Этиология и патогенез заболевания.
Для ХОБЛ характерно постепенное развитие, часто в результате • уменьшение синтеза лейкотриенов;• снижение проницаемости капилляров.
• вдыхание табачного дыма при активном и пассивном курении;
воздействия комбинации факторов риска:веществ;
• загрязнение воздуха в помещениях: в странах с • профессиональное ингаляционное воздействие пыли, дыма или химических приготовлении пищи или для отопления часто применяются топливо на низким и средним уровнем дохода при дыма в жилых помещениях;
• астма в детском основе биомассы (древесина, навоз, пожнивные остатки) или уголь, с чем связан
ХОБЛ и COVID-19
высокий уровень воздействия риска тяжелого течения COVID-19 и увеличивает
Как проявляется болезнь.
Основными клиническими проявлениями возрасте; и/илиХОБЛ является фактором обычной физической нагрузке, кашель, хрипы в груди. Симптомы появляются уже на ранних стадиях заболевания и без ХОБЛ являются одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к дыхательной недостаточности, значительному снижению качества жизни, инвалидности.
При наличии перечисленных должного лечения неуклонно прогрессируют, приводят к нарастанию для консультации к врачу пульмонологу, который сможет дифференцировать ХОБЛ и другие (p<0,05), в связи с симптомов и факторов риска необходимо обратиться
Диагностика заболевания.
терапию.Важнейшим методом диагностики является спирометрия, где измеряются жизненная хронические заболевания легких и подобрать правильную и другие показатели. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Цитологическое исследование мокроты позволяет оценить характер емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду и вирусов. При необходимости назначается ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, а так же
Лечение.
воспаления в бронхах и легких, выявить наличие бактерий комплексное. Оно включает в
себя:
А) Немедикаментозное лечение:консультация смежных специалистов.
Лечение ХОБЛ всегда
-отказ от курения!-если работа связана с вдыханием вредных устранение воздействия на
организм факторов, провоцирующих болезнь:-при неблагоприятной экологической обстановке в месте постоянного проживания полезно веществ, необходимо использовать средства
индивидуальной защиты, (респираторы).соблюдение здорового образа
жизни, поддержание физической активности.обязательная вакцинация от установить в квартире очистители воздуха, ионизаторы, увлажнители.бронхолегочных инфекций с
учетом выявленного возбудителя.
В) Медикаментозная терапия:гриппа и пневмококковой инфекции, своевременное адекватное лечение
короткого действия);лекарственные средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выход
использование препаратов базисной терапии (бронхорасширяющие пролонгированного или топические ингаляционные гормоны (оказывают мощное противовоспалительное
действие).из бронхов;
дополнительно могут назначаться
С) Физиотерапевтическое лечение:при ХОБЛ применяются такие физиотерапевтические процедуры, как электротерапия, УЗ-терапия, СМТ-терапия, магнитотерапия, электрофорез, сочетающий воздействие постоянного медикаментозное лечение сопутствующей патологии.уменьшают воспалительные явления в бронхах, улучшают бронхиальную проходимость и состояние гемодинамики тока и вводимых лекарственных веществ, спелеотерапия. Все вышеперечисленные методы на бактерии и
обеспечивают иммуномодулирующий эффектНа базе амбулаторно-поликлинического отделения №КДЦ «Здоровье по адресу малого круга, снижают экссудативные реакции в легочной паренхиме, оказывают подавляющее действие больных бронхолегочными заболеваниями, в том числе ХОБЛ. Применяются современные методы исследования с широким ул. 21 линия, 8 и ул. Советская 47/1 проводится консультация врачом-пульмонологом, диагностика и лечение
подобрать оптимальное лечение.Также осуществляется реабилитация пациентов с респираторной набором возможностей, которые позволяют выставить точный диагноз и проводится врачом индивидуально, по показаниям, в зависимости от стадии и течения
болезни.патологией. Доступен огромный выбор физиотерапевтических процедур. Подбор реабилитационной программы методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном
сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе механизмы, которые условно можно
разделить на:
• обратимые (воспаление, отек, бронхоспазм, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи);В основе БОС лежат различные патогенетические трахеобронхиальная патология (дискинезия мембранозной части трахеи и главных бронхов), ремоделирование бронхов и
• необратимые (экспираторный коллапс мелких бронхов – «воздушная ловушка» – при эмфиземе легких, ХОБЛ, бронхиолитах), врожденная или приобретенная бронхообструктивного синдрома однотипны. Симптомами являются: одышка, затрудненность дыхания, приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Изменения усиливаются при физической нагрузке. Потребность в назначении бронхорасширяющих средств возникает др.Проявления как острого, так и хронического
дыхания, которые сопровождаются БОС.Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся БОС и
у пациентов, страдающих острыми и хроническими заболеваниями органов системы, опухоли трахеи и
бронхов;
• инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;кашлем:• заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония, обструктивный бронхит, БА, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхолегочной
бронхит): гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно–кишечного тракта, диафрагмальная грыжа;• заболевания сердечно–сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца • заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный
и др.;• заболевания центральной и
периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др.;
с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты
иммунодефицитные состояния;
• редкие наследственные заболевания;• прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических • наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицит α1–антитрипсина, мукополисахаридозы;• врожденные и приобретенные бронхов внелегочного происхождения
(опухоли, лимфогранулематоз).Дифференциальный диагноз бронхообструктивного и химических факторов
внешней среды; сдавливание трахеи и Особенности БОС у
детейВ развитии бронхиальной синдрома является сложной медицинской задачей.
