Хроническое чрезмерное употребление гипогликемией, коагулопатия). Могут иметь место верхнем квадранте живота, болезненную увеличенную печень; иногда выслушивается печеночный шум. Примерно у 40% отмечается ухудшение состояния расстройства, связанного с употреблением Потребление алкоголя высоко алкоголя более часто, чем заболевания печени, вызываютконтрактуру Дюпюитрена на и другие проявления цирроза.в возрасте 18 алкоголя согласно Диагностическому в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения вопросам злоупотребления алкоголем лет и старше и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), в 2021 году у 11,3% взрослого населения США алкоголя, с примерно 79 и алкоголизма [NIAAA]: Alcohol Use Disorder в прошлом году наблюдалось расстройство, связанное с употреблением алкоголя (см. Национальный институт по по 2020 годы, по сравнению с 000 до более (AUD) in the United States). NIAAA сообщили о 25,5%-ном увеличении смертности, связанной с употреблением
Заболевания печени, которые возникают у 2,2%-ным увеличением в чем 99 000 в год в
Факторы риска развития алкогольной болезни печени
период с 2019 алкогольной болезни печени людей с расстройством, связанным с употреблением
год за предыдущие два десятилетия, предполагая причину роста
вследствие пандемии COVID-19 ().
• характерные генетические и – это:
алкоголя, часто возникающие в
Количество алкоголя
последовательности, но иногда сосуществующие, включаютОсновные факторы риска (например, бутылка 340г 5%-ного пива, один бокал вина метаболические особенности;• Количество и длительность приема алкоголя• Поли их определения).
(около 141г), 40%-ный алкогольный напиток • ОжирениеСтандартный алкогольный напиток содержит 14г алкоголя печени. Этот порог не По-видимому, существует пороговый эффект, при превышении которого (около 42г) (см. Национальный институт проблем злоупотребления алкоголем и
алкоголизма (НИПАА): Модели потребления алкоголя потребление как одна известен и зависит количество и продолжительность употребления алкоголя увеличивают риск развития заболеваний в день для стандартная доза алкоголя от индивидуальных факторов риска ().НИПAA определяет умеренное заявила, что не существует мужчин (см. также Рекомендации по в день для женщин и две
стандартной дозы алкоголя алкоголя "с повышенным риском" (сильная степень пьянства) у мужчин как безопасного уровня потребления правильному питанию для американцев, 2020-2025). Тем не менее Всемирная организация здравоохранения доз алкоголя в употребление более 14 алкоголя, который не влияет на здоровье ().НИПAA определяет употребление 3 стандартных доз день, а у женщин стандартных доз алкоголя в неделю или
трансаминаз <300 МЕ/л не отражает более 4 стандартных также увеличить частоту алкоголя в день – более 7 стандартных доз алкоголя в неделю или более повышению концентрации алкоголя развития алкогольной болезни (см. НИПАА: определение уровней потребления алкоголя).Употребление алкоголя может доз алкоголя мужчинами в крови до печени. НИПAA определяет хронический
алкоголизм как модель потребления алкоголя, которая приводит к болезнью или другими примерно в течение 0,08 г/дл, что обычно происходит после принятия 4-х доз алкоголя женщинами и 5 негативным последствиям, должны быть проинформированы, что не существует заболеваниями печени, в частности неалкогольной 2 часов (см. НИПАА: определение уровней потребления
алкоголя).Пациенты с алкогольной мочи или волос, этилсульфат мочи и безопасного уровня потребления жировой болезнью печени, неалкогольным стеатогепатитом, вирусным гепатитом и гемохроматозом, или любым употреблением
Пол
алкоголя, которое приводит к Женщины более подвержены фосфатидилэтанол (ФЭТ), могут быть использованы алкоголя и что они должны воздерживаться.Биомаркеры алкоголя, такие как этилглюкуронид дозы алкоголя в развитию алкогольной болезни для подтверждения анамнеза пациента и помощи алкогольных напитков) в течение > 10 лет; у женщин этот в выздоровлении.с меньшей активностью сравнении с мужчинами. Риск развития алкогольной печени, даже просто учитывая
Генетические факторы
размеры их тела. Женщинам достаточно 20–40 г алкоголя, чтобы попасть в группу риска – это половина рискованной Алкогольная болезнь печени желудочной алкогольдегидрогеназы, что приводит к болезни печени у
Абсорбция алкоголя и метаболизм
мужчин, принимающих > 40 г, особенно > 80 г, алкоголя/день (например, 2–8 банок пива, около 3–6 бокалов вина женщин также более высок в связи Алкоголь (этанол) хорошо всасывается из часто встречается в поступлению в печень алкоголя в неизмененном виде.деградирует при пассаже желудка, однако его большая семейном анамнезе, что позволяет предположить наличие генетических факторов
(например, дефицит цитоплазматических ферментов, которые элиминируют алкоголь).цитохрома Р-450 2Е1 (CYP2Е1) и микросомальной системы
через слизистую желудка, но основная часть часть всасывается из тонкого кишечника. Алкоголь не может накапливаться. Его небольшое количество ацетальдегид. Генетический полиморфизм для этанолового окисления (MEOS).метаболизируется в печени, в первую очередь с помощью алкогольдегидрогеназы (АДГ), но также и результатом чего может АДГ приводит к Метаболизм алкоголя посредством АДГ включает следующее:• АДГ, цитоплазматический фермент, окисляет алкоголь в
к повреждению печени быть разное количество тому, что у разных индивидуумов она вырабатывается в разных количествах увеличивает формирование ацетата. Лица азиатского происхождения этот феномен не содержания алкоголя в крови у лиц, принявших одинаковое количество
спиртного, но на чувствительность ацетальдегида (например, покраснение кожи); эти эффекты подобны часто имеют более
влияет.• Ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) – митохондриальный фермент, который впоследствии окисляет ацетальдегид в ацетат. Хроническое употребление алкоголя • Повышенный окислительно-восстановительный потенциал ингибирует
действию дисульфирама, который ингибирует АЛДГ.низкие уровни АЛДГ и более чувствительны к токсическим эффектам алкоголя индуцирует систему у > 25% лиц, страдающих алкоголизмом, такая комбинация значительно окисление жирных кислот • Эти оксидативные реакции генерируют водород, который превращает никотинамид-аденин динуклеотид (NAD) в его восстановленную форму (NADH), что повышает окислительно-восстановительный потенциал (NADH/NAD) в печени.за 20% метаболизма алкоголя. Этот метаболический путь
Накопление жиров в печени
микросомального этанолового окисления и глюконеогенез, повышая накопление жира
в печени.Чрезмерное хроническое употребление Жиры (триглицериды) аккумулируются в гепатоцитах приводит к образованию (СМЭО), которая преимущественно локализована
в эндоплазматическом ретикулуме, повышая ее активность. Основной фермент – CYP2E1. При индуцировании MEOS она может отвечать и снижения продукции вследствие следующих причин:вредных реактивных кислородных
форм, повышающих оксидативный стресс и формирование кислород-свободных радикалов.и синтеза триглицеридов, что приводит к липопротеинов;
Кишечные эндотоксины
• экспорт жира из печени снижается вследствие окисления жирных кислот оксидативному повреждению.
Оксидативное повреждение
гиперлипидемии.• количество липидов возрастает
вследствие снижения экспорта печеночного жира, усиления периферического липолиза Оксидативный стресс увеличивается Алкоголь изменяет проницаемость Накропление липидов в печени может способствовать предрасположенности к последующему печени за счет
Патологическая анатомия алкогольной болезни печени
вследствие:кишечной стенки, увеличивает всасываемость эндотоксинов, высвобождаемых бактериями. В ответ на эндотоксины (которые не обезвреживаются поврежденной печенью) макрофаги печени (купфферовские клетки) выделяют свободные радикалы, увеличивая оксидативное повреждение.Стеатоз печени, алкогольный гепатит и употребления железо-содержащих крепких вин; чаще всего отмечается
Накопление печеночного железа, если оно имеет место, усиливает оксидативный процесс. Железо может накапливаться при алкогольной болезни наслаиваются.цирроз часто расцениваются умеренное накопление железа. Данное состояние необходимо дифференцировать от наследственного гемохроматоза.потребления алкоголя. Жировой гепатоз является
Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени как отдельные, прогрессирующие проявления алкогольной болезни печени. Тем не менее их черты часто Алкогольный гепатит (стеатогепатит) – это комбинация стеатоза, диффузного воспаления и потенциально обратимым. Макровезикулярное накопление жира (жировая печень) – первичная и наиболее частая форма поражения печени вследствие чрезмерного белок в цитоплазме некрозов (чаще фокальных) печени – все в различной
в виде крупных
Симптомы и признаки алкогольной болезни печени
капелек триглиценридов, смещающих ядро гепатоцитов, особенно заметно в перивенулярных гепатоцитах. Размеры печени увеличиваются.цирроза.(тельца Мэллори или
степени тяжести. Поврежденные гепатоциты увеличиваются в размерах, содержат гранулярную цитоплазму (балонная дегенерация) или содержат фибриллярный примерно через десятилетие.
Алкогольный циррозалкогольный гиалин). Тяжело поврежденные гепатоциты некротизируются. Синусоиды и терминальные печеночные венулы суживаются. Могут присутствовать черты Алкогольный гепатит варьирует Алкоголь-ассоциированный стеатоз печени Симптомы обычно становятся очевидными у пациентов в возрасте 30–40 лет; тяжелые проблемы появляются и жалуются на на 17). Значение > 32 ассоциируется с от умеренного и часто протекает бессимптомно. У трети пациентов > 100 фл отражает
печень увеличена, с гладкой поверхностью, обычно нечувствительна при
в мкмоль/л путем деления тяжести: от умеренных (например, усиление желтухи) до тяжелых (например, асцит, портосистемная энцефалопатия, варикозное кровотечение, печеночная недостаточность с слабость, лихорадку, желтуху, боль в правом обратимого до жинеугрожающего. Большинство пациентов с умеренной активностью болезни прямой эффект алкоголя на костный мозг, так же как макроцитарная анемия, развивающаяся в результате дефицита фолата, часто встречается у лиц с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, которые недостаточно питаются. Показатели тяжести заболевания печени включают:• сывороточный билирубин, который отражает секреторную функцию;• Протромбиновое время или международное нормализационное отношение, которые отражают синтетическую способность печениЕсли выявленные отклонения дают основания для диагноза алкогольной болезни
печени, то все равно аккумуляции ацетальдегида, таким образом, употребление алкоголя в течение 12 часов после приема дисульфирама вызывает чувство жара и другие неприятные
эффекты. Тем не менее
прием дисульфирама не
доказал своей способности
Диагностика алкогольной болезни печени
к стимуляции абстиненции и, соответственно, рекомендован только ограниченному
(молочный чертополох) и витамины А и Е, неэффективны.
риск заметно возрастает, если они употребляют около половины от этого количества.
• Для скрининга пациентов
используют опросники AUDIT или CAGE, а если есть сомнения в потреблении алкоголя пациентом, рассматривают возможность использования степень повреждения печени. Соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) составляет ≥ 2. В основе снижения уровня АЛТ лежит диетический дефицит пиродоксаль фосфата (витамина B6), который необходим для функционирования АЛТ. Его действие на АСТ менее выражено. Сывороточная гамма-глутамил транспептидаза (ГГТ) возрастает в большей степени из-за того, что этанол индуцирует этот фермент, чем за счет того, что у пациентов имеется холестаз или поражение печени, или они принимают другие препараты. Уровень сывороточного альбумина может быть низким, что отражает либо дефицит питания, либо служит индикаторов нарушенного печеночного синтеза и печеночной недостаточности. Макроцитоз со средней величиной объёма эритроцитов пальпации.Циррозthe Study of Liver Diseases [AASLD]) рекомендует измерение уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев для скрининга
на гепатоцеллюлярную карциному. Они также считают, что у пациентов с циррозом класса
C по шкале Чайлд-Пью не следует проводить осмотры, если они не
находятся в списке ожидания трансплантации из-за низкой ожидаемой выживаемости ().Лекарственные препараты, если они используются, должны дополнять другие вмешательства. Антагонисты опиоидов (налтрексон или налмефен) и препараты, модулирующие рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (баклофен или акампросат) оказывают краткосрочный эффект, уменьшая влечение к алкоголю и симптомы отмены. Дисульфирам ингибирует альдегиддегидрогеназу, что приводит к
ФНО-альфа, показал разную эффективность при клинических исследованиях на пациентах с тяжёлым алкогольным гепатитом. Когда используются биологические агенты, ингибирующие ФНО-альфа, (например, инфлисимаб, этанерцепт), возрастает риск развития инфекции, который превышает пользу. Препараты, назначаемые для уменьшения фиброза (например, колхицин, пеницилламин), и лекарства, направленные на нормализацию гиперметаболического состояния алкогольной
печени (например, пропилтиоурацил), не обладают доказанным эффектом. Антиоксидантные средства, такие как силимарин или 3–6 стопок крепких алкоголем
• Обследование на алкогольные биомаркеры• Исследование печени и общий анализ крови
(ОАК)• Иногда биопсия печениСреднее повышение уровня более чем 1 причину заболевания печени
(например, алкоголь плюс вирусный гепатит)
• Намерение точно прогнозировать течение заболеванияБиопсия печени подтверждает диагноз заболевания печени, позволяет идентифицировать прием алкоголя как возможную причину и установить стадию повреждения печени. Если наблюдается накопление железа, измерение его содержания и генетические исследования
могут исключить наследственный гемохроматоз как причину.Для стабильных пациентов с циррозом Американская ассоциация по изучению имеют дефицит питания заболеваний печени (American Association for нет ответа, что определяется на 7-й день по шкале Лилля ().Кроме кортикостероидов и энтерального пи-тания, четко установлены несколько других специфических методов лечения. Антиоксиданты (например, S-аденозил-L-метионин, фосфатидилхолин, метадоксин) показывают обещающий эффект относительно уменьшения повреждения печени на ранней
Ограничение употребления алкоголя
стадии цирроза, но это требует дальнейших исследований. Применение препаратов, направленных на цитокины, в особенности, фактор некроза опухоли (ФНО)-алфа, с целью уменьшения воспаления, в исследованиях с включением небольшого количества пациентов обеспечило противоречивые результаты. Пентоксифиллин – ингибитор фосфодиэстеразы, который угнетает синтез пациентов с абстиненцией и ниже у продолжающих принимать алкоголь.Сопутствующее накопление железа или хронический гепатит С повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.• Риск заболевания печени
Поддерживающая терапия
заметно увеличивается у DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY• Подтвержденный анамнез злоупотребления согласны с принятыми показаниями для биопсии печени. Предлагаемые показания включают:• Неясный клинический диагноз (например, двусмысленные клинические и лабораторные находки, необъясненное персистирующее повышение уровней аминотрансфераз)• Клиническое подозрение на избыточная седация может
Специфическое лечение
усилить портосистемную энцефалопатию и, следовательно, ее необходимо избегать.Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг/день перорально в течение 4 недель с последующим уменьшением дозы) улучшают исход лечения у пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом (дискриминантная функция Маддрея ≥ 32) без инфекционных осложнений, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, почечной недостаточности или панкреатита (). В большом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании прием преднизолона имел тенденцию к снижению 28-дневной смертности, но не достиг статистической значимости (). В результате этого кортикостероиды могут быть вскоре после госпитализации, с последствиями разной 4-недельного курса, если на них высокой кратковременной смертностью
(например, в течение 1 месяца – 35% без энцефалопатии и 45% с энцефалопатией). Другие индексы включают шкалу модели конечной стадии заболевания печени (МКСЗП), шкалу Глазго для оценки алкогольного гепатита и шкалу Лилля. Для пациентов ≥ 12 лет индекс МКСЗП рассчитывается по следующей формуле:Клинический калькуляторКак только развивается цирроз и его осложнения (например, асцит, кровотечение) 5-летний уровень выживаемости составляет примерно 50%, выживаемость выше у ухудшает течение заболевания.В редких случаях у пациентов со стеатозом печени или циррозом возникает синдром Циве (гиперлипидемия, гемолитическая анемия и желтуха).Контрактура Дюпюитрена мизинцаИзображениебиопсии печени.
Прогноз при алкогольной болезни печени
Не все эксперты акцентируют внимание на поддерживающей терапии. Полноценная диета и витамины (особенно витамины группы В) важны в течение первых дней абстиненции. Отмена алкоголя требует использования бензодиазепинов (например, диазепама). У пациентов с алкогольной болезнью печени в прогрессирующей стадии полностью восстановиться в течение 6 недель. Фиброз и цирроз
обычно необратимы.Определенные находки при биопсии (например, нейтрофилы, перивенулярный фиброз) указывают на худший прогноз. Предлагаемые количественные индексы для прогнозирования тяжести заболевания и смертности включают в первую очередь лабораторные признаки печеночной недостаточности, такие как протромбиновое время, уровни креатинина (при гепаторенальном синдроме) и билирубина. Может использоваться дискриминантная функция Маддрея; она рассчитывается по
следующей формуле:
Клинический калькуляторДля этой формулы уровень билирубина измеряется в мг/дл (конвертированных от измерения отменены до завершения ладонных фасциях, сосудистые звездочки, миопатию и периферическую нейропатию. У мужчин хроническое чрезмерное употребление алкоголя вызывает появление признаков гипогонадизма и феминизации (например, гладкую кожу, отсутствие облысения по мужскому типу, гинекомастию, атрофию яичек, уменьшение количества волос на теле). Недоедание может приводить к дефициту различных витаминов (например, фолата и тиамина), увеличению околоушных желез и появлению белых
ногтей. При чрезмерном хроническом
употреблении алкоголя: энцефалопатия Вернике и Корсаковский психоз в основном в результате дефицита тиамина. Панкреатит – распространенное заболевание. Гепатит С встречается должны проводиться все скрининговые тесты на другие заболевания печени, особенно – вирусные гепатиты.
Поскольку признаки стеатоза печени, алкогольного гепатита и цирроза наслаиваются друг на друга, описание точных результатов
Основные положения
полезнее, чем присвоение пациенту категории, которая может быть определена только при числу пациентов.Принципы ведения пациентов Прогноз определяется степенью фиброза печени и воспаления. Стеатоз печени и
алкогольный гепатит без фиброза обратимы при отказе от приема алкоголя. При отказе от алкоголя, стеатоз печени может биомаркеров алкоголя.
• Чтобы оценить прогноз, рассмотрите неблагоприятные гистологические явления (например, нейтрофилы, перивенуларный фиброз) и используйте специальные индексы (например, дискриминантную функцию Мэддрея, модель конечной стадии заболевания печени [MELD]).
• Придайте особое значение необходимости воздержания от алкоголя, обеспечьте поддерживающую терапию, госпитализацию и пропишите кортикостероиды пациентам с тяжелой формой острого алкогольного гепатита.
• Пациентам с декомпенсированным заболеванием печени (асцит, спонтанный бактериальный перитонит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия) следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени, несмотря на воздержание.