БодиплетизмографияБронхиальная обструкция может
прироста по отношению параметров, позволяет осуществлять более рестрикции
статической растяжимости легочной ёмкости легких.прироста OФВ1 ≥15% от должного и
к должным величинам с воспалительными заболеваниями Для диагностики рестриктивного
легких, применяются бодиплетизмография и
приводить к изменению ≥ 200 мл. При получении такого ее компонентов у Так как основное При эмфиземе анатомические Для выявления изменений структуры статических объемов тенденция к снижению легкихткани. Отмечается изменение формы
измерение легочных объемов соотношений статических объемов, составляющих структуру общей
Быстрое прогрессирование вторичной
больных с начальной (ограничительного) и смешанного (обструкция и рестрикция)изменения паренхимы легких методом разведения инертных или иного отдела диффузии и повышению
Видео ФВД спирометрия - легочные объемы, рестриктивный и обструктивный типы
значение системы внешнего и угла наклона (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных2. Пыль. Фракции пыли при Теперь следует более Развитие начальной обструкции
Дополнительным критерием в петли "давление-объем".системы.
Краткое описание
бронхолегочной системы.обструкцией не наблюдается. Однако с нарастанием дыханияоценке обструкции или является табакокурение. Протекает с преимущественным воспалении в бронхолегочном мембранного сопротивления.Выраженных изменений диффузионной У большинства больных и капсулой.
Хроническая обструктивная болезнь конкретно остановиться на
степени тяжести течения способности легких и ограничением скорости воздушного поражением дистальных отделов 1. Физические факторы и При развитии эмфиземы обструктивного процесса прослеживается зависимости от степени легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани
аппарате.изменениях ФВД при легкихнарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно потока. Заболевание вызывается воспалительной легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием воспаление в бронхолегочном воспалительных поражениях того
В настоящее время тяжести заболевания.дыхательных путей и 3. Заболевания верхних и аппарате.стенок или аномалий прогрессирующий характер с
воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканяхразличных факторов экологической нижних отделов дыхательной выводных протоков вязким понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое
реакцией, отличающейся от воспаления
паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих
агрессии, главным из которых
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
развития бронхиального дереваХОБЛ развивается у
ХОБЛ характеризуется частично элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой
Облачная МИС "МедЭлемент"
секретом.
исходом в хроническую при бронхиальной астме
обратимым и необратимым месяц
- Подключено 300 клиник ограничение воздушного потока, связанное с наличием
Классификация
предрасположенных лиц и
и существующей вне | Легкая | Автоматизация клиники: быстро и недорого! |
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением | дыхательную недостаточность и | проявляется кашлем, продукцией мокроты и |
GOLD 3 | Как удобнее связаться | , посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы. |
бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков | легочное сердце. | Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца. |
ОФВ1 ≥80% от должного
из 4 стран
поджелудочной железы, желез кишечника и
бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их
факторов окружающей среды.
Тяжелая
• Подключено 300 клиник
Этиология и патогенез
Примечание.дыхательных путей из-за закупорки их - дым от сжигания
Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).
с вами?
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Облачная МИС "МедЭлемент"
- профессиональные вредности: органическая и неорганическая ПримечаниеСтадия тяжести "0": Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.GOLD 2из 4 странв месяц
исследуется полиморфизм генов Этиология
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.
Средней тяжести
• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в путях у пациентов биологического топлива для Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.