трех лет жизни:• узость бронхов и всего дыхательного аппарата, которая значительно увеличивает обструкции определенную роль играют возрастные особенности, свойственные детям первых обратно пропорциональна их
радиусу в 4–й степени);• податливость хрящей бронхиального
аэродинамическое сопротивление (согласно правилу Пуазеля резистентность воздухоносных путей структуры грудной клетки, которая свободно реагирует втяжением уступчивых мест (p<0,05). Важным является факт
на повышение сопротивления тракта;
• недостаточная ригидность костной строения диафрагмы;
• особенности бронхиальной стенки: большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь;в воздухоносных путях;• особенности положения и отеком и гиперсекрецией слизи в ответ
на развитие вирусной • слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует
секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты;• несовершенство иммунологических механизмов: значительно снижено образование инфекции;
• повышенная вязкость бронхиального активность Т–системы иммунитета.На функциональные расстройства органов дыхания у интерферона в верхних дыхательных путях, сывороточного иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А, снижена также функциональная факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа
на спине в маленького ребенка оказывают влияние и такие в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором первые месяцы жизни.Респираторные вирусные инфекции жизни наблюдаются нередко в зимние месяцы и имеют типичный риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы астмы. Риновирус (РВ) – следующий по частоте, вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие
вирусные инфекции, вызванные такими возбудителями, как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30–40% случаев с вероятностью мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных вирус парагриппа.Для эффективного отхождения при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков. Комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями, особенно с хроническими инфекциях положительный эффект может быть достигнут патогенетической терапией включает препараты, способствующие увеличению просвета
бронхов, снижению вязкости и рецидивирующими воспалительными заболеваниями
легких, наряду с другой
в терапии бронхообструктивныхзаболеванийАскорил экспекторант является эластичности мокроты.Комбинированный препарат Аскорил бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол – селективный β2–агонист короткого действия с выраженным быстрым комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компоненты препарата оказывают (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого
эпителия). Сальбутамол традиционно используется бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс адреналина привело к выделению рецепторов, на которые он действует. В 1948 г. R. Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются для ингаляционной терапии.Изучение фармакологических свойств
β–рецептора приводит к ее релаксации.С целью устранения нежелательных эффектов в гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция более селективные препараты, воздействующие на β–адренорецепторы, первым из которых был изопротеренол (1940 г.). Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин виде возбуждения α–адренорецепторов были разработаны катехолометилтрансферазы – КОМТ), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия (1–1,5 ч), а образующиеся в результате биотрансформации изопротеренола (при участии фермента время при применении изопротеренола не возникали такие нежелательные явления, присущие адреналину, как головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия и др. Изучение фармакологических свойств метаболиты (метоксипреналин) обладали β–адреноблокирующим действием. В то же установлению гетерогенности адренорецепторов. A. Lands в 1967 г. установил, что существуют два подтипа β–адренорецепторов – β1 и β2. β1–рецептор имеет одинаковую аффинность к адреналину
изопротеренола привело к адреналину.Фармакологические эффекты препаратов этой группы опосредованы через стимуляцию β2–адренорецепторов. Рецепторы этого подвида и норадреналину, β2–рецептор – большую аффинность к гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток и эозинофилов Т–лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы β2–агониста и рецептора широко распространены в рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной происходит изменение конформации расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность β2–адренорецепторов на мембранах клеток увеличивается по
мере уменьшения диаметра
концентрации ионов кальция, и это способствует Спектр действия β2–агонистов:
• бронходилатирующий эффект (путем воздействия на β–рецепторы гладкой мускулатуры бронхов);• антиаллергический эффект (подавляют высвобождение гистамина, индуцированного воздействием аллергена, так как в
бронхов.мембраны тучных клеток);• влияние на функцию эпителия бронхов и улучшение мукоцилиарного клиренса длительность заболевания, гиперреактивность бронхов, способствует более быстрому
эпителия, учащая движение ресничек, что улучшает мукоцилиарный
транспорт);
некоторой степени стабилизируют клиническому выздоровлению.Таким образом, комбинированный препарат Аскорил экспекторант является эффективным и безопасным
средством для лечения острых респираторных заболеваний, протекающих с явлениями гиперреактивности и кашля, у часто болеющих детей. Комбинированная терапия имеет преимущества по сравнению с монотерапией при лечении острых респираторных
заболеваний.
Использование препарата у взрослых также высокоэффективно. При применении препарата Аскорил у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями следует
помнить о побочных действиях сальбутамола. Но самое главное – при наличии бронхообструктивного синдрома у детей и взрослых следует проводить тщательное обследование для постановки диагноза.Литература1. Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии effects // Clin Exp Obstet Gynecol. 1995. Vol. 22. Р. 204–211.20. Kotaniemi–Syrja¨nen A., Vainionpa¨a¨ R., Reijonen T.M. et al. Rhinovirusinduced wheezing in infancythe first sign of childhood asthma? // J Allergy Clin Immunol. 2003. Vol. 111. Р. 66–71.21. Martinez F.D. Inhaled corticosteroids and asthma prevention // Lancet. 2006. Vol. 368. Р. 708–710.22. Midulla F., Scagnolari C., Bonci E. et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants // Arch Dis Child. 2010. Vol. 95. Р. 35–41.23. Pala P., Bjarnason R., Sigurbergsson F. et al. Enhanced IL–4 responses in children with a
history of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy // Eur Respir J. 2002. Vol. 20. Р. 376–382.24. Thomson M.L., Pavia D., McNicol M.W. A prelminary study of the effect
of guaiphenesin on mucociliary clearance from the human lung
// Thorax. 1973. Vol. 28. Р. 742.25. Simpson A., Maniatis M., Jury F. et al. Polymorphisms in a disintegrin and metalloproteinase 33 (ADAM33) predict impaired early lung function // Am Rev Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 172. Р. 55–60.26. Smyth R.L., Fletcher J.N., Thomas H.M. et al. Respiratory syncytial virus and wheeze // Lancet. 1999. Vol. 354. Р. 1997–1998.27. Wauer R.R., Schmalisch G., Bohme B., Arand J., Lehmann D. Randomized double blind по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. В исследование включены были дети с острыми респираторными заболеваниями, которые протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). Детям до 6 14. Ainapure S.S., Anish Desai, Kedar Korde Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National study group report // J. Indian med. Assoc. 2001. Vol. 99 . Р. 111–114.
15. β2–agonists. From pharmacological properties to everyday clinical practice: International workshop report. London, 2000.16. Garau J. Why do we need to eradicate на два типа: α–рецепторы (уровень чувствительности – к адреналину > норадреналину > изопротеренолу) и β–рецепторы (изопротеренол > адреналин > норадреналин). Стимуляция α–рецептора вызывает спазм pathogens in respiratory tract infections? // Int J Infect Dis. 2003. Vol. 7 . Р. 5–12.17. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex // Chest. 2003. Vol. 124. Р. 2178–2181.18. Jackson D.J., Gangnon R.E., Evans M.D. et al. Wheezing rhinovirus illnesses
in early life predict asthma development in highrisk children // Am J Respir Crit Care Med. 2008. Vol. 178. Р. 667–672.19. Kimya Y., Kucukkomurcu S., Ozan H., Uncu G. Antenatal ambroxol usage in the prevention of infant respiratory distress syndrome. Beneficial and adverse слизистой оболочки бронхов, нормализируя соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между состояния. Суммарная балльная оценка мукополисахаридами мокроты, образование сурфактанта, что также нормализует реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства. Непосредственно усиливает движение ресничек и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Препарат также оказывает незначительное противокашлевое действие, что имеет большое
значение в лечении целого ряда патологий, где нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс. Важно подчеркнуть, что амброксол стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант.Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты.Рацементол (ментол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами.По данным Н.А. Геппе и соавт., применение Аскорила экспекторанта у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРВИ оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная
терапия.Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому
(активизируют функцию мерцательного Особенно следует подчеркнуть потенцирование β2–агонистами длительного действия противовоспалительных эффектов глюкокортикостероидов (ГКС).Сальбутамол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, предупреждает развитие бронхоспазма, обусловленного воздействием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, сальбутамол усиливает мукоцилиарный транспорт.Профиль безопасности β2–агонистовВлияние сальбутамола на сердечную деятельность, проявляющееся увеличением частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено стимуляцией b–адренорецепторов сердца и в терапевтических дозах выражено незначительно.Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом по своему фармакологическому действию является муколитическим препаратом с выраженным отхаркивающим действием. Он разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез исчезновения симптомов ночного кашля на 1–2 дня быстрее. Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального клинических симптомов на фоне лечения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта по сравнению с контрольной группой.Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхофонография, проведенная у детей через 20–30 мин. после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной
проходимости. Это связано с
наличием в препарате бронхолитика короткого действия, взаимодополняющим действием муколитика, а также седативным и противовоспалительным действием других компонентов. Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей
побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик была хорошей и высокой в 96% случаев. Эти исследования продемонстрировали, что Аскорил является безопасным препаратом при лечении ОРВИ у длительно и часто болеющих детей.
Прием Аскорила в первые дни острой респираторной инфекции уменьшает лет Аскорил экспекторант назначали по 5
мл (1 чайная ложка) 3 раза/сут., от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза/сут. Продолжительность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов.У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, минимальная объемная скорость
на уровне 25, 50, 75% ЖЕЛ). У всех детей, в том числе раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводилась бронхофонография. Метод бронхофонографии позволяет зафиксировать звуковые характеристики паттерна дыхания в частотном диапазоне от 200 до 12 600 Гц.У детей, получавших комбинированный препарат (Аскорил), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (Бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля
отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных
в группе сравнения сравнительного исследования И.Л. Клячкиной по эффективности и безопасности препарата
Аскорил у курящих пациентов в сравнении со стандартной терапией
ОРВИ. Результаты исследования продемонстрировали эффективность и безопасность терапии препаратом Аскорил. Нежелательные явления не отмечены ни у
одного из больноых в обеих группах. Однако эффективность применения Аскорила была выше
по сравнению с эффективностью стандартной терапии, т.к. на его фоне период выраженности симптомов
заболевания и длительность лечения ОРВИ были короче.
ЗаключениеАскорил – комбинированный препарат, который воздействует на различные ведущие звенья
патогенеза бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем, образованием трудноотделяемого вязкого секрета. Результаты исследования продемонстрировали улучшение состояния при
раннем начале лечения (в первые сутки
от начала заболевания).В работах российских педиатров было показано, что при лечении
Аскорилом эффективность препарата у детей с заболеваниями органов дыхания // Вопросы современной педиатрии. 2002. № 1. С. 45.
12. Чучалин А.Г. и соавт. Влияние лазолвана на мукоцилиарный транспорт у больных с хроническими неспецифическимии заболеваниями легких // Клин. медицина. 1988. № 3.
13. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000.
клиническому выздоровлению.Подобные результаты, подтверждающие эффективность и безопасность препарата Аскорил у взрослых пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (острый и хронический
бронхиты, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмонии) в России и за рубежом продемонстрировали высокую эффективность Аскорила
(78–96%). Особенно ярко этот эффект прослеживается у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких на фоне ОРВИ, что выражается достоверным
улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля и облегчением отхождения мокроты. Начало действия препарата
зарегистрировано уже к концу первого дня его приема. Как правило, серьезные побочные эффекты отсутствуют, однако у небольшого количества пациентов (6–8%) наблюдались кратковременное сердцебиение и тремор рук
при приеме дозы 30 мл/сут., при снижении дозы препарата эти явления проходили. В 2012 г. были опубликованы результаты острых бронхитов на фоне ОРВИ // Лечащий врач. 2001. № 8. С. 58.
2. Беляков В.Д., Семененко Г.А., Шрага М.К. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М.: Медицина, 2001. 262 с.3. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких
у больных бронхиальной астмой раннего возраст
// Пульмонология. 2008. № 3. С. 38–41.4. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Место мукорегуляторов в терапии бронхолегочных заболеваний
у детей // Фарматека. 2004. № 17. С. 35–39.5. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Машукова Н.Г., Колосова Н.Г. Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии // РМЖ. 2011. № 22.6. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С., Бераиа Т.Т. Возможности комбинированной бронхолитической
терапии у детей с бронхиальной астмой. ... 2010. Т. 8. № 1–2. С. 27–31.7. Зайцева О.В. Муколитики в лечении болезней органов дыхания у детей // Consilium provisorum. 2005. № 1. С. 24–26.8. Ключников С.О. Лечение кашля при
ОРВИ у часто болеющих детей. РМЖ, 2012, С. 68–72.9. Клячкина И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМЖ, 2012 г. № 1, С. 1–7.10. Мизерницкий Ю.Л. Стандарты терапии острых
респираторных инфекций у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. 2006. № 6. С. 60–65.
11. Соколова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Грязина О.В. Применение препарата аскорил trial of Ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome // Eur J Pediatr. 1992. Vol. 151. Р. 357–363.