicine. 2020. Vol. 25. P. 100484.
3. Miners S., Kehoe P.G., Love S. Cognitive impact of COVID-19: looking beyond the short term // Alzheimers Res. Ther. 2020. Vol. 12. № 1. P. 170.
4. Tsai S.T., Lu M.K., San S. et al. The neurologic manifestations of coronavirus disease 2019 pandemic: a systemic review // Front. Neurol. 2020. Vol. 11. P. 498.
5. Zubair A.S., McAlpine L.S., Gardin T et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77. № 8. P. 1018-1027.
6. Ellul M.A., Benjamin L., Singh B. et al. Neurological associations of COVID-19 // Lancet Neurol. 2020. Vol. 19. № 9. P. 767-783.
7. Lee M.H., Perl D.P., Nair G. et al. Microvascular injury in the brains of patients with Covid-19 // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 384. № 5. P. 481-483.
8. Hosp J.A., Dressing A., Blazhenets G. et al. Cognitive impairment and altered cerebral glucose metabolism in the subacute stage of COVID-19 // Brain. 2021. Vol. 144. № 4. P. 1263-1276.
9. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 // Lancet. 2020. Vol. 395. № 10234. P. 1417-1418.
10. Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M. et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19 // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383. № 2. P. 120-128.
11. Koralnik I.J., Tyler K.L. COVID-19: a global threat to the nervous system // Ann. Neurol. 2020. Vol. 88. № 1. P. 1-11.

13. Rostami M., Mansouritorghabeh H. D-dimer level in COVID-19 infection: a systematic review // Expert. Rev. Hematol. 2020. Vol. 13. № 11. P. 1265-1275.
14. Nannoni S., de GrootR., Bell S., Markus H.S. Stroke in COVID-19: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Stroke. 2021. Vol. 16. № 2. P. 137-149.
15. Wardlaw J.M., Smith E.E., Biessels G.J. et al. STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE v1). Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration // Lancet Neurol. 2013. Vol. 12. № 8. P. 822-838.
16. Alonso-Lana S., Marquie M., Ruiz A., Boada M. Cognitive and neuropsychiatric manifestations of COVID-19 and effects on elderly individuals with dementia // Front. Aging. Neurosci. 2020. Vol. 12. P. 588872.
17. Almeria M., Cejudo J.C., Sotoca J. et al. Cognitive profile following COVID-19 infection: Clinical predictors leading to neuropsychological impairment // Brain Behav. Immun. Health. 2020. Vol. 9. P. 100163.
18. Dodd J.W., Getov S.V., Jones P.W. Cognitive function in COPD // Eur. Respir. J. 2010. Vol. 35. № 4. P. 913-922.
19. Hung W W, Wisnivesky J.P., Siu A.L., Ross J.S. Cognitive decline among patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2009. Vol. 180. № 2. P. 134-137.
20. Shankar A., Hamer M., McMunn A., Steptoe A. Social isolation and loneliness: relationships with cognitive function during 4 years of follow-up in the English Longitudinal Study of Ageing // Psychosom. Med. 2013. Vol. 75. № 2. P. 161-170.
21. Johnson K.A., Sperling R.A. Association of higher cortical amyloid burden with loneliness in cognitively normal older adults // JAMA Psychiatry. 2016. Vol. 73. № 12. P. 1230-1237.
22. Manca R., De Marco M., Venneri A. The impact of COVID-19 infection and enforced prolonged social isolation on neuropsychiatric symptoms in older adults with and without dementia: a review // Front. Psychiatry. 2020. Vol. 11. P. 585540.
23. Cohen G., Russo M.J., Campos J.A., Allegri R.F. COVID-19 epidemic in Argentina: worsening of behavioral symptoms in elderly subjects with dementia living in the community // Front. Psychiatry. 2020. Vol. 11. P. 866.
24. Barguilla A., Fernandez-Lebrero A., Estragues-Gazquez I. et al. Effects of COVID-19 pandemic confinement in patients with cognitive impairment // Front. Neurol. 2020. Vol. 11. P. 589901.
25. Salari N., Hosseinian-Far A., Jalali R. et al. Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis // Global Health. 2020. Vol. 16. № 1. P. 57.
26. Luo M., Guo L., Yu M. et al. The psychological and mental impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on medical staff and general public - a systematic review and meta-analysis // Psychiatry Res. 2020. Vol. 291. P. 113190.
27. MacMaster F.P., Kusumakar V. Hippocampal volume in early onset depression // BMC Med. 2004. Vol. 2. P. 2.
28. Bremner J.D. Structural changes in the brain in depression and relationship to symptom recurrence // CNS Spectr. 2002. Vol. 7. № 2. P 129-130, 135-139.
29. Sheline Y.I., Gado M.H., Kraemer H.C. Untreated depression and hippocampal volume loss // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. № 8. P 1516-1518.
30. Taquet M., Geddes J.R., Husain M. et al. 6-month neurological and psychiatric outcomes in 236 379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records // Lancet Psychiatry. 2021. Vol. 8. № 5. P. 416-427.

32. Koralnik I.J., Tyler K.L. COVID-19: a global threat to the nervous system // Ann. Neurol. 2020. Vol. 88. № 1. P. 1-11.
33. Garg R.K. Spectrum of neurological manifestations in Covid-19: a review // Neurol. India. 2020. Vol. 68. № 3. P. 560-572.
34. Lima M.A., Silva M.T.T., Soares C.N. et al. Peripheral facial nerve palsy associated with COVID-19 // J. Neurovirol. 2020. Vol. 26. № 6. P. 941-944.
35. Mao L., Jin H., Wang M. et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with Coronavirus disease 2019 in Wuhan, China // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77. № 6. P. 683-690.
36. Fragiel M., Miro 0., Llorens P. et al.; SIESTA (Spanish Investigators in Emergency Situations Team) network. Incidence, clinical, risk factors and outcomes of Guillain-Barre in Covid-19 // Ann. Neurol. 2021. Vol. 89. № 3. P. 598-603.

39. Qi K.A., Huang K., Huang J.H. COVID-19 and stroke: a review // Brain Hemorrhages. 2021. Vol. 2. № 2. P. 76-83.
40. Hampshire A., Trender W, Chamberlain S.R. et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 // EClinicalMedicine. 2021. Vol. 39. P 101044.
41. Liu Y.H., Wang Y.R., Wang Q.H. et al. Post-infection cognitive impairments in a cohort of elderly patients with COVID-19 // Mol. Neurodegeneration. 2021. Vol. 16. № 1. P 48.
42. Jaywant A., Vanderlind W.M., Alexopoulos G.S. et al. Frequency and profile of objective cognitive deficits in hospitalized patients recovering from COVID-19 // Neuropsychopharmacology. 2021. P. 1-6.
43. Mazza M.G., Palladini M., De Lorenzo R. et al. Persistent psychopathology and neurocognitive impairment in COVID-19 survivors: effect of inflammatory biomarkers at three-month follow-up // Brain Behav. Immun. 2021. Vol. 94. P. 138-147.
44. Miskowiak K.W., Johnsen S., Sattler S.M. et al. Cognitive impairments four months after COVID-19 hospital discharge: pattern, severity and association with illness variables // Eur. Neuropsychopharmacol. 2021. Vol. 46. P. 39-48.
45. Almeria M., Cejudo J.C., Sotoca J. et al. Cognitive profile following COVID-19 infection: clinical predictors leading to neuropsychological impairment // Brain Behav. Immun. Health. 2020. Vol. 9. P. 100163.
46. Бульон В.В., Зарубина И.В., Коваленко А.Л. и др. Церебропротективный эффект Цитофлавина при закрытой черепно-мозговой травме // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2003. № 6. С. 46-48.
47. Клочева Е.Г., Александров М.В., Фомина Е.Б. Применение Цитофлавина больных с гипоксическим состоянием головного мозга ишемического генеза // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 1-2. С. 24-30.
48. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др. Эффективность нейрометаболического протектора Цито-флавина при инфарктах мозга // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005. № 1. С. 13-19.
49. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др. Клиническая эффективность Цитофлавина у больных с хронической ишемией головного мозга (многоцентровое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование) // Врач. 2006. № 13. С. 52-58.
50. Исаков В.А., Коваленко А.Л., Мартынова О.В. и др. Эффективность цитофлавина в терапии энцефалопатий у больных нейроинфекциями // Антибиотики и химиотерапия. 2010. Т. 55. С. 1-2.
51. Wood E., Hall K., Tate W Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a possible approach to SARS-CoV-2 ‘long-haulers’? // Chronic. Dis. Transl. Med. 2020 Nov 21. Online ahead of print.
52. Терешин А.Е., Кирьянова В.В., Решетник Д.А. Коррекция митохондриальной дисфункции в комплексной реабилитации пациентов, перенесших COVID-19 // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021. Т. 121. № 8. C. 25-29.
53. Оленская Т.Л. Инновационные методы реабилитации на амбулаторном и домашнем этапах у пациентов после пневмонии COVID-19 // Медицинский совет. 2021. № 4. С. 220-229.
54. Оленская Т.Л., Николаева А.Г., Петько О.В. и др. Применение гипобарической барокамерной адаптации как компонента медицинской реабилитации пациентов после COVID-19 // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24. № 4. С. 76-82.
55. Шаповалов К.Г., Цыденпилов Г.А., Лукьянов С.А. и др. Перспективы применения сукцинатов при тяжелом течении коронавирусной инфекции // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2020. Т. 85. С. 40-43.

26 июля 2022 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

---

Информация получена с сайтов:

,