Ковалькова Н.А.
ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, Новосибирск, Россия
Травникова Н.Ю.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», Новосибирск, Россия
Рагино Ю.И.
ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, Новосибирск, Россия
Воевода М.И.
ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН, Новосибирск, Россия, 630089;
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1», Новосибирск, Россия, 630075
МКБ-10
J96 J96.0 J96.1 J96.9• Причины
• Классификация
• Симптомы дыхательной недостаточности
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение дыхательной недостаточности
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.
Дыхательная недостаточностьКлассификация
Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:
По патогенезу (механизму возникновения):
• паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа). Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.
По этиологии (причинам):
• обструктивная. При этом типе страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.
• рестриктивная (или ограничительная). ДН развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.
• комбинированная (смешанная). ДН по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
• гемодинамическая. ДН развивается на фоне отсутствия кровотока или неадекватной оксигенации части легкого.
По скорости нарастания признаков:
• Хроническая дыхательная недостаточность может нарастатьна протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.
По показателям газового состава крови:
• компенсированная (газовый состав крови нормальный);
• декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).
По степени выраженности симптомов ДН:
• ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
• ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
• ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.
Симптомы дыхательной недостаточности
Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:
• проявления гипоксемии
• проявления гиперкапнии
• синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры
ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание.
• одышка
Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии. В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.
Осложнения
Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.
Диагностика
На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.
В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.
Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови). При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.
Лечение дыхательной недостаточности
Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:
• лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).
При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.
Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.
Прогноз и профилактика
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.
При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов. Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.
• Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью: методические рекомендации/ Прасмыцкий О.Т., Ржеутская Р.Е. – 2001.
• Дыхательная недостаточность/ М. Дж. Тобин – 2003.
• Формирование дыхательной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких, пути и возможности лечения больных: Автореферат диссертации/ Игнатьев В. А. – 1993.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Основные факты
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает третье место среди ведущих причин смерти в мире и в 2019 г. унесла жизни 3,23 миллиона человек.
• Почти 90% случаев смерти от ХОБЛ среди людей в возрасте до 70 лет происходит в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД).
• ХОБЛ стоит на седьмом месте среди причин нездоровья в мире (измеряемого в годах жизни, скорректированных на инвалидность).
• В странах с высоким уровнем дохода более 70% случаев ХОБЛ связаны с табакокурением. В СНСД табакокурение является причиной 30–40% случаев ХОБЛ, а одним из ведущих факторов риска является загрязнение воздуха в помещениях.
Общая информация
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание легких, которое вызывает ограничение потока воздуха в дыхательных путях и затрудняет дыхание. Ее иногда называют эмфиземой или хроническим бронхитом.
ХОБЛ может поражать легкие и приводить к их забиванию мокротой. К симптомам заболевания относятся кашель, иногда с мокротой, затрудненное, свистящее дыхание и утомляемость.
Наиболее частыми причинами ХОБЛ являются курение и загрязнение воздуха. Люди, страдающие ХОБЛ, подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем.
ХОБЛ неизлечима, но ее симптомы можно облегчить, отказавшись от курения, исключив воздействие загрязненного воздуха и пройдя вакцинацию для предупреждения инфекций. ХОБЛ можно также лечить при помощи лекарственных препаратов, кислородной терапии и легочной реабилитации.
Симптомы
Наиболее распространенными симптомами ХОБЛ являются затрудненное дыхание, хронический кашель (иногда с отделением мокроты) и чувство усталости.
Иногда симптомы ХОБЛ резко усиливаются. Это так называемые эпизоды обострения болезни. Обычно они продолжаются несколько дней и нередко требуют дополнительной лекарственной терапии.
Люди, страдающие ХОБЛ, также подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем. К ним относятся:
• легочные инфекции, такие как грипп и пневмония;
• рак легких;
• проблемы с сердцем;
• мышечная слабость и ломкость костей;
• депрессия и тревожное расстройство.
Типичные симптомы ХОБЛ начинают развиваться в среднем возрасте. По мере прогрессирования ХОБЛ больному становится труднее выполнять обычные повседневные действия, часто вследствие одышки. В результате снижения производительности труда и бытовых ограничений, а также необходимости оплачивать медицинскую помощь у больного могут возникнуть серьезные финансовые проблемы.
ХОБЛ иногда называют эмфиземой или хроническим бронхитом. Понятие «эмфизема» обычно означает разрушение мелких воздушных полостей легкого, которыми заканчиваются дыхательные пути. Хронический бронхит – это хронический кашель с выделением мокроты, вызванный воспалением дыхательных путей. У ХОБЛ и астмы есть ряд общих симптомов (кашель, свистящее дыхание и одышка), и оба заболевания могут протекать параллельно.
Причины
Сужение просвета дыхательных путей и развитие ХОБЛ может быть вызвано несколькими процессами. Это частичное разрушение тканей легкого, облитерация дыхательных путей мокротой, воспалительный процесс и отек слизистой оболочки дыхательных путей.
ХОБЛ развивается постепенно с течением времени, нередко под воздействием комбинации факторов риска, таких как:
• вдыхание табачного дыма в процессе активного или пассивного курения;
• ингаляционное воздействие пыли, дыма или химических веществ на производстве;
• загрязнение воздуха в помещениях: в странах с низким и средним уровнем дохода при приготовлении пищи или для отопления часто применяется топливо на основе биомассы (древесина, навоз, пожнивные остатки) или уголь, выделяющие значительное количество дыма;
• астма в детском возрасте; и/или
Подозрения на ХОБЛ должны возникать при наличии характерных симптомов заболевания, а для подтверждения диагноза производятся функциональные дыхательные пробы, называемые спирометрией, которые позволяют количественно оценить работу легких. В странах с низким и средним уровнем дохода возможности для проведения спирометрии зачастую отсутствуют, в результате чего заболевание может остаться недиагностированным.
Лечение
ХОБЛ неизлечима, однако ее течение можно облегчить, отказавшись от курения, исключив воздействие загрязненного воздуха и пройдя вакцинацию. Болезнь можно лечить при помощи лекарственных препаратов, кислородной терапии и легочной реабилитации.
Существует несколько методов лечения ХОБЛ.
В основном для этого применяются ингаляционные препараты, которые расширяют просвет дыхательных путей и уменьшают отек.
Самыми важными препаратами для лечения ХОБЛ являются ингаляционные бронходилататоры. Они расслабляют мышцы дыхательных путей, позволяя им пропускать воздух.
При применении короткодействующих бронходилататоров эффект наступает через несколько секунд и длится 4–6 часов. Ими часто пользуются во время обострений.
При применении длительно действующих бронходилататоров эффект наступает позже, но дольше сохраняется. Их принимают ежедневно, иногда в сочетании с ингаляционными стероидами.
Могут использоваться другие методы лечения.
• Для купирования обострений часто применяются стероиды в таблетках и антибиотики.
• Пациентам, страдающим ХОБЛ в течение длительного времени, и имеющим тяжелую форму ХОБЛ, назначается кислородная терапия.
• Легочная реабилитация позволяет научить пациента упражнениям, которые облегчают дыхание и повышают способность к физическим нагрузкам.
• Хирургическое вмешательство может облегчить симптомы у некоторых пациентов с тяжелой ХОБЛ.
Некоторые ингаляционные препараты расширяют дыхательные пути и могут использоваться регулярно для предупреждения симптомов или снижения их интенсивности, а также для облегчения симптомов во время тяжелых обострений. Иногда для уменьшения воспалительных явлений в легких они применяются в сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
Использование ингаляционных препаратов требует правильной техники, и в некоторых случаях применяются так называемые спейсерные устройства, позволяющие более эффективно доставлять препарат в дыхательные пути. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода доступ к ингаляционным препаратам ограничен; так, в 2021 г. ингаляционный сальбутамол имелся в наличии в лечебных учреждениях первичного звена только в половине стран с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего.
Нередко обострения бывают спровоцированы респираторной инфекцией, и в таких случаях в дополнение к ингаляционным препаратам или небулайзерам по мере необходимости могут назначаться антибиотики и/или пероральные стероидные препараты.
Жизнь с ХОБЛ
Изменение образа жизни помогает облегчить симптомы ХОБЛ.
Откажитесь от курения и вейпинга. Это самый важный шаг. Отказ от табака помогает даже людям, которые курили много лет.
Избегайте вдыхания вторичного табачного дыма и дыма, исходящего от источников огня, которые применяются для приготовления пищи в помещениях.
Поддерживайте физическую активность.
Защитите себя от легочных инфекций:
Людям, живущим с ХОБЛ, следует предоставлять информацию об их заболевании, необходимом лечении и правилам оказания самопомощи, что поможет им вести максимально активную и здоровую жизнь.
Деятельность ВОЗ
Проблема ХОБЛ отражена в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними и в Повестке дня Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г.
ВОЗ предпринимает усилия для расширения диагностики и лечения ХОБЛ.
Для содействия борьбе с НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов ВОЗ разработала комплекс основных мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями (PEN). Он включает в себя протоколы для оценки, диагностики и ведения хронических респираторных заболеваний (астмы и хронической обструктивной болезни легких), а также модули, касающиеся консультирования по вопросам здорового образа жизни, включая отказ от курения и самопомощь.
«Реабилитация 2030» – новый стратегический подход, призванный способствовать приоритетному развитию и укреплению реабилитационных услуг в рамках систем здравоохранения. В настоящее время в рамках этой инициативы ВОЗ разрабатывает комплекс мероприятий по реабилитации, который, помимо прочего, включает в себя легочную реабилитацию при ХОБЛ.
Снижение воздействия табачного дыма имеет важное значение как для первичной профилактики ХОБЛ, так и для оказания помощи больным. Прогрессу в этой области способствует Рамочная конвенция по борьбе против табака, а также такие инициативы ВОЗ, как MPOWER и mTobacco Cessation.
К числу других направлений профилактической работы относится создание Набора инструментов для обеспечения чистой энергии в быту (CHEST), который направлен на продвижение чистых и безопасных бытовых энергетических технологий и способствует выработке политики по внедрению чистых источников энергии в быту на местном и национальном уровнях, а также посредством специальных программ.