остановке дыхания (определяется как период апноэ или гипопноэ частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к утренние головные боли. Диагноз ставится на основании данных анамнеза более 10 секунд) с последующими периодами пробуждений и гиперпноэ. Симптомы могут включать повышенную дневную сонливость, беспокойство, храп, постоянные пробуждения и благоприятный. Нелеченные пациенты подвержены риску развития гипертонии, фибрилляции предсердий и и полисомнографии. Для лечения используется назальная CPAP-терапия, пероральные препараты, а при неэффективности вышеуказанных методов – хирургическое лечение. При лечении прогноз Клинический калькуляторОбструктивное апноэ сна других аритмий, сердечной недостаточности, травм или смерти в результате дорожно-транспортных происшествий и других несчастных случаев, вызванных патологической сонливостью.
1 миллиард человек
(), большинство из которых (ОАС) является распространенным явлением, его распространенность увеличивается с увеличением распространенности ожирения. По оценкам, во всем мире от него страдают симптомами присутствует у 8-16% взрослых. ОАС встречается у не диагностированы и не лечатся. Та или иная степень ОСА с у людей с ожирением (т.е., индекс массы тела мужчин в 4 раза чаще () и в 7 раз чаще встречается и возраста (, ).Обструкция вызывает множественные [ИМТ] ≥ 30).
Проявления, лечение и прогноз зависят от пола нарушают нормальный сон, с частичными или
Патофизиология обструктивного апноэ сна (ОАС)
полными пробуждениями в эпизоды апноэ или гипопноэ, которые приводят к гипоксии и гиперкапнии; все эти состояния внутригрудного давления, которые влияют на работу сердца. Появляется эндотелиальная и фазах медленного (NREM) и быстрого (REM) сна (). Инспираторные усилия при закрытых верхних дыхательных путях вызывают перепады Менее тяжелые формы могут не вызывать нейромедиаторная дисфункция. Происходит взаимодействие всех факторов, что вызывает значительную заболеваемость и смертность.
Сопутствующие заболевания
дыхательных путях с высоким сопротивлением инспираторный десатурацию кислорода, но прерывают сон.
Обструктивная гипопноэ сна является состоянием, при котором в лечение храпа и синдром повышенной резистентности поток уменьшается, но не отсутствует.
Синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей 2 секунд. Симптомы, диагностическая оценка и ). Риск инсульта и смертности от всех верхних дыхательных путей аналогичны таковым при ОАС.
Осложнения
в эти распространенные расстройства (и, следовательно, его ущерб для причин повышается даже при контроле других факторов риска (например, гипертонии, диабета) (). Однако влияние ОАС риском обструкции дыхательных путей. Пациенты должны уведомить общества) часто недооценивают ().
Кроме того, периоперационные осложнения, включая остановку сердца, сопровождаются нераспознанным ОАС, поскольку умеренная и общая анестезия являются положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), во время получения анестезиолога о диагнозе перед проведением какой-либо операции и находиться под непрерывным риска обструктивного апноэ сна относятся:предоперационных препаратов и во время восстановления.
Этиология обструктивного апноэ во время сна
К анатомическим факторам • Выступающее основание языка или небные миндалины
• Ротовая часть глотки, перекрываемая короткой или сдвинутой назад нижней челюстью
• Толстые боковые стенки глотки и парафарингеальные
• Круглая голова и короткая шея
не могут предсказать
тяжесть заболевания.Другие выявленные факторы жировые подушечки
Такие факторы риска алкоголя или седативных средств (). Медицинские расстройства, которые могут вызывать
или способствовать ОАС, включают: ночной гастроэзофагеальный рефлюкс, акромегалию, гипотиреоз, и инсульт в риска включают постменопаузальный статус, старение, ожирение и употребление риск развития ОАС. ОАС и синдром ожирения-гиповентиляции часто сосуществуют.Семейный анамнез ОАС анамнезе. Ночная стенокардия в 15 раз повышает активность или анатомию; генетические риски могут различаться в зависимости
от этнической принадлежности присутствует в 25–40% случаев у взрослых, что отражает полигенные риски, влияющие на дыхательную пропорциональна числу других страдающих от этого заболевания членов семьи.(). Вероятность ОАС у данного члена семьи 85% пациентов с обструктивным апноэ сна, у большинства людей, которые храпят, ОАС отсутствует. Другие симптомы ОАС (, ) могут включать
Симптомы и признаки обструктивного апноэ сна (ОАС)
Хотя прерывистый громкий храп наблюдается у • Беспокойный и неосвежающий сон• Сложность в поддержании
• Удушье, затруднённое дыхание или храпение во сне
и не знают об этих симптомах, пока об этом
им не сообщат сна
Большинство пациентов спят некоторых пациентов возникает боль в горле, сухость во рту или головная боль.партнеры по постели, соседи по комнате или по дому. По утрам у носа, гипертрофию миндалин и аномалии строения глотки. Следует отметить анатомические факторы риска развития
Физикальное обследование может выявить признаки заложенности обследовании• Подтверждается исследованиями снаДиагноз обструктивного апноэ ОАС.
Диагностика обструктивного апноэ сна (ОАС)
• Подозревается при клиническом риска, симптомами или теми
и другими.
5/час.сна подозревают у пациентов с факторами более детальное обследование, включают тех, ктоДля оценки риска
неспециалисты могут использовать
Пациенты из группы риска, которым может потребоваться с более точными
результатами исследований сна, эти опросники имеют низкую специфичность и такие опросники, как STOP-Bang, Берлинский опросник (Berlin Questionnaire [BQ]) и шкалу сонливости Эпворта (ESS). Однако по сравнению должны использоваться для постановки диагноза или при выборе терапии. Мультимодальные тесты STOP-Bang и BQ высокую частоту ложноположительных результатов и не хорошую отрицательную прогностическую ценность ().Клинический калькуляторболее специфичны, чем ESS, в отношении риска ОАС и имеют для анализа истории болезни на ряду
с физиологическими входными
Начинаются исследования по использованию искусственного интеллекта заболевания (). Эта технология может быть ценной и полезной с образовательной данными от носимых устройств, чтобы предположить вероятность во сне, а также последствия нелеченного заболевания. Тем не менее диагностика и лечение точки зрения, учитывая распространенность плохого сна, храпа и апноэ Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) представляет собой общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ, возникающих во время должны основываться на симптомах.
число эпизодов апноэ, происходящих за час. Чем больше случается эпизодов, тем тяжелее ОАС и тем выше сна, деленное на часы сна; он выражается как быть рассчитаны для различных стадий сна и положений тела вероятность развития побочных эффектов. Показатели ИАГ могут на спине).Критерии диагностики ОАС включают дневную и во время сна (на боку или у пациентов с
симптомами или ≥ 15 в час при отсутствии симптомов. Симптомы должны включать ночную симптоматику и результаты мониторинга сна, демонстрирующие ИАГ ≥ 5 в час • Непроизвольные эпизоды сна• Сложность в поддержании сна≥ 1 из следующих:
• Невостанавливающий сон
• Дневная сонливость*, утомляемость
• Сообщения от партнера
по постели о громком храпе и/или прерываниях дыхания
• Эпизоды пробуждения, которые сопровождаются задержкой дыхания, затруднением дыхания, удушьем
к сбоям или ошибкам), заслуживает особого внимания.Дифференциальный диагноз включает
*Сонливость, которая является активной (т.е., влияет на повседневную деятельность или приводит или качество сна или сопровождаются седативным
эффектом или сонливостью множество других состояний и факторов, которые снижают длительность гиперсомнии, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностями• Употребление наркотиков и в дневное время. К ним относятся:
• Другие расстройства сна: плохая гигиена сна, нарколепсия и другие • Медицинские расстройства: сердечно-сосудистые, респираторные и метаболические расстройства (например, гипотиреоз)
• Непрерывное измерение архитектуры психоактивных веществ: алкоголь, седативные препараты, многочисленные терапевтические и рекреационные препараты (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон)
• Электромиография подбородка для выявления гипотонии
• Электроокулография для наблюдения сна с помощью ЭЭГ (электроэнцефалографии)
• Датчики воздушного потока в носу и
рту для обнаружения за появлением быстрых движений глаз.
для определения дыхательного усилия• Насыщение кислородом методом апноэ и гипопноэ
• Грудные и/или брюшные датчики выявления аритмий, связанных с эпизодами апноэ
За пациентом также пульсоксиметрии
• Мониторинг ЭКГ для включают активность мышц конечностей (для оценки нереспираторных
причин пробуждения во ведется видеонаблюдение.
Другие оцениваемые переменные синдром периодических движений конечностей) и положение тела, поскольку апноэ может возникать преимущественно в сне, таких как синдром беспокойных ног и ОАС классифицируется следующим образом:• Легкое: ИАГ ≥ 5 иположении лежа.
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ)
60).Индекс дыхательной недостаточности
(ИДН) является соответствующим показателем, который включает количество
• Умеренное: ИАГ ≥ 15 и ≤ 30 в час
• 30 в час
усилиями, или RERA), а также количество
эпизодов апноэ и гипопноэ в один пробуждений, связанных с дыхательными усилиями (так называемые пробуждения, связанные с дыхательными ). Кроме того, сейчас исследования показывают, что это совокупность клинических и полисомнографических данных (не только ИАГ), которые связаны с час сна.
Индекс пробуждений
ИАГ связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.Тестирование сна в исходом, сердечно-сосудистым риском и смертностью, например, сонливость независимо от используются в комбинации с опросниками (например, STOP-Bang, Берлинский опросник). Если результаты опросника
указывают на более домашних условиях
Портативные инструменты часто специфичность портативных инструментов выше.• Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes высокую предтестовую вероятность заболевания, то чувствительность и sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41:zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214• Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep
apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44:zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030of obstructive sleep apnea across international unattended portable monitors
in the diagnosis of obstructive sleep
• Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of Med 3:737-47, 2007.Прогноз при обструктивном апноэ сна отличный, если лечение установлено, принято и эффективно. Нелеченное или нераспознанное apnea in adult patients. J Clin Sleep артериальной гипертензии и
Прогноз при обструктивном апноэ во время сна
травм от засыпания при занятии потенциально ОАС сопровождается более низким качеством жизни, повышенным риском развития качества самой жизни.Лечение ОАС приводит к умеренному снижению опасными видами деятельности. Лечение ОАС сопровождается улучшением сна, дневной активности и эффектами у пациентов
с резистентной гипертензией. Отмечается снижение распространенности инсульта и более артериального давления на 2–3 мм рт. ст. (), с более выраженными Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами СРАР в течение медленное снижение функции почек. Лечение может уменьшить чрезмерную дневную сонливость и связанные с ней последствия, а также уменьшить храп и беспокойный сон. Тем не менее, пока нет убедительных доказательств того, что лечение уменьшает количество эпизодов сердечной недостаточности или аритмии, но оно может облегчить лечение этих состояний. Смертность в контролируемых испытаниях СРАР неоднозначна, что обычно связано с плохой приверженностью (около 50%) в группах лечения.
Хотя связь между артериальной гипертензией, короткой продолжительностью сна, бессонницей, синдромом беспокойных ног (СБН), диабетом и другими состояниями и ОАС выявлена в ходе многочисленных исследований, их причинная роль не доказана.
Лечение обструктивного апноэ сна (ОАС)
• Контроль факторов риска, таких как ожирение, гипертония, употребление алкоголя и седативных препаратов
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД) или ротовые аппараты
• Иногда – хирургическое вмешательство или нервная стимуляция
• Сократить количество эпизодов гипоксии и фрагментации сна
• Восстановить непрерывность и архитектуру сна
• Избежать эпизодической асфиксии
Существует много доступных подходов к лечению. Пациент и клиницист должны принять участие в совместном принятии решений, чтобы сопоставить степень и характер расстройства с возможными вмешательствами и исходами, наиболее важными для пациента.
Устранение факторов риска
Первоначальное лечение направлено на контроль факторов риска, таких как ожирение, гипертония, употребление алкоголя и седативных препаратов. Физические упражнения снижают ИАГ и повышают концентрацию внимания, независимо от влияния на индекс массы тела (ИМТ).
Дневную сонливость можно уменьшить с помощью надлежащих мер по гигиене сна, включая более продолжительный сон и прекращение приема седативных препаратов, особенно антигистаминных или антидепрессантов.
Умеренная потеря веса (≥ 15%) может привести к клинически значимому улучшению (, ), но не должна рассматриваться как излечение ОАС. Однако потеря веса чрезвычайно трудна для большинства людей, особенно для тех, кто чувствует утомляемость или сонливость. Бариатрическая хирургия, которая тем не менее выполняется, является вариантом лечения, который часто обращает вспять симптомы и улучшает ИАГ у 85% пациентов с ОАС на фоне тяжелого ожирения (ИМТ ≥ 40); однако степень улучшения может быть не такой значительной, как степень улучшения при потере веса.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Доступно множество различных устройств CPAP, в том числе те, которые закрывают нос, нос и рот или все лицо. Все они оснащены подушками для обеспечения герметичности, что необходимо для поддержания градиента давления. Подушки могут быть надувными или изготовленными из силикона, пены или геля. Надлежащая подгонка и комфорт сильно различаются у разных пациентов, но должны быть оптимизированы как для эффективности, так и для соблюдения режима лечения.
СРАР-терапия улучшает проходимость верхних дыхательных путей за счет создания положительного давления. Эффективное давление обычно находится в диапазоне от 3 до 15 см водного столбика. Требования к давлению не коррелируют с тяжестью заболевания. Многие устройства CPAP контролируют эффективность CPAP и титруют давление автоматически, в соответствии с внутренним алгоритмом. При необходимости можно использовать полисомнографический мониторинг для контроля ручного титрования давления.
Если не происходит явного клинического улучшения, должна быть проведена переоценка приверженности CPAP, а пациенты должны быть повторно обследованы на наличие вторичной причины расстройства сна (например, обструкции верхних дыхательных путей) или сопутствующего расстройства. Если пациенты имеют искривление носовой перегородки или полипы, более результативным лечение с помощью CPAP может сделать хирургическое вмешательство на носу, но оно не на постоянной основе «излечивает» ОАС.
Побочные эффекты назального CPAP включают дискомфорт, возникающий из-за плохо подогнанной маски, а также сухость и раздражение носа, которые в некоторых случаях можно облегчить с помощью теплого увлажненного воздуха. Тем не менее более новые конструкции маски имеют повышенный комфорт и простоту использования.
Соблюдение режима лечения является трудным для многих лиц и ниже у пациентов, не испытывающих сонливости. В целом, около 50% пациентов придерживаются режима длительного времени. Соблюдение режима можно улучшить, если приложить усилия для формирования положительного отношения к использованию устройств в сочетании с ранним вниманием к любым проблемам, особенно с неправильным прилеганием маски, и тщательным последующим наблюдением со стороны ответственного лица, осуществляющего уход, с поддержкой со стороны лечащего врача. Необходимо также признать и решить проблему снижения долгосрочной приверженности терапии положительным постоянным давлением в дыхательных путях (СРАР) среди пациентов без ожирения, имеющих низкий порог пробуждения (т.е., которые легко пробуждаются) и, таким образом, склонность к частым пробуждениям и нерегулярному дыханию.Даже при адекватном
соблюдении режима лечения результаты могут стать неудовлетворительными, если изменятся факторы со стороны пациента (например, увеличение массы тела, развитие заложенности носа).CPAP может быть
усилено вспомогательным дыханием (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) для увеличения дыхательного объема у пациентов с коморбидным синдромом ожирения и гиповентиляции.Ротовые аппараты предназначены
Оральные приспособления
для выдвижения нижней челюсти или, по крайней мере, предотвращения ретрузии и пролапса языка во время сна (, , ). Некоторые устройства предназначены для вытягивания языка вперед. Эти устройства в настоящее время считаются основными средствами лечения как храпа, так и ОАС легкой и средней степени тяжести. Сравнение аппаратов с CPAP показывает эквивалентную эффективность при ОАС легкой и средней степени тяжести, но исследования экономической эффективности сосредоточены на фиксированных первоначальных затратах на изготовление, а не на замене и последующих затратах.Другие хирургические процедуры
Хирургическое лечение
включают срединную глоссэктомию, фиксацию подъязычной кости и мандибуломаксиллярное смещение. Мандибуломаксиллярное смещение иногда предлагается в качестве процедуры 2-го этапа, если вмешательства на мягких тканях не эффективны. Оптимальный многоступенчатый подход еще не известен.Наиболее эффективным методом
хирургического лечения ОАС является трахеостомия, но ее используют в последнюю очередь. Она позволяет обойти участок обструкции и показана тяжелым пациентам (например, пациентам с легочным сердцем).Стимуляция верхних дыхательных
Стимуляция верхних дыхательных путей
путей с использованием имплантированного устройства для стимуляции ветви подъязычного нерва (, ) может активировать мышцы, высовывающие язык, и другие мышцы, помогающие открывать дыхательные пути. Эта терапия является в настоящее время основной, будучи эффективной у отдельных пациентов с умеренной и тяжелой формой заболевания. Она используется в основном у тех, кто не может переносить CPAP-терапию и у кого пероральные приспособления неэффективны. Процедуру также можно попробовать тем, кому планируется мандибуломаксиллярное продвижение. Улучшения при ИАГ доИногда используются различные
Дополнительные методы лечения
дополнительные методы лечения, но они не имеют доказанной пользы при ОАС.Кислородная терапия улучшает
оксигенацию крови и может снизить ИАГ и индекс возбуждения у пациентов, которые не ответили на операцию на верхних дыхательных путях (), но благоприятный клинический эффект наблюдается в основном у пациентов с высоким усилением (тенденцией к повторным апноэ или гипопноэ после начального эпизода), и последствия трудно предсказать. Кроме того, кислород может провоцировать респираторный ацидоз и утреннюю головную боль.Стимулирующие препараты (например, модафинил, солриамфетол) могутъ использовать для
борьбы с чрезмерной сонливостью, возникающей при ОАС, или у 20% пролеченных пациентов с остаточной сонливостью (, , ).Опробован ряд других
препаратов, включая трициклические антидепрессанты, теофиллин, дронабинол, комбинированный атомоксетин плюс оксибутинин (), но они не могут быть рекомендованы из-за факторов, включающих ограниченный опыт применения, низкий терапевтический индекс, отсутствие репликации результатов и адекватных исследований. Более эффективные методы распознавания подтипов апноэ сна позволяют более эффективно подобрать пациентов для данной линии лечения.Упражнения для мышц
верхних дыхательных путей (миофункциональная терапия) были предложены на основании теории о том, что улучшение мышечной силы и тонуса может способствовать улучшению проходимости дыхательных путей во время сна (). Существует ряд упражнений, которые, по-видимому, уменьшают ИАГ и симптомы, делая этот метод интересным, особенно потому, что он неинвазивный и не имеет побочных эффектов. Однако этот подход еще не является общепринятой рекомендацией из-за большого разнообразия предлагаемых методов и неопределенности в отношении их механизма действия и эффективности в сочетании с большими практическими трудностями с соблюдением режима лечения.Устройства для расширения
носа и спреи для горла, продаваемые без рецепта для лечения храпа, недостаточно изучены, чтобы можно было считать их эффективными при ОАС.Для лечения храпа
у пациентов без ОАС использовались лазерная увулопластика, увулярные шины и радиочастотная абляция тканей. Хотя они могут временно снижать громкость храпа, эффективность лечения ОАС не является ни предсказуемой, ни долгосрочной.Информированный пациент и
Обучение и поддержка пациента
его семья лучше справляются со стратегией лечения ОАС, включая трахеостомию. Группы поддержки пациентов предоставляют полезную информацию и эффективно поддерживают своевременно начатое лечение с последующим наблюдением в динамике. В настоящее время проводится организованное исследование роли групп поддержки пациентов и инструментов цифровой поддержки для лечения ().• Пациенты обычно жалуются
Основные положения
на храп, беспокойный и неосвежающий сон, часто чувствуют сонливость и утомляемость в дневное время.• Большинство людей, которые храпят, не страдают от
ОАС.• Расстройства, которые чаще всего
возникают у пациентов с ОАС, включают гипертензию, инсульт, диабет, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, неалкогольный стеатогепатит, ночную стенокардию, сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий или другие виды аритмий.• Окружность шеи > 43 см (более 17 дюймов)
• Подтверждение диагноза методом полисомнографии или, в случае неосложненного ОАС, оценка сна в домашних условиях.
• Проводят контроль изменения факторов риска и назначают лечение большинства пациентов с помощью постоянного положительного давления (СИПАП) и/или пероральных приборов, предназначенных для раскрытия дыхательных путей.
• American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders