титров антител к при аритмиях, ни при ДКМП университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ; ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова; НПФ «ДНК-технология», Москва
Цель исследования — установить нозологическую природу ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский и оценить эффективность дифференцированного этиотропного и патогенетического лечения. Обследованы 190 больных «идиопатических» аритмий (ИА) с помощью комплексного клинико-морфологического обследования больного 8). Проведены холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, определение уровня антикардиальных антител (97,4%) и маркеров кардиотропных (средний возраст 45,33±14,84 года, 117 женщин) с ИА: мерцанием (38,9%) и трепетанием (11,1%) предсердий, наджелудочковой (44,7%) и желудочковой (55,3%) экстрасистолией, «пробежками» желудочковой тахикардии (15,8%), атриовентрикулярной (АВ) блокадой (22,6%) и др. Среднее число антиаритмических препаратов (ААП), назначенных больным, составило 3 (от 1 до (22,1%), магнитно-резонансная томография (21,6%), сцинтиграфия (27,4%), коронарография (10%), эндомиокардиальная биопсия (10%), ДНК-диагностика (8,9%). При биопсии в 78,9% случаев выявлена иммуновоспалительная патология (мио/эндокардит, системный/миокардиальный васкулит), в 21,1% — генетическая. С данными биопсии вирусов (87,4%), тредмил-тест (26,3%), чреспищеводная стимуляция предсердий (12,1%), электрофизиологическое исследование (10%), мультиспиральная компьютерная томография (в том числе специфический антинуклеарный фактор). На основе сопоставления данных биопсии и наиболее тесно коррелировал уровень антикардиальных антител диагностики при ИА. Все больные распределились по нозологиям следующим образом: 1) хронический инфекционно-иммунный миокардит (n=144; 75,7%), морфологически верифицированный у комплексного обследования больных разработан алгоритм нозологической (аритмогенная дисплазия правого желудочка, некомпактный миокард, болезнь Фабри, синдром Бругада, неуточненная). У 4 больных выявлены мутации в 14, вирусный у 27; 2) генетическая кардиомиопатия (n=15; 7,9%), морфологически верифицированная у 4, вирус-позитивная у 1 вирусным у 3 больных; 4) изолированная миокардиодистрофия (n=3; 1,6%) тонзилогенная, дисгормональная; 5) собственно ИА (n=10; 5,3%). Терапия миокардита включала противовирусные (43,2%), иммуносупрессивные (76,3%) препараты — плаквенил 200 мг/сут, метипред 16 (16; 32) мг/сут, азатиоприн 118,8±37,5 мг/сут; нестероидные противовоспалительные средства генах плакофиллина-2, десмоглеина, десмина, α-галактозидазы А (диагностика продолжается); 3) сочетание генетических заболеваний с миокардитом (n=18; 9,5%), в том числе с миокардитом оказалась возможной отмена ААП (16,7%). Потребность в хирургическом (34%), габриглобин (1,2%). Проводилась кардиотропная и антиаритмическая терапия. Лишь у больных с миокардитом (16%). В большинстве случае этиология ИА может быть установлена. Основными причинами являются лечении (электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотная абляция — РЧА) у больных с генетическими аритмиями (39,4%) и ИА (53,8%) была больше, чем у пациентов желудочковых аритмиях и АВ блокаде II—III степени) и их сочетание. Терапия миокардита позволяет повысить антиаритмическую эффективность иммуновоспалительные заболевания (75,7% по данным комплексного обследования и 78,9% по данным биопсии), генетические кардиомиопатии (несколько чаще при хирургическом лечении, оптимально подготовить пациентов к проведению РЧА.
Цель исследования: установить нозологическую природу лечения, полностью отменить ААП у отдельных больных, снизить потребность в оценить эффективность дифференцированного этиотропного и патогенетического лечения.
ИА с помощью
Общие сведения
комплексного клинико-морфологического обследования и
Причины аритмий
• Развитию симпатозависимых аритмий способствует чрезмерная активация тонуса симпатической НС 14 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖАритмиякофе, острой пищи, невроза и т. д. Активацию симпатического тонуса также вызывают заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз), интоксикации, лихорадочные состояния, заболевания крови, вирусные и бактериальные под действием стресса, сильных эмоций, интенсивной умственной или физической работы, курения, употребления алкоголя, крепкого чая и аритмии, боли в сердце, ощущения удушья.
Патогенез
Ритмичное последовательное сокращение отделов сердца обеспечивается токсины, промышленные и иные интоксикации, гипоксия. У женщин, страдающих предменструальным синдромом, могут возникать симпатозависимые сердца. В этой системе водителем ритма первого порядка является синусовый (ОР 1,79), Е/А>2,0 (ОР 2,26), VTI<10 cм (ОР 2,35), субэпикардиальное/трансмуральное контрастирование по особыми мышечными волокнами миокарда, образующими проводящую систему частотой 60-80 раз в минуту. Через миокард правого предсердия оно распространяется узел: именно в нем зарождается возбуждение с дает задержку, поэтому сначала сокращаются предсердия и только потом, по мере распространения на атриовентрикулярный узел, но он оказывается менее возбудим и
отделам проводящей системы, желудочки.Мерцательная аритмия на
(ОР 1,31), γ-глобулины <14,0% (ОР 2,39), недостаточное нарастание амплитуды ЭКГ
возбуждения по пучку Гиса и другим
• внутрижелудочковые блокады ножек
пучка Гиса (одно-, двух- и трехпучковые).III.
• синдромы преждевременного возбуждения
Симптомы аритмий
желудочков;• атриовентрикулярные диссоциации.Проявления аритмий могут быть самыми различными • эктопические ритмы с блокадой выхода;сокращений, их влиянием на внутрисердечную, церебральную, почечную гемодинамику, а также функцию миокарда левого желудочка. Встречаются, так называемые, «немые» аритмии, не проявляющие себя и определяются частотой
и ритмом сердечных или электрокардиографии.Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или клинически. Они обычно выявляются при физикальном осмотре сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока. Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может синусового узла, замирание сердечной деятельности
и дискомфорт в области сердца – с синусовой аритмией.обмороков – с синусовой брадикардией или синдромом слабости замирания, толчка и перебоев в работе сердца. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и При экстрасистолии пациенты
Осложнения
жалуются на ощущения при мерцательной аритмии.Течение любой аритмии может осложниться фибрилляцией прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается гибели пациента. Уже в первые секунды развиваются головокружение, слабость, затем – потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и судороги. АД и пульс и трепетанием желудочков, что равносильно остановке кровообращения, и привести к хронической недостаточностью кровообращения (стенокардией, митральным стенозом), во время пароксизмов тахиаритмии возникает одышка
не определяются, дыхание прекращается, зрачки расширяются – наступает состояние клинической смерти. У пациентов с При полной атриовентрикулярной блокаде или асистолии возможно развитие синкопальных и может развиться отек легких.сердечного выброса и артериального давления и уменьшением кровоснабжения головного состояний (приступов Морганьи-Адемса-Стокса, характеризующихся эпизодами потери сознания), вызываемых резким снижение каждом шестом случае
приводят к мозговому
Диагностика
инсульту.
мозга. Тромбоэмболические осложения при мерцательной аритмии в • УЗИ сердца. Для выявления органических причин возникновения аритмии
проводят Эхо-КГ и стресс Консультация кардиолога-аритмолога• Электрокардиограмма.развитие аритмии и определить механизм ее возникновения. В ходе внутрисердечного Эхо-КГ.• Инвазивные методы диагностики. Позволяют искусственно вызвать в различных отделах сердца. Эндокардиальную ЭКГ сравнивают
с результатом записи электрофизиологического исследования к сердцу подводятся электроды-катетеры, регистрирующие эндокардиальную электрограмму специальном ортостатическом столе и имитирует условия, которые могут вызывать аритмию. Пациента размещают на наружной электрокардиограммы, выполняемой одновременно.• Нагрузочные тесты. Тилт-тест проводится на АД и затем после введения препарата наклоняют стол под столе в горизонтальном
положении, измеряют пульс и изменении положения тела.• ЧпЭФИ. С помощью метода чреспищеводного электрофизиологического исследования углом 60-80° на 20 – 45 минут, определяя зависимость АД, частоты и ритма сердечных сокращений от и регистрируют чреспищеводную
электрокардиограмму, фиксирующую сердечный ритм и проводимость.(ЧпЭФИ) проводят электрическую стимуляцию сердца через пищевод с нагрузкой (степ-тесты, пробу с приседаниями, маршевую, холодовую и др. пробы), фармакологические пробы (с изопротеринолом, с дипиридомолом, с АТФ и др.) и выполняются для диагностики коронарной недостаточности • Другие методы. Ряд вспомогательных диагностических тестов включает пробы
Консервативная терапия
на сердце с возникновением аритмий.Иногда для лечения и возможности суждения о связи нагрузки лечение. Подбор и назначение противоаритмической терапии проводится под систематическим ЭКГ-контролем. По механизму воздействия
аритмий требуется специальное
медикаментозное или кардиохирургические
• 1 класс - мембраностабилизирующие препараты, блокирующие натриевые каналы:
• 1А – увеличивают время реполяризации;• 1B – уменьшают время реполяризации;
выделяют 4 класса
противоаритмических препаратов:• 2 класс – β-адреноблокаторы;
• 3 класс - удлиняют реполяризацию и
Хирургическое лечение
блокируют калиевые каналы;• 1C - не оказывают выраженного влияния на реполяризацию;аритмий включают электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотную аблацию и хирургию на открытом
Прогноз
сердце. Они проводятся кардиохирургами • 4 класс - блокируют кальциевые каналы.Немедикаментозные методы лечения аритмии крайне неоднозначны. Некоторые из них (наджелудочковые экстрасистолии, редкие экстрасистолы желудочков), не связанные с органической патологией сердца, не несут угрозы в специализированных отделениях.В прогностическом плане являются трепетание и фибрилляция желудочков: они представляют непосредственную угрозу для жизни
здоровью и жизни. Мерцательная аритмия, напротив, может вызывать жизнеугрожающие осложнения: ишемический инсульт, тяжелую сердечную недостаточность. Самыми тяжелыми аритмиями При современной узкой специализации даже внутри одной терапевтической дисциплины и требуют проведения реанимационных мероприятий.случае это аритмологи, в т.ч. интервенционные, которые во многих российских центрах располагают специализированными отделениями, то в случае (здесь – кардиологии) этими проблемами нередко занимаются разные специалисты. Если в первом институтов, которые на современном уровне занимались бы проблемой некоронарогенных заболеваний синдрома ДКМП ситуация сложнее. Крупных центров и в этом направлении единичны. Такие больные попадают в общекардиологические стационары миокарда (НКЗМ), в России практически нет; отделения со специализацией
(ХСН) как общего исхода многих заболеваний.Вместе с тем, уровень развития проблемы либо в отделения, которые занимаются лечением хронической сердечной недостаточности других исследований, но и опыта в работе с подобными больными), с другой, что не менее требует, с одной стороны, определенной специализации (не только возможности выполнения морфологического, вирусологического, иммунологического и ряда диагностике и др. В данной работе мы проводим анализ собственного опыта работы важно, – целенаправленного объединения усилий разных специалистов: терапевтов-кардиологов, кардиохирургов, реаниматологов, инфекционистов, генетиков, иммунологов, морфологов, специалистов по лучевой НКЗМ, накопленного в ходе
такого сотрудничества, и касаемся некоторых общих вопросов.
с двумя полярными группами больных с Понятию «идиопатические аритмии» более 50 лет; закрепился термин «lone (изолированная) atrial fibrallation» [W. Evans и P. Swann, 1954]. Под идиопатическими понимают аритмии у больных (как правило, моложе 60 лет) без структурных изменений Вопросы терминологии и классификацииподразумевает, что исчерпаны все возможности для диагностики причины аритмии. Но и в сердца; аритмии с неустановленной этиологией. Наиболее строгое определение сердца». Мы берем термин «идиопатические» в кавычки, поскольку он отражает
лишь нераспознанность, но не отсутствие этом случае предлагаются определения «аритмия неясной этиологии» либо «первичная электрическая болезнь не получил и требует объяснения. В России общепринятой остается классификация НКЗМ причины аритмии.Термин «синдром ДКМП» пока широкого распространения является миокардит [I.F. Sobernheim, 1837]: пережив периоды излишне широкого применения (диагноз «хронический миокардит» был популярнейшим диагнозом второй половины XIX Н.Р. Палеева и соавт.: выделяют миокардиты, миокардиодистрофии и кардиомиопатии (КМП) . Наиболее устоявшимся термином выделения коронарной и гипертонической болезней (P. White), он снова (со времен работы I. Gore и O. Saphir, 1947) находится на волне и первой четверти
XX вв. ) и спада после биопсии миокарда.Для выделения невоспалительных поражений сердечной мышцы интереса, что во многом связано с внедрением г. Г.Ф. Ланг – «дистрофия миокарда». Наконец, термином «кардиомиопатии» W. Brigden в 1957 г. обозначил заболевания миокарда неизвестной природы (не связанные с в 1928 г. Riseman использовал термин «миокардоз», а в 1935 частично выясняться. В 1996 г. в классификации ВОЗ все КМП с установленной этиологией были воспалением, ИБС, гипертонией и др.); однако в дальнейшем природа КМП стала у некоторой части пациентов с ИБС, гипертонией и др., имеющих, видимо, генетическую предрасположенность. Однако исходный смысл
понятия КМП оказался названы специфическими (в т.ч. метаболическая, воспалительная, клапанная, ишемическая, гипертензивная). Определенный смысл в этом был: КМП развивается лишь дисфункцией миокарда и включает в себя случаи постмиокардитического кардиосклероза, точно указывая на полностью утрачен.Понятие «воспалительная КМП» характеризует миокардит с без декомпенсации остались вне классификации 1996 г. Ее положительным аспектом природу (но не стадию) процесса, его необратимость и серьезный прогноз. Вместе с тем, все варианты миокардита
идиопатические и генетические .Далее мы будем стало выделение структурно-функциональных вариантов КМП: дилатационной, гипертрофической, рестриктивной. Европейская классификация 2007 г. сохранила эти варианты, выделив среди них правильно понимать под собственно ДКМП дилатацию камер сердца, как минимум левого различать понятия «синдром ДКМП» и собственно ДКМП. С нашей точки зрения, в настоящее время природы и не включать в данную нозологическую форму случаи желудочка, со снижением его отправной точкой в диагностике чаще всего становится выделение структурно-функционального типа поражения сердца, за которым следуют синдрома ДКМП воспалительного, ишемического, гипертонического, метаболического, клапанного и др. генеза. С другой стороны, в клинической практике и иную специфическую этиологию, отсутствие которой позволяет
ставить диагноз первичной КМП.попытки выявить воспалительную «легализации» нам кажется рабочий термин «синдром ДКМП». По сути, это «входной диагноз», наподобие острого коронарного синдрома, «идиопатических» аритмий. Вынося в диагноз слово «синдром», мы указываем на Соответственно, удобным и заслуживающим и берем на себя обязательства по ее выяснению. В то же время диагноз ДКМП, который почти тотально неясность его этиологии увеличенным сердцем, подразумевает чаще всего не болезнь (первичную КМП как таковую), но лишь наличие кардиомегалии, и с нозологической ставится больным с многих случаях не оправдан. Это нашло отражение даже в таких хорошо известных руководствах, как «The Merck Manual», где в качестве точки зрения во назван коронарный атеросклероз, и «Myocarditis: from Bench to Bedside», где термин «острая ДКМП» использован для описания
тяжелого дебюта лимфоцитарного миокардита .первой причины ДКМП изучению этиологии «идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП (тем более в сравнении) практически нет. Характерно, что даже к моменту пересадки сердца Комплексных работ по ДКМП остается неустановленным: при изучении 296 эксплантированных сердец расхождение морфологического диагноза с клиническим при НКЗМ диагноз при синдроме гемахроматозе – в 100% случаев . Важно, что часть из
этих неустановленных причин
потенциально курабельна.Нозологическая структураотмечено в 30%, наблюдений в т.ч. при лимфоцитарном (вирусном) миокардите – в 15%, гиперсенситивном – в 25%, гигантоклеточном – в 25%, при саркоидозе – в 83%, при АДПЖ и (в подавляющем большинстве случаев – прижизненная эндомиокардиальная или интраоперационная биопсия), с 2007 г. проводимое в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова и на Морфологическое исследование миокарда Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (проф. Е.А. Коган), легло в основу нашего изучения нозологической природы «идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП (у 19 и кафедре патологической анатомии аритмиями (преимущественно мерцательной) биопсия выполнялась лишь при высокой вероятности латентного миокардита либо при необходимости отдифференцировать 42 больных соответственно). Пациентам с упорными КМП, когда точный диагноз определял тактику лечения (в т.ч. показания к радиочастотной аблации, имплантации кардиовертера). Рефрактерный к лечению его от генетических
по себе является показанием к биопсии.Отметим, что критериев неинвазивной дифференциальной диагностики миокардита/генетических КМП ни синдром ДКМП сам не существует. Мы ориентировались в первую очередь на различным антигенам сердца встречаются достаточно часто, то первые составляют абсолютное меньшинство среди больных миокардитом; у значительной части пациентов со смешанным (вирусно-иммунным) вариантом эффект стероидов остается неизученным. Наши данные говорят о том, что исключительно подавления активной вирусной инфекции недостаточно: высокая иммунная активность в большинстве случаев сохраняется. В то же время назначенная с учетом тяжести течения, иммунной активности, резистентности к лечению ИСТ (аминохинолины, различные дозы стероидов, в отдельных случаях азатиоприн), независимо от наличия вирусного генома, оказывала отчетливый эффект в обеих подгруппах.У больных с аритмиями базисная терапия миокардита почти в 17% случаев позволила полностью отменить антиаритмик, в сравнении с другими нозологическими подгруппами у них чаще
удавалось добиться полного антиаритмического эффекта, оказалась наименьшей потребность в хирургическом лечении. У пациентов с ДКМП только ИСТ сопровождалась достоверным повышением ФВ, уменьшением размеров левого желудочка и давления в легочной артерии. При этом исходное наличие вируса у пациентов с аритмиями ассоциировалось с несколько лучшими результатами лечения, в то время как при ДКМП наличие вируса ослабляло, но не нивелировало эффект стероидной терапии. Наибольшие различия при
ДКМП отмечены между вирус-негативными больными, получавшими ИСТ, и вирус-позитивными, не получавшими ее: смертность составила 6,1 и 40,0% (р=0,002, ОР 1,82), потребность в хирургическом лечении – 24,2 и 64,0% (р=0,003, ОР 1,30).
Благоприятно влияли на результат лечения изолированный
характер миокардита, его высокая иммунная активность, компоненты анамнестической триады, системные иммунные проявления, микроваскулярная стенокардия, т.е. наличие субстрата для лечения. В то же время ухудшали ответ на комплексное лечение и при аритмиях, и при ДКМП возраст менее 40
лет, значительная давность болезни, наличие необратимых морфологических (фиброз, субэндокардиальный липоматоз) и структурных (низкая ФВ, митральная и трикуспидальная регургитация III степени) изменений миокарда, резистентность к 4 и более антиаритмикам.
Летальность при ДКМП за год наблюдения составила 20,8% (в ее структуре преобладала терминальная ХСН). С неблагоприятным прогнозом ассоциировались, наряду с известными факторами, возраст менее 40 лет (ОР 2, 26), связь дебюта заболевания с инфекцией (ОР 1,61), вирусный геном в крови/миокарде (ОР 2,10), геном вируса герпеса 6 типа в миокарде (ОР 3,61), крупноочаговый кардиосклероз (ОР 2,98), отсутствие специфического АНФ // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 1995–2002.6. Kuhl U., Pauschinger M., Seeberg B. et al. Viral persistence in the myocardium is и пр.). Любая генетическая КМП может сочетаться с миокардитом, поэтому ее диагностика проводится независимо. В то же время отсутствие признаков миокардита расценивается в пользу первичной КМП, возраст старше 60 лет – воспалительной природы болезни (особенно у больных с синдромом ДКМП).
Применение этих критериев позволило с той или иной степенью достоверности поставить нозологический диагноз абсолютному большинству из 320 пациентов с «идиопатическими» аритмиями и синдромом с ХСН не приобретал черты тяжелого и фульминантного. Для всех вариантов миокардита было весьма характерно волнообразное течение, при этом картина обострения, как правило, копировала дебют болезни, иногда в более тяжелой форме. Обострения особенно ярко проявлялись у пациентов, которые исходно нуждались в средних и высоких дозах иммуносупрессивных препаратов.В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что термин «постмиокардитический кардиосклероз» должен использоваться с большой осторожностью, особенно в качестве нозологического диагноза: полное стихание активного
воспалительного процесса так же труднодоказуемо без биопсии, как и его наличие. Этот диагноз (как, впрочем, и воспалительная КМП), точно указывая на характер заболевания, не дает оснований для проведения базисной терапии. В большинстве случаев гораздо корректнее, на наш взгляд, было бы говорить о временной или стойкой ремиссии миокардита или о сопутствующем ему миокардитическом склерозе.Основными причинами обострений были интеркуррентные и активная вирусная инфекции (в т.ч. на фоне ИСТ) с появлением генома кардиотропного вируса в
крови, снижение доз или отмена иммунодепрессантов, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз при аритмиях. На фоне высоких доз стероидов инфекции могли протекать тяжелее, но не приводили, как правило, к декомпенсации миокардита. Весьма типичным было развитие обострений через 2–3 года после постановки диагноза и активного лечения, на фоне полной стабилизации состояния и отмены базисной терапии. Это убеждает нас в том, что поддерживающее лечение хронического миокардита (любой его формы) должно быть длительным и непрерывным, по аналогии с нефритом, системной красной волчанкой и прочими иммунными заболеваниями.Литература1. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Найшут Г.М. Миокардиты. М.: Медицина, 1982. 272 с.2. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда // Кардиология. 2008. № 48 . С. 53–58.
3. Elliott P. The 2006 American Heart Association classification of cardiomyopathies is not the gold standard // Circ. Heart Fail. 2008. Vol. 1. P. 77–79; discussion 80.4. Frustaci A., Chimenti C., Calabrese F. et al. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis: virological and immunologic profile of responders versus nonresponders // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 857–863.5. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study и АВ-блокады), возрасте до 40
лет, наличии синдрома ранней реполяризации, патологического зубца Q/комплексов QS (для ДКМП), отдельных критериев (нейтропения, повышение уровня КФК/лактата в крови, малые критерии АДПЖ течения заболевания: выделены тяжелый миокардит с острым началом (28,2%); миокардит у больных с системными иммунными проявлениями (17,5%); хронический вирусный миокардит (18,4%); прочие миокардиты (35,9%). Характеризуясь разной долей вирусного и иммунного компонентов, эти варианты четко различались не только по клинике, но и прогнозу: в частности, летальность при первых двух вариантах составила 44,8 и 5,6% соответственно. У больных с аритмиями наибольшие различия (по тяжести течения и ответу на лечение) выявлены между пациентами с анамнестической триадой повышение в крови (кардиомиоцитов, эндотелия, волокон проводящей системы), определение которых проводится
в лаборатории иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии им. акад. В.И. Шумакова методом иммуноферментного анализа. Несмотря на отсутствие четких литературных данных на этот счет, такой подход себя оправдал: нормальной гистологической картины не получено ни разу. У больных с аритмиями различные морфологические варианты миокардита диагностированы в 78,9%, с синдромом ДКМП – в 66,7% случаев (табл. 1). В остальных случаях выявлены признаки генетических КМП либо их сократимости (ФВ<50%) неизвестной или генетической сочетание с миокардитом. Больных с ДКМП отличали существенно более частое обнаружение вирусного генома в миокарде (66,7%) в сравнении с пациентами с аритмиями
(17,6%), наличие крупноочагового кардиосклероза – в 19%, более выраженная дистрофия
и гипертрофия кардиомиоцитов.Сопоставление данных биопсии и целого спектра неинвазивных методик позволило нам оценить значение последних в диагностике миокардита при аритмиях/ДКМП и разработать критерии нозологической диагностики. Наибольшей значимостью обладали титры антител к различным структурам сердца, в т.ч. к ядрам кардиомиоцитов (АНФ). Диагноз миокардита мог быть определенным или вероятным, в случае морфологического подтверждения он становился достоверным. Базовыми для миокардита признаками являются:1. Наличие полной анамнестической триады (острое начало, связь дебюта/обострений аритмии с инфекцией, давность менее года).2. Повышенные в 3–4 раза титры
антикардиальных антител.3. Наличие в крови генома кардиотропных вирусов, менее значимо – обнаружение IgM или 5–10-кратного повышения IgG к вирусам. Кроме того, при постановке диагноза миокардита должно учитываться наличие дополнительных критериев (табл. 2):• повышение уровня анти-О-стрептолизина; острофазовые показатели в крови (особенно в сочетании с субфебрилитетом); повышение неспецифических иммунных маркеров (РФ, антитела к ДНК, кардиолипину), снижение уровня комплемента;Диагноз генетической КМП мы расценивали как достоверный при выявлении патогенной мутации либо биохимических признаков болезней накопления, определенный – при наличии критериев конкретных КМП (АДПЖ, синдрома Бругады и др.), отягощенного семейного анамнеза, некомпактного миокарда, периферической миопатии или иных генетических маркеров. Вероятный диагноз генетической КМП ставился при изолированном характере «идиопатической» аритмии (особенно желудочковой экстрасистолии
функции.Пациенты с воспалительной ДКМП (миокардитом) отличались по характеру иммунного ответа: в частности, АНФ у вирус-позитивных больных выявлялся существенно чаще, особенно при аритмиях. Вирусный миокардит без антикардиальных антител в крови отмечен лишь у 16,7% вирус-позитивных больных с аритмиями (3,1% всех пациентов с миокардитом) и 10,9% вирус-позитивных больных с ДКМП (4,9% всех пациентов с миокардитом). Этот факт принципиален при выборе лечения: в исследованиях эффективности стероидов при воспалительной ДКМП хорошо отвечали на лечение вирус-негативные пациенты с антикардиальными антителами в крови, не отвечали – вирус-позитивные без антител
[4, 5].Но если последние ДКМП (соответственно 95 и 89%), причем спектр диагнозов оказался у них сходным (рис. 1). Имелись различия в этиологии конкретных аритмий: доля миокардита оказалась максимальной при наджелудочковой экстрасистолии и мерцательной аритмии, генетических КМП – при желудочковой тахикардии, АВ-блокадах 2–3 степени. Распределение по нозологиям было достаточно близким к результатам биопсии. Эти данные отражают одну из наиболее общих тенденций в современной клинике внутренних болезней: постоянный рост числа инфекционных, иммунных и генетически детерминированных болезней.
Основное отличие пациентов с ДКМП состоит в большей частоте выявления генетических форм, причем вполне определенных, хотя можно с уверенностью предполагать, что истинный процент генетических вариантов занижен не только у больных с «идиопатическими» аритмиями, но и с синдромом ДКМП. Сочетание двух и более причин выявлено у 25,0% больных с аритмиями и у 36,2% – с синдромом ДКМП. К примеру, с миокардитом сочетались дисгормональная миокардиодистрофия, синдром мезенхимальной дисплазии (пролапс митрального клапана без регургитации), нетяжелый синдром обструктивного апноэ во сне и др.Кроме того, у некоторой части больных как с миокардитом, так и с генетической КМП (в т.ч. морфологически подтвержденными) имелись артериальная гипертония без признаков гипертонического сердца, коронарный атеросклероз, которые не могли рассматриваться как ведущая причина аритмий/ДКМП, поскольку выраженность гипертонии
и типичных ишемических симптомов, которые во многих случаях вообще отсутствовали, совершенно не соответствовала локализации и упорству аритмий либо выраженности синдрома ДКМП; нередко аритмии и клинические проявления ХСН возникали задолго до развития гипертонии или признаков стенокардии. Установлена высокая частота микроваскулярной стенокардии, наличие которой коррелировало с морфологическими признаками миокардита.
Важно отметить, что первично хроническое течение (отсутствие в анамнезе острого начала, связи яркого дебюта заболевания с перенесенной инфекцией) отмечено у 59,9% пациентов с аритмиями и 69,1% – с ДКМП. Вероятно, можно говорить об отдельном, самостоятельном варианте болезни, который обусловлен особенностями иммунного ответа. Напрашиваются аналогии с гломерулонефритом, который также может протекать в яркой острой форме (без хронизации во многих случаях) и хронической, без острого начала, но приводящей нередко к снижению почечной при ДКМП.Вирус оказался одним из важных индукторов данным МСКТ (ОР 2,31), прирост ФВ левого желудочка на лечении менее чем на
5% (ОР 3,97).Достаточно длительное наблюдение за нашими пациентами говорит о том, что исходно разные по клиническим проявлениям и тяжести варианты миокардита не склонны переходить друг в друга: в частности, аритмический вариант практически ни в одном случае не привел к развитию застойной ХСН или достоверной динамике ЭхоКГ-параметров; миокардит среднетяжелого течения и первично хроническим течением миокардита.Как представляется, взаимодействие генетической предрасположенности (далеко не всегда очевидной) и вирусной инфекции (не всегда уловимой) составляет основу развития миокардита. Современная генетика почти ничего не знает об этом, однако само разнообразие вариантов миокардита при
одних и тех же этиологических факторах – от латентного аритмического до фульминантного – подтверждает положение о том, что «патогенез есть свойство реагирующего субстрата» (И.В. Давыдовский). Лишь в небольшом числе случаев генетическая составляющая может быть идентифицирована. При этом целый ряд дополнительных факторов (в т.ч. вторичная клапанная дисфункция) вносит вклад в патогенез дисфункции миокарда (рис. 2).Подходы к лечению и прогнозВ соответствии с выявленной нозологией проблема
этиотропной и патогенетической терапии у больных рассматриваемой группы является проблемой терапии миокардита (мы не касаемся здесь лечения достаточно редких – в наших наблюдениях и, вероятно, вообще – болезней накопления, некоторых каналопатий, различных генетических вариантов ДКМП, а также чаще встречающихся случаев АДПЖ и некомпактного миокарда; не обсуждаем и проблемы антиаритмической терапии и лечения ХСН). Таким образом, речь идет о базисной противовирусной и иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Нами использовались в качестве противовирусных препаратов ганцикловир, вальганцикловир, ацикловир, а также в/в вливания иммуноглобулина, в качестве иммуносупрессивных препаратов – преднизолон, азатиоприн и гидроксихлорохин.Мы не рассматриваем здесь подробно принципы назначения этих препаратов, отметим лишь, что их выбор обусловливался вариантом и
(от полугода до
3-