Дисциркуляторная энцефалопатия признаки

Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте: Дисциркуляторная энцефалопатия

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова

Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисциркуляторная энцефалопатия — хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся прогрессирующим многоочаговым расстройством его функций, обусловленное недостаточностью мозгового кровообращения. Синонимами дисциркуляторной энцефалопатии являются церебральный атеросклероз, гипертензивная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга, цереброваскулярная болезнь. К развитию дисциркуляторной энцефалопатии приводят различные состояния — атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца (мерцательная аритмия, ИБС и др.), сахарный диабет. Дисциркуляторную энцефалопатию условно делят на гипертоническую, атеросклеротическую, смешанную и венозную. Как правило, на практике имеет место сочетание нескольких патогенетических факторов, прежде всего атеросклероза и артериальной гипертензии . Хроническая ишемия головного мозга приводит к следующим патоморфологическим изменениям в зоне гипоперфузии:
— микроглиоз;
— астроглиоз;
— потеря миелина;
— ремоделирование капилляров;
— разряжение белого вещества;
— гибель клеток.

Морфологические маркеры хронической ишемии мозга (рис. 2):

• увеличение размера желудочков мозга;

• увеличение размеров субарахноидальных пространств и корковая атрофия;

• лейкареоз;

• очаговые изменения.

Условные обозначения:

1 — увеличение размера желудочков мозга
2 — увеличение размеров субарахноидальных пространств и корковая атрофия
3 — лейкареоз
4 — очаговые изменения

Рис. 2. Морфологические маркеры хронической ишемии мозга

Таблица 2.

Стадии дисциркуляторной энцефалопатии

Стадия

Жалобы

Объективные изменения

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

Отсутствуют

I стадия

II стадия

III стадия

Четкие дискоординаторный, пирамидный, псевдобульбарный, амиостатический, психоорганический синдромы. Пароксизмальные состояния: падения, обмороки, эпилептические приступы

Знаете ли вы, что...

...великий композитор Георг Фридрих Гендель перенес три правосторонних лакунарных инсульта в 1737, 1743 и 1745 годах. Согласно описаниям современников, клиническая картина инсультов соответствовала синдрому «дизартрия — неловкая рука», что, к сожалению, затрудняло композитору игру на фортепиано.

В 1751 году у Генделя остро развилась слепота на левый глаз. Можно предположить, что у композитора был значимый стеноз левой каротидной артерии с повторяющимися артерио-артериальными эмболиями в более мелкие ветви средней мозговой артерии и артерию сетчатки. Факторами риска могли быть артериальная гипертензия, курение и, наиболее вероятно, гиперлипидемия.

• наличие деменции;

• наличие проявлений цереброваскулярного заболевания (анамнестических, клинических, нейровизуализационных);

• наличие причинной связи между деменцией и проявлениями цереброваскулярного заболевания.

Таблица 3.

• Жалобы на снижение памяти и/или других когнитивных функций.

• Отсутствие синдрома УКР.

• Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента или его ближайшего окружения.

• Отсутствие деменции.

Тест «Мини-ког» (Borson S., 2000)

1. Повторить за врачом и запомнить три не связанных между собой слова (например, стул, квадрат, яблоко).
2. Нарисовать циферблат со стрелками и поставить время (например, без пятнадцати час).
3. Назвать три слова, которые запоминались в начале теста.

• соматические заболевания (печеночная, почечная, дыхательная недостаточность, дегидратация);

• эндокринная патология (гипотиреоз, сахарный диабет с высокой гипергликемией, гиперкортицизм, гипофизарная недостаточность);

• интоксикация тяжелыми металлами (ртуть, свинец, таллий);

• лекарственные интоксикации (нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты), а также алкоголизм и наркомания.

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический скрининг заболеваний печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ);

• биохимический скрининг заболеваний почек (креатинин, азот мочевины);

• гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТГ);

• исследование концентрации витамина В, фолиевой кислоты.

Таблица 4.

Шкала Хачинского (Hachinski V. et al., 1974)

Симптом

Балл

Ступенеобразное развитие деменции

Флюктуирующее течение

Ночная дезориентированность (спутанность)

Относительная сохранность личности

Депрессия

Эмоциональная лабильность

Артериальная гипертензия в анамнезе или в настоящее время

Инсульт в анамнезе

Наличие сопутствующего атеросклероза (по данным дополнительных исследований)

Очаговые неврологические симптомы

Патологические рефлексы

Сумма баллов 7 и более расценивается как сосудистая деменция, а 4 и менее — как нейродегенеративная.

— «застывания»;
— патологическая асимметрия шага.

Знаете ли вы, что...

Сосудистая депрессия была впервые описана G.S. Alexopoulos с соавт. Критерии сосудистой депрессии представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Критерии сосудистой депрессии

1. Позднее начало депрессии.
2. Клинические и/или радиологические признаки сосудистого поражения субкортикального белого вещества обоих полушарий.
3. Наличие болезни малых сосудов и/или хронических цереброваскулярных факторов риска (артериальная гипертензия, диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия).

Симптомы сосудистой депрессии появляются после 65 лет, зачастую являются первым признаком дисциркуляторной энцефалопатии и включает в себя:

• большую склонность к психомоторной заторможенности;

• трудности постижения сути, понимания ситуации в целом (insight);

• снижение повседневной активности.

Многие практикующие врачи ошибочно рассматривают депрессию у пациентов с цереброваскулярной патологией как реакцию на наличие хронического заболевания. Это приводит к недостаточной диагностике и недостаточному лечению депрессии у пожилых пациентов. Существуют и другие причины недостаточной диагностики депрессивных расстройств в общей практике: преобладание множества соматических симптомов и отсутствие жалоб на психическое неблагополучие. К развитию сосудистой депрессии приводит именно органический дефект, так как среди родственников больных с сосудистой депрессией депрессивные расстройства встречаются с той же частотой, что и в популяции. Сосудистая депрессия может развиваться и на фоне уже имеющегося первичного депрессивного расстройства, при этом течение заболевания может меняться .

В отличие от пациентов с постинсультной депрессией у больных с сосудистой депрессией может и не быть клинически очерченного инсульта, иногда в анамнезе можно получить информацию лишь о перенесенной транзиторной ишемической атаке. В одном из исследований проводилось сравнение клинических характеристик постинсультной и сосудистой депрессии у 670 пациентов гериатрического реабилитационного центра, которые были разделены на группы с очевидным инсультом, с наличием цереброваскулярных факторов риска, но без инсульта и группу без инсульта и без цереброваскулярных факторов риска. Между группой инсульта (36,4 %о) и группой пациентов с цереброваскулярными факторами риска (35,2 %) не отмечалось достоверных различий по распространенности депрессии, однако частота депрессии значительно возрастала при наличии цереброваскулярных факторов риска . В другом исследовании было показано, что чем больше у пожилых пациентов сосудистых факторов риска, тем выше риск развития у них депрессии (рис. 3).

Рис. 3. Частота возникновения депрессии за 2 года наблюдения у пожилых лиц с наличием одного или нескольких сосудистых факторов риска и отсутствием сосудистых факторов риска

Из рис. 3 видно, что сочетание трех и более сосудистых факторов риска достоверно повышает риск развития сосудистой депрессии.

Клиническая картина сосудистой депрессии имеет ряд особенностей .
1. Выраженность депрессивных расстройств, как правило, не достигает степени большого депрессивного эпизода по критериям DSMIV.

3. Ведущими симптомами являются ангедония и психомоторная заторможенность.
4. Большое количество когнитивных жалоб (снижение концентрации внимания, замедленность мышления).

6. При нейровизуализации выявляется повреждение прежде всего субкортикальных отделов лобных долей. Наличие и тяжесть симптомов депрессии зависят от выраженности очаговых изменений белого вещества лобных долей головного мозга и нейровизуализационных признаков ишемического повреждения базальных ганглиев. Эти наблюдения также подтверждают органическую природу депрессии при дисциркуляторной энцефалопатии, вероятно, связанной главным образом с феноменом лобно-подкоркового разобщения.
7. Часто сочетается с тревожными симптомами.

• антихолинергические препараты,

• антигипертензивные препараты (резерпин, гидралазин),

• противотуберкулезные средства (изониазид),

• кофеинсодержащие препараты,

• сердечные гликозиды,

• симпатомиметики (эфедрин),

• противопаркинсонические препараты,

• нейролептики,

• бронходилататоры (сальбутамол, теофиллин),

• гормоны щитовидной железы,

• нестероидные противовоспалительные препараты,

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Объективные трудности выявления и идентификации тревожного расстройства и его отдельных подтипов связаны с многочисленностью и противоречивостью жалоб пациентов. Тревожность пациентов необоснованно трактуется как естественный ответ на тяжелое заболевание или как естественная эмоциональная реакция на физический недуг.

Тревожные расстройства включают в себя два блока клинических проявлений: психические и соматические симптомы тревоги (табл. 6).

Таблица 6.

Психические и соматические симптомы тревоги

Психические симптомы тревоги

Соматические симптомы тревоги

Раздражительность
Нетерпеливость
Ощущение внутреннего напряжения
Скованность
Беспокойство по мелочам
Неспособность расслабиться
Ощущение взвинченности
Пребывание на грани срыва
Невозможность сконцентрироваться
Ухудшение памяти
Страхи

Сердцебиение
Приливы жара или холода
Потливость
Удушье
Боли в груди
Тошнота
Учащенное мочеиспускание
Сухость во рту
Ощущение «кома» в горле
Головокружение
Головная боль
Предобморочное состояние
Тремор
Напряжение и боль в мышцах

Быстрая утомляемость

• головокружение (92-94 %);

• эмоциональная лабильность (79-83 %);

• наличие тревожных мыслей (79-81 %);

• общая слабость (78-83 %);

• шум в голове (75-77 %).

Для скрининговой диагностики тревоги и депрессии рекомендовано использовать госпитальную шкалу тревоги и депрессии.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Т Я испытываю напряженность, мне не по себе
□ 3 все время
□ 2 часто
□ 1 время от времени, иногда
□ 0 совсем не испытываю

Д Мне кажется, что я стал все делать
□ очень медленно
□ 3 практически все время
□ 2 часто
□ 1 иногда
□ 0 совсем нет

Д То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
□ 0 определенно, это так
□ 1 наверное, это так
□ 2 лишь в очень малой степени это так
□ 3 это совсем не так

Т Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
□ 0 не испытываю
□ 1 постоянно
□ 2 время от времени и не так часто
□ 3 только иногда

Т Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
□ 3 определенно, это так, и страх очень сильный
□ 2 да, это так, но страх не очень сильный
□ 1 иногда, но это меня не беспокоит
□ 0 совсем не испытываю

Д Я не слежу за своей внешностью
□ 3 определенно, это так
□ 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
□ 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания
□ 0 я слежу за собой так же, как и раньше

Д Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
□ 0 определенно, это так
□ 1 наверное, это так
□ 2 лишь в очень малой степени это так
□ 3 это совсем не так

Т Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться
□ 3 определенно, это так
□ 2 наверное, это так
□ 1 лишь в некоторой степени это так
□ 0 совсем не испытываю

Т Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
□ 3 постоянно
□ 2 большую часть времени
□ 1 время от времени и не так часто
□ 0 только иногда

Д Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
□ 0 точно также, как и обычно
□ 1 да, но не в той степени, как раньше
□ 2 значительно меньше, чем обычно
□ 3 совсем так не считаю

Д Я испытываю бодрость
□ 3 совсем не испытываю
□ 2 очень
□ 1 время от времени и не так часто
□ 0 только иногда

Т У меня бывает внезапное чувство паники
□ 3 очень часто
□ 2 довольно часто
□ 1 не так уж часто
□ 0 совсем не бывает

Т Я легко могу сесть и расслабиться
□ 0 определенно, это так
□ 1 наверное, это так
□ 2 лишь изредка это так
□ 3 совсем не могу

Д Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
□ 0 часто
□ 1 иногда
□ 2 редко
□ 3 очень редко

По каждой из шкал тревоги (Т) и депрессии (Д) считается сумма баллов. Суммарный балл выше 7 свидетельствует о возможном наличии у пациента синдрома депрессии и/или тревоги.

Рис. 4. Предполагаемая топика постинсультной астении. Insula справа; передняя цингулярная кора справа; лобные доли

1 апреля 2011 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Информация получена с сайтов:
,

Смотрите также: