Что становится причиной заболевания? Какие признаки оно (с 6 лет), АЛР и теофиллинами ГКС, которые ранее не всех вопросах.
Зачастую основной причиной бронхиальной астмы являются – 3)
К распространенным относят:
до 2000 мкг/сутки, если потребуется [].книжную)
• Лекарственные препараты
• Вещества, которые содержатся в имеет? Как проходят диагностика
возрасте от 5 рыбок
• Перхоть животных и др.
аллергены.в течение шести работы на вредном производстве.
Важным звеном в моющих средствахДанные препараты должны в качестве опасных аллергенов. К угрожающим факторам развития патологии относят Астма может развиться
В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:
и лечение? Давайте разберемся во названием развивается она на фоне воздействия одного или сразу развитии заболевания становятся
• Бытовую пыль (в том числе может развиваться на фоне гормональных изменений, инфекционных процессов в дыхательных путях, при приеме некоторых генетическую предрасположенность, переохлаждения и стрессы.
• Корм для аквариумных характеризуется тем, что сочетает в себе особенности двух других
нескольких аллергенови на фоне тяжелое, среднее и легкое течение, отличаться не только таким признаком, как частота приступов, но и другими. Существует поступенчатая классификация лекарственных средств
различные микроорганизмы. Они также выступают развиваются обычно не чаще 1 раза в неделю в Каждая форма бронхиальной • Аллергическая. В соответствии с 2 раз в ночное
• Вторая ступень. Симптомы бронхиальной астмы патологии:• Неаллергическая. Такая форма патологии в ночное время, от 4 и более раз в месяц
дневное время суток • Смешанная. Эта форма заболевания больного ежедневно. Возникают они и днем, и по ночам (обычно чаще раза проявляются у пациентов
астмы может иметь патологии характерны постоянные дневные и ночные приступы
• Третья. При таком течении • Первая ступень. Приступы у пациента в 3 этапа:
• Предвестники. Этот период обычно является наиболее ярким в неделю)и не чаще выделениями водянистого характера из дыхательных путей
• Разгар. На этом этапе Основным признаком заболевания не ежедневно, но каждую неделю. Обычно они развиваются ощущение стеснения в груди и не может свободно дышать. Каждый акт дыхания у пациентов, которые имеют инфекционно-аллергическую природу патологии. Проявляется он непрекращающимся заболевания приступы сопровождают появляется кашель. Для него характерно наличие трудно отхаркиваемой мокроты. Во время приступа развития приступа бронхиальной • Четвертая. Для этой стадии корпус вперед, опираясь руками на ноги
• Обратное развитие. В это время сопровождается громкими хрипами является приступ удушья. Обычно он происходит нет, удушье становится менее выраженным
Наличие заболевания можно человек обычно старается чиханием и обильными симптомам относят:
• Хрипы со свистом при выдохе (преимущественно у детей)
постепенно отходит мокрота, сокращается число хрипов. Постепенно приступ бронхиальной астмы пациент испытывает системы
• Периодические затруднения дыхания
• Кашель, который становится более заподозрить не только
со свистом. При этом дополнительно работе дыхательной системы
Кроме того, бронхиальная астма остро проявляется при контакте • Частые простудные заболевания, при которых страдают сесть и наклонить сигаретным) и иными потенциальными аллергенами, при физических нагрузках, значительном изменении температуры в помещении или выраженным ночьюастмы сходит на употребления противоастматических и антигистаминных средств.
Данная патология встречается больного с дымом при возникновении приступов. Также к основным от приступов страдают малыши уже первого года жизни.
на улице, эмоциональном напряжении. Состояние пациентов обычно нижние отделы дыхательной периодом полового созревания. В этот период возможно как уменьшение проявлений заболевания, так и их примерно в 5–10% случаев. Обычно развивается она • Сезонные проблемы в всю жизнь. При этом при тяжелом течении она нередко становится причиной Интересно, что бронхиальная астма (в том числе
Важно! Следует понимать, что бронхиальная астма у детей может быть успешно устранена полное исчезновение или, напротив, усиление. Примерно в 70% случаев патология остается быстро улучшается после прогноз серьезно влияют период начала лечения и правильность его инвалидизации и серьезной в дошкольном возрасте. В некоторых случаях обратить внимание на симптомы патологии и обратиться к врачу.
(с точки зрения тесно связана с бронхиальной астмой страдают преимущественно женщины. Заболевание может дебютировать как до 40 подбора. Именно поэтому важно с человеком на возможностями для успешного и полного излечения, но патологию можно контролировать. При правильном подборе Заболевание диагностируется у гормональной зависимости.врачей можно много лет жить без обострений и постоянных лет, так и после. Да, в настоящий момент проявления симптомов). При этом на
Как правило, патология диагностируется пульмонологом. Опытному врачу достаточно ознакомления с жалобами пациента. Это обусловлено тем, что бронхиальная астма препаратов и соблюдении как можно раньше
Дальнейшая инструментальная и лабораторная диагностика направлена уже на определение приступов в дневное ОФВ <25-30% от должного на
Лабораторное обследование
4–10% жителей мира. Во взрослом возрасте Такая диагностика актуальна при подтверждении аллергической природы заболевания. Также она проводится имеет достаточно ярко
врачи не располагают К основным проводимым
исследованиям относят:• Анализ крови. В период обострений степени тяжести заболевания пациентом всех рекомендаций крови (повышение СОЭ и эозинофилов). Для оценки тяжести является оценка газового дыхательной недостаточности актуальной
в рамках мониторинга и ночное время.можно выявить большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. У пациентов с инфекционно-зависимой патологией обнаруживают можно выявить изменения выраженную симптоматику.для стадии активного
воспаления• Оценку иммунного статуса. При заболевании повышается состава кровии его причин.
Инструментальное обследование
ответа организма)К основным методам
диагностики относят:нейтральные лейкоциты. Их присутствие в уже назначенной терапии.обструкции бронхов (одной из форм дыхательной недостаточности), а также подтвердить
диагнозколичество иммуноглобулинов и в общем анализе
динамикеВажно! Диагноз «бронхиальная астма» должен ставиться исключительно врачом. Любая самостоятельная терапия • Спирометрию. Данное обследование позволяет • Общий анализ мокроты. В биологическом веществе может быть опасной
для пациента.Следует понимать, что заболевание является • Пикфлоуметрию. Обследование позволяет оценивать большом количестве характерно невозможно. Но добиться длительной ремиссии удается в большинстве случаев, если пациент готов без выяснения патологии снижается активность Т-супрессоров (основных регуляторов иммунного и занимает много времени. Очень важно наблюдение за развитием патологии хроническим и полностью
Медикаментозное лечение бронхиальной астмы
провести оценку степени Проводится оно с применением двух основных
групп препаратов:к терапии и состояние пациента в в бронхах. Принимаются они регулярно
и длительное время• Симптоматических. Данные препараты помогают в динамике. Поэтому больному придется и ее причин необходимости, во время приступов
Дополнительно пациентам рекомендуют:
бронхиальной астмы
• Дыхательные тренировки
• Базисных. Эти средства позволяют избавиться от него
методики леченияТакже важно придерживаться специальной диеты и восстановить проходимость бронхов соблюдению рекомендаций специалистов. Конечно, лечение требует самодисциплины длительные периоды ремиссии и сократить количество
принимаемых препаратов.• Физические упражнениячасто посещать клинику.лечение бронхиальной астмы, она может осложниться не только эмфиземой легких, но и сердечно-легочной недостаточностью. В некоторых случаях овладеть методикой рационального сократить воспалительные процессы купируемые. Это состояние нередко становится причиной летального
исхода.Если не проводить и снять спазм. Принимают их по обеспечения длительной и стойкой ремиссии необходимо
придерживаться ряда рекомендаций. К основным относят:возникает астматический статус, для которого характерны
• Рефлексотерапию и другие
• Отказ от курения• Регулярные и достаточно длительные (до 2–3 часов) прогулки на свежем
С целью предотвращения
дыхания. Это позволит обеспечить • Профилактику хронических инфекций
дыхательных путей
• Достаточную физическую активность• Исключение контакта с
качественное и своевременное • Проводить регулярную влажную
уборку дома• Стирать белье при
воздухепостоянные приступы удушья, практически ничем не растений и животных, ковров и мягкой
мебелиТакже в целях Пациентам с бронхиальной развития заболевания и бы раз в год проходить оздоровительные
курсы в санаториях.высокой температуреаллергенамидиагностики и раннего выявления патологии, определения ее типа и иных важных
предотвращения повторения приступов • Занятия лечебной физкультуройвсеми необходимыми навыками и знаниями для
успешной терапии• Современное оборудование экспертного астмой обязательно нужно:
наблюдение за пациентами• Лечение по последним рекомендациям (в т. ч. международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной особенностей
• Отказаться от домашних
• Бронхиальная астма
• Список сокращений
• Термины и определения
• Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются
больным рекомендуют хотя • 1.2 Этиология и
патогенез
• 1.3 Эпидемиологияи безопасной. Она позволяет достичь
класса. Оно используется для
• 1.5 Классификация
• 1.6. Клиническая картина
• 2. Диагностика
• 1. Краткая информация
• Опытные врачи. Наши специалисты располагают
• 2.3 Инструментальная диагностика
• 2.4. Другие методы диагностики• 2.5 Дифференциальная диагностика
• 1.4 Кодирование по качественная диагностика и
у детей
• 2.7 Обострения БА
• 3. Лечение• 2.1 Жалобы, анамнез
длительной ремиссии• 3.2 Лечение обострений
БА• • 4.1. Трудная для контроля
БА
• 1.1 Определение• 4.3 БА у беременных и у
кормящих грудью женщин• 3.1 Лечение стабильной
МКБ 10
• 4.5 Профессиональная астма
• 5. Реабилитация
• 6. Профилактика
БА
• 2.2. Физикальное обследование• Приложение А2. Методология разработки клинических
рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• 4.4 БА у • 2.6 Диагностика БА
над астмой (АСТ)• Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у
• Список литературыБА
симптомов астмы (ACQ-5).• Приложение Г4 Методология
мониторирования ПСВ (пикфлоуметрии)• Приложение В. Информация для пациента
• 4.2.Астма физического усилия• Приложение Г6 Методология и интерпретация терапевтических проб и тестов детей (с-АСТ).
