Что такое запястный канал? Это какая-то штука у меня в запястье?
Можно назвать это штукой, но мы, доктора, говорим «анатомическое образование». Это узкий туннель, по которому на кисть проходят сгибатели пальцев и срединный нерв.
Что такое синдром запястного канала? Это то же самое, что туннельный синдром?
Синдром запястного канала — это неприятные ощущения, которые вызваны сдавливанием срединного нерва на уровне запястья.
Важно понимать — ухудшение чувствительности пальцев, мурашки и покалывания возникают не из-за недостатка в кровоснабжении. Все неприятные ощущения — это неврологическая симптоматика и проблема с нервной системой.
Как устроен и как проявляется синдром?
Синдром запястного канала — проявление нейропатии. На кисть руки идут три нерва — лучевой, срединный, локтевой. Лучевой дает чувствительные ветви на тыл большого, указательного и третьего пальцев. Локтевой отвечает за чувствительность мизинца и безымянного, а также коротких мышц кисти.
В случае с синдромом запястного канала мы говорим о срединном нерве. Он заходит на руку как раз через запястный канал и дает чувствительность большому, указательному, среднему и половинке безымянного пальцев с ладонной стороны. Это самые главные пальцы, которые мы используем каждый день. Они обеспечивают мелкую моторику.
Двигательную иннервацию срединный нерв дает мышцам тенара. Тенар — это подушечка в основании первого пальца. Она работает на противопоставление первого пальца.
Например, мы большим пальцем пытаемся дотянуться к мизинцу — это так называемое движение через всю ладонь по арке. Его обеспечивают мышцы, которые двигаются посредством срединного нерва. Если в основании первого пальца мышцы тенара «худеют», то это уже далеко зашедший синдром запястного канала.
Николай Карпинский. Фото: Артем БондаренкоКаковы симптомы синдрома?
Основные проявления — это покалывание, мурашки, онемение первого, второго, третьего пальцев рук. В самом начале эти симптомы могут проявиться при вынужденном неудобном положении. Когда рука согнута в лучезапястном суставе, канал становится еще более узким и нерв сдавливается. Это может быть после работы руками: пропололи траву, покрутили шуруповертом, а потом ночью не можете спать — болят руки.
Начальный этап — это легкое онемение, потом это неприятное ощущение начинает будить по ночам. Поскольку это нейропатическая боль, то снимать ее обычными обезболивающими практически невозможно.
Даже на начальных этапах?
Если это связано с каким-то системным воспалением — ревматоидным артритом или резкой перегрузкой, то обезболивающее может помочь. А когда это вялотекущий процесс, то может и не снять. Третий этап — это уже постоянные онемение, люди не могут застегнуть пуговицы, завязать шнурки, появляется мышечная слабость.
Самый запущенный вариант — изменения на коже кончиков пальцев. Люди даже обжигаются, потому что не чувствуют холодное и горячее, появляются боли. Синдром может активно проявляться ночью. Все мы спим в разных положениях и стоит только руке побыть в неудобном положении, синдром может дать о себе знать.
Один из методов диагностики — это тест Фалена: надо согнуть кисть в лучезапястном суставе на 1 минуту. Если появляются мурашки, усиливается онемение — тест положительный и надо идти к врачу.
Из-за чего развивается синдром?
Простую причину назвать сложно. Например, есть факторы риска и достоверно прослежена связь гемодиализа и синдрома запястного канала. Например, если человек 10 лет на гемодиализе, то скорее всего нужно будет прооперировать запястный канал.
Любое системное воспаление будет приводить к тому, что какой-то маленький отек в синовиальных оболочках будет скапливаться. А отек делает изначально узкие анатомические каналы еще более узкими. Также синдром может быть связан с диабетом, а может быть и с лекарствами, которые пациенты получают от диабета.
Правда ли, что это болезнь стучания по клавиатуре?
Нельзя однозначно сказать: если ты сидишь за компьютером 10 часов и тебе обязательно через 10 лет нужно будет прооперировать запястный канал, нельзя. Однако любое статическое положение, в котором человек находится долго в максимальной концентрации, рано или поздно приведет к болям.
Какая работа также может привести к синдрому?
У меня есть примеры пациентов, которые занимаются тяжелым физическим трудом строители, скалолазы. Но есть также и те, кто ставят на работе подпись и делают обычную домашнюю работу. У нас столько разных важных болезней, которые влияют не только на качество и продолжительность жизни, что мало кто будет специально себе забивать голову профилактикой синдрома запястного канала.
Каких-то специфических рекомендаций по особенной профилактике для запястного канала я не могу найти. Но очевидно, если вы вынуждены работать с компьютером, нужно иногда менять позиции, сделать себе удобное рабочее место, подобрать себе мышку, чтобы она, хорошо лежала в руке и вам было комфортно.
Специфических упражнений тоже нет, разве что есть смысл вспомнить разминку из первого класса “мы писали, мы писали, наши пальчики устали”.
Какова вероятность, что я за компьютером могу приобрести это заболевание?
К 45 годам у женщин (до 3-5 % населения) есть симптомы синдрома. В молодом возрасте это маловероятно. Конечно, есть и исключения: у меня есть 25-летняя пациентка, я прооперировал ей обе руки. Но у нее уже есть гипертония, ишемическая болезнь сердца, ожирение и диабет второго типа. В целом можно сказать, что болезнь частая.
У кого-то это просто приходящие неприятные ощущения, не до конца чувствительные пальцы и многие не придают этому значение. Кто-то ночью проснулся, пару раз встряхнул руку и спит дальше. Это опять же не онкология, не диабет, не гипертония, и не инсульт, которые могут сократить жизнь или привести к инвалидности. Синдром также не развивается стремительно. Всегда есть время подумать, сориентироваться и поискать себе подходящую помощь.
Основная мысль, которую я бы хотел донести до широких масс в том, что это не признак старости, мол, руки перестали работать и они слабые. Проявление синдрома это не отсутствие в организме каких-либо витаминов, микроэлементов или следствие плохой экологии. Это весьма конкретная проблема, она локализована четко в запястье, и если немеет первый, второй, третий палец, то это легко решается.
Не всегда все заканчивается операцией, есть упражнения, которые улучшают скольжение сухожилий. Есть временная блокада с мощным противовоспалительным препаратом, есть шина, которая надевается на ночь.
Синдром запястного канала часто называют туннельным синдромом – это одно и тоже?
Туннельный синдром это общее название, когда что-то сдавливается в каком-то туннеле, а синдром запястного канала – это частное название. И он наиболее частый их всех туннельных синдромов.
Какие еще бывают туннельные синдромы?
Локтевой нерв может сдавливаться на уровне локтя (это кубитальный канал) или реже на уровне запястья (это канал Гийона). На ногах могут сдавливаться задний большеберцовый нерв (синдром тарзального канала), малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости. Остальные компрессионные нейропатии более редки.
Почему разновидность этой нейропатии называется туннельной?
В организме есть, грубо говоря, узкие места, через них должны проходить сухожилия, сосуды, нервы. Иногда бывает так, что эти узкие места становятся еще более узкими и те важные анатомические образования, которые через них проходят, начинают зажиматься и сдавливаться.
Синдром может проявляться и на правой, и на левой кистях?
Сложно точно сказать, что на доминантной руке чаще он бывает чаще. Зачастую так и есть.
Какова динамика распространенности болезни, если сравнивать с предыдущими годами?
Синдром стал выявляться больше, люди перестали бояться хирургии, видят ее результаты, соответственно, обращаются к хирургу кисти и знают, что это им поможет.
Болезнь обязательно прогрессирует или бывают случаи, когда симптомы проходят?
Синдром может пройти сам по себе, если неприятные ощущения были связаны с беременностью. Так же это может проявиться при беременности впервые, а потом лет через 10-15 вернуться опять. Болезнь может проявиться при травмах запястья и разрешиться после лечения травмы его вызвавшей. Если никаких травм не было и симптомы появились сами по себе, то скорее всего синдром будет медленно развиваться.
Всегда лечение начинается сразу же с операции?
Не всегда. Иногда достаточно просто шины.
При диагностике мы отталкиваемся от жалоб пациента. Также мы проводим исследование, которое показывают скорость прохождения импульса по нерву. Называется оно электронейромиография (ЭНМГ). Она показывает, как он замедляется, как быстро он доходит до кончиков пальцев.
Все люди разные. Есть люди, которые боятся всего и годами собираются к врачу просто чтобы побеседовать, они могут вынашивать этот запястный канал годами, а потом через два дня после операции приходят на первую перевязку и не понимают, почему так долго мучились.
Оперировать запястный канал сложно?
Операция быстрая. Суть манипуляции в рассечении поперечной ладонной связки запястья, производится декомпрессия нерва.
Люди любят спрашивать, насколько сложна операция. Я всегда говорю, что бывает сложнее. Все операции сложные. Не профессионально говорить о том, что какая-то операция проста.
Это потоковая операция, которую в целом может выполнить и интерн. В Америке, к примеру, уже некоторых медсестер обучили ее делать. Однако в ней есть свои нюансы. По времени операция занимает минут 10-15. Анестезия местная, в больнице лежать не надо, обследование минимальное, в целом, это как поход к стоматологу. У меня вообще все отработано так, что я могу каждые полчаса звать человека.
Я так понимаю, что операция и недорогостоящая?
Расходники и анестезия недорогие. Думаю, средняя цена операции по Петербургу 20 тысяч рублей.
Как долго проходит процесс реабилитации?
Через неделю пациенты могут держать ложку, ручку, вилку и что-то брать рукой. Через две недели они могут полностью обслуживать себя. Полтора месяца нельзя заниматься тяжелой физической работой.
Синдром запястного канала в последние годы стали рассматривать более серьезно?
Во Франции, как я уже говорил, в 1998 году оперировали пять тысяч. Россия только сейчас на уровне Франции 1998 года в этом плане. Я за год, к примеру, делаю 67 подобных операций.
Диагностика
На первой линии диагностики при онемении пальцев рук в нашей клинике стоит электронейромиография, особенно это актуально для синдрома запястного канала. Для постановки диагноза необходимо сочетание характерных клинических признаков и отклонения от нормы, найденные при электронейромиографии. Также электрофизиологическое тестирование позволяет исключить другие неврологические проблемы (например, в шейном отделе позвоночника). При этом исследовании можно оценить тяжесть поражения нерва, что помогает в выборе дальнейшей тактики лечения и определяет прогноз заболевания. Ультразвуковое исследование может выявить объемные образования, оказывающие давление на нерв.
МРТ при туннельном синдроме назначается исключительно для предоперационного планирования при значимом повреждении сустава или при новообразованиях.
Лечение
Есть данные о пользе аэробных упражнений и контроле массы тела при карпальном синдроме. Велосипед или велотренажер — этом не лучший вариант упражнений, так как при этом руки испытывают постоянное напряжение.
Использование физиотерапии, например ультразвука, может дать временное облегчение.
Многие люди с начинающимся синдромом (по данным ЭНМГ) обычно хорошо реагируют на использование ночной шины для нейтрального положения кисти во время сна (минимум три недели).
Инъекция (блокада) с глюкокортикоидами, например с дипроспаном, показывает хорошие результаты, если более консервативные средства не работают.
Пациенты, которым не помогают консервативные методы, или те, кто изначально пришел с тяжелой степенью заболевания, направляются для оперативного лечения.
Операция при синдроме запястного канала (СЗК) заключается в рассечении ладонной связки, которая сдавливает срединный нерв. Вероятность успеха весьма велика (более 90%), а риск осложнений минимален. Рецидив после полного рассечения ладонной связки кисти случается крайне редко. Успех операции для пациентов с нормальными данными электронейромиографии менее вероятен.
Причины и патофизиология процесса
Смертность/угроза здоровья
Чаще возникает у белых людей европеоидной расы.
Считается, что женщины болеют синдромом карпального канала в три раза чаще, чем мужчины.
Пик возникновения приходится на 45–60 лет. Только 10% пациентов с данным диагнозом младше 31 года.
Симптомы заболевания
Зачастую история и жалобы заболевания руки важнее, чем данные обследования при диагностике туннельного синдрома кисти.
Онемение и покалывание
Чаще всего люди жалуются на то, что у них из рук выпадают предметы, руки становятся “ватными” и “слабыми”, иголки и мурашки могут стать частыми гостями в пальцах.
Признаки синдрома запястного канала проявляются при определенной работе или активности:
• за рулем;
• при чтении книги/газеты;
• при работе за компьютером;
• во время письма или рисования.
Ночью неприятные ощущения заставляют проснуться и встряхнуть кистью. Некоторые отмечают, что им надо походить, опустить руку в холодную/горячую воду. Двусторонний туннельный синдром встречается довольно часто, при этом доминантная рука обычно страдает раньше и сильнее, чем другая.
Локализация
Жалобы должны быть сосредоточены на ладонной поверхности запястья и кисти в 1-2-3 и половине четвертого пальцах, это зона иннервация срединного нерва. Онемение мизинца, тыла кисти — это зона ответственности других нервов, и не характерно для синдрома карпального канала. Удивительно, что многие пациенты не могут локализовать свои симптомы и жалуются на онемение/слабость во всей руке, что не исключает данный диагноз.
Боль
Боль в область надмыщелков локтя и выше в плече или в шее заставляет задуматься о других проблемах опорно-двигательного аппарата, с которыми туннельный синдром может сочетаться. Выявление причин этих болей требует более детальной диагностики.
Признаки, связанные с вегетативной нервной системой
Снижение силы в руке, особенно при захватах с использованием большого пальца часто сопутствует заболеванию. Это может быть связано с потерей чувствительного ответа или болью. Объективно слабость длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя второго пальца происходит при сдавлении срединного нерва выше уровня запястного канала. При осмотре доктор поможет выявить уровень компрессии и подобрать необходимое для вас лечение.
Что можно найти при осмотре?
Клинический осмотр очень важен для исключения другой патологии опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Также при осмотре можно выявить характерные признаки заболевания для составления дальнейшего плана обследования.
Тесты на чувствительность
Изменения чувствительности могут отмечаться по ладонной поверхности 1-2-3 пальцев и по лучевой поверхности четвертого пальца. Существует тест Semmes-Weinstein, двухточечный дискриминационный. Чаще всего в практике используется тест с уколом.
Оценка чувствительности подтверждает, что зоны вне иннервации срединного нерва в норме.
Тесты на силу
Ослабление или выпадение функции следующих мышц: 1-2 червеобразных, противопоставляющей первый палец, короткого сгибателя и короткой отводящей первый палец, указывают на повреждение моторных волокон срединного нерва дистальнее запястного канала.
Специальные тесты
Не существует 100% уверенных клинических тестов для подтверждения туннельного синдрома, оценивается их комбинация.
• Симптом Тинеля. Аккуратное постукивание над запястным каналом вызывает прострелы в пальцы. Это самый частый симптом в повседневной практике, несмотря на его низкую чувствительность и специфичность.
• Симптом Фалена. Покалывания/онемение появляется в пальцах при сгибании запястья в течение 1 минуты. Чувствительность этого теста 80%, специфичность несколько ниже.
• Тест с давлением на запястье. При надавливании на область запястья большим пальцем в течение 30 секунд появляются/усиливаются симптомы, характерные для сдавления нерва. Чувствительность 89%, специфичность 96%.
• Пальпация. Окружающие запястье мягкие ткани пальпируются на предмет новообразований или других механических причин для сдавления нерва. Чувствительность достигает 90%, специфичность 75% и более.
• Измерения для исключения “квадратного запястья”. Если толщина запястья по отношению к его ширине имеет пропорцию более 0,7, то вероятность развития туннельного синдрома составляет порядка 70%.
Причины
С самого начала стоит упомянуть, что туннельный синдром может быть ассоциирован с различными факторами. С одной стороны, можно отметить, что симптомы сильнее выражены после или во время нагрузки на кисть, с другой стороны, нельзя утверждать, что нагрузка на руку является причиной или вызывает заболевание. Ассоциируется не значит является причиной.
Демография:
• Пожилой возраст
• Женский пол
• Повышенный индекс массы тела, особенно после быстрого набора веса
• “Квадратная” форма запястья
• Брахиморфный тип строения тела (короткие руки, короткие ноги)
• Доминантная рука
• Белая европеоидная раса
Многие факторы передаются по наследству (“квадратное” запястье, толстая ладонная связка, тип строения тела). Также ассоциированные с синдромом карпального канала состояния имеют наследственную предрасположенность (диабет, болезни щитовидной железы, нефропатии, нейропатии).
Заболевания/медицинские проблемы:
• Переломы дистального отдела лучевой кости
• Острая травма запястья (резкое сгибание/разгибание)
• Новообразования, повреждения, занимающие место в запястном канале (теносиновит сгибателей, гигромы, гематомы, аневризмы, аномальные мышцы, различные опухоли, отеки)
• Диабет
• Расстройства щитовидной железы (обычно микседема)
• Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания лучезапястного сустава
• Недавняя менопауза
• Гемодиализ
• Акромегалия
• Амилоидоз
Синдром запястного канала в результате специфической нагрузки на руку:
• Длительный силовой хват
• Длительное нахождение в крайнем неудобном положении
• Многократное повторение одинаковых движений
• При длительной работе с мышью и клавиатурой
• Длительное воздействие вибрации/холода
Прочие факторы развития:
Лабораторные тесты
Не существует анализов крови для диагностики кистевого туннельного синдрома, однако они могут быть назначены для выявления сопутствующей патологии (например, диабета или ревматоидного артрита).
Лучевая диагностика
В рутинной практике лучевая диагностика не используется.
МРТ области запястья может быть полезна в предоперационной подготовке для идентификации причин механического сдавления срединного нерва. Изменения МР-сигнала могут отмечаться при хроническом сдавлении нерва, однако они пока не имеют практического значения для определения тактики лечения заболевания.
Многие специалисты сейчас используют УЗИ в дополнение к электрофизиологическим методам исследования. УЗИ может выявить патологические процессы, которые занимают место в запястном канале, подтвердить изменения в срединном нерве (увеличение площади поперечного сечения), которые реально помогают в диагностике.
Электронейрофизиологические исследования
Электрофизиологические исследования также могут определить степень повреждения нерва, что является объективным критерием для прогноза.
Отслеживание динамики при выполнении ЭНМГ помогает определить дальнейший подход к заболеванию.
Другие количественные тесты, такие как термография или виброметрия, менее информативны в сравнении с ЭНМГ и не рекомендованы для практического применения.
Лечение
Физическая терапия
Поскольку доказано, что синдром запястного канала связан с ожирением и низким уровнем подвижности, то исправление этих факторов способствует улучшению состояния. Велотренажер, велосипед и прочая нагрузка с необходимостью длительного хвата не показаны при данном заболевании.
Использование физиотерапевтических приборов может дать временное облегчение. Например, коротковолновая диатермия дает значимое временное улучшение в сравнении с плацебо, включающее снижение выраженности симптомов и боли, а также улучшение функции кисти.
Эргономика и кистевая терапия
Фиксаторы на запястье, которые придают кистям правильное положение, имеют доказанную эффективность лечения в домашних условиях при использовании по ночам в течение минимум 3–4 недель.
Они являются недорогими и безопасными, поэтому при первичном выявлении заболевания нейтральную ночную шину стоит рассмотреть в первую очередь.
Специальные программы для укрепления мышц и упражнения на скольжение не получили доказательств эффективности. Массаж и мануальные техники, улучшающие скольжение нерва, не имеют доказанного лечебного эффекта. Изменения эргономики рабочего места (настройки стола, стула, положения тела), смена оборудования или инструмента не эффективны при уже подтвержденном синдроме.
Изготовление индивидуальной шины
Большинство людей с туннельным синдромом руки на ранней стадии хорошо реагируют на консервативную терапию, которая в первую очередь состоит из использования ночного фиксатора в течение трех недель. Готовые шины из ортопедических салонов могут дать улучшение, но индивидуальные удобнее и более эффективны, поэтому являются предпочтительными. Можно сказать, что сформованная по руке пациента шина из специального пластика (ортез) — это лучший выбор для начальной лечебной терапии синдрома запястного канала.
Медикаментозная терапия
Антиконвульсанты, такие как габапентин или прегабалин, которые назначают при различной нейропатической боли, могут быть использованы и при синдроме запястного канала.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и/или диуретики иногда имеют некоторую эффективность у пациентов с особенными состояниями (при задержке жидкости или теносиновите сухожилий сгибателей)
Однако в целом для всех пациентом с синдромом карпального канала эффективность габапентина, диуретиков или НПВС противоречива. В соответствии с руководством Американской Ассоциации Ортопедов системное применение лекарственных средств (таблетки, внутримышечные инъекции, капельницы) не более эффективно, чем плацебо для лечения туннельного синдрома. В дополнение стоит заметить, что добавки с витаминами группы В (В-6 и В-12) также не дают доказанного улучшения.
Хирургическое лечение
У пациентов, для которых консервативная терапия не дала своего результата, или для тех, кто изначально приходит на прием с тяжелой степенью синдрома карпального канала (по данным ЭНМГ), есть показания для проведения операции. Хирургическое рассечение ладонной связки приводит с высокой долей вероятности (более 90%) к значимому улучшению с низким уровнем осложнений. Успех хирургического лечения снижается для людей с нормальной электромиографией.
Операция по декомпрессии запястного канала проводится под местной анестезией в амбулаторной операционной. Для проведения такой операции не требуется госпитализация или участие анестезиолога.
Операция может выполняться с использованием классического широкого доступа, а также миниинвазивно с или без применения эндоскопического оборудования. Отдаленные результаты корректно проведенной операции сопоставимы для разных способов вмешательства.
Что делать после выявления?
При первичном назначении консервативной терапии запястного канала необходима повторная консультация специалиста в течение 4–6 недель для оценки эффективности.
Пациент, которые не достигли желаемого результата при консервативном лечении, должны быть направлены на хирургическую декомпрессию запястного канала.
Если симптомы сохраняются после операции, требуется контроль ЭНМГ.
Повторное назначение исследование следует делать не раньше 3 месяцев после операции.
Профилактика
Для туннельного синдрома не существует доказано эффективных способов профилактики.
Прогноз
Туннельный синдром запястья обычно со временем прогрессирует и может привести к необратимому повреждению срединного нерва. Может ли консервативный подход предотвратить прогрессирование, на данный момент неясно.
Даже после оперативной декомпрессии запястного канала частичное возвращение симптомов СЗК по прошествии нескольких лет возможно (порядка треть пациентов в течение 5 лет).
При раннем выявлении до 90% пациентов отмечают улучшение при консервативном лечении, что не исключает необходимость операции в будущем.
Пациенты с сопутствующей патологией (диабет или перелом лучевой кости и прочие) имеют относительно худший прогноз в сравнении с теми, у кого отсутствуют подобные факторы.
Пациенты с нормальными данными ЭНМГ с меньшей вероятностью получат улучшение после операции по сравнению с теми, у кого компрессия срединного нерва подтверждена.
Пациенты с подтвержденным аксональным повреждением имеют худший прогноз для полного восстановления нерва.
Что надо знать пациенту?
“Ассоциирован” — не значит “является причиной”.
Сосуществование двух состояний совершенно не означает, что между ними есть причинно-следственная связь. Например: работа руками вызывает онемение в пальцах, характерное для кистевого синдрома, также как нагрузка вызывает загрудинные боли при ишемической болезни сердца. Такая ассоциация не означает, что нерв повреждается от работы руками или ему делается хуже. Равно как и легкие упражнения полезны при ишемической болезни сердца.
Избегать крайностей.
Если рука подвергается большим силовым, повторяющимся, вибрационным нагрузкам, длительно находится в крайних положениях сгибания/разгибания, то следует найти пути избежать подобных ситуаций во время труда и отдыха.
Упражнения — хорошо!
Повышенный индекс массы тела и низкий уровень физической активности способствуют развитию синдрома запястного канала.