Лечение гонартроза

---

---

Общая информация

• Скачать или отправить M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Гонартроз

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М17

Облачная МИС "МедЭлемент"

Облачная МИС "МедЭлемент"

Стоматологическая выставка CADEX-2022
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 3].

в месяц

с вами?
1. По этиологии:
M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний
M17.1 – Другой первичный гонартроз
Как удобнее связаться
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация Н.С.Косинской (клинико-рентгенологическая)
М17.5 – Другие вторичные гонартрозы
M17.9 – Гонартроз неуточненный

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской и Kellgren & Lawrence [14, 15]. Существует также рентгенологическая классификации Ahlbäck , которая в настоящее время используется значительно реже .

0 – отсутствие измененийиз 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место 2. По степени выраженности патологических изменений:

Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)

К недостаткам классификации Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н.С.Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания. Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии "органной недостаточности", когда репарационные возможности уже полностью утеряны .

• Подключено 300 клиник из 4 стран

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

• Возраст

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;

Классификация

Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие :

• Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
1) Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.
2) Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу . Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Поражаться может как один, так и оба коленных сустава.

Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых неблагоприятных факторов.
• Любое нарушение нормальной биомеханики сустава

Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.

I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности

Для хондроцитов при гонартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ - 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ - 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.
Важное значение в патогенезе гонартроза отводится ожирению, которое с одной стороны является фактором механической перегрузки, а с другой жировая ткань, как самостоятельный секреторный орган, выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами. Так, адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.) в тканях сустава.
I – сомнительная: незначительные остеофиты;
II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
По современным представлениям, гонартроз представляет собой результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении. Таким образом, в основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, в частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы. Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов и хондрофитов, воспаление, отёк. В последующем в патологический процесс вовлекаются капсульно-связочные структуры и мышцы, окружающие сустав.
В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам. При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации последних, что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процесов.

Хотя в старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности, тем не менее более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин [8, 9, 10, 11].

Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания [18, 19]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза. Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях. Это объясняет отсутствие необходимой доказательной базы и не позволяет включить такие классификации в данные клинические рекомендации.

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости. В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов. Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFκB/лиганд этого рецептора (ОPG/RANK/RANKL). Одним из факторов, регулирующих функционирование данной триады, является уровень половых гормонов. Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками. RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток. При этом снижается экспрессия антагониста RANK – ОPG стромальными клетками и остеобластами. Одновременно с этим происходит замедление костеобразования – уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности, вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ-β. Установлено, что ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению её механических свойств. Ещё одним следствием этого процесса является изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК, которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща. Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 тоже способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции.

Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: от 2,0 до 42,4% при учёте только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% - рентгенологических и от 1,5 до 15,9% - комбинации клинических и рентгенологических [5, 6, 7]. 81 млн. больных зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае . По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза . В недавно проведённом эпидемиологическом исследовании было показано, что в России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет .

методов диагностики

• Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз

• Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения

Гонартроз.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

Назначение: оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом

Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

Воспаление при гонартрозе наряду с другими патогенетическими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при артритах. Тем не менее, при этом присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация. В сыворотке крови и синовиальной жидкости отмечается небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-22 и снижение противовоспалительных цитокинов, ИЛ-10, развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава, хотя и в ограниченном масштабе. При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза.

• Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).

Ведущим клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

• При обследовании пациента с подозрением на гонартроз рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [20, 21, 22, 23, 24, 25].

• ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);

В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях . Одной из ключевых причин этого является то, что разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне.

Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, то есть концентрацией и взаимодействием воды и макромолекул – коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков, что, в свою очередь, зависит от нормального функционирования хондроцитов. С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов, т.е. способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста, снижается, приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща. Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов. К основными провоспалительным цитокинам и медиаторам относятся интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ- 6, 17 и 18, оксид азота (NO), простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ). ИЛ-1β индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов. ФНО-α может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА. NO активирует ММР, индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1. Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами, в частности, ИЛ-1, ИЛ-1β, превращающий энзим и тип 1 рецептора ИЛ-1. Источником цитокинов может быть и СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ. МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща. мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще. ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8.

2.1 Жалобы и анамнез

• «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;

• изменение походки.

Эпидемиология

Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов .
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• усиление боли при ходьбе;

• ограничение движений в суставе;

Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения . Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства "разболтанности" сустава . В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла . Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания возникает ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты .

Cимптомы, течение

Критерии установления диагноза/состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагностика

• крепитация в суставе;
Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут.
Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.
• постепенное начало боли;

Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует учитывать, что рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений. К тому же за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии . Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, то для оценки состояния отдельных элементов коленного сустава (хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости) и околосуставных мягкотканных образований (мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.) можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ), хотя оно и обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав) и артроскопией. Кроме этого, в отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, то есть артроскопия.

Комментарии: Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли. Боль может быть как диффузная, так и локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией. Она проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, таких как, велотренажёр без сопротивления . Следует подчеркнуть, что на ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее, интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания . Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА.

Комментарии: Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией [26, 27].

• анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) [123, 124].

• припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);

• боль в течение большинства дней предыдущего месяца;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• общий (клинический) анализ крови ,

• исследование уровня мочевой кислоты в крови .

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).

• утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;

Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:

• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) ,

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) .
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови ,

• исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ),

Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента [28, 29]. Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики OA коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.). При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГА, что связано со слишком малой концентрацией биохимических маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах пациента [28, 29].
Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано, пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить:

Рекомендовано только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости [127, 128, 129, 130].

• Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].

• кисты в эпифизах;
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;

Для количественной оценки степени деформации рекомендована телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерно-томографическая сканограмма всей нижней конечности .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• сужение суставной щели;

• субхондральный склероз;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Как уже было отмечено, рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика раннего гонартроза с помощью данного метода исследования весьма затруднена [14, 30, 31].
Рекомендовано выполнить общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи при выписке из стационара .

Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя.
При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лёжа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) .
Из разработанных к настоящему времени систем МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART [32, 33, 34]. Однако следует подчеркнуть, что они практически не используются в широкой клинической практике, а также не валидированы и адаптированы для РФ, поэтому пока не могут быть рекомендованы для отечественных специалистов.
• Рекомендовано выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции для оценки положения компонентов эндопротеза .
Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:

Недостатком рентгенологических классификаций является то, что они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме.

• Клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза рекомендуется всем пациентам с целью выявления как выраженности жалоб и функциональных нарушений, так и степени разрушения коленного сустава, позволяя персонифицировать выбор лечения, а также прогноз развития заболевания у конкретного пациента [14, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• изменение формы эпифизов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41].

• продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);

Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно- резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно- резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.

2.5 Иные диагностические исследования

Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР)

• более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет);

• ревматоидные узелки на коже;

• При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32, 33, 34, 132].

При установке диагноза гонартроз можно пользоваться критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР)

Диагностические критерии:
• симметричное поражение коленных суставов;

• увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Ревматоидный артрит: в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.

• артрит с поражением другого сустава не более, чем за три месяца;

• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;

• апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).

Society (ICRS) . Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата», так как при дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима .

• увеличение объёма сустава;

• ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови;
• псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);• преднадколенниковый бурсит;

Комментарии:

• общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);

• подагра (отложения кристаллов урата натрия);

• горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом;
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;
Кристаллические артриты:

• резкая боль, как правило, утром;

Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:

• сакроилеит со спондилитом;

• поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, периферическая нейропатия);

Диагностические критерии:

При рентгенографии иногда определяются эрозии с зоной остеосклероза.

Диагностические критерии:

Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные иньекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития ГА .

• рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.

• повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);

• псориатический артрит.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение ГА складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является уменьшение боли и стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса с переводом его в фазу клинической компенсации.

По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.

• артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);

• ирит, поражения кожи, ногтей и слизистых.

3.1 Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;

• энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;

Комментарии: Неоперативное лечение рекомендовано при I–II стадии (по Н.С.Косинской), в то время как хирургическое – при II-III стадии, а также в случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса . В отношении классификации Kellgren & Lawrence следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I–II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Н.С.Косинской, III и IV – по Kellgren & Lawrence): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, также пораженного гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов может проводиться также и на ранних стадиях развития гонартроза (I и II – по Н.С.Косинской, а также I и II – по Kellgren & Lawrence) в случаях выраженного и плохо купируемого болевого синдрома, а также при очевидной неэффективности использованной консервативной терапии.

• Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м) на 10-12% .

• Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].

• артриты коленных, тазобедренных и грудинно-рёберных суставов;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен .

Комментарии: Ортезы (брейсы) – за счёт моделируемых боковых рёбер жёсткости и шарниров позволяют скорректировать изменённую ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвящённого использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют . Следует подчеркнуть, что ортезы с боковыми рёбрами жёсткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить поражённый отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведённое M.J.Callaghan с соавторами продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ . Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.

- Чрескожная электростимуляция нервов, УЗ воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при костной патологии, воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ, общая магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62],

• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, поддерживать или восстанавливать амплитуду движений в коленном суставе и купировать проявления синовита, если он имеется. План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия .
• Рекомендовано ортезирование, короткими курсами при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].

- Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови), внутрисуставная лазеротерапия ,

- Ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

• Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].

• Рекомендованы физиотерапевтические процедуры [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень Убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела замедляет прогрессирование ГА, уменьшает выраженность клинических симптомов, в том числе боли, и улучшает функциональное состояние поражённого КС . Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями физкультурой.
- Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ- форез) ,

• Не рекомендуется применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].

• Для уменьшения болей в суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

• Рекомендуется пациентам с ОА, использующим НПВП, непрерывное использование НПВП, обеспечивающее лучший контроль симптомов, уменьшение частоты рецидивов, чем прием НПВП в режиме «по требованию») [66, 67, 68, 149, 153].

• Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений [66, 67, 68, 69, 145].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.2 Медикаментозная терапия
Комментарии: Локальные НПВП оказывают выраженный анальгетический эффект при ОА коленных суставов, обладают хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в системном кровотоке не превышает 5-15% по сравнению с пероральным приёмом .
• При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие), без дополнительной противоязвенной профилактики или НПВП, механизм действия которых связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (производные пропионовой кислоты, производные уксусной кислоты и родственные соединения) на фоне медикаментозной профилактики нежелательных явлений (НЯ) (ингибиторы протонного насоса (ИПН)) [66, 67, 68, 70, 144].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

- Криотерапия общая (криокамера), криотерапия локальная) [142, 143].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].

• Если болевой синдром выражен постоянно, то НПВП рекомендуется назначать короткими курсами. В случаях, когда интенсивность боли варьирует день ото дня или в течение дня от минимальной до значимой, можно принимать НПВП короткими курсами "по необходимости". При выраженного постоянном болевом синдроме предпочтение следует отдавать пролонгированным формам, которые позволяют длительно поддерживать высокий уровень препарата в сыворотке крови [66, 67, 68, 147, 148, 149].

Комментарии: НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антитромботических средств, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
• Не рекомендуется согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития нежелательных реакций [66, 67, 68, 69, 154].
• Рекомендовано местное применение препаратов для наружного применения при болевом синдроме при заболеваниях костно-мышечной системы, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и прочее .

• Для купирования боли при ОА коленных суставов до назначения пероральных НПВП рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств 2)

В целом, при назначении НПВП целесообразно использовать таблицу-руководство SCORE для определения тактики выбора НПВП (см. прил. Г3), а при длительном использовании мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и артериальное давление.

• На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других. [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек, достигающие максимума к 4 неделе терапии . Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости – 0,25%–1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст ≥ 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный приём глюкокортикоидов или антитромботических средств, курение, злоупотребление алкоголем .
Комментарии: Данные последних систематического обзора и мета-анализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно абдоминальной боли у всего класса коксибов. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска ССС НЯ, поэтому предлагается осторожный подход к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ [69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Симптоматический эффект от применения СЛСЗД развивается медленно: только через 8-12 недель после начала приёма, а для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения могут демонстрировать эффект последействия в течение 2-4-х месяцев. При достижении требуемого уровня аналгезии на фоне приёма СЛСЗД доза НПВП может быть снижена, что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП. Если клинический эффект спустя 3 месяца терапии СЛСЗД отсутствует, то она должна быть прекращена .
Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу**. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз (НПВП) примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента . Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).

Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется [93, 94, 95, 96, 97].

• При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие) обязательно в сочетании с ИПН [66, 67, 68, 69, 144].

Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

Кроме этого, результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности одних лекарственных препаратов содержащих стандартизированные глюкозаминогликаны не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции .

• Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Трактуя данные исследований высокого уровня доказательности, следует принимать во внимание, что персистенция у пациента неблагоприятных механических факторов, таких как лишний вес, гипотрофия мышц, нарушение оси конечности и т.д., а также обусловленная ими активизация катаболических процессов перевешивает то потенциальное положительное, но очень медленно, на протяжении нескольких месяцев развивающееся противовоспалительное, анаболическое, антикатаболическое и аналгетическое действие, которое стимуляторы репарации тканей могут оказать на клетки и ткани пораженных суставов.

• При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется назначать производных пропионовой кислоты (напроксен, низкие дозы ибупрофена**(≤1200 мг/сут)) и коксибы (целекоксиб) [66, 67, 68, 69, 145].

3.1.3 Внутрисуставные инъекции

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

86, 87, 88, 89, 90, 91, 92]. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно.

• Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям [93, 94, 95, 96, 97].

• Рекомендуется введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента .

• Парацетамол** рекомендуется при неэффективности/наличии противопоказаний к НПВП .

• Артроскопическое лечение может быть рекомендовано больным с I – II стадией (по классификации Н.С.Косинской) заболевания с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или её нарушении менее 5° и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования [35, 37, 38, 102, 105, 110].

Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при ОА без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последние исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА коленных суставов, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. . Поэтому, в настоящее время, он может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г. при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта не длительными курсами.

Комментарии: в настоящее время стимуляторы репарации тканей (хондроитина сульфат, глюкозамин и пр.) и другие корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по классификации АТХ относят к группе нестероидные противовоспалительных и противоревматических препаратов других и считают «базисной терапией» ОА . Применение хондроитина сульфат, глюкозамин и прочих для лечения больных гонартрозом на протяжении многих десятилетий остаётся предметом непрерывных дискуссий, так как основываясь на данных опубликованных исследований затруднительно сделать однозначный вывод об их эффективности, хотя безопасность не вызывает сомнений. Поэтому большинство международных ортопедических профессиональных сообществ, наиболее крупная из которых, AAOS, не рекомендует использование хондроитина сульфат и глюкозамин [74, 75, 76, 77, 78, 79], в то время как рекомендации отдельных ассоциаций допускают их использование при раннем гонартрозе .

• Трамадол** и дулоксетин рекомендовано применять для купирования сильной боли в случае неэффективности предшествующей терапии, или невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС в течение короткого периода [72, 146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Трамадол** - опиоид, применяют в низких дозах в течение короткого периода времени, при условии достижения клинически значимого обезболивающего эффекта. Дулоксетин относится к группе другие антидепрессанты, так же слабо подавляет захват дофамина. Мета-анализ, посвящённый его использованию при гонартрозе, свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни. При наличии хронической боли при ОА, особенно при выявлении признаков нейропатической боли, могут назначаться противопаркинсонические препараты .

Комментарии: в настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы, как метода лечения остеоартроза.

Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно было рекомендовать их для широкого клинического применения, стоит упомянуть ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща, антиоксиданты, аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови (в соответствии с АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови), культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, а также генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов) .
Артроскопическая резекция мениска показана только в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, ЛФК, ФТЛ) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при ряде условий:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

3.1.4 Будущее терапии гонартроза

Комментарии: В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения гонартроза являются корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава. Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились.

В настоящее время наиболее важной целью артроскопии коленного сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, можно считать подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения при невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов.
Комментарии: Внутрисуставное применение растворов гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента [82, 83, 84, 85,

• Хирургическое лечение рекомендовано больным деформирующим артрозом коленного сустава (гонартрозом) I–II стадий (по классификации Н.С.Косинской) и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии (болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением) или в ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями [35, 36, 37, 38, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза. Они противопоказаны при распространённом патологическом процессе, выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава. Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение двух месяцев.
Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50-55 лет, так как позволяют отсрочить до 8-12 лет выполнение операций эндопротезирования КС.
• Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС при наличии инициативы со стороны пациента [98, 147].

Комментарии: Впервые на положительный клинический эффект лаважа или промывания сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, указал М.Bircher в работе, посвящённой артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава, а первыми описали лаваж–эффект М.Burman et al. , полагая, что клинический эффект достигается вследствие обильного промывания полости сустава и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, ферментов, цитокинов и прочих медиаторов воспаления), раздражающих синовиальную оболочку. Однако до настоящего времени вопросы о влиянии артроскопических операций на течение патологического процесса, о соотношении их положительного клинического действия с плацебо–эффектом, возможных механизмах снижения болевого синдрома остаются без ответа. Ряд исследований показал, что простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом [37, 102, 105, 110]. Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике, а также при наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска и асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Ещё одна гипотеза, постулирующая что основное значение имеет устранение механических препятствий, затрудняющих движения в суставе, то есть проведение артроскопического дебридмента, который может включать резекцию нестабильных, отслоенных и повреждённых фрагментов хряща, дегенеративно-измененных участков менисков, гипертрофированных отделов синовиальной оболочки, заглаживание участков разволокнения хряща, удаление свободных внутрисуставных тел и остеофитов, вызывающих ущемление мягких тканей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролируемых исследований [35, 38].
При проведении артроскопии основным принципом рекомендуется минимально возможная резекция мениска с целью сохранения его функции и предотвращения экструзии, которая ассоциирована с наличием боли из-за возникающей перегрузки хряща и подлежащей субхондральной кости и прямо коррелирует с прогрессированием гонартроза.

3.2.2 Эндопротезирование КС

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга, как метода лечения остеоартроза.
• при функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели;

• имеются МРТ признаки повреждения мениска 3 степени и выше .

Комментарии: Выбор локализации остеотомии – дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей – зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учётом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации её изменения. При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово- малоберцового сочленения . Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении изменённой оси нижней конечности, что способствует разгрузке поражённого отдела коленного сустава . Точный механизм купирования болевого синдрома после остеотомии до сих пор остаётся не до конца ясным: полагают, что кроме снижения нагрузки на наиболее изменённые отделы суставной поверхности, вклад также могут вносить возвращение мениска в своё нормальное положение из вывихнутого к периферии сустава, нормализация внутрикостного давления, а также возможно пролиферация фиброзного хряща в поражённом отделе сустава. Клинический результат остеотомии зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к операции, тщательности предоперационного планирования и точности оперативной техники. После правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели, что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2.1 Органосохраняющие операции

• Рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при деформирующем артрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением внутреннего отдела и варусной деформацией или наружного отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности неоперативного лечения [103, 112, 113, 150].
Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано артродезирование коленного сустава при терминальной стадии гонартроза, сопровождающейся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе, возникающем после удаления компонентов эндопротеза, как правило, для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжёлой сопутствующей патологии пациента, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции [116, 117, 118].

Комментарии: Профилактика венозных тромбозов должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика) . Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя, они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики. К ним относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру (физические упражнения для ног, применение "ножной педали", обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц) и механическую профилактику (эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В зависимости от степени распространённости патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один, два или все отделы коленного сустава. Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• исключены внесуставные причины боли;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на КС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике .

• Рекомендуется проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента .

Пациентам после замещения коленного сустава на искусственный не рекомендуются тяжёлая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъёмом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

При деформирующем артрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс.

3.3 Иное лечение

В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Уровень убедительностирекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована остеотомия бугристости большеберцовой кости для её вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения [106, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
(уровень достоверности доказательств 5)

• Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно- поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [56, 115].

Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).

• Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [101, 104, 107, 109, 114, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121].

Комментарии:

(уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но, как правило, сопровождается её укорочением. В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофическое изменения в пояснично- крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах. Среди других потенциальных осложнений артродезирования следует отметить замедленную консолидацию и формирование ложного сустава .
Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

УровеньубедительностирекомендацийС
6. Организация оказания медицинской помощи

• Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций [115, 119].

• Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 120, 121].

• Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажёрах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях .

Комментарии: Задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учётом факторов коморбидности пациента.

• синовит или рецидивирующий синовит;

• Для адекватного обезболивания рекомендуется применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности её назначения - мономодальную .
Комментарии: Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют цефазолин** или цефуроксим** .

Поздний послеоперационный период (с 3 недели): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель; ЛФК; ФТЛ (электрофорез обезболивающих средств).

В (уровень достоверности доказательств – 2).

• изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии;

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Уровень убедительности рекомендаций
Комментарии: Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами. Например, клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин** и пр.) в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента .

• интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;

Форма помощи

Медицинская реабилитация

• Рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет .
Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: 1) щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление), 2) тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны), 3) ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур), 4) поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани), 5) адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).

1)Пациенты с наличием заболевания коленного сустава

1) достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава

К мерам профилактики развития ГА можно отнести устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава.
Список сокращений

Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов - на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

ревматологов России (Общероссийская общественная организация)

ИЛ – интерлейкин

• Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов[56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 151].

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.

• Клинические рекомендации Ассоциации

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

(уровень достоверности доказательств – 5)
Д.м.н. – доктор медицинских наук

Госпитализация

КС – коленный сустав
ОА – остеоартроз

• выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.

ГА – гонартроз

К.м.н. – кандидат медицинских наук

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ФНО – фактор некроза опухоли

Условия оказания медицинских услуг

ИПП - ингибиторы протонной помпы

МРТ – магнитно-резонансная томография
СРБ – С-реактивный белок

ACR – American College of
Уровень убедительности рекомендаций С

Профилактика

ЛТ - лейкотриены
СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Orthopaedic Surgeons

Sports Traumatology, Knee Surgery and

АКР - Американская Коллегия Ревматологов

Источники и литература

РКИ –рандомизированные контролируемые исследованияAAOS – American Academy of

ESSKA – European Society for
МРТ – магнитно-резонансная томография
ИМТ – индекс массы тела
ЭП – эндопротезирование
Anesthesiologists
УЗИ – ультразвуковое исследование
Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ASA – American Society of
Назначение: оценка функциональных возможностей тазобедренного сустава
NO - оксид азота
Гипералгезия – чрезмерная реакция на незначительную болевую стимуляцию
Остеофиты – краевые костно-хрящевые разрастания по краю бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника.
ПГ - простагландины
MMP – металлопротеиназа
– хирургические вмешательства на коленном суставе, выполненные с использованием артроскопа (разновидность эндоскопа), через микроразрезы.
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава - частичная артропластика одного из отделов бедренно-большеберцового сочленения.
• Тихилов Р.М. - д.м.н. профессор, Директор ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена" МЗ РФ.
ЦОГ – циклооксигеназа
Артроскопические операции
Механическая аллодиния – боль, продуцируемая неболевыми механическими раздражителями.
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Божкова С.В. - д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ.
RheumatologyЛаваж – промывание сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом.
Критерии оценки качества медицинской помощи• Сараев А.В. – к.м.н., младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава, врач отделения №17 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийArthroscopy
Эндопротезирование коленного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене коленного сустава на искусственный.• Петухов А.И. – к.м.н., заведующий отделением №10, младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.Конфликт интересов отсутствует.
• Пациенты
Термины и определения
• Куляба Т.А. – д.м.н., научный руководитель отделения патологии коленного сустава, врач отделения №10 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
• Бодрова Р.А. - д.м.н., заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

• Юристы
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяце.

Корригирующие околосуставные остеотомии – хирургические вмешательства на бедренной и/или большеберцовой и/или малоберцовой кости, приводящие к изменению оси конечности в одной или более плоскостях.
• Лила А.М. – д.м.н., профессор, Директор ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой".
• Администраторы лечебных учреждений
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Тотальное эндопротезирование коленного сустава – замена суставных поверхностей бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленений, а иногда и надколенника.
• Врачи травматологи-ортопеды
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012года № 901н.
• Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи от 10 мая 2017 г. N 203н

• Корнилов Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, заведующий отделением №17, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ и ESSKA.

Таблица Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

Клинические рекомендации

McMaster University Osteoarthritis

• Буйлова Т.В. - д.м.н., директор Института реабилитации и здоровья человека Национального исследовательского Нижегородского государственного университета им. Н.И.ННГУ им. Лобачевского.

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения (Основные законодательные акты Российской Федерации)

Разработчик клинической рекомендации

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

• «стягиванием», скованностью и «стартовой болью», возникающей во время

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

файл

Возрастная группа: взрослые

M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава]

Независимо от причины

Таблица Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Год утверждения:

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние

возникновения выделяют три

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы

- Подключено 300 клиник
стадии заболевания гонартроза, или деформирующего артроза

коленного сустава.

На второй стадии

хрящевая прослойка резко

истончается, а местами и

вовсе отсутствует. Появляются остеофиты по
краям суставных поверхностей. Изменяются качественные и

количественные характеристики синовиальной

жидкости сустава — она становится гуще, более вязкой, что приводит к

ухудшению питающих и

смазывающих свойств. Боли более продолжительные

Методы физиотерапии и

кинезитерапии для лечения

артроза коленного сустава

малоэффективны.

Диета нужна только

для поддержания нормального

веса, ограничений на употребление

определённых продуктов при

гонартрозе нет.

При артрозе коленного

сустава применяется параартикулярная

блокада — инъекция препарата в

мягкие ткани вокруг

сустава. При проведении процедуры

определяется область воспаления

и болевые точки

возле сустава, кожа обрабатывается спиртом

и в эту

область вводится гидрокортизон

с анестетиком.

Лечебная гимнастика полезна

и для пациентов, страдающих гонартрозом, и для профилактики

этого заболевания. Эффективные упражнения:

• полное сгибание и
разгибание ноги, лёжа на спине;

• поднятие прямой ноги

вверх, лёжа на спине.

Нужно понимать, что если артроз

начал развиваться, то его нужно

сразу начинать лечить. Если вы относитесь

к группе риска

данного заболевания, можно отсрочить начало, для этого рекомендуется:

• снизить нагрузки на

коленный сустав;

• плавать — вода снимает нагрузку;

• самостоятельно делать массаж

Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности,

мышц голени и

бедра;

• избегать переохлаждения и

переутомления;

• поддерживать нормальный вес;

• отказаться от курения
и алкоголя;

• женщинам носить удобную

обувь на низком

каблуке;

• заниматься лечебной физкультурой

Перед началом лечебной

гимнастики обязательно нужно

проконсультироваться с врачом. Упражнения выполняются в

медленном темпе. При возникновении боли

Комментарии: Оценка состояния хряща при артроскопии проводится с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire

или дискомфорта во

время гимнастики занятия

нужно прекратить.

Необходимо использовать только

эффективные препараты. Малоэффективны растирки, компрессы и другие

народные методы, которые не действуют

на причину заболевания, а лишь помогают

отвлечься от боли. Избегать травм и

перегрузок — прыгать, носить тяжести, подолгу стоять или

сидеть в неудобной

позе. Это ускоряет прогрессирование болезни.Также необходимо вовремя

диагностировать и лечить

Ключ (интерпретация):

Результат

Баллы

Отличный

0–14

Хороший

15–28	Удовлетворительный
29–38	Неудовлетворительный
Более 38	Шкала WOMAC (Western Ontario and
удаления поврежденных структур), эндопротезирование.	Эндопротезирование — распространённый и эффективный
хирургический метод лечения	тяжелого гонартроза, который позволяет сохранить

подвижность конечности и возможность ведения полноценной жизни впоследствии. Это высокотехнологичная операция

длительностью примерно полтора

часа. В послеоперационном периоде

необходима длительная реабилитация

и разработка сустава. Через 25-30 лет, когда искусственный сустав

изнашивается, нужно снова производить

его замену.

Во время операции хирурги восстанавливают движения в коленном суставе, но после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные средства и при помощи специальных упражнений (см. ниже) и рекомендаций, данных лечащим врачом и врачом лечебной физкультуры, добиться полного сгибания и разгибания в оперированном коленном суставе.

В первый день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати, свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные (снотворные) препараты. Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению, назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и отделению необходимо с использованием костылей.

Упражнения для реабилитации

Соблюдайте следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно.

1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности.

1.1. Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра.
1.2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя.

1.3 Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час.

2. Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе.

Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра.

3. Упражнения для сгибания в коленном суставе.

3.1. Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз.
3.2. Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.
3.3. Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.
4. Ходьба. Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате. Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе.

4.1. Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела.
Правила передвижения при помощи ходунков

Этап 1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя. Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол.

Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела.

Противопоказаниями к выполнению указанных остеотомий являются тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом, ИМТ >35, декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, подвывих голени во фронтальной плоскости, малоподвижный образ жизни пациента, системные заболевания соединительной ткани, возраст старше 65 лет .

Этап 3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка). Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка.

Этап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью.

4.2. Применение костылей. Когда мышцы коленного сустава и нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями.

4.2.1. Ходьба по ровной поверхности при помощи костылей:

Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками.

Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля.

Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу.

4.2.2. Спуск по лестнице при помощи костылей:

Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку.

Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу.

Таблица-руководство SCORE оценивает риск смерти от заболеваний сердечно- сосудистой системы; АГ – артериальная гипертензия; СН – сердечная недостаточность; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АКШ – аорто-коронарное шунтирование; с-НПВП – селективный НПВП, механизм действия которого связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид и пр.); н-НПВП – неселективный НПВП, механизм действия которого связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (ацеклофенак, ибупрофен**, диклофенак**, кетопрофен**, кеторолак** и пр.); ИПН – ингибитор протонового насоса; АСК – ацетилсалициловая кислота**.

Прикреплённые файлы

4.2.3. Подъем по лестнице при помощи костылей:

Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них.

Внимание!

Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку.Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога.Масса тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

4.3. Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более 10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной ноге. При подъеме или спуске по лестнице всегда используйте дополнительную опору на перила. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.После выписки из стационара:Лечебная физкультура (ЛФК) Цель: укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности; увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение болевого синдрома в оперированном коленном суставе.Самостоятельно, в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации (механотерапия, массаж и физиотерапия).Механотерапия – применение аппаратов для пассивной разработки движений в суставах. Сгибание и разгибание в коленном суставе происходят без активного участия пациента. Механотерапия используется для увеличения амплитуды движений, развития силы мышц, улучшения трофики тканей, координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Тренировка на аппаратах для механотерапии осуществляется путем подбора угла сгибания и разгибания, силы и частоты воздействия.Душ и купание: В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ.1. Прием душа стоя. В душевой кабине: при входе в душ сначала ставится здоровая нога, а затем больная. При выходе из душа соблюдается обратная последовательность: сначала выносится больная нога, затем здоровая.2. Прием душа сидя. При входе в душ садитесь на край ванной, взявшись крепко за него руками. Поочередно переносите ноги в ванную, при этом вся нагрузка переходит на руки. Затем плавно опускайтесь в ванную, сгибая в коленном суставе здоровую ногу, а оперированную держите выпрямленной. В некоторых случаях может понадобиться низкая скамейка. При выходе из душа наклоните тело вперёд, упритесь обеими руками на края ванной и согните здоровую ногу в коленном суставе (оперированная нога выпрямлена). Одновременно разгибая руки и здоровую ногу поднимайтесь и садитесь на край ванны. Поочерёдно переносите ноги из ванной, при этом всю нагрузка идет на руки.

Техника посадки в автомобиль: 1. Садитесь на переднее сидение, предварительно откинув спинку и отодвинув кресло назад насколько это возможно, чтобы обеспечить больной ноге максимальное пространство. 2. На сидение необходимо положить подушку, чтобы сделать его повыше. 3. Чтобы облегчить перемещение при посадке и внутри автомобиля, положите на сиденье гладкую скользкую ткань для снижения трения о сидение. 4. Сначала больной садится на сидение, держась прочно за кузов машины. 5. Больная нога лежит прямо, а здоровая перемещается в салон. 6. Чтобы переместить больную ногу, может понадобиться посторонняя помощь.Техника выхода из автомобиля. 1. Согнув ноги под прямым углом (90 градусов), перемещайте обе ноги одновременно наружу. 2. Имея опору под ногами, держитесь за края дверного проёма автомобиля и вставайте. 3. Затем попросите подать костыли.Важно!• От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и снижающие риск тромбоэмболических осложнений.• В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность.• Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией.• Ежедневно продолжайте самостоятельно выполнять упражнения, описанные выше.• Используйте дополнительную опору на костыли или трость до полного восстановления опороспособности прооперированной нижней конечности.

• Следуйте следующим правилам, чтобы максимально продлить срок службы эндопротеза: избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика.• Оперированный сустав после эндопротезирования в большей степени подвержен риску инфицирования, чем здоровый. При любых простудных заболеваниях или инфекциях, сопровождающихся подъёмом температуры выше 38 градусов, перед посещением стоматолога или хирургическими процедурами необходимо профилактически принимать антибиотики широкого спектра действия в средне- терапевтических дозах.В заключение хочется подчеркнуть, что без Вашего активного участия невозможно достичь результата операции, который удовлетворял бы Вас и Вашего лечащего врача. Помните, пока Вы находитесь в стационаре, персоналом отделения Вам будут созданы условия для комфортного восстановительного лечения и оказана необходимая помощь. Мы призываем Вас приложить максимум усилий в послеоперационном периоде для восстановления амплитуды движений в коленном суставе и нормальной функции нижней конечности.Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии.Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1 Модифицированная шкала WOMAC

Название на русском языке: Шкала WOMAC

Оригинальное название (если есть): Western Ontario and

McMaster University Osteoarthritis

Index

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки

• индекс

• вопросник

• другое (уточнить):

• эндокринные, воспалительные, метаболические и ишемические

заболевания;

---

---

Почему возникает артроз коленного сустава

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у

врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для

вашего здоровья!Артроз коленного сустава характеризуется:• постепенным началом;• неинтенсивными болями в

Симптомы артроза коленных суставов

суставе при движении, особенно — при спуске и подъеме по лестнице;

Приложение В. Информация для пациента

Пациент страдающий гонартрозом должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения:• ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель;• на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;

• после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.);• выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность;• в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;• проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

Эндопротезирование коленного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённых поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности.Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет 90– 95% через 10 лет, более 80–90% через 15 лет и 75–80% через 20 лет после операции.К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставов неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный – это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе.Эндопротезирование коленного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз). Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза, позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза. Продолжительность операции составляет от 1 до 2 часов (иногда более) и определяется степенью выраженности патологических изменений коленного сустава.Послеоперационный период. После окончания операции Вас доставят в отделение интенсивной терапии, где Вы останетесь до вечера текущего дня или утра следующего дня. Там врачи-реаниматологи и медицинские сёстры будут контролировать состояние Вашего организма, выполняя необходимые лечебные мероприятия: введение обезболивающих лекарств, при необходимости - переливание крови и её заменителей и тому прочее. При наличии выраженной послеоперационной анемии восполнение кровопотери без переливания компонентов крови невозможно!Оценочный инструмент, содержание:

Болевые ощущения

Классификация Н.С.КосинскойI стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.Классификация Kellgren & Lawrence0 – отсутствие изменений

Ограничение подвижности коленного сустава и характерный хруст

I– сомнительная: незначительные остеофиты;II– минимальная: чётко выраженные остеофиты;III– умеренная: умеренное сужение суставной щели;IV– тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.Ключ (интерпретация): Соответствует содержанию.

Деформация коленного сустава

Приложение Г3. Тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектовНазвание на русском языке: тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектов

Синовит

Оригинальное название (если есть):Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):Тип (подчеркнуть):• шкала оценкиКомментарии: Общими обязательными условиями для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15-20°, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90°, ограничение разгибания не более 10-15°, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава (на основании данных МРТ или эндоскопического обследования), ИМТ <30 .• индекс• вопросник

• другое (уточнить): таблица-руководствоНазначение: помощь в подборе НПВС для лечения пациентов с рисками развития нежелательных эффектовОценочный инструмент, содержание:Ключ (интерпретация):Мобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

Патогенез артроза коленных суставов

медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или

Первичный артроз коленного сустава

беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство

и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться для самовольного изменения

Вторичный артроз коленного сустава

предписаний врача.Комментарии: магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. . Возможен расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава .• Общая информация• Классификация• Этиология и патогенез• Эпидемиология• Клиническая картина• Диагностика

• Лечение• Медицинская реабилитация

• Госпитализация• Профилактика

• Прикреплённые файлы• Внимание!К факторам риска артроза относятся:никакого отложения солей не происходит. Прогрессируя, артроз продолжает «съедать» хрящ. Затем деформируется кость, там происходит образование кист, поражаются все структуры сустава, и нога искривляется.Помимо внутреннего или наружного отдела колена артроз может поражать

и поверхности между надколенником и межмыщелковой бороздой бедренной кости. Такой вариант называется пателло-феморальный артрозЕго причиной, как правило, становится подвывих, перелом или латерализация надколенника.Index)

Пояснение: Шкала WOMAC была предложена для изучения эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом. Впоследствии её эффективность и воспроизводимость были подтверждены для оценки результатов реконструктивных оперативных вмешательств на коленном суставе. Балльная шкала WOMAC состоит из 24 вопросов, разделённых на три секции: боль (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функция (17 вопросов) (табл. 3). Пациент, отвечая на вопросы, выбирает ответы, наилучшим образом описывающие его состояние по пятибалльной системе: нет (ноль баллов), легко (1 балл), умеренно (2 балла), выражено (3 балла), очень сильно (4 балла). Результат: Отличный 0–14 баллов, Хороший 15–28 баллов, Удовлетворительный 29–38 баллов, Неудовлетворительный Более 38 баллов.Таким образом, увеличение общего количества баллов свидетельствует об ухудшении функционального состояния коленного сустава.

Классификация и стадии развития артроза коленных суставов

Приложение Г2 Классификации по Н.С. Косинской, Kellgren & LawrenceНазвание на русском языке: классификации Н.С.Косинской, Kellgren & Lawrence.Оригинальное название (если есть):Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Гонартроз, II стадия

Тип (подчеркнуть):• шкала оценки• индекс• вопросник• другое (уточнить):незначительных нагрузках и длительной ходьбе. Локализуются по передне-внутренней поверхности сустава. Продолжительный отдых обычно способствует исчезновению боли.При артрозе может уменьшаться объём суставных движений, появляться хруст, и при максимальном сгибании ноги появляется резкая боль.Конфигурация сустава изменяется, он как будто расширяется.

Гонартроз, III стадия

Синовит коленного сустава — это воспаление оболочки внутренней полости сустава. Заболевание проявляется в виде отёка колена, покраснения кожного покрова, ограниченной подвижности сустава. С развитием артроза синовиты беспокоят чаще, более длительно протекают и с большим количеством жидкости.

Виды гонартроза

Последняя стадия гонартроза отличается тем, что боли приобретают практически постоянный характер, вызывая беспокойство уже не только во

Осложнения артроза коленных суставов

время ходьбы, но и в покое, и даже ночью, когда больным приходится искать удобное положение для сна. Движения более ограничены: трудно сгибать и разгибать ногу до Комментарий: Препараты данной группы, вызывая локальное раздражение кожи, приводят к фармакологическим эффектам как рефлекторного (кожно-висцерального), так и анальгетического (отвлекающее действие дополнительной афферентной импульсации) характера. Возможно, что ослабление боли происходит и за счёт активации антиноцицептивных механизмов в центральной нервной системе.конца. Сустав деформируется и увеличивается в объеме. Нередко наблюдается возникновение вальгусной (Х-образная) или варусной (О-образная) деформации ног. Походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях необходима трость или костыли.

Последствия запущенного гонартроза

Выделяют первичный и вторичный остеоартроз.• необходимо помнить: сустав получает питательные вещества и восстанавливается, пока двигается; Малоподвижный образ жизни снижает обменные процессы, и до хряща не доходят необходимые элементы;• имеются спорные данные о наследственной роли в возникновении заболевания. Если у родителей был артроз, то вероятность его

Инструментальная диагностика артроза коленного сустава

возникновения у детей повышается;• возникает вследствие аутоиммунного синовиального воспаления.• травмы (переломы, разрыв менисков и передней крестообразной связки). К сожалению, у любого человека, независимо от возраста, данные повреждения приводят к излишней нагрузке

на хрящ. Перелом любых участков костей, покрытых хрящом, сопровождается образованием неровности — «ступеньки». В этой зоне при движении происходит истирание, и формируется артроз;• ревматоидный артрит, болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит), последствия гнойного воспаления Комментарий: умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение - свидетельствует о другом заболевании.Комментарий: при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, РФ - преимущественно не обнаруживают, антитела к АЦЦП, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме или немного повышена.в суставе (гонит) и т. д.;

• хронические экссудативно-пролиферативные и рубцово-спаечные процессы в • Рекомендовано выполнить ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].суставе.При артрозе (остеоартрозе) кроме прогрессивного разрушения хряща, потери его эластичности и амортизирующих свойств, в процесс постепенно вовлекаются кости. Под нагрузкой возникают заострения по краям (экзостозы), которые по ошибке считают "отложениями солей" — при классическом артрозе ткани.

Можно ли полностью вылечить деформирующий артроз коленного сустава

Гонартроз вылечить полностью можно только на самой ранней стадии заболевания.

Какой врач лечит деформирующий артроз коленного сустава

Устанавливает диагноз и назначает лечение травматолог-ортопед или ревматолог.

Лечение артроза коленных суставов

Консервативное — противовоспалительные препараты, обезболивающие, миорелаксанты, сосудистые, хондропротекторы, компрессы, кинезотейпирование, лечебная физкультура, физиолечение, ортезы.

Малоинвазивное — параартикулярные блокады (новокаин + лекарственный препарат снимают боль и воспаление), введение искусственной смазки в сам сустав, плазмолифтинг.

Хирургическое — артроскопия (малотравматичный метод лечения внутрисуставных патологий и первых шагов и

Хирургическое лечение и эндопротезирование

уменьшающейся или исчезающей, если пациент «расходится», после значительной физической нагрузки она возобновляется.• внешний вид колена остается прежним. Иногда отмечается небольшая отечность, или в суставе происходит скопление жидкости. При этом колено увеличивается в объеме, раздувается, становится сглаженным, чувствуется ограничение движений и тяжесть.При прогрессировании болезни болевые ощущения приобретают более интенсивный характер, появляясь уже при и интенсивные, часто при движении

Физиотерапия и кинезитерапия

появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава. Прием анальгетиков помогает

Диетотерапия

снять болевой синдром.Отсутствие хряща на большинстве поражённых участков, выраженный склероз (уплотнение) кости, множество остеофитов и резкое сужение или отсутствие суставной щели. Боли практически постоянные, походка нарушена. Подвижность резко ограничена, заметна деформация сустава. Препараты НПВС, физиопроцедуры и другие

Помогает ли блокада при гонартрозе

стандартные методы лечения артроза коленного сустава неэффективны.В зависимости от количества поражённых суставов выделяют односторонний и двусторонний гонартроз.Наиболее частым осложнением II и III стадии является тендовагинит приводящей группы мышц

Лечебная гимнастика при артрозе

бедра. Это проявляется болью по внутренней поверхности сустава, которая усиливается при

движении. Причиной является мышечный дисбаланс и деформация. При длительном снижении

объема движений развивается контрактура. Кроме того, нередко возникает синовит.

Прогноз. Профилактика

Гонартроз затрагивает весь опорно-двигательный аппарат, нарушая биомеханику позвоночного столба и других крупных суставов нижних конечностей. Это может привести

к грыже межпозвоночных дисков и артритам

прочих суставов. Перегружается второй коленный

сустав (если заболевание одностороннее), так как пациент щадит больную ногу, перенося вес на другую, здоровую.

В подавляющем большинстве случаев достаточно осмотра

и рентгенограммы коленного

сустава в двух проекциях (прямой и боковой). Клинические данные и

снимки позволяют определить стадию заболевания.На ранних стадиях

заболевания, при незначительных изменениях

в костной ткани, рентгенологическое обследование не настолько ценно. На этом этапе гонартроз возможно диагностировать благодаря артроскопии. Точность метода очень высока, останавливать может только его инвазивный характер и цена.

УЗИ не позволяет произвести четкую визуализацию изменений суставного хряща и внутрисуставных структур. С помощью МРТ можно с 85% точностью выявить изменения костных, хрящевых и мягкотканых структур сустава, а также субхондральной кости. С помощью сцинтиграфии можно оценить метаболическую

активность периартикулярной костной ревматоидный артрит, подагру и системные • Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)заболевания.

Какие факторы влияют на долгосрочный прогноз артроза коленного сустава

Прогноз зависит от стадии, в которой пациент обратился к врачу, и правильно проводимой терапии. Чем раньше начать грамотное лечение, тем выше шансы избежать операции.

---

Информация получена с сайтов:

, ,