подростков• Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет
• Приложение Г8. Оценка контроля БА
• Приложение Г5. Заболевания, с которыми необходимо • Приложение А1. Состав Рабочей группыэквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у на обратимость бронхиальной • • Приложение Г1. Тест по контролю (по GINA 2016
г.)• Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные и младше• Приложение Г3. Опросник по контролю детей в возрасте 6–11 лет (по GINA 2016
г.)взрослых и подростков
дифференцировать БА• Приложение Г12. Диетические рекомендации при
БА.
Бронхиальная астма
• Приложение Г13. Вторичная профилактика БА
дозы (мкг) ИГКС для базисной обструкции
года)
ID:
URL:
• Приложение Г11 Первичная • Приложение Г9 Сравнительные
общество,Российская Ассоциация Аллергологов
и Клинических иммунологовМКБ 10: J.45, J.46
старше 12 лет Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской
Федерации
Список сокращений
Профессиональные ассоциации:терапии БА у
над астмойсАСТ – тест по контролю
астмы у детейУтверждены Российским респираторным
профилактика БАFiO – фракция кислорода во
вдыхаемой газовой смеси
IgE – иммуноглобулины класса Е__ __________201_ г.
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 PaСO – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной
крови
ACQ-5 – вопросник по оценке
МОО Россйиское респираторное
АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов
БА – бронхиальная астма
БГР – бронхиальная гиперреактивность
PaO – парциальное напряжение кислорода
обществом
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА – длительнодействующие β–агонисты
ДПИ – дозированный порошковый ингалятор
SрO – насыщение гемоглобина кислородом
АСТ – тест по контролю
ИЛ-4 – интерлейкин 4
ИЛ-4Рα – альфа-субъединица рецептора ИЛ-4
ИЛ-5 – интерлейкин 5
БДП – беклометазона дипропионат
контроля астмы
КДБА – короткодействующие β–агонисты
КТ – компьютерная томография
НВЛ – неинвазивная вентиляция легких
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
в артериальной крови
ОДН – острая дыхательная недостаточностьОРИТ – отделение реанимации и
интенсивной терапииИЛ-5Р – рецептор интерлейкина 5
АД – артериальное давление
ПИ – пневмококковая инфекция
ПКВ – пневмококковая конъюгированная вакцина
ПКИТ – подкожная иммунотерапия
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ГКС – глюкокортикостероиды
СБПТ – специфический бронхопровокационный тест
СЛИТ – сублингвальная иммунотерапия
СГКС – системные глюкокортикостероидыОФВ – объем форсированного выдоха
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероидыФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость
легких
ЧСС – частота сердечных сокращенийППВ-23 - пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина
Термины и определения
ИЛ-13 – интерлейкин 13
Бронхиальная гиперреактивность –Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов
Тh2 – Т лимфоциты хелперы НЯ – нежелательные явления
механизмом.Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
за 1–ю секундуАстматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения
БА.и окружающей среды.ПСВ – пиковая скорость выдохапутей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным грудной клетке, требующие изменений обычного
1.1 Определение
2 типаБронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой легкихс вариабельной обструкцией
дыхательных путей [].Гетерогенность БА проявляется с раздражителями вне Эндотип - субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим обычной клинической практике
1.2 Этиология и патогенез
(см. раздел «Классификация»).Факторы, влияющие на развитие
и кашель, которые варьируют по режима терапии.и проявления БА | Факторы |
|---|---|
Описание | различными фенотипами заболевания, многие из которых обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных атопии• Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивностии проявления БА, приведены в табл.1.рабочего места.у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) |
• Ожирение | Внутренние факторы времени и интенсивности, и проявляются вместе • Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) • Профессиональные факторы• Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и • Пол (в детском возрасте возможно выделить в курение)• Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной Факторы окружающей среды Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных |
1.3 Эпидемиология
сортов рыбы)азота, продукты сгорания дизельного • Генетическая предрасположенность к []. В РФ, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% [], а среди детей
кислоты и сниженное БА чаще развивается традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) имеет трудные для терапии фенотипы БА По крайней мере, 300 млн. пациентов во всем • Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергеныбронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается и подростков – около 10% [.].топлива, табачный дым (активное и пассивное неотложной медицинской помощью
[].В приемных отделениях (тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним – антиоксидантов (в виде фруктов стран на долю пациентов с обострением БА приходится до высокая частота обострений мире страдают БА и интенсивной терапии (ОРИТ) [- ]. Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют и отделениях неотложной Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди больных 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации
1.4 Кодирование по МКБ 10
дебютом, БА с фиксированной
Бронхиальная астма (J45):J45.0 – Бронхиальная астма с
преобладанием аллергического компонента
проведения интубации трахеи
и обращений за
1.5 Классификация
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненнаяКлассификация БА по
степени тяжестиБА достигает почти помощи стационаров развитых классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астмав специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации БА по степениХарактеристики* | тяжести. | Интермиттирующая БА | У пациентов с и искусственной вентиляции | тяжести |
|---|---|---|---|---|
Тяжелая персистирующая БА | Дневные симптомы(Табл. 2). | 7% [].Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 | раза в день | J45.8 – Смешанная бронхиальная астма |
Ограничение физической активности; | Ночные cимптомыРеже 1 раза | впервые выявленной БА Чаще 2-х раз в | месяцНочные симптомы чаще Ежедневные симптомы; | Таблица 2. Классификация впервые выявленной |
Частые ночные симптомы; | Обострения | Обострения короткие | ||
Не чаще 2-х раз в | Персистирующая БА средней ОФВ или ПСВ | ≥ 80% от должного;ОФВ или ПСВ | 1 раза в в неделю | 60—80% от должного;ОФВ или ПСВ |
≤60% от должного; | Частые обостренияЕжедневное использование КДБА | Разброс ПСВ или Разброс ПСВ или | ОФВ 20—30%.≥ 80% от должного; | месяцстепени тяжести. |
*Примечание: Достаточно наличия одного Тяжесть БА у из перечисленных критериев Разброс ПСВнеделю;
терапии (Табл. 3). Таблица 3. Классификация БА по пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого Разброс ПСВ или Функциональные показатели
Определение (ступень терапии)Легкая БАстепени тяжести утяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного | ОФВ или ПСВ | Получаемое лечение* |
|---|---|---|
Низкие дозы ИГКС-БДБА по потребности | или низкие дозы Астма, которая хорошо контролируется для контроля симптомов | Разброс ПСВ или Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 |
ИГКС или АЛТРпациентов, уже получающих лечение. | к более тяжелой 4 и 5, для того чтобы | сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту |
Низкие дозы ИГКС/ДДБА | терапией ступени 1 и обострений объема Примечание.Оценку можно проводить | терапию (ступень 5)БА средней степени |
Степень тяжести
интенесивность терапии для определения ее минимального после нескольких месяцев Тяжелая БАи 2может меняться на протяжении месяцев и уровня, эффективного у данного Средни или высокие тяжестиБА проводится на основании клинических признаков
лет.терапии, направленной на контроль
Оценка контроля симптомов Астма, требующая терапии ступени симптомов БА. За последние 4 за последние 4
пациента. Поскольку течение БА дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКСХорошо контролируемаяЧастично контролируемаянедели у пациента | Классификация БА по | |||
заболевания, и, по возможности, после попытки снизить | неделю | ДА☐ | ||
Неконтролируемаянедели, указанных в Табл. 4.крайне вариабельно, степень тяжести заболевания | 3-4 из перечисленного | НЕТ☐ | отмечались | уровню контроля |
для купирования симптомов | чаще 2-х раз в | |||
Дневные симптомы чаще Таблица 4. Определение уровня контроля Любое ограничение активности из-за БА | неделю | |||
Уровень контроляпо степени тяжести | Больные с любой |
НЕТ☐2-х раз в
с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и степенью тяжести БА ДА☐1-2 из перечисленногонормальной легочной функцией.Степень тяжести обострений угрожающие жизни обострения НЕТ☐Потребность в препарате
категории достаточно наличие хотя бы одного БА устанавливается по могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые НЕТ☐Степень тяжестиКритерии
из соответствующих критериев.на фоне длительныхКлассификация обострений БА | • Усиление симптомов |
|---|---|
• ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или Легкое обострение БА клиническим критериям, указанным в Табл. 5 Для того, чтобы отнести пациента | обострения. У ряда больных ≥ 50% или дополнительное их применение в форме расчетного результата Таблица 5. Определение степени тяжести бессимптомных периодов с применения препаратов скорой помощи небулайзераили обострение БА к более тяжелой • Пульс ≥ 110 мин |
• Невозможность произнести фразу | Тяжелое обострение БА • Повышение частоты использования обострений БА • Слабые дыхательные усилия• Брадикардия |
на одном выдохе | • Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов средней степени тяжести • Кома Астма, близкая к фатальной • Нормокапния (РаСО 35-45 мм рт.ст.) • ПСВ ∼ 33-50% от лучших значений препаратов скорой помощи Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO – парциальное напряжение кислорода • Гипотензия Жизнеугрожающая астма БА и требующие |
Под астматическим статусом | понимают эпизод острой в артериальной крови, РаСО – парциальное напряжение углекислого • "Немое" легкое |
• Частота дыхания ≥ 25 минКлассификация БА по фенотипамдыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях • Утомление
• Цианозмедицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда Определение фенотипических особенностей • Потребность в проведении
• Оглушениепрофилактики [- ].
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый диагностических тестов и газа в артериальной механической вентиляции легкихдругих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или фенотип, при котором БА астматический статус эквивалентен крови
БА обычно хорошо отвечают на терапию родственников. Для этого фенотипа заболевания является требованием понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".путей у больных с данным фенотипом ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.при подтверждении предполагаемого времени, так как персонализированная могут не отвечать на терапию ИГКС. БА с поздним
может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от БА и SрО<90% рекомендуется назначение небольших обычно начинается в фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые характерно эозинофильное воспаление детстве, связана с наличием ИГКС.БА с фиксированной к терапии стероидами Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с дыхательных путей. Пациенты с аллергической стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов характера воспаления пациенты
аллергией. Профиль воспаления дыхательных имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с БА у больных уже во взрослом с неаллергической астмой
Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся эозинофильным воспалением.или им требуются возрасте. Эти больные чаще и лечению сопутствующих
заболеваний, или ухудшается когда лечению астмы и
с длительным анамнезом более высокиее дозы к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление высокие дозы ГКС с ожирением: пациенты с ожирением БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 в слизистой нижних Трудная для лечения и БА часто быть указаны:• при наличии – обострение с указанием типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность БАформа, средней степени тяжести
контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам
его степени тяжести.уменьшаются. Большая часть больных
максимально оптимизированной терапии препаратов («аспириновая триада»).
Бронхиальная астма аллергическая
клещей домашней пыли.дыхательных путей в тяжелой БА относится Бронхиальная астма неаллергическая
форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.форма, средней степени тяжести, обострение средней степени Формулировка диагноза
формировании которого участвуют Симптомы вариабельны по времени и интенсивности Характерными симптомами БА
Примеры формулировок диагноза:В диагнозе должны
1.6. Клиническая картина
могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими и часто ухудшаются
Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести Бронхиальная астма алллергическая являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или ирритантми [].тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных или малопродуктивный кашель
(иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.при пробуждении. При развитии обострения являются свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в аллергенам (деревья).данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования • Диагноз БА рекомендуется ночью или рано груди и кашель.
2. Диагностика
А (уровень достоверности доказательств - 1)и исключения других Типичными клиническими симптомами утром. Клинические проявления БА детей и подростков рассматривается в разделе
Ниже рассмотрена диагностика БА у детей БА у детей
БА рекомендуется выяснять причины возникновения, продолжительность клинических проявлений 2.6).устанавливать на основании появляется навязчивый сухой признаков болезни и
2.1 Жалобы, анамнез
ее обострений (Табл. 6) [].и разрешения симптомов, наличие аллергических реакций >160заболеваний [].жалоб и анамнестических Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА>80-160Уроввень GРP
БА у взрослых
Уровень убедительности рекомендаций из следующих симптомов- хрипы, удушье, чувство заложенности в Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия | • При сборе анамнеза (диагностика БА у |
|---|---|
и рано утром;>500• возникновения симптомов при грудной клетке и у пациента и у пациента с >200-500 приема аспирина или бета-блокаторов.физической нагрузке, воздействии аллергенов и Таблица 6. Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения у родственников; • Распространенные сухие свистящие • Наличие атопических заболеваний БАвероятность наличия БА или ОФВ (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;хрипы при выслушивании кашель, особенно в случаях:>400• Наличие более одного при отсутствии свистящих | хрипов или удушья; • Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами>200-400холодного воздуха; • ухудшения симптомов ночью • Изменение голоса;• Возникновение симптомов исключительно • Постоянно нормальные результаты в анамнезе;• возникновения симптомов после курения (более 20 пачек/лет); • Заболевания сердца;на фоне простудных (аускультации) грудной клетки; • Наличие БА и/или атопических заболеваний Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ – объем форсированного выдоха за 1 сек |
>1000• Нормальные показатели ПСВ
• Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;• Низкие показатели ПСВ над астмой (ACQ-5) и тест по >500-1000контродю над астмой • Для оценки контроля
обследования грудной клетки • Хронический продуктивный кашель – 1)
АСТ используется у (АСТ) (Приложение Г1-Г2) [- ].заболеваний;при наличии симптоматики;лет (Приложение Г3).
2.2. Физикальное обследование
Наиболее часто при взрослых и детей или спирометрии при • Наличие большого стажа >400во время форсированного
выдоха.БА выявляют свистящие БА рекомендуется использовать >200-400наличии клинических проявленийдыхательной системы при
2.3 Инструментальная диагностика
физикальном обследовании могут
В связи с Уровень убедительности рекомендаций вопросник по контролю с подозрением на БА рекомендуется использовать отсутствовать.>400старше 12 лет, с-АСТ – у детей с
А (уровень достоверности доказательств степени тяжести обструкции дыхательных путей [, ].
>200-400спирометрию в качестве хрипы, которые у ряда 4 до 11 Повторные исследования функции
легких часто более Уровень убедительности рекомендаций вариабельностью проявлений БА пациентов выслушиваются только • Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять
информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии Спирометрияизменения со стороны
бронхорасширяющих препаратов [, ].Уровень убедительности рекомендаций бронходилатационный тест для начального исследования для • У всех пациентов положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации В (уровень достоверности доказательств А (уровень достоверности доказательств выявления и оценки
12%, и при этом
абсолютный прирост составляет по объему форсированного (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза - 3)• У пациентов с нормальными показателями спирометрии 200 мл и определения степени обратимости
БА.использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности
и отрицательным бронходилатационным - 3)обструкции под влиянием - 3)Обычно выявление БГР (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [, ].
выдоха за 1 Бронходилатационный тест считается концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ.основано на измерении более.сек (ОФВ) составляет не менее возраста, рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической • Пациентам с подозрением
тестом для подтверждения Исследование бронхиальной гиперреактивностипутей при физической
нагрузке [].нагрузкой для исключения Уровень убедительности рекомендаций диагноза БА рекомендуется Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ более Уровень убедительности рекомендаций
ответа показателя ОФВ В (уровень достоверности доказательств
метахолином, для диагностики бронхиальной астмычем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более на т.н. «астму физического усилия», особенно у детей на ингаляцию повышающихся клиническими симптомами БА, у которых нет >320возможности провести спирометрию Мониторирование пиковой скорости бронхоспазма, вызванного охлаждением и и пациентов младшего
>160-320скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере
или дополнительные диагностичекие В (уровень достоверности доказательств высушиванием слизистой дыхательных Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-х недель для
специфичен, но менее чувствительный - 3)выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ - 4)выдоха>440
2.4. Другие методы диагностики
чем исследования с должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена >220-440тесты рекомендуется использовать • У пациентов с
диагностика БА.• В качестве маркеров аллергического воспаления при
подтверждения вариабельности скорости множественные измерения пиковой в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 5) [, , ].У пациентов с воздушного потока (Приложение Г4) [, , ].- 4)Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается при заболеваниях, с которыми чаще типичными респираторными симптомами мокроты является фактором риска развития обострений >500и необратимой бронхиальной БА рекомендуется исследовать Результаты мониторинга ПСВ
и ассоциируется с >250-500хорошим краткосрочным ответом | на ИГКС. Уровень FENO также | Уровень убедительности рекомендаций | |
всего проводится дифференциальная | рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма | ||
и ранней фазы | аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз | как критерий эозинофильного | фракцию оксида азота |
дыхательных путей | Тест | Норма | обструкции при БА. Показатель FENO повышен |
С (уровень достоверности доказательств | >800 | Специфичность | Метахолиновая ПК20 |
Умеренная | повышен при эозинофильном | >400-800 | воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и |
Физическая агрузка | <8** | Средняя | БА. |
при эозинофильной БА
Высокая#
**при двукратном измерении Средняя
2.5 Дифференциальная диагностика БА
Валидностьбронхите, атопии и аллергическом СредняяПримечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ;>200-400# у нелеченных пациентов;Высокая
Таблица 7. Методы оценки воспаления четырехкратных измеренияхСпектр заболеваний и состояний, с которыми следует ВысокаяЧувствительностьместо другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной >1000
легких) до применения бронхолитика (Прил. Г5).Эозинофилы в мокротеУмеренная>500-1000легких (ХОБЛ).
обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований. Особенно часто могут в течении суток;
FENОв течение определенного • Пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной проводить дфференциальную диагностику, зависит от наличия НизкаяУ пациентов с периода (Прил. Г6) [, ].Уровень убедительности рекомендаций У пациентов с
при более чем положительного эффекта при высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать сочетаться БА и или отсутствия бронхиальной При отсутствии обратимости проведении терапевтической пробы
в дальнейшем следует БА рекомендуется проведение БА могут иметь продолжить дальнейшее обследование бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа С (уровень достоверности доказательств хроническая обструктивная болезнь
для подтверждения диагноза для уточнения диагноза (Прил. Б).
к пробному лечению. При положительном бронходилатационном бронходилатационного теста и/или пробной терапии [].БА рекомендуется повторить обследование в период лечить пациента как - 4)
симптомами БА и Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
при проведении пробного тесте и достижении путей [, , ].нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование • У пациентов с
2.6 Диагностика БА у детей
больного БА.чувствительны, поэтому полученные при Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств наличия симптомов, или, если позволяет состояние курса терапии следует • Диагностику БА у
их проведении результаты
в пределах нормы - 4)нормальными показателями спирометрии исключении других причин детей рекомендуется основывать на оценке клинических для выявления БГР пациента, после отмены бронхолитиков набор симптомов за бронхиальной обструкции [].Уровень GPP- 4)
• Пациентам с клиническими неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком последние 3-4 месяца, обратив особое внимание
на те, которые беспокоили в (Табл.7 ) могут служить подтверждением
и/или воспаления дыхательных Особенности диагностики БА при дыхании []. При постановке диагноза также следует учитывать симптомов, наличии факторов риска Эти тесты достаточно Для детей от в разные возрастные периодыПри сборе анамнеза отсутствия БА.(особенно по материнской 0 до 2
лет с БА течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно развития БА при пищевые продукты и линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны ответ на терапию, направленную на контроль следует обсудить весь у таких детей медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии.Дети первых двух быть подтверждено врачом, поскольку родители могут указанных признаков в в ранние сроки
развивается выраженный бронхообструктивный
характерна наследственная отягощенность заболевания.бронхита с бронхообструктивным отдельности, а также уровень общего иммуноглобулина Е кожных покровов и лет жизни
БА в этом синдромом и БА [, ].
Во время острой
по аллергическим заболеваниям (Прил. Г7).возрасте является персистирование симптомов на протяжении
синдром. Однако на практике аллергических реакций на
В данной возрастной Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая (IgE) не может служить
респираторной вирусной инфекции летгруппе вирусиндуцированная астма остается частой формой
Дети 2–5 лет
ни один из Следует также учитывать, что пациенты нередко БА может дебютировать в подростковом возрасте. При этом частым последнего года, за исключением случаев достоверным дифференциально-диагностическим критерием острого
• В качестве метода курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего
нагрузка.Ключевым критерием диагностики пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) [].
диагностики и контроля
за течением БА заболевания.только пыльцевой сенсибилизации вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств проявлением у них
Дети 6–12 летфорсированного выдоха рекомендуется (Прил. Г2).
Спирометрияотличия от сверстников.Подростки старше 12 Уровень убедительности рекомендаций осуществлять у детей с подозрением на
у пациентов старше является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.показатели функции легких С (уровень достоверности доказательств с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола**) по приросту ОФВ - 3)
-3)Пикфлоуметрияу детей с
могут быть снижены незначительно или соответствовать • Оценку функции внешнего 5 лет рекомендуется С (уровень достоверности доказательств БА старше 5-6 лет рекомендуется
оценивать в тесте БА в возрасте Измеряются утренние и
выявления посленагрузочного бронхоспазма - 3)• У детей с У детей с дыхания в условиях – 3)
рекомендуется использовать 6-минутный протокол нагрузки
бегом [].нормальным параметрам.• Низкий ОФВ, особенно если <60% должногостарше 5-6 лет [].подозрением на астму Данный тест имеет диагностическое значение в более 12% [].контролируемым течением БА
детей любого возраста физического усилия.Аллергологическое обследование
(>1ингалятора 200 доз/месяц)подозрением на астму • Обратимость бронхиальной обструкции реакции на введение кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности Уровень убедительности рекомендаций
Уровень убедительности рекомендаций Кожные пробы у аллергена [].Уровень убедительности рекомендаций некоторых сомнительных случаях
физического усилия для играет тщательно собранный детей раннего возраста
менее чувствительны. Ведущую роль в
• Кожные скарификационные тесты С (уровень достоверности доказательств проб не представляется анамнез.• Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется отмены антигистаминных препаратов, или существовании реальной у пациентов с
Прочие методы исследованиявозможным [, ].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств рекомендуется проводить у прямой проекции для • Пациентам детского возраста с БА рекомендуется постановке диагноза БА
угрозы развития анафилактической – 4)исключения альтернативного диагноза [].
у детей для – 4)детей с БА
В анализах крови при БА характерных
С (уровень достоверности доказательств у этих пациентов бронхофонография.
могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.У детей младше проведение рентгенографии органов уточнения этиологии заболевания, в том числе, когда выполнение кожных с вирусным заболеванием• Отсутствие ответа на лекарственные средства для Уровень убедительности рекомендаций – 3)признаков указывает на Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя грудной клетки в
2.7 Обострения БА
от клинической ситуации наличие альтернативного диагноза и на необходимость 5 лет может С (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций можно использовать бронхоскопию, компьютерную томографию органов
грудной клетки, а также направлять контроля БА;считать патогномоничным симптомом. В мокроте у одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в С (уровень достоверности доказательств – 4)– 4)быть использована компьютерная Обострения могут развиваться грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА проведения дальнейшего обследования.При проведении дифференциальной • Гипоксемия вне связи развиться у любого как у пациентов с уже известным на консультации специалистов Любой из перечисленых
БА может значительно пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают
Обострения БА представляют диагностики в зависимости время разрешения обострения варьировать у разных
пациентов – от нескольких минут
характерно снижение ПСВ (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога).– 4)– от 5 до 14 дней.диагнозом БА, так и быть собой эпизоды нарастающей Причины обострения БАК этой группе относятся пациенты с при трудно контролируемой и ОФВ.острый бронхоспазм. Данные триггеры могут К обострению БА
могут привести различные или часов до первым проявлением БА. Обострения БА могут
препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с
существенно различаться у разных больных. К основным триггерам Уровень убедительности рекомендаций БА. Скорость развития обострения
Клиническая оценка пациента К факторам риска
«аспириновой БА» - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), эмоциональные реакции и наличием таких факторов 10-14 дней, равно как и более тяжелых обострений развития обострений относятся []:триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных
С (уровень достоверности доказательств
Клиническая оценка больного с обострением БА за последние 12 месяцев.относятся инфекции респираторного риска как:
и ответ на рекомендуется исследовать историю заболевания, определять степень его др. Другими факторами, которые способны привести путей или провоцирующие быть проведена очень терапию [, ].
Уровень GPP• внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных
с БА рекомендуется быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность.при обострении БАк обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.Уровень убедительности рекомендаций регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту тяжести и потенциальные • наличие одного и дистресс (включая нехватку воздуха С (уровень достоверности доказательств – 4)
с обострением БА, нарастающей одышкой и • При осмотре пациента один из данных для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов • При лечении обострения
провоцирующие факторы, оценивать наличие осложнений обострения БА.признаков по отдельности
или вместе не дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели ухудшением газообмена должна газов артериальной крови • Пациентам со снижением сатурации крови кислородом
Клиническими признаками тяжелого у всех пациентов К признакам угрожающей [].
Уровень убедительности рекомендаций ("немое легкое"), цианоз или снижение пульсоксиметрии (Табл.5) [, , ].• У каждого пациента жизни БА помимо
снижения уровня SpO₂ является специфическим, и их отсутствие обострения являются дыхательный
Уровень убедительности рекомендаций • Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных (SpO₂)≤92% и/или другими признаками уровня сознания. При этом ни из указанных в
с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции
С (уровень достоверности доказательств не исключает наличия у детей, подростков и взрослыхА (уровень достоверности доказательств – 1)относятся изменение сферы угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование
уровня контроля и Прил. Г8 факторов повышает риск обострений, даже если симптомы
путей и нежелательных – 3)– 1)При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый и побочных эффектов сознания (спутанность сознания, сонливость, оглушение, кома), утомление, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов являются одинаковыми по наличия факторов риска
обострений БА [, ].Наличие у пациента побочных эффектов терапии.Увеличение объема терапии Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить хорошо контролируются.лекарств (Прил. Г8) [, , ].показано при достижении эффективности (рис.1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от подход, корректируя объем терапии одного или более минимального объема терапии
(переход на ступень вверх) показано при отсутствии Уровень убедительности рекомендаций Ступенчатая терапия БА первым и с и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и альтернативами при выборе
в зависимости от и предпочтения пациента и наименьших доз
препаратов, достаточных для поддержания выраженности клинических проявлений А (уровень достоверности доказательств Снижение дозы ИГКС какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть
контроля и/или наличии факторов
* Фиксированная комбинация будесонид-формотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирована в поддерживающей терапии БА, хотя и не каждые три месяца, примерно на 25-50%.[].Уровень убедительности рекомендаций отсутствии факторов риска БА.взрослых и подростков должно быть медленным в связи с контроля.риска обострений. Снижение объема терапии купирования симптомов и
** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор , зарегистрирован в РФ Рисунок 1. Ступенчатая терапия БА.РФ в режиме БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей с целью установления с 6 лет
12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола С (уровень достоверности доказательств • При принятии решения, какой препарат снижать терапию фиксированными комбинациями поддерживающей терапии БА у пациентов с возможностью развития обострения. При достаточном контроле дозы, достигнутый положительный эффект ингалятора для пациентов
«по потребности» для купирования приступов – 4)
не рекомендован. Предпочтительная терапия на
будесонид-формотерол или беклометазон-формотерол в низких дозах, возможно применение тех и беклометазона зарегистрирована возможно снижение дозы • У взрослых пациентов с 18 летнего возраста (для препарата будесонид/формотерол в ингаляторе 18 летнего возраста
и симптомов у комбинации ингаляционного глюкокортикостероида ступени 3 – средние дозы ИГКС# - Генно-инженерные биологические препараты ИГКС или ИГКС/ДДБА
в РФ для режиме «по потребности» (у взрослых и (≥18 лет) с легкой БА
в качестве предпочтительной же препаратов для для лечения пациентов – 1)и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:
Турбухалер® – с 12 лет);: Если пациент получает и поддерживающей терапии
подростков 12 лет и старше) [, ].(ГИБП)купирования симптомов, т.е. в режиме единого • ППациентам с БА • У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА
терапии БА рекомендуются Для детей 6-11 лет теофиллин КДБА по потребности
БА [, ].Уровень убедительности рекомендаций • будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов Ступень 1В настоящее время с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную Уровень убедительности рекомендаций низкие дозы фиксированной для снижения риска [, ].Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется фиксированная комбинация и симптомов в риск обострений БА всем взрослым и
подросткам с БА А (уровень достоверности доказательств А (уровень достоверности доказательств БА [].тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется []. Чрезмерное использование КДБА терапию низкими дозами сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов ИГКС, с 2 лет [], применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано А (уровень достоверности доказательств -2)(с 6 мес
У детей до
5 лет регулярная рекомендуется применять противовоспалительную ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к Ступень 2– монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛР), кромонами. Предпочтение в доставке
является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА – 2)терапии и КДБАдля
– будесонид суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1 года с повышенным риском терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно Начальная доза ИГКС • На ступени 2 рекомендуется регулярное применение терапия может начинаться в год увеличивает день, у детей - БДП 200 мкг купирования симптомов [ - ].Уровень убедительности рекомендаций ИГКС отдается небулайзерной
смерти по причине дозы, если есть проблемы выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая – флутиказона пропионат со с низких доз день, за исключением циклесонида, мометазона фуроата, будесонида, назначаемых однократно в в день (Прил Г10). У детей в возрасте до пяти
низких доз ИГКС терапии у детей той же суточной с доставкой лекарственных средств.
А (уровень достоверности доказательств спейсером.исходов из-за БА. ИГКС более эффективны день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно доза, как правило, эквипотентна дозе БДП в качестве базисной
рекомендуются низкие дозы дозе.Лечение низкими дозами лет могут быть – 1)
и симптомов в чем АЛР.• В качестве предпочтительной Первоначально ИГКС назначаются 400 мкг в
рекомендуются для терапии фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего
применять один раз необходимы более высокие А (уровень достоверности доказательств режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет ИГКС редуцирует симптомы два раза в постоянной терапии ИГКС
БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия базисной терапии на
в день в Уровень убедительности рекомендаций – 1)• У взрослых пациентов бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных для больных легкой
или ИГКС/КДБА, рекомендуется рассмотреть его перевод на использование и старше) [, ]ступени 2 также • Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в
А (уровень достоверности доказательств
–3)[- ].• будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов Уровень GРPастмой отказа от ИГКС, сохранив минимальный объем
с легкой БА, у которых сохраняется
• АЛР или кромоны случае присоединения интеркуррентного день БДП или его эквивалента (Прил Г10), рекомендуется постоянное наблюдение фиксированной комбинации ИГКС/КДБА только по Уровень убедительности рекомендаций
рекомендуется комбинация низких В плане самоведения у таких пациентв
Указанный режим терапии контроль на фоне А (уровень достоверности доказательств заболевания.
Ступень 3противовоспалительной терапии в ПСВ>80% от лучшего или потребности [, ].улучшать комплайнс.доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по педиатра и специалиста
позволит избежать типичного составе комбинации и – 1)Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА должны быть конкретные период появления симптомов.той же самой При уменьшении объема
терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля • Взрослым пациентам с аллерголога/пульмонолога [].обострений, по сравнению с отмене ДДБА после перехода на низкие потребности (Рис 1 ) [].письменные рекомендации в по развитию обострений
дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов только вместе с
БА на 3-й ступени терапии [- ].будесонид/формотерол** (фиксированные комбинации) в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) и беклометазон/формотерол** в виде дозированного увеличением дозы ИГКС.
Для препарата будесонид/формотерол** в ингаляторе Турбухалер • Пациентам с БА выше при уменьшении Уровень убедительности рекомендаций
зарегистрирован для препаратов рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей дозы ИГКС.ИГКС и могут У пациентов групп Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств и легочной функции дозы ИГКС в уровень контроля БА аэрозольного ингалятора (ДАИ).режим единого ингалятора
старше 18 лет Добавление ДДБА к или по сравнению
риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно терапии и для с редукцией риска – 2)
на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с – 1)
из группы риска АЛР [, ].с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.зарегистрирован с 12 купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению
• У детей младше 5 лет в редуцирует обострения и
Режим единого ингалятора жидкостном ингаляторе [].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве лет.ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной
непереносимости) в качестве альтернативы Уровень убедительности рекомендаций обеспечивает такой же фоне приема ИГКС Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
качестве дополнения к поддерживающей терапии + КДБА по потребности к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов
для лечения больных БА с 6 – 3)А (уровень достоверности доказательств – 3)или ИГКС/ДДБА.• Назначение тиотропия бромида
ДДБА рекомендуется использовать
терапии ИГКС рекомендуются или наличие хотя с частыми и/или тяжелыми обострениями БА [ - ].– 3)• При наличии у взрослым пациентам с Показанием к назначению тиотропия бромида служит
лет. Препарат назначают при тиотропия бромид в комбинации средних доз
бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.в жидкостном ингаляторе Тиотропия бромид в – 1)БА рекомендуется назначение комбинации низких доз Уровень убедительности рекомендаций сохранении симптомов на
комбинации низких доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности (Прил Г9) [, ].
наличие 2-х и более рекомендуется в дополнение Уровень убедительности рекомендаций • Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за Ступень 4А (уровень достоверности доказательств был достигнут контроль
ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме
обострений в год жидкостном ингаляторе [, ].А (уровень достоверности доказательств – 1)Уровень убедительности рекомендаций • На 4-й ступени лечения БА старше 12 БА или имели место частые и/или тяжелые обострения предшествующий год, для снижения частоты единого ингалятора или его эквивалнента в Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств для купирования симптомов
А (уровень достоверности доказательств сочетании с ДДБА лет при недостаточном контроле БА на • Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней
обострений рекомендуется назначение могут применяться с день в комбинации
с ДДБА рекомендуется заболевания рекомендуется назначение [].В (уровень достоверности доказательств или добавление АЛР или добавление теофиллина – 3)3–4 (Рис. 1), у которых не 400 мкг БДП помощью ДАИ со спейсером или через фоне использования 800
тиотропия бромида в ИГКС до максимальной – 3)
• У детей 5-12 лет с смеси (FiO) > 60%).повышение дозы ИГКС • У пациентов с В (уровень достоверности доказательств или его эквивалнента
в день в
замедленного высвобождения [- ].мкг БДП или высокие дозы ИГКС в сочетании с (РаО)< 60 мм рт.ст. при фракция кислорода ДДБА или добавление небулайзер.до максимальной в
или обострениями БА, несмотря на правильную
– 3)У детей всех неконтролируемым течением БА Высокие дозы ИГКС тиотропия бромид ** [ - ]. В случае Т2-астмы: омализумаб **, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб [ - , - ]. Менее желательным вариантом лечением тяжелой БА технику ингаляции и к ступени 5.
комбинации с ДДБА Уровень убедительности рекомендаций дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в
[].хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения АЛР [ - ].на фоне терапии Уровень убедительности рекомендаций эквиваленте БДП рекомендуются Уровень GPPвозрастов, которые получают специализированную рекомендуется увеличение дозы был достигнут контроль В (уровень достоверности доказательств
терапии является минимально Ступень 5Уровень убедительности рекомендаций
• Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям года, потребовавшее назначения системных БА или сохраняются – 3)БА, рекомендуется направлять к медицинскую помощь, можно назначить более
В (уровень достоверности доказательств глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения • В качестве дополнительной • Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами лечением, соответствующим ступени 4 – 3)бромида в жидкостном возможная доза пероральных
специалисту, занимающемуся экспертизой и клинически значимой атопии [, ].
старше 6 лет • Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения терапии к максимальной биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.с подтвержденной связью Для назначения терапии БА (хотя бы 1 ГКС.1 раз в Уровень убедительности рекомендаций между экспозицией аллергенов
ингаляторе [, ].БА (Рис 1), у которых не начала терапии или
4 недели) рекомендуется взрослым пациентами А (уровень достоверности доказательств с тяжелой аллергической обострение в течение Уровень убедительности рекомендаций
≥300 клеток/мкл наблюдавшееся в с тяжелой эозинофильной омализумабом у пациентов
Уровень убедительности рекомендаций и эозинофильным типом А (уровень достоверности доказательств течение предыдущих 12 и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ БА, которая не контролируется – 2)воспаления (персистирующая эозинофилия крови – 1)– 1)должно быть наличие с эозинофильным фенотипом • Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против
≥400 клеток/мкл) [].БА (число эозинофилов в крови до начала
в 4 недели (уровень эозинофилов крови рецептора ИЛ-5, антиИЛ-5Ральфа) рекомендуется взрослым пациентам месяцев) и обострениями в • Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5, 100 мг подкожно А (уровень достоверности доказательств первые 3 инъекции, далее один раз ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится в • Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам периферической крови ≥150 клеток/мкл на момент ИЛ-13; 200 или 300 – 1)в 8 недель Уровень убедительности рекомендаций анамнезе [ - ].и старше с мг подкожно 1
Терапия дупилумабом (человеческое рекомбинантное моноклональное ≥18 лет с (≥18 лет) с тяжелой БА астмой, получающих пероральные глюкокортикостероиды эозинофильным фенотипом бронхиальной раз в 2 дозе 30 мг В (уровень достоверности доказательств частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы (независимо от числа астмы (число эозинофилов в [, ].тяжелой бронхиальной астмой глюкокортикостероидов. Дупилумаб также может и качество жизни, даже у пациентов эозинофилов в периферической
антитело к ИЛ-4Рα, ингибирующее передачу сигналов подкожно 1 раз среднетяжелого, и тяжелого атопического
рассматриваться как терапевтическая с гормонозависимой бронхиальной недели) рекомендуется пациентам в Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций дерматита []. Доза препарата не опция для пациентов периферической крови ≥150 клеток/мкл) или у пациентов
как от ИЛ-4, так и от БА, наличие патологии верхних А (уровень достоверности доказательств зависит от веса крови) [ - ].возрасте 12 лет слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхидыхательных путей (хронические риносинуситы часто
– 1)астмой при одновременном с гормональнозависимой бронхиальной
или уменьшения дозы • Взрослым пациентам с в сочетании с с сочетанием тяжелой дупилумаб значительно снижает лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе С (уровень достоверности доказательств СГКС при применении БА на пероральных
пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной снижение дозы пероральных при превышении дозы
– 3)ИГКС в дозах Для пациентов с бронхиальной астмы и Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств
• У детей в назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало астмы.недель [, , , , ].с интервалом более
2 месяцев после конъюгированной вакцины. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам
с БА в любом возрасте сначала вводится ПКВ13, через 2 месяца – ППВ23, затем каждые 5 лет ППВ23.• Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases
and risk factors in 12 regions of the Russian
Federation // International Journal of COPD 2014:9 963–974• Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», IV издание. - М., 2012. - 182 с.• Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML et al A prospective multicenter study factors associated with hospital
admission among adults with acute asthma. Am J Med бромида** в качестве средства 2002; 113 :371-378• Braman SS, Kaermmerhen JT Intensive
care of status asthmaticus: a 10-year experience. JAMA 1990; 264: 366-368.• Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической
: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p.• Использование ОФВ или ПСВ как основных доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор [].Уровень убедительности рекомендаций бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА B (уровень достоверности доказательств – 3)тиотропия бромид**.
разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия
из длительнодействующих антихолинергических препаратов зарегистрирован только • У детей от
0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки бронхолитиков или ИГКС рекомендуется ДАИ + спейсер [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3): Лицевая маска необходима, если ребенок не
может дышать из
спейсера с использованием
мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха
(достижения оптимальной скорости вдоха).Другие виды терапииАллерген-специфическая иммунотерапия
расчетного результата рекомендуется выписать [, ].Уровень GРP• Пациентов с БА, у которых показатели
функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут
выполнять врачебные рекомендации [- ].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния.По завершении острой фазы заболевания применение дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.
• После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии
ИГКС [, ].Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств – 2)Подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкого комплайнса. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые
вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой
на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality).
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами
производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной средыКлассификация профессиональной БА:1) IgЕ-обусловленная;
3.2 Лечение обострений БА
2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции
дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.
Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в
высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая
пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma • Контакт с триггерами: курение, аллергены• Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия• Эозинофилия мокроты или
крови• БеременностьДругие важные независимые
факторы риска обострений:• Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА• ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцевФакторы риска для
развития фиксированной обструкции дыхательных путей• Отсутствие или недостаточная ИГКС терапия• Экспозиция с: табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами• Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств
• Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; также применение Р450-ингибиторов• Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляцииПрепаратНизкие дозыСредние дозыВысокие дозы<2%
200-5002–4 дозами КДБА 2,5 до 5 мг β-агониста или его при непрофессиональной астме. Алгоритм диагностики профессиональной
exacerbations associated with long-acting beta agonists Использование комбинации β-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и Дополнительные дозы бронходилататоров на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период
asthma: retrospective meta-analysis of randomized, double-blind and placebocontrolled Циклесонид ДАИ80-160
с подбором дозы
рабочего газа. Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• Всем детям старше 2 лет с тяжелым обострением БА показано назначение СГКС [].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
позволяет исключить диагноз the emergency department treatment of acute ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
Пероральные ГКС обычно от 30 до сенсибилизации к аллергенам
с высокой молекулярной массой [, ].acute asthma exacerbations: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Thorax 2011;66:7-11.Флутиказона пропионат ДАИ100-200СГКС в течение ГКС в случаях, когда пероральный прием
препарата затруднен или камер при отсутствии • Soroksky, A. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of
bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest. 2003; 123: 1018–1025• Gupta, D. A prospective randomized
controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care. 2010; 55: 536–543• Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilation strategies in
adult patients with
status asthmaticus. Eur Respir Mon 1998;3:45-83• Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. Клинические рекоммендации. Бронхиальная астма у взрослых / Под ред. А.Г.Чучалина. М.:Атмосфера, 2002: 130-155.
• Kuyper LM, Pare PD, Hogg JC, Lambert RK, Lonescu D et al. Characterization of airway plugging in fatal asthma. Am J Med. 2003;115:6-11.• National Asthma Education
поощряться из-за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении
раннего развития БА у детейМолочные смеси• ПСВ < 33% от лучших значений
Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БАВ отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детейПищевые добавки
Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время
беременностиНет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БАИммунотерапия (специфическая иммунотерапия) АСИТНеобходимо большее число исследований для подтверждения
ОФВ > 30%.роли иммунотерапии в профилактике развития БА
АСИТ может предотвращать развитие БА у дозы сальбутамола** 2.5 мг на лиц с аллергическим ринитомМикроорганизмыКлючевая область для сальбутамола** по 2.5 мг каждые исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА
Однократная доза сальбутамола** при использовании ДАИ Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск
развития БА у ребенка.Отказ от куренияИсследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенкаРодителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния бромида** при помощи небулайзера курения на ребенка, в том числе и риска развития БА
Результаты исследованийРекомендацииПищевые продукты и добавкиСульфиты (консерванты, которые часто входят
в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные
чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БАВ случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого
продукта может привести к снижению частоты обострений БА.
ОжирениеИсследования показывают взаимосвязь между увеличением массы
тела и симптомами БАПациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для
улучшения состояния здоровья и течения БА.Результаты исследований
РекомендацииПоллютантыИсследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА.У пациентов с контролируемой БА обычно
отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной
физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения
воздуха.Клещи домашней пылиМеры по снижению
концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств
изменения тяжести течения БА при снижении их концентрацииВ активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пылиДомашние животныеНет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ не достигает 60% от должного через
1 час после начала лечения. Следует соблюдать осторожность при назначении магния пациентам со снижением функции почек.• Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве
дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением
БА, не ответивших на стандартное лечение [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к уменьшению одышки, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, имеющий точку приложения
в начальном периоде лечения, когда в полной мере еще не проявились свойства медикаментозной показано улучшение ПСВ, но оценка клинической терапии.Данных о пользе
применения АЛР при обструкции, воздушных ловушек и достичь уменьшения дозы
- значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.• В качестве пробной терапии у взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг БДП два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к
ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в
течение 2 недель.
• Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ИГКС у диагностически неясных
пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных
методов оценки.• При назначении пациентам с БА тиотропия Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются следующие клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления
дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития
остановки дыхания.• У больных с обострением БА не
рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [, , ].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Введение больших объемов жидкости может быть
необходимо у детей первых лет жизни. Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.Рекомендации по выписке пациентов из стационара
• Пациентов, у которых достигнут
контроль симптомов заболевания (Прил. Г5) и достигнуто повышение с целью ее исключения [].Уровень GPPУровень GPP• Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) рекомендуется избегать воздействия табачного дыма [].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Подростков с БА следует спросить, курят ли они. Необходимо нформировать о рисках табака дать
совет о прекращении курения или рекомендовать не начинать курить.• Рекомендуется принимать во
внимание предпочтения подростков в выборе ингалятора ипратропия бромида** вряд ли даст как фактор повышения приверженности к лечению
[].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять
на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков
вне дома.mean, how is it done, does it work, what models are
available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32:S21-33.• Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P., Paggiaro P., Olivieri D., Pozzi E., Crimi N., Vignola A.M., Morelli P., Nicolini G., Fabbri L.M.; BEST Study Group. Rescue use of
beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007; 356: 2040–2052.• С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский, А.А. Визель,И.В. Демко, А.В. Емельянов, Н.И. Ильина, О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М. Ненашева, С.И. Овчаренко, Р.С. Фассахов от лица экспертной группы. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология.2017;1:44-54
• O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir
Crit Care Med
2001;164(8 Pt 1):1392-7.• Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.• Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus
sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003558.• Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. № 4. P. 315–322.
• Matsuse H., Tsuchida T., Fukahori S. et al. Retrospective cohort study of leukotriene receptor antagonist therapy for
preventing upper respiratory infection-induced acute asthma exacerbations // Allergy Rhinol. (Providence). 2013. Vol. 4. № 3. P. e127–131.• Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst
Rev 2010:CD005535.• Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance
and reliever therapy versus current best • Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
этапе у взрослых, подростков и детей в возрасте от возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КДБА/ипратропия бромида через 6 до 11 лет приведен в
приложении Б.• Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на
25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в бромид** (250 мкг/доза смешивается с КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств бромида** используют для лечения – 3).Если пациент отвечает
на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии
отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под наблюдением врача первичного суспензиии будесонида** через небулайзер [- ].
звена.• При легком и среднетяжелом обострении БА
всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида [, ].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются <20%6-8 доз/сутки или от Методы диагностики профессиональной БА аналогичны таковым
of serious asthma
200-400ответа конкретного пациента.стационар по экстренным показаниям [].Уровень GPP
течение рабочей смены for asthma. Cochrane Database Syst >13% у детей) подтверждает диагноз БА.Rev 2010: CD001186назначается бронхолитик + суспензия будесонида** через небулайзер с • Tao L, Shi B, Shi G, Wan H. Efficacy of sublingual immunotherapy for allergic качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер
кислородом в качестве высокой степенью чувствительности и специфичности.
• Метахолиновый тест на выявление БГР рекомендуется проводить в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов [].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не inhaled corticosteroids in 100-200пациента, уже получающего пероральные возрасте от 2 до 5 лет и в дозе астму для выявления the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.
• Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in B (уровень достоверности доказательств – 3).Постепенное снижение дозы наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение в специализированных центрах с использованием экспозиционных Rev 2012;12:CD004360.Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда
• Внутривенное введение аминофиллина** рекомендуется детям старше факторов, в том числе от ингаляционной техники.Результаты исследованийРекомендацииЭлиминация аллергенаДанные об эффективности влияния мероприятий по
обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА
Аминофиллин** не рекомендуется для противоречивы.Нет достаточных доказательств для рекомендаций.
Кормление грудьюСуществуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА
Грудное кормление должно доз кислорода (1-4 литра в минуту через носовые
канюли) [- ].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО в пределах 93-95%.Невозможность достичь РаО выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии
истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего
легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие
пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).Ингаляционные β-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за
счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.• Всем пациентам с
тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется
4.1. Трудная для контроля БА
использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [, ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
– 1)При использовании небулайзера обычно используют однократные
1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА рекомендуется использовать следующую схему терапии: в 1-й час терапии
проводится 3 ингаляции 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.со спейсером обычно
составляет 400 мкг, кратность введения может значительно варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.
Небулайзерная терапия комбинацией β-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать
более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации β-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением
частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ. При обострении БА рекомендовано использование ипратропия в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более
частое использование (каждые 2-4 часа).• Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется
назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [, ].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не
4.2.Астма физического усилия
рекомендуется за исключением случаев, когда больной получал СГКС на постоянной
основе до обострения.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
– 3).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
– 3).• Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется [].Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 3)С учетом эффективности
4.3 БА у беременных и у кормящих грудью женщин
и сравнительной безопасности КДБА теофиллин играет
минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
• Подкожное или внутримышечное
введение адреналина рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [, ].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 3).Адреналин не является
стандартным средством для лечения обострения БА.Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 3).• На фоне терапии магния сульфатом (2 г внутривенно
в течение 20 мин однократно) показано уменьшение продолжительности госпитализации у некоторых пациентов с БА, включая взрослых с бромидом у беременных женщин с БА
рекомендуется использовать по обычным показаниям [, ].Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 2)• ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется
использовать по обычным показаниям [, ].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 3)Пероральные ГКС не
должны быть исключены из-за беременности.• Прием АЛР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его
на других лекарствах [].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4)
Лечение обострений БА во время беременностиДля предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с
получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена быть отменены, если не удастся стероидов, улучшения симптомов или
функции легких.Ингаляционные устройства• Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли
обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [- ].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать
на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [, ].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств
– 3)У взрослых и
подростков со стабильным течением заболевания ДАИ
+ спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут
предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.
во вдыхаемой газовой С (уровень достоверности доказательств – 4)Если беременной женщине
с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.• Простагландины F2α рекомендуется
использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм [].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)Терапия БА у кормящих грудью женщин
• Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание [].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно [].
4.4 БА у подростков
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)• Врачам, осматривающих подростков (12-18 лет) с любыми кардиореспираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы
о симптомах БА
2000; 161: 309-29.
• Joos GF, O’Connor B, Anderson SD, et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003; 21: 1050-68.• Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. An official American Thoracic Society clinical
practice guideline: exerciseinduced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1016-27
• Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to work. Paediatr Respir Rev 2008;9:193-9.• Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang C-Y, Marks G, Bissell K. Management of asthma: a guide to the essentials of
good clinical practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2008. 4• Mellis C. Respiratory noises: how useful are they clinically? Pediatr Clin North Am 2009;56:1-17, ix.
• Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to work. Paediatr Respir Rev
2008;9:193-9.• Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18–24.• Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2003:CD001117.• Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it заболевания, и ухудшение состояния после ее прекращенияА. Контроль симптомов БА
4.5 Профессиональная астма
За последние 4-е недели у пациента отмечались:Уровень контроляХорошо контролируемаяЧастично контролируемаяНеконтролируемаяДневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделюДА☐НЕТ☐Ничего из перечисленного1-2 из перечисленного3-4 из перечисленногоНочные пробуждения из-за БАДА☐
НЕТ☐Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделюДА☐НЕТ☐Любое ограничение активности из-за БАДА☐НЕТ☐
В. Факторы риска для
неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.Функция легких не учитывается при оценке
контроля симптомов (но снижение ОФВ учитывается как фактор
риска обострений).Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически
для оценки риска.Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:• Неконтролируемые симптомы• Чрезмерное использование КДБА Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном у детей и подростковЛечение обострения БА у детей старше 2 лет• В качестве первой
линии терапии рекомендуются ДАИ со спейсером или небулайзер [, ].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Если симптомы не поддаются лечению β-агонистами, следует добавить ипратропия раствором через небулайзер). Комбинация β-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия детей, которые плохо отвечают на β-агонисты.Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.
• При неэффективности бронходилататоров
у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначении Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)• Детям с обострением БА, находящимся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями
β-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ
со спейсером до – 2)2015;3:355-66.• Guo J, Tsai K, Kelton C, Bian B, Wigle P Risk каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают
в зависимости от в сутки, рекомендуется госпитализация в >8 мг/млпрофессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в • Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy NAМометазон ДПИ110-220
БА рекомендуется в (>10% у взрослых и ребенка с тяжелым
приступом БА в отделение неотложной помощи Мониторинг ПСВ обладает
breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58 : 674-679.• Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA Anticholinergics in the treatment of children and
adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis // Thorax. 2005. V.60. P.740-746.
• Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;:CD001115.• Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of
ингаляционными β-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у для детей в уровня специфического IgE рекомендуется проводить при подозрении на профессиональную acute asthma in Флутиказона пропионат ДПИ100-200
Уровень убедительности рекомендаций расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.
Если у ребенка (СБПТ) рекомендуется проводить только acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst СГКС на постоянной основе до обострения.Ведение пациентов с обострением БА на
госпитальном этапеТяжелые обострения БА относятся к опасным
для жизни экстренным ситуациям.
• Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с с наличием ОРИТ [, ].Уровень GPP
Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
приведен в приложении Б.• Пациентам с обострением только по строгим показаниям (пневмония, синусит и др.) [].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 • Гиперкапния (РаСО > 45 мм рт.ст.) и/илилет• Ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β-агонистом рекомендуются у детей младше 2-х лет с обострением средней и тяжелой степени тяжести и при неудовлектворительном ответе на начальное лечение КДБА [].Уровень убедительности рекомендаций
5. Реабилитация
В (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)• Оральные β-агонисты не рекомендуются
для купирования обострения БА у детей младше 2-х лет [].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы [, , ]:• Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;• Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
6. Профилактика
У пациентов с БА крайне важно отслеживать соблюдение предписанной терапии, поскольку низкая приверженность лечению может быть
одной из причин тяжелого течения заболевания.Различные сопутствующие заболевания
могут определять невозможность достижения контроля БА.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)• Такой объем терапии обусловлен постоянным наличием симптомов и/или частыми обострениями БА
• У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии [].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудноконтролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье.
• У пациентов, с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГКС [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, обусловлена плохим контролем заболевания,• Пациентам с контролируемым
течением БА, принимающих ИГКС, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из
следующих препаратов- АЛР, КДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), кромоны, оральные β2- агонисты, теофиллины [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Лечение БА во время беременностиФизиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение
течения БА. Беременность может влиять
на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.Уровень GPPКонтроль БА важен
во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.• Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от
курения [].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
– 2)Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка.• КДБА или их комбинацию с ипратропия в состав вакцины, больным БА целесообразно вводить две дозы вакцины с интервалом 21–28 дней между ними.
Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
• Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против ПИ [, ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА.
Вакцинацию больных БА против ПИ и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2–4 нед. после купирования обострения, на фоне базисной терапии БА.
• Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13) [- ].
Пневмококковую полисахаридную 23-валентную вакцину (ППВ-23) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов Уровень убедительности рекомендаций ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях значимости требует дополнительных исследований [, ].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Возможность успешного применения НВЛ у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [, ]. В большинстве случаев
больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения
интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.Проведение ИВЛ требуется больным с обострением
БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии
оказались неэффективными.• Утомление дыхательных мышц;
• Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода (> 800 мкг/сутки) прежде чем перейти в артериальной крови время родовУровень убедительности рекомендаций Analysis in the
Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Feb 15; 181: 315–323
• Pearce N., Pekkanen J., Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? Thorax 1999; 54: 268-272
• O’Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J 2010; 36: 269-76.• Thomas M, Kay S, Pike J, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor
of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J 2009; 18: 41-9.• Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three
shortened versions of the asthma control
questionnaire. Respir Med 2005; 99: 553-8.• Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-38
• Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68.• Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Worldwide patterns of
bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Thorax 2012; 67: 718-26.• Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge
testing-1999. Am J Respir Crit Care Med
аллергенных растений, при вирусной инфекции у больных БА или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции
Свистящие хрипыРецидивирующие свистящие хрипы, в том числе возникающие во сне или при воздействии
таких провоцирующих факторов, как физическая активность, смех, плач или воздействие табачного дыма или загрязненного воздухаЗатрудненное или тяжелое дыхание или одышка
Возникает при физической нагрузке, смехе или плаче и при воздействии
других отмеченных выше триггеровСнижение активностиРебенок бегает, играет и смеется
с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки)Личный или семейный анамнез
Другие аллергические заболевания (атопический дерматит или аллергический ринит)Бронхиальная астма у ближайших родственников
Пробное лечение низкими дозами ИГКС и КДБА по потребностиКлиническое улучшение в течение 2–3 мес терапии, направленной на контроль Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Методы нетрадиционной и альтернативной медицины• В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и
улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха
[, ].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)• Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное
средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и
гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)В одном исследовании [] показана возможность некоторого
уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике
следует проводить под контролем специалиста.Лечение обострений БА у взрослыхЦелями лечения обострений БА является как можно более быстрое
устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапеспециалиста.Лечение обострений БА увеличивается с повышением
концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и
других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой
молекулярной массой, как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным
фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с высокой молекулярной
массой. Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.Диагностика профессиональной БА• Предварительный (при приеме на
работу) и периодические медицинские осмотры рекомендуется проводить всем работникам для предупреждении развития профессиональной
БА, своевременного выявления и профилактики потери трудоспособности пациентов [].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
eosinophil counts: results from multicenter, parallel, double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med 100-200требуют назначеия 6–10 доз КДБА бромидом через небулайзер более 3 раз Падение ОФВ >10 % от исходных значений• С целью диагностики asthma: A retrospective cohort
study. Ann Allergy Asthma Immunol 106: 214-222.ПСВ и ОФВ.
• У детей и взрослых с легким и умеренным обострением Во время доставки Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 3)al. Effect of two Примечание: эти лекарственные эквиваленты
являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.в РФ в виде фиксированной комбинации
флутиказона фуроат/вилантерол, ДПИПрепаратНизкие дозыСредние дозыВысокие дозы
100-200показано, если начальная терапия Преднизолон используется в дозе 20 мг антигенами и определение Rev 2012;12:CD002308.
• Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.
перорально, преднизолон назначается из В (уровень достоверности доказательств
– 3)• Специфический бронхопровокационный тест due to severe Циклесонид ДАИслучаев, когда пациент получал пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его
приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.
2 лет только с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов, находящихся на лечении
в отделении интенсивной терапии [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)лечения детей с легким и среднетяжелым
обострением БА.• Антибиотики детям с обострением БА рекомендуются фактором [, ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Своевременный перевод на другую работу обеспечивает
купирование симптомов профессиональной астмы. Медикаментозное лечение профессиональной астмы не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения
• PaO < 60 мм рт.ст.работы в контакте с причинным фактором. Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей
зоны, применение средств индивидуальной защиты может привести к улучшению течения БА, однако данные подходы
менее эффективны.• У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу
реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
– 3)Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана
лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения
ОФВ > 30%.тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и
увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение
БА.• Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами
окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА [, ].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
– 3)У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть
триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии.Обострение БА могут быть вызваны многими
факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать
для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не
выясненные механизмы. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно
и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.• С целью предотвращения
развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий
в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении [, , ].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уменьшение воздействия на
пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
Приложение Г4 Методология мониторирования ПСВ (пикфлоуметрии)
Результаты исследований и рекомендации по профилактике БА приведены в Прил - .ВакцинацияРеспираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.• Всем пациентам с
БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Приложение Г5. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА
Вакцинацию проводят ежегодно в осенний период | с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе возникновения |
|---|---|
пандемии или ожидания циркуляции новых штаммов • Синдром дисфункции голосовых вируса гриппа, ранее не входивших • ГЭРБ • Риниты • Заболевания сердца • Легочный фиброз | • ХОБЛ • Бронхоэктазы • Инородное тело • Облитерирующий бронхиолит • Стеноз крупных дыхательных путей • Рак легких • Саркоидоз |
Приложение Г6 Методология и интерпретация терапевтических проб и тестов на обратимость бронхиальной обструкции<
• Для исследования обратимости обструкции проводится проба с КДБА (сальбутамолом**) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции КДБА.
• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Формула для расчета КБД:
Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл),
где ОФВ1 исх до 12 лет применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре [].При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода. Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4)Лечение БА во время родовИнформируйте женщин о следующем:- приступ БА редко развивается в родах- необходимо продолжать прием
противоастматических препаратов во • Moore W, Meyers D., Wenzel S., Teague G., Li H., et al. Identification of Asthma Phenotypes Using Cluster методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Использование данных параметров у пациентов с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения
этих параметров.• Прирост ОФВ ≥ 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь
Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше
в случае сомнений. | Признак |
|---|---|
Характеристики, позволяющие заподозрить БА | КашельРецидивирующий или стойкий непродуктивный кашель, который может обостряться в ночное время или сопровождаться свистящими хрипами или затруднением |
В результате АСИТ | ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спаринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ |
(СЛИТ).• АСИТ рекомендуются к | применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется |
фармакотерапией []. | Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) |
• СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется | в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА |
с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в | случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение • Перед выпиской из стационара рекомендуется провести |
Приложение Г8. Оценка контроля БА
обучение больного и | ||||
|---|---|---|---|---|
составить индивидуальный план самоведения []. | Уровень убедительности рекомендаций | |||
А (уровень достоверности доказательств | – 3) | Следует проверить, правильно ли пациент | ||
пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования | терапии в домашних | У пациентов, которых выписывают из | отделения неотложной помощи | с пикфлоуметром и |
планом действий, результаты лечения в | последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих | |||
(«немое легкое»), снижение ПСВ<33%.обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в | будущем. | |||
СГКС для короткого курса терапии на | случай следующего обострения | |||
Уровень GPPНеобходимо оценить применение | ||||
противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат | ||||
- обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. У пациентов, пребывавших в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдение у пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD007313. • Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone–formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:23-31.• Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of | ||||
severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:32-42. • Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD007949.• Peters S.P., Kunselman S.J., Icitovic N. et al. Tiotropium bromide step-up therapy for | ||||
adults with uncontrolled asthma // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. № 18. P. 1715–1726.• FitzGerald M, Moroni-Zentgraf P, Engel M. et al. Once-daily tiotropium Respimat® add-on therapy improves symptom control across severtiies of symptomatic asthma, independent of allergic status. Poster 64426 presented at the ATS Conference, 2015, Denver, USA |
Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.
• Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab for asthma | in adults and | children. Cochrane Database Syst | Rev 2014;1:CD003559. |
|---|---|---|---|
Беклометазона дипропионат** ДАИ неэкстрамелкодисперсный | • Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME et | al. Reslizumab for inadequately | controlledasthma with elevatedblood |
Беклометазона дипропионат** ДАИ экстрамелкодисперсный | с помощью ДАИ | обструкции, определяемой как ОФВ/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость | каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести |
Будесонид** ДАИ, ДПИ | комбинации с ипратропия | БА приведен в | <25 ppb |
приложении Б. | among patients with | Флутиказона пропионат ДАИ, ДПИ | 100-250 |
Флутиказона фуроат*, ДПИ | более выраженным улучшением | ||
даются по мере | необходимости во время | ожидания врача при | выраженных симптомах. |
[]. | trials. Clin Respir J | 2014;8:192-205. | • Cooper S, Oborne J, Newton S, Harrison V, Thompson C et |
в соответствии с эффектом терапии [].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
* Флутиказона фуроат зарегистрирован Уровень GPP• СГКС рекомендуется использовать для лечения всех
Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей в возрасте 6–11 лет (по GINA 2016 г.
обострений БА, кроме самых легких | [, ]. | Уровень убедительности рекомендаций | А (уровень достоверности доказательств |
|---|---|---|---|
Беклометазон** ДАИ неэкстрамелкодисперсный | – 1) | Назначение СГКС особенно | – 2) |
Будесонид** ДАИ, ДПИ | профессиональной БА. | • Кожные прик-тесты с производственным | asthma. Cochrane Database Syst |
Будесонид** суспензия для ингаляции через небулайзер | 250-500 | не уступают по | 40 мг для |
детей старше 5 | лет. У детей, уже получающих стероиды | Уровень убедительности рекомендаций | • Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Non-invasive positive pressure |
ventilation for treatment | of respiratory failure | нескольких дней не | рекомендуется за исключением |
невозможен. Обычно достаточно лечения | возможности подтвердить диагноз | профессиональной астмы другими |
методами [, ].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)СБПТ – «золотой стандарт» определения причинных факторов
Приложение Г11 Первичная профилактика БА
(индукторов и триггеров) профессиональной БА. | Факторами риска неблагоприятного | |
|---|---|---|
исхода профессиональной БА | являются низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ.Тактика ведения больных и профилактика профессиональной | БА• Пациентам с профессиональной |
астмой рекомендуется перевод | на работу вне контакта с причинным and Prevebtion Program. Expert Panel Report | 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Clinical practice Guidelines.2007. Report No.: 07-4051.• Grunfeld A, FitzGerald J. Discharge considerations for adult asthmatic patients treated in emergency |
departments. Can Respir J | 1996;3:322-7.• McCarren M, Zalenski RJ, McDermott M, Kaur K. Predicting recovery from acute asthma in • SрO < 92%an emergency diagnostic | and treatment unit. Acad Emerg Med. 2000;7:28-35• Edmonds ML, Camargo CA Jr, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2000 :CD002316.• Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute |
asthma episodes: what improves future | outcomes? Proc Am Thorac Soc 2009;6:386-93.• Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst | Rev 2001:CD002178.• Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute |
asthma in children. Cochrane Database Syst | Rev 2013;8:CD000060.• Abramson MJ, Walters J, Walters EH Adverse effects of beta-agonists: are they clinically relevant? Am J Respir | Med 2003;2:287-97• Zacharasiewicz A. Maternal smoking in pregnancy and its ОФВ < 20%. |
influence on childhood | asthma. ERJ Open Res. 2016 Jul: 2: 00042-2016.• NAEPP Expert Panel Report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment – 2004 update. // J Allergy Clin Immunol. – 2005 Vol. 115 N 1 | P. 34 – 46.• Michaud P-A, Suris JC, Viner R. The adolescent with a chronic condition : epidemiology, developmental issues and health care provision. Geneva: WHO; 2007.• Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, Fabbri L. Occupational asthma. Eur Respir Monograph |
/ Ed. By Mapp CE | Occupational Lung Disorders 1999 V 4. Monograph 11. P. 255.• Hennenberger PK, Liang X, Lilienberg L, Dahlman-Hoglund A, Toren K et al. Occupational exposures associated | with severe exacerbation of asthma. Int J Tuberc Lung Dis. 2015 Feb; 19: 244-250.• Aarniala BS, Poussa T, Kvarnström J et al. Immediate and long term effects of weight reduction in |
Приложение Г12. Диетические рекомендации при БА.
obese people with | asthma: randomised controlled study | |
|---|---|---|
BMJ 2000;320, p.827–832• Hasegawa K, Tsugawa Y, Lopez BL, et al. Body mass index | and risk of hospitalization among adults presenting with asthma exacerbation to the emergency department. Ann Am Thorac Soc. 2014;11, p.1439-1444.• Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Осипова Г.Л., Курбатова Е.А., Егорова Н.Б, Костинов М.П. Вакцинопрофилактика болезней органов | дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению // Пульмонология 2015; 25.Приложение. С. 4-19.• Ortega H.G., Liu M.C., Pavord I.D. et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371. P. 1198–1207.• Bel E.H., Wenzel S.E., Thompson P.J. et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of |
mepoli- zumab in eosinophilic | asthma // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371. P. 1189–1197.• FitzGerald JM, Bleecker ER, Nair P et al. Benralizumab, an anti-interleukin-5 receptor α monoclonal antibody, as add-on treatment for | patients with severe,uncontrolled, eosinophilic asthma (CALIMA): a randomized, double-blind, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet 2016; 388: 2128–41.• Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P et al. Efficacy and safety of benralizumab for |
Приложение Г13. Вторичная профилактика БА
patients with severe | asthma uncontrolled with | |
|---|---|---|
high-dosage inhaled corticosteroids | and long-acting β2-agonists (SIROCCO): a randomized, multi-centre, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet 2016; 388: 2115–27.• Zayed Y. et al. Dupilumab safety and efficacy in uncontrolled asthma: a systematic review | and meta-analysis of randomized clinical trials. J Asthma. 2018 Oct 1:1-10.• Регистрируется лучший показатель ПСВ после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями |
ПСВ превышает 40 | л/мин.• Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему | или максимальному суточному показателю ПСВ.При отсутствии бронхиальной обструкцииПри наличии бронхиальной |
обструкции | • Синдром хронического кашля• Гипервентиляционный синдромсвязоксемье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит | Нет оснований для дачи рекомендаций |
Курение | Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов | Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения |
Аллерген-специфическая иммунотерапия | Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА. | Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию |