Общие сведения
Туннельная невропатия в широком понимании относится к компрессионным мононевропатиям, представляющим собой клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка или отдельных нервных волокон/сосудов в анатомически сформированных туннелях/каналах, образованных сухожилиями, мышцами, фасциями или костями. Термин «туннельные» невропатии чаще применяют к компрессиям нервного волокна/ствола в соединительнотканных отверстиях/каналах при уменьшении их диаметра, обусловленных гипертрофией или отеком в условиях увеличения диаметра нервного ствола.
Развитию туннельного синдрома смогут способствовать как общие заболевания различного генеза, так и состояние местных структур (перенапряжение мышц/связочного аппарата, окружающих нервные волокна). При этом может иметь место как сдавление нерва, так и его растяжение. Наиболее часто поражается срединный и локтевой нерв.
При этом, локтевой нерв может сдавливаться как в области локтевого сустава, так и на запястье (канал Гийона).
Названия туннельных синдромов базируется на вовлеченности в патологический процесс анатомических структур. В настоящее время известно около 30 вариантов туннельных невропатий. Основные туннельные синдромы верхних конечностей приведены в таблице ниже.
Тоннельный синдром запястного канала (син. карпальный туннельный синдром, синдром запястного канала, туннельный синдром кисти). Возникает вследствие сдавливания поперечной связкой запястья срединного нерва в месте прохождения нерва через запястный канал (рис. ниже).
Карпальный канал
В подавляющем большинстве случаев синдром карпального канала кисти носит идиопатический характер (причина не установлена), реже встречается вторичный синдром карпального канала, при котором выявляется причина развития заболевания.
Патогенез
ишемиягипоксия тканей с нарастающим увеличением проницаемости стенок капилляров с последующим выходом мелкодисперсных белков в межтканевое пространство и развитием отека/набуханием нерва и тканей внутри запястного туннеля. Таким образом, формируется порочный круг, включающий ишемию, венозный застой и местные метаболические изменения.
Классификация
Различают:
• Острые туннельные невропатии различного генеза (компрессионные, аутоиммунные, токсические).
Характерно быстрое (в течение нескольких дне/ недель) развитие симптомов. Развиваются преимущественно в результате травмы (непосредственного воздействия травмирующего агента) в результате чего отмечается сдавление нерва обломками костей, быстро нарастающим отекомгематомой. Кроме травмы могут развиваться вследствие неправильного положения конечностей (например, во время ночного сна), в следствии сдавления гипсовой повязкой/жгутом или вследствие резкого/сильного перенапряжения мышц.
• Подострые туннельные невропатии (развиваются на протяжении нескольких недель) вследствие системных заболеваний, или токсического воздействия.
• Хронические туннельные невропатии, в т.ч. метаболические (развиваются на протяжении нескольких месяцев/лет вследствие посттравматических компрессионно-ишемических проявлений, рубцовых изменений тканей, окружающих нерв, сдавления костной мозолью и др).
В основе клинического подхода к классификации туннельных невропатий лежит степень поражения двигательной/чувствительной/вегетативной порции конкретного периферического нерва в соответствии с чем выделяют следующие формы невропатии:
• сенсорно-моторную;
• моторно-сенсорную;
• вегетативно-сенсорно-моторную;
• моторно-сенсорно-вегетативную.
По степени тяжести повреждение нервов выделяют:
• Повреждения первой степени тяжести (вызываются сдавлением отдельного участка нерва в течение непродолжительного периода). После прекращения сдавления моторная/сенсорная функция восстанавливается на протяжении нескольких часов/недель.
• Повреждение второй степени (обусловлены сильным/длительным сдавлением участка нерва). Может вызывать гибель аксонов на соответствующем участке.
Симптомы
больонемениепарестезии
Анализы и диагностика
При подозрении на синдром карпального канала изучается болевая, вибрационная, температурная чувствительность в 1-3 пальцах и производится оценка двигательной активности кисти, а также возможные вегетативные. При постановке диагноза используются тесты, позволяющие предположить компрессию срединного нерва: тест Тинеля/пробы Фалена, Гиллета.
Из методов инструментального анализа используются электронейромиография карпального канала (рис. ниже).
Для определения места сдавления нерва назначают УЗИ и МРТ, позволяющее эффективно визуализировать нерв, а также окружающие тканевые структуры.
Лечение
Как лечить туннельный синдром запястного канала? Лечение синдрома карпального канала определяется выраженностью клинических проявлений, стадией болезни, преобладающими патогенетическими факторами. При легкой степени заболевания рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя ношение полужесткого ортеза, назначение НПВС, диуретиков, нейрометаболических препаратов, витаминов группы В, инъекции кортикостероидов внутрь карпального канала, физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию, акупунктуру. В большинстве случаев в начальной стадии лечении проводится амбулаторно (в домашних условиях).
Важнейшей задачей начального периода лечения является прекращение воздействия патогенного физического фактора – для чего необходимо откорректировать привычный локомоторный стереотип верхней конечности.
Лечение туннельного синдрома в домашних условиях предполагает
временную иммобилизацию области поражения специальными приспособлениями (лангетами, ортезами, бандажами). Современные ортопедические приспособления удобны в использовании, что позволяет сохранять пациенту свою привычную повседневную деятельность.
При неэффективности лечения синдрома запястного канала в домашних условиях показано оперативное лечение.
Процедуры и операции
Лечение туннельного синдрома включает физиотерапию. Назначаются электрофорез вазоактивных средств, ультразвук небольшой интенсивности на проекцию туннеля (фонофорез с гидрокортизоновой мазью); чрескожная электростимуляция, амплипульстерапия, рефлексотерапия (акупунктура), лазеротерапия, ДЭНАС-терапия, массаж места компрессии, ЛФК (специальные упражнения).
Оперативное вмешательство является радикальным методом лечения туннельных невропатий. Показано при наличие выраженных двигательных/чувствительных расстройств или в случаях быстрого нарастания неврологической симптоматики; а также при рецидивирующем течении.
Направлено на устранение декомпрессии нерва и заключается в удалении/рассечении тканей, которые сдавливают нерв и в создании нормальных условий для нервного ствола с целью предупреждения его микротравматизации (пластика канала). В большинстве случаев операция при синдроме запястного канала заключается в декомпрессии/уменьшении сдавления срединного нерва методом рассечения поперечной связки запястья. Оперативное вмешательство может выполняться как открытым, так и эндоскопическим методами.
Открытая методика в последнее время включает вариант с мини-инвазивным доступом, рассечением тканей в пределах 1,5-3,0 см.
Диета
Диетическое питание при лечении туннельных синдромов не назначается.
Профилактика
Профилактика синдрома запястного канала заключается в нормализации условий труда: правильной организации/оборудовании рабочего места, модификация двигательной активности и непосредственно рабочего процесса, наличии перерывов, перемене видов деятельности. Также к профилактике можно отнести предупреждение/своевременное лечение заболеваний и травм области запястья.
Последствия и осложнения
пареза и атрофии мышц кисти.
Прогноз
При комплексном и своевременном лечении синдром запястного канала в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. В 10-15% случаев компрессии срединного нерва не поддаются консервативному лечению и требуется операция. Хороший послеоперационный прогноз отмечается в случаях, когда заболевание не сопровождающиеся атрофией мышц кисти/полной потерей чувствительности. После операции в большинстве случаев функция кисти восстанавливается ориентировочно через месяц примерно на 70%. Однако мышечная слабость и может отмечаться на протяжении несколько месяцев. Редко имеет место рецидив запястного синдрома.
Туннельный синдром — неврологическая патология, при которой происходит защемление нерва. Мышцы, сухожилия, кости сдавливают нервные окончания, что приводит к появлению сильной боли. Заболевание часто возникает у программистов, писателей, офисных работников, музыкантов.
• Причины заболевания
• Симптомы заболевания
• Тесты и диагностика
• Консервативные и хирургические методы лечения
• Методы профилактики
• Гимнастика для профилактики туннельного синдрома
Чаще всего туннельный синдром поражает срединный нерв в запястном канале. Нижние конечности страдают реже. Иногда патологический процесс локализуется в области шеи и туловища. Заболевание диагностируют у людей разного возраста, все чаще болезнь развивается у детей и подростков.
Причины:
• травмы — вывих, перелом запястья;
• воспаление сухожилий;
• новообразования нервной ткани;
• акромегалия;
• суставные патологии — артрит, артроз;
• амилоидоз;
• диабет;
• врожденные аномалии запястья;
• заболевания, которые сопровождаются отечностью;
• работа, связанная с постоянным напряжением кистей;
• генетический фактор;
• дефицит витамина B6;
• почечная недостаточность;
• туберкулез;
• частое переохлаждение, стрессы;
• курение, алкогольная зависимость.
В группу риска входят люди с ожирением, гипотиреозом, невысоким ростом. У женщин туннельный синдром нередко возникает после менопаузы, при приеме препаратов для лечения рака молочной железы, после удаления яичников.
Туннельный синдром нередко развивается на поздних сроках беременности на фоне гестоза. Из-за сильного отека мягких тканей повышается давление в мышечно-фасциальном канале. Нередко симптомы заболевания появляются во время лактации, исчезают только после завершения грудного вскармливания. Это связано с накоплением жидкости в организме, постоянным укачиванием младенца на руках.
Туннельный синдром прогрессирует медленно, чаще всего неприятные ощущения появляются в ведущей руке. Но при беременности, эндокринных патологиях патологический процесс поражает обе руки.
Основные проявления:
• снижение чувствительности, ощущение покалывания, онемения в кончиках пальцев;
• тянущая боль или прострелы в кисти, пальцах;
• по ночам возникает жжение, ощущение ползающих мурашек в пораженной кисти;
При запущенной форме развиваются дегенеративные изменения в мышечно-связочном аппарате. Уменьшается размер мышц, кисти деформируется, нарушаются сгибательно-разгибательные функции.
При туннельном синдроме запястья патологический процесс затрагивает 4 пальца без мизинца. Онемение и парестезия усиливается во время сна, при удержании руки в одном положении, многократно повторяющихся движениях кистью. Дискомфорт уменьшается при смене положения или встряхивания рук, после фиксации запястья ортезом.
Диагностикой и лечением туннельного синдрома занимается невролог. После сбора анамнеза, оценки чувствительности в области иннервации срединного нерва, врач проводит специальные тесты:
• экспресс-тест по Тинелю — при постукивании по карпальному каналу возникает болезненное покалывание;
• если полностью согнуть кисть, через 30 секунд возникает боль и парестезия;
• при предельно накачанной манжете тонометра на предплечье кисть немеет, возникает ощущение ползающих мурашек;
• если поднять руки вертикально, через минуту в кисти ощущается дискомфорт.
Если результат хотя бы одного теста положительный, назначают дополнительное обследование.
Для уточнения диагноза назначают:
• общий и биохимический анализ крови;
• анализ на уровень гормонов щитовидной железы;
• тесты на определение уровня глюкозы в моче и крови;
• анализ на ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
• электронейромиографию;
• рентген, МРТ запястья;
• УЗИ внутренних органов.
Задача терапии — предотвратить дальнейшее прогрессирование патологического процесса. При появлении первых симптомов туннельного синдрома необходимо зафиксировать кисти, чтобы избежать травмирования нерва.
Консервативные методы лечения:
• наружное, инъекционное введение обезболивающих, противовоспалительных препаратов, кортикостероидов;
• антиконвульсанты, транквилизаторы;
• витамины группы B;
• венотоники, диуретики для устранения отеков;
• сосудорасширяющие препараты для нормализации микроциркуляции;
• назначение лекарств для устранения основной болезни, которая спровоцировала развитие туннельного синдрома;
• физиотерапия — массаж, электрофорез, иглоукалывание, бальнеотерапия, мануальная терапия.
Лечение длится 2–3 недели. До полного выздоровления необходимо воздержаться от действий, которые усугубляют состояние.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии назначают оперативное вмешательство
При работе, которая связана с постоянным напряжением кистей, необходимо соблюдать правила профилактики туннельного синдрома:
• применять специальные подставки и крепления при работе с клавиатурой и мышкой;
• выбирать стулья и кресла с подлокотниками;
• раз в 2–3 часа выполнять гимнастику для кистей, укрепления мышц запястья;
• при появлении незначительного дискомфорта носить шину для поддержки запястья.
При работе с мышкой необходимо держать ровную осанку, кисти не должны висеть или подниматься под прямым углом.
Предварительно сделать небольшую разминку — сжать и разжать кулаки, вращать запястьями и каждым пальцем по отдельности, встряхнуть кисти.
Комплекс упражнений:
• Соединить ладони, пальцы максимально отвести, задержаться в крайней точке на 5 секунд. Скрестить пальцы, сжать на счет 5.
• Пальцы соединить в замок, потянуть запястья вверх, вниз.
• Плотно сжать ладони. Поочередно отводить парные пальцы, начиная с мизинцев.
• Сжать ладони перед грудью. Давить кончиками пальцев друг на друга, при этом наклонять кисти влево и вправо.
• Поочередно соединять подушечку большого пальца с остальными пальцами.
• Каждое упражнение повторять по 5–10 раз.
Туннельный синдром негативно влияет на работоспособность и качество жизни. Постоянная боль в ночное время может привести к развитию хронической бессонницы, неврозов и раздражительности. Без своевременного лечения деформация, контрактура может стать необратимой, что может привести к инвалидности. Одно из тяжелых осложнений заболевания — некроз тканей.