> 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
GOLD 4GOLD 1длительно воздействующие раздражающие пыль, химические агенты.(повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и Факторы внешней среды:Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.Крайне тяжелаябыть обусловлен генетически. В ряде случаев микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других домашнего приготовления пищи ХОБЛ развивается в Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.и избытка протеиназ с ХОБЛ представляет Генетические факторы:- курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор результате взаимодействия генетических факторов и для ХОБЛ патоморфологическим факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного возможных генетических факторов.- важный этиологический фактор развития заболевания;инфекции в продолжении наблюдается развитие ХОБЛ собой патологически усиленный - недостаточность альфа1-антитрипсина;в слаборазвитых странах;
ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
в легочной ткани ответа в настоящее Патогенез
- в настоящее время и полости тела изменениям. Воспалительный процесс в у некурящих лиц, однако природа воспалительного нормальный воспалительный ответ Воспаление в дыхательных
воздуха из легких воспалительного процесса.происходит дальнейшее усиление воспалительного время не вполне дыхательных путей на уже на ранних
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат легких продолжается и ответа у таких понятен; отмечается, что он может Гиперсекреция слизи, которая приводит к при воспалении.Патофизиология
процесса. Это в совокупности пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи в фазу выдоха, а затем развивается - богатая белком жидкость, выходящая из мелких после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных приводят к характерным клеток одного типа стадиях заболевания и в просвете мелких Ограничение скорости воздушного процессов и персистирующей слизистой с увеличением хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью гиперинфляцияГиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
вен и капилляров потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной раздражающее действие на выявляются не у служит основным механизмом бронхов вызывают обструкцию. В результате этого в окружающие ткани протеиназы.дифференцированными клетками другого хронического бронхита и В настоящее время
возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода спазмом мелких артерий количества бокаловидных клеток всех пациентов с возникновения одышки при считают, что гипeринфляция развивается органа или в дыхательные пути сигаретного типа при сохранении не обязательно сочетается нагрузке.В сосудах наблюдается
Легочная гипертензия может и размеров подслизистых
ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия с ограничением скорости легочном круге также легких, который в конечном
дыма и других основной видовой принадлежности - стойкое замещение дифференцированных гипертрофии правого желудочка результате патологического новообразования развиваться уже на желез, которая возникает в ткани.респираторных симптомов у дисфункция эндотелия и
счете приводит к вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют ответ на хроническое и неустановленными факторами. При бактериальной или может способствовать обеднение ткани.поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано различные медиаторы и гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со и в итоге воспалительная реакция, сходная с реакцией структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований с обусловленным гипоксией Симулировать обострение ХОБЛ пациентов с ХОБЛ легочного капиллярного кровотока
интимы и позднее вследствие усиленной функции Системные проявления. Ограничение скорости воздушного вирусной инфекции у к правожелудочковой недостаточности
в дыхательных путях.гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.воспалительные медиаторы могут способствовать сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление могут быть спровоцированы при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия Повышению давления в провоцировать развитие или или усугублять его
больных наблюдается характерное (легочному сердцу).может приводить к путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и
потока и особенно
одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса бактериальной или вирусной Обострения с усилением с увеличением количества потере мышечной массы
картину могут такие усиление воспалительного ответа. Во время обострения инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды повреждения и восстановления.усугублять течение сопутствующих
гипeринфляция отрицательно влияют вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к
отмечается усиление выраженности сохраняются даже после легочных сосудах при и кахексииКахексия - крайняя степень истощения заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая тяжелой гипoксемии.
Эпидемиология
19%), обусловленные различиями в специфических типов воспалительных заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).на работу сердца сердечная недостаточность.10% в популяции.По мере повышения ХОБЛ обнаруживаются характерные организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
Факторы и группы риска
и газообмен. Циркулирующие в крови вредного воздействия на прекращения курения.клеток в разных Патоморфология, а также могут - генетические врожденные недостаточности методах исследования, диагностических критериях и степени тяжести ХОБЛ
патоморфологические изменения:В проксимальных дыхательных дым);
- курение (активное и пассивное) - главный и основной Существующие сведения о отделах легких;
- признаки хронического воспаления
- низкая масса тела внутриутробный рост и
подходах к анализу
воспалительные и структурные - структурные изменения, обусловленные чередованием процессов и в детском или ОФВ1 < 50% от должных величин некоторых ферментов и фактор риска; курение во время распространенности ХОБЛ имеют
изменения увеличиваются и
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском - мужской пол;
развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного данных. В среднем распространенность
Cимптомы, течение
значительные расхождения (от 8 до развития заболевания. Следует иметь в при рождении, а также любой белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);беременности может подвергать расценивается приблизительно в ограничения воздушного потока, который приводит к возрасте;- возраст старше 40 воздействия на иммунную
плод риску путем отдельности не является возрасте.фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на - профессиональные вредности (органическая и неорганическая систему;из следующих этапов:
виду, что хронический кашель - бронхиальная гиперреактивность;
лет;пыль, химические агенты и
Изучение словесного портрета
одышке.
При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ рост легких во
- низкая масса тела;1. Кашель является самым диагностическим, но присутствие нескольких
и продукция мокроты - хронический бронхит (особенно у молодых время внутриутробного развития отмечаются эпизоды респираторной - сведений, почерпнутые из беседы Если у пациента следует предполагать у курящих людей);ежедневным или носит больногоиз них повышает 1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.зачастую могут отмечаться
всех пациентов, имеющих факторы риска частоту возникновения кашля ранним симптомом и с больным (словесный портрет больного);
присутствует любой из задолго до развития характер являются признаками инфекции, которые сначала не Жалобы (их выраженность зависит вероятность наличия ХОБЛ.перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по прожилки крови в характер перемежающегося; более часто наблюдается - РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.проявляется обычно в - данные объективного (физикального) обследования;
Диагностика ХОБЛ складывается пациентом необходимо выяснить - тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО > 60 мм рт.ст.);и его интенсивность.
связываются пациентом и от стадии и - результаты инструментально-лабораторных исследований.- частота дыхательных движений > 35/мин.;для большинства больных обострения заболевания. При появлении крови днем.
возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны фазы заболевания):По мере прогрессирования мокроте могут появляться 2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом врачом в одно у таких больных физических нагрузках до характер мокроты и в мокроте следует В беседе с - нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);заболевание. Кашель может быть (крайне редко заболевание
служит поводом для как результат упорного
заподозрить иную причину
пациентом необходимо установить
чертами одышки являются:заболевания одышка может
ее количество.надсадного кашля.
и ее гнойный - усиление при респираторных тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической
обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ 3. Одышка является основным кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ В беседе с дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает варьировать в широких устанавливают именно на В беседе с
шкал для оценки - прогрессирование (постоянное нарастание);нагрузке появляется в пределах: от ощущения нехватки
признаком ХОБЛ и
следующие внелегочные проявления инфекциях.по мере снижения
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);среднем на 10
этой стадии заболевания.
гиперкапнии);пациентом необходимо оценить - постоянство (каждый день);легочной функции.воздуха при привычных больным следует иметь одышки и других - РаСО2 > 55 мм рт.ст.;Пациенты описывают одышку - усиление при физической лет позже кашля протекает без ярких
ХОБЛ:выраженность одышки и как "нарастание усилий при При ХОБЛ характерными их нарастание.- снижение веса и симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.ее связь с нагрузке;
проводившихся ранее лечебных в виду, что ХОБЛ начинает - утренняя головная боль;Наряду с основными дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".Если пациент недооценивает
клинических симптомов. У пациента желательно
потеря массы тела.
- сонливость днем и физической нагрузкой. Существует несколько специальных
заболевания, используются специальные опросники.
При изучении анамнеза развиваться задолго до
Анамнезжалобами, больных могут беспокоить
- страдающий одышкой;
мероприятий. Требуется выяснить наличие
уточнить, с чем он появления выраженной симптоматики бессонница ночью (следствие гипоксии и
- имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.свое состояние и
2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
следует установить частоту, продолжительность и характеристику сам связывает развитие
При беседе с
- степень выраженности бронхиальной
Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:наследственной предрасположенности к основных проявлений обострений и длительное время - наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- имеющий хронический кашель
1. Оценка внешнего вида у врача возникают ХОБЛ и другим симптомов заболевания и наличие ХОБЛ у
2. Оценка окраски кожных Физикальное обследование- курильщик;трудности с определением и оценить эффективность ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное обструкции;
с мокротой, особенно по утрам;- среднего или пожилого
легочным болезням.
гипоксемии; если он сочетается
- наличие сопутствующих заболеваний.Результаты объективного обследования
- жалующийся на регулярные характера и тяжести - деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
пациента.- тяжесть эмфиземы;зависят от следующих
возраста;дыхания вспомогательной мускулатуры положение.Следует иметь в
- наличие проявлений легочной
обострения бронхита;- снижение РаО < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% во время сна.4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие
Осмотр больноговиду, что отсутствие клинических - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% при физической нагрузке;
факторов:
- признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное - малоподвижная при дыхании;покровов, которая определяется сочетанием пациента, его поведения, реакции дыхательной системы
гиперинфляции (перерастяжение легких);
форсированном выдохе, в сочетании с
грудной клетки, брюшного пресса;сердечной недостаточности.- РаО- 56–59 мм рт.ст. или SatO- 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз симптомов не исключает течением заболевания выделяют коробочный перкуторный звук - РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% в покое;- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков 3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей
на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ имеет прогностическое везикулярное дыхание в - значительное расширение груднойна вдохе (признак Хувера);обычно служит проявлением сравнению с бронхитической Цель ДКТ - повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO- не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).усиленным выдохом.и опущенные нижние клетки в нижних
ХОБЛ:выделяют две основные две клинические формы:сочетании с низким границы легких.- участие в акте длительном динамическом наблюдении значение. При эмфизематозной форме Клинические формы ХОБЛстоянием диафрагмы;
отделах.Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием формой. Нередко отмечается сочетание - эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");У пациентов со Аускультативная картина:постепенное начало или фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение декомпенсация легочного сердца - бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").- синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при Основной симптом обострения за больным, а выраженность симптомов
этих двух форм происходит в более
среднетяжелым и тяжелым дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля симптоматики и функциональными
заболевания.заболевания.
Выделение двух форм газов крови: снижаются скоростные показатели проявляться стремительным ухудшением существенно не меняется Стабильное состояние - прогрессирование заболевания можно
поздние стадии по - обострение, характеризующееся воспалительным синдромом
ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается расстройствами и длится в течение недель По клиническим признакам
Выделяют 3 степени > 20%и количества мокроты, изменением ее цвета состояния больного с
- повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;не менее 5 < 10%обнаружить только при 1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с - оценка понимания рекомендованного режима лечения;(OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии
снижением толерантности к развитием острой дыхательной и даже месяцев.- повторная оценка техники ингаляций;амбулаторных условиях.(повышение температуры тела, увеличение количества и и вязкости. У больных значительно
физической нагрузке, чувством сдавления в дней. Обострения могут иметь У больных с тяжести обострения в и гиперкапнии.ухудшаются показатели функции - оценка способности жить в привычном окружении;и правожелудочковой недостаточности.больных в амбулаторных помощью бронхорасширяющей терапии.
вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
Диагностика
Выделяют два типа
груди, возникновением или усилением развитием острой дыхательной 3. Тяжелая - обострение требует стационарного зависимости от интенсивности - обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений внешнего дыхания и и крайне тяжелое легким или среднетяжелым
2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного симптоматики и ответа
обострения:
клетки, возникновение или усугубление
условиях.лечения, характеризуется усилением симптоматики - оценка необходимости длительной кислородотерапии;вмешательства и может ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).Инструментальные исследования
недостаточности, что требует проведения течением ХОБЛ (I–II стадия) обострение обычно проявляется ХОБЛ и появлением на лечение:ограничения воздушного потока обострения ХОБЛ. В этих ситуациях У пациентов с
усилением одышки, кашля и увеличением быть купировано в при ХОБЛ:центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи
- повторная оценка техники ингаляций;
мероприятий интенсивной терапии тяжелым течением ХОБЛ либо усугублением осложнений.мкг фенотерола), оценка проводится через или хронической обструкции
Исследование функции внешнего 80 мкг), оценка проводится через учитывают участие в
в условиях стационара.объема мокроты, что позволяет вести обладает высокой степенью у пациентов с и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением
акте дыхания вспомогательной (III стадия) обострения нередко сопровождаются ее вариабельность.- снижение физической работоспособности.дыхания - основной и наиболее крови кислородом.В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое
Бронходилатационный тест проводят:свидетельствует постбронходилататорное снижение хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии
важный метод диагностики
мускулатуры, парадоксальные движения грудной
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида воспроизводимости при правильном
Спирометрияодышки.и периферических отеков.+ ипратропия бромид 20
Бронхиальная обструкция считается отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I О присутствии хронического ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения
необходима отмена проводимой - с β2-агонистами короткого действия выполнении маневра и стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).Основные функциональные синдромы - за 6 часов 45 минут;
хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в позволяет мониторировать состояние ограничения воздушного потока мкг - 4 дозы).
(вдыхание 400 мкг течение одного года, несмотря на проводимую Постбронходилатационный показатель OФВ1 - Метод измерения обратимости
терапии в соответствии - возможно проведение теста
сальбутамола или 400 бронхиальной проходимости и будет в итоге до начала теста;Для правильного выполнения с комбинацией бронхолитических терапию.OФВ1.
- Измерение бронходилатационного ответа с фармакокинетическими свойствами бронходилатационного теста и 30 минут;[ΔOФВ1 должн. (%)]:
по выраженному в - длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;принимаемого препарата:препаратов (фенотерол 50 мкг где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной давать высокий процент
по абсолютному приросту - пролонгированные теофиллины - за 24 часа.избежания искажения результатов и конкретной причины, в связи с - Способ измерения степени процентах отношению абсолютного
OФВ1 в мл - β2-агонисты короткого действия В большинстве случаев - Способ измерения степени повышения в том прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1:Расчет прироста OФВ1 Маркёром положительного бронходилатационного
пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.
бронходилатационного ответа в случае, если у пациента (наиболее простой способ):документируется как обратимая.которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению Недостаток: незначительный абсолютный прирост
легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей рекомендуется способ расчета Выбор способа расчета процентах от максимально OФВ1гипервоздушности и эмфиземе ответа считается величина зависимого от исходных индекса обратимости зависит
исходно низкий показатель легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.Исследование с физической нагрузкой
Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за
эффективностью проводимой терапии;- для отбора больных на реабилитационные программы.Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с Симптомы (кашель и одышка)Постоянны, прогрессируют медленноКлиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или- величина ОФВ1;состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет инструктаж пациентов о - способность к поддержанию физической и повседневной активности;- показатели CAT и mMRC;- статус сопутствующих заболеваний.Специфическая профилактика:1. Отказ от курения.2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.быть использована в качестве эффективного метода значения OФВ1 с
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухолиЛейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13отказа от курения выявлено, что длительного воз держания от курения
удается добиться у 25% пациентов).
2. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.3. См. также Хроническая обструктивная легочная болезнь с
в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.
Рентгенография органов грудной клетки.Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения
определением клеточного и микробного состава с - большие объемы гнойной мокроты;- частая связь с бактериальной инфекцией;
- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);- расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.
Туберкулез. Признаки:- утомление дыхательной мускулатуры.Относительные показания:- фаза и тяжесть заболевания;
легких указывают:измерения и мониторирования SatO. Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации
- реакция Манту.Облитерирующий бронхиолит. Признаки:- развитие в молодом возрасте;- не установлена связь с курением;- контакт с парами, дымом;
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;- нередко присутствует ревматоидный артрит.- острая или хроническая
дыхательная недостаточность;8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
9. Неинвазивная вентиляция легких.10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).
Обострение ХОБЛ 1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.
При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.2.2 Бронхолитическая терапия:- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.
2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;- амоксициллин /клавуланат мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;- кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;- кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.
2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:50% ≤ ОФВ1< 80% от должногос учетом заболевания участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит
в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха
обструкция дыхательных путей
обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.Другие исследованияЭлектрокардиография в большинстве
случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при
развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.
Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки к должному OФВ1
прироста бронхиальная обструкция проводится для идентификации микроорганизмов и подбора
рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или
гнойной мокроты.Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмыПризнакиХОБЛБронхиальная астмаВозраст начала болезниКак правило, старше 35-40 летЧаще детский и молодойКурение в анамнезеХарактерноНехарактерноВнелегочные проявления аллергии
НехарактерныХарактерны- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или- назначение повторной консультации через 4-6 недель;- планирование наблюдения и лечения по поводу сопутствующих заболеваний.Объекты оценки в ходе последующего наблюдения при визите через 4-6 недель после выписки из стационара: скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки с 6-минутной ходьбой включает - формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.
дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить Медиаторы воспаленияПоказания к "ситуационной" кислородотерапии:по изучению влияния поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) — один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в
объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнениеОпределение ПСВ - необходимый контрольный метод для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).В случае необходимости возможно проведение биопсии
слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с - нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.Бронхоэктазы. Признаки:- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛАбсолютные показания:
- остановка дыхания;- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты 2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:эмфизему. На увеличение объема 6. Пульсоксиметрия используется для - микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
- исследование плеврального экссудата;- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.4. Бронхолитическая терапия:4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.
4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.
При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.
При крайне тяжелом течении – более 28 дней.Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней.При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.
Лабораторная диагностика
При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах.При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы.Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено.ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда.По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ.
При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением.При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.Мобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарство и его дозировку бронхиальной проходимости выявляются - выявленная анемия может
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)быть причиной возникновения или усиления одышки.
Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.Цитология мокроты проводится
для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения
индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой
Дифференциальный диагноз
принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.
Культуральное исследование мокроты
возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)]: | в сторону гипервоздушности | - регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или |
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или | - регулярный прием β2-агонистов длительного действия или | - регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или |
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или | - ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или | - регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины |
длительного действия | Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения | Все стадии (I, II, III, IV) |
1. Исключение факторов риска. | 2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. | 3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов: |
- сальбутамол (200-400 мкг); | - фенотерол (200-400 мкг); | - ипратропия бромид (40 мкг); |
- фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы). | Стадии II, III, IV | Регулярные ингаляции: |
- обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии; | - инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено; | быть компенсировано возрастанием |
общей ёмкости легких. | Пикфлоуметрия | Определение объема пиковой |
течения заболевания. | Стандартный протокол теста | Суточная вариабельность ПСВ |
значения ПСВ могут | ходить по измеренному | расстояние в течение |
6 минут. Пациентам разрешено останавливаться | и отдыхать во | время теста, возобновляя ходьбу после |
отдыха. | Тест с 6-минутной ходьбой является | CD8+T-лимфоцитов |
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
на динамику развития
ХОБЛ (в ходе исследований
негативного влияния различных
Бронхоскопическое исследование используется
при дифференциальной диагностике
ХОБЛ с другими
заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной
симптоматикой. Исследование включает осмотр
слизистой оболочки бронхов
и оценку ее
состояния, взятие бронхиального содержимого
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.
Другие заболевания
Сердечная недостаточность. Признаки:
- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;
- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
- дилатация отделов сердца;
- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;
- РаСО2 в пределах 50–54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;
легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза
трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009
• Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности.
Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):
1. ХОБЛ в стадии обострения.
осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).
Рентгенография органов грудной
клетки позволяет выявить
Questionnaire - SGRQ.
- томография и/или КТ легких;
- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.
Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
Критерии выписки больных на работу:
- улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем;
- улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).
Осложнения
Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях.Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:
- неблагоприятные метеоусловия;
- контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью;
- частые разъезды, командировки.
Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико-экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.см в диаметре
с очень тонкой
аркообразной границей.Компьютерная томография органов грудной клетки требуется
Лечение
в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы
несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии
органов грудной клетки;
- для оценки показаний
к оперативному лечению.
КТ, особенно высокого разрешения
(КТВР) с шагом от
1 до 2
мм, имеет более высокую
чувствительность и специфичность
для диагностики эмфиземы
по сравнению с
рентгенографией. При помощи КТ
на ранних стадиях
развития также возможно
идентифицировать специфический анатомический
тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).
При КТ у
многих больных с
ХОБЛ выявляется патогномоничная
для данного заболевания
саблевидная деформация трахеи.
Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на
высоте вдоха, когда незаметна избыточная
воздушность участков легочной
ткани, при подозрении на
ХОБЛ следует дополнять
КТ томографией на
выдохе.
В зонах нарушенной
Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии
Медикаментозная терапия
30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
Общие принципы фармакотерапии
1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.
2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.
3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.
5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.
Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.
Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии.
7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.
8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.
Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.
- если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);
- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.
Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.
2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
от клинической ситуации
ёмкости легких при
0,40-0,54
Показания для госпитализации:
- неэффективность амбулаторного лечения;
- нарастание гипоксемии;
- возникновение или нарастание гиперкапнии;
-возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.
Критерии выписки из стационара:
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;
- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;
- больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;
- клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;
- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;
- больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;
- решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);
- больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.
Объекты оценки на момент выписки из стационара:
- уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения;
виду, что снижение диффузионной
способности легких на
единицу объема может
амбулаторной практики и
является наиболее простым
средством для индивидуального
наблюдения и мониторирования
Малообратима или необратима
Обратима
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг илицелях теста, затем им предлагают
Бронхолитический тест
Отрицательный
Положительный
Наличие легочного сердца
Характерно при тяжелом течении
Нехарактерно
Тип воспаления
Преобладают нейтрофилы, увеличение
макрофагов (++), увеличение
Показания к постоянной кислородотерапии:
оказывает значительное влияние
группы риска развития
ХОБЛ и установления
тела.
Низкая
Высокая
1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.
Длительная механическая вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
• Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь
При легкой степени
ХОБЛ существенные рентгенологические
изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ
рентгенологическое исследование проводится
для исключения развития
опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник
госпиталя Святого Георгия
- The St.George’s Hospital Respiratory
При подозрении на туберкулез легких необходимы:
- степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- осложнения;
- характер работы и условия труда.
- на боковой рентгенограмме
- уплощение диафрагмального контура
и увеличение ретростернального
пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы
может служить присутствие
на рентгенограмме буллБулла
- участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
- определяются как рентгенопрозрачные
пространства более 1
).
При формулировке диагноза
ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое
течение (стадия IV), обострение или стабильное
течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и
индекс курящего человека;
- при тяжелом течении
заболевания рекомендуется указывать
клиническую форму ХОБЛ
(эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
Исследование газового состава
крови проводят пациентам
при нарастании одышки, снижении значений OФВ1
менее 50% от должного, пациентам с клиническими
признаками дыхательной недостаточности
или недостаточности правых
отделов сердца.
Критерий дыхательной недостаточности
(при дыхании воздухом
на уровне моря) - РаО менее 8,0 кПа (менее 60 мм
рт.ст.) вне зависимости от
повышения РаСО. Взятие проб для
анализа предпочтительнее проводить
методом пункции артерии.
Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом и
увеличение СОЭ;
- при стабильном течении
ХОБЛ существенные изменения
содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии
наблюдается полицитемический синдром
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
Прогноз
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.
Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.
Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.
Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ | (GOLD - 2011) | Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD | Количество осложнений в год |
в течение | 3 лет | GOLD1 | неизвестно |
неизвестно | неизвестно | GOLD2 | |
0,7-0,9 | 0,11-0,20 | GOLD3 | |
1,1-1,3 | 0,25-0,30 | GOLD4 |
Госпитализация
1,2-2,0
корректный сравнительный анализ.
газов.
стенок) функционально проявляются повышением
Измерение диффузионной способности
легких применяется для
выявления поражения легочной
паренхимы вследствие эмфиземы
и выполняется после
проведения форсированных спирометрии
или пневмотахометрии и
определения структуры статических
объемов.
При эмфиземе показатели
диффузионной способности легких
(DLCO) и ее отношения
к альвеолярному объему
DLCO/Va снижены (главным образом в
результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь
газообмена).
Следует иметь в
6-минутной ходьбой,
который может быть
выполнен в условиях
Отягощенная наследственность по астме
Нехарактерна
Характерна
Бронхиальная обструкция
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ
Стадии III и IV:
Профилактика
- беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или
- фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.КислородотерапияОсновная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.
ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.Профилактика осложнений:1. Отказ от курения скрининга для выявления результатами шкалы mMRC и индексом массы Эффективность терапии ГКСРежимы назначения:- поток О 1–2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.
Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.Возможные побочные эффекты кислородотерапии:- нарушение мукоцилиарного клиренса;
Источники и литература
обострением неуточненная (J44.1).• The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение
/под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011• Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012• Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по
других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.целью уточнения характера
воспаления.
Изучение качества жизни. Качество жизни является
интегральным показателем, который определяет адаптацию
больного к ХОБЛ. Для определения качества
жизни применяют специальные
- начинается в любом возрасте;
- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;
- высокая заболеваемость в данном регионе.
- состояние бронхиальной проходимости;
- на прямой рентгенограмме
- плоская диафрагма и
узкая тень сердца;
и не дает
возможности следить за
изменениями PaCO. Если показатель SatO
составляет менее 94%, то показано исследование
газов крови.
Пульсоксиметрия показана для
определения необходимости оксигенотерапии
(если имеется цианоз
или легочное сердце
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или
газа в плевральной
полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или
газа в клетчатке
средостения.
Цели лечения:
- профилактика прогрессирования болезни;
- облегчение симптомов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение качества жизни;
- профилактика и лечение осложнений;
- профилактика обострений;
- уменьшение смертности.
Основные направления лечения:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;
Внимание!
- лечение обострения заболевания.Снижение влияния факторов рискаКурение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютантыПервичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.Образовательные программы
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;и состояния организма больного.• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения ОФВ1<30% от должногопредписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Факторы и группы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лабораторная диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!