Холециститом называют серьезное осложнение при желчекаменной болезни, которые выражается в воспалении желчного пузыря.
Зачем нужен желчный пузырь
У среднестатистического человека печень синтезирует около 800 мл желчи в сутки. Желчь собирается по желчным протокам, похожим на ветки дерева. Ствол этого дерева называется общий желчный проток, или холедох. Он проходит позади двенадцатиперстной кишки, внутри головки поджелудочной железы и открывается в конечной части двенадцатиперстной кишки в виде большого дуоденального сосочка.
Так как едим мы не круглосуточно, то для «складирования» дополнительных порций желчи в промежутках между приемами пищи и существует желчный пузырь. Он представляет собой слепой мешок, отходящий от общего желчного протока, который вмещает 50–70 мл желчи. При рефлекторном сокращении желчного пузыря во время приема пищи, дополнительная порция желчи поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в расщеплении жиров.
Как возникает холецистит
При употреблении в пищу острой, жирной, жареной пищи происходит усиленное рефлекторное сокращение желчного пузыря и протоков, в результате чего камни могут смещаться. И если камень достаточно большой, то он застревает в шейке желчного пузыря, перекрывая просвет. В желчном пузыре начинает накапливаться жидкость, сдавливая пузырь изнутри.
В ответ на воспаление в просвет желчного пузыря устремляются лейкоциты, что быстро превращает его содержимое в гной. У пациента возникает клиническая картина острого холецистита:
• Острая боль в правом подреберье
Возникает из-за того, что желчный пузырь расположен под печенью, врастая в нее одной стороной. Печень, в свою очередь, прикреплена к правому куполу диафрагмы, поэтому боли усиливаются при глубоком вдохе (симптом Мерфи).
• Тошнота, рвота
В желчном пузыре оканчивается блуждающий нерв (один из самых длинных нервов в организме) который рефлекторно вызывает рвотные позывы.
• Приступ «грудной жабы» (появление загрудинных болей и одышки)
Этот эффект вызван воздействием блуждающего нерва на сердечную мышцу.
Острый окклюзионный холецистит
Далее события могут развиваться по нескольким сценариям:
Вариант № 1. Смещение камня за счет приема спазмолитиков
Спазмолитические препараты снижают тонус стенки желчного пузыря, в результате чего камень может сместиться. Давление внутри просвета желчного пузыря уменьшается, и приступ острого холецистита стихает.
Но опыт показывает, что однажды случившийся приступ почти всегда повторяется. Это связано с тем, что желчные камни в момент воспаления повреждают слизистую. Из нее выделяются “медиаторы воспаления” — вещества, которые способствуют превращению лецитина в лизолейцитин. Именно это вещество содержится внутри желчного пузыря, и признано ответственным за рецидив заболевания.
Растворять камни в желчном пузыре с помощью специальных препаратов категорически не рекомендуется. Крупные камни разбиваются на мелкие кусочки и начинают мигрировать по желчным протокам, что крайне опасно. Даже если убрать все камни из желчного пузыря, то условия для их формирования никуда не исчезнут: камни образуются вновь.
Вариант № 2. Камень, застрявший на выходе из желчного пузыря, остается на своем месте, несмотря на лечение
В просвет желчного пузыря в ответ на воспаление выходят лейкоциты, и содержащаяся внутри него желчь быстро превращается в гной. Переполненный гноем желчный пузырь может лопнуть с развитием гнойного перитонита (воспаления уже всей брюшной полости). Без своевременного лечения возможен летальный исход.
Вариант № 3. Возникновение холедохолитиаза
Если в желчном пузыре находятся мелкие камни, то при его сокращении они начинают перемещаться внутри просвета. Затем, миновав выход из желчного пузыря, попадают в общий желчный проток. Эти камни создают препятствие для свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к повышению давления внутри всей желчной системы. Расширяются протоки, а избыток желчных пигментов (билирубина) на клеточном уровне приводит к тому, что он устремляется в кровь. Возникает так называемая механическая желтуха.
гнойный холангит
Если вовремя не предпринять необходимых мер, в печени образуются гнойники, связанные с желчными протоками. Это опасная, угрожающая жизни ситуация: чтобы спасти пациента, счет времени идет на часы.
Вариант № 4. Опасность крупных камней
Что происходит с человеком, когда он поступает в хирургический стационар с острым холециститом
• Осмотр дежурным хирургом в приемном покое
• Анализы крови и мочи
• Обзорные снимки брюшной полости и грудной клетки
• УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, наличие ее расслоения, размер, количество и локализацию камней, наличие инфильтрата и свободной жидкости в брюшной полости
• Гастроскопия. Воспаление желчного пузыря часто сочетается с острым эрозивным гастритом, дуоденитом и опасностью развития кровотечений
На основании клинической картины, данных УЗИ, результатов лабораторных анализов, принимается решение о дальнейшей тактике лечения:
• Проведение консервативной терапии
При отсутствии признаков разрушения стенки желчного пузыря пациента кладут в стационар и устанавливают внутривенный катетер для проведения инфузионной терапии. Она направлена на купирование воспаления, расслабление стенок желчного пузыря, снижение болевого синдрома и профилактику стресс-язв. Через сутки делают контрольное ультразвуковое исследование для оценки эффективности проведенной терапии.
• Оперативное вмешательство
Если размеры желчного пузыря сократились, камень отошел от шейки, уменьшился отек стенки, тогда можно продолжить консервативное лечение и провести операцию через несколько дней после стихания обострения. Если же при контрольном УЗИ ситуация не изменилась, либо ухудшилась, это является показанием для проведения срочной операции.
Общие сведения
Камни поджелудочной железы – частое осложнение хронических заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны. В общей популяции встречаются в 0,75% случаев. Обычно камни образуются в крупных протоках, в области головки, реже в теле или хвосте органа. В последние годы конкременты поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще, но связано это не с увеличением заболеваемости, а с усовершенствованием диагностического оборудования. Еще двадцать лет назад можно было выявлять только крупные кальцинаты при рентгенологическом исследовании, сегодня же компьютерная томография позволяет обнаружить даже мелкие конкременты.
Камни поджелудочной железыПричины
Исследования в области абдоминальной хирургии подтверждают семейную заболеваемость панкреолитиазом: примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У пациентов с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота выявления конкрементов также высокая – у каждого второго; при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.
Патогенез
Соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, вызывая их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, протоки расширяются и растягиваются, давление в них повышается.
Возникают очаговые некрозы ткани поджелудочной железы, которые в будущем также могут обызвествляться. Повреждаются не только внешнесекреторные участки органа, но и островки Лангерганса. Количество выделяющихся ферментов значительно снижается, начинает страдать и продукция инсулина. Длительно существующие кальцинаты могут способствовать формированию вторичного сахарного диабета.
Симптомы
На начальных этапах камни поджелудочной железы проявляются симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождает процесс кальцинации. Пациенты предъявляют жалобы на жгучие опоясывающие боли в животе (постоянные или приступообразные, по типу колики), иррадиирующие в спину или под лопатку. Приступы обычно усугубляются тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождается эпизодической стеатореей (большое количество жира в кале). В начале заболевания появление болей провоцируют различные погрешности питания, прием алкоголя.
По мере прогрессирования процесса происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции значительно страдают. На этом этапе у пациента могут диагностировать сахарный диабет на основании глюкозурии, снижения толерантности к глюкозе. Также на образование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота, повышенное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может развиться обтурационная механическая желтуха.
Осложнения
Образование камней поджелудочной железы может сопровождаться такими осложнениями, как хронический панкреатит, воспаление перипанкреатической клетчатки, абсцессы и кисты поджелудочной железы, ущемление камня, кровотечение в просвет протока поджелудочной железы.
Диагностика
Обычно диагностика камней ПЖ не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии ОБП камни визуализируются в виде небольших округлых теней (единичных или множественных), расположенных под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза следует сделать серию снимков в разных проекциях.
Более точными методами диагностики являются ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - МРТ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют не только точно установить наличие конкрементов, но и определить их локализацию, оценить состояние ткани поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография также помогает уточнить локализацию камня, оценить степень проходимости протока ПЖ.
Лечение камней поджелудочной железы
Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. Начинают лечение всегда с консервативных мероприятий: оно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса, нормализацию обмена кальция и фосфора, уменьшение отека ткани поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия, требуется соблюдение строгой диеты. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.
При наличии крупных камней консервативные мероприятия обычно не приводят к излечению, требуется проведение операции для удаления конкрементов. В настоящее время значительно усовершенствованы малоинвазивные методики операций, например эндоскопическое удаление конкрементов главного панкреатического протока. Эндоскопическая операция лучше переносится пациентами, не требует длительного восстановления, однако с помощью нее можно удалить не все кальцинаты.
При наличии множественных крупных конкрементов, особенно расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы, может потребоваться лапаротомия и извлечение камней путем панкреатотомии. Такая операция сложнее технически, после нее часто возникают осложнения, поэтому она производится только при наличии строгих показаний. Если во время операции обнаруживается диффузный кальциноз ткани поджелудочной железы, проводится тотальная панкреатэктомия. В этой ситуации пациент должен будет пожизненно получать заместительное ферментное лечение, инсулинотерапию.
Следует помнить о том, что длительное существование камней всегда приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению состояния поджелудочной железы, иногда к раковому перерождению эпителия панкреатических протоков. Именно поэтому консервативная терапия назначается во всех случаях обнаружения конкрементов, даже бессимптомных, не вызывающих болевых приступов. Если консервативная терапия не улучшает функции поджелудочной железы, с проведением операции не следует затягивать.
Прогноз и профилактика
Прогноз достаточно благоприятный, но в большой мере зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение дает удовлетворительные результаты в 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет менее 2%. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз заболевания.
Радикальных методов профилактики панкреолитиаза не разработано. Уменьшить вероятность формирования камней при наличии семейной предрасположенности можно путем соблюдения специальной диеты, отказа от алкоголя и курения, контроля состояния фосфорно-кальциевого обмена. Своевременное лечение хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе также поможет предупредить образование конкрементов поджелудочной железы.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении камней поджелудочной железы.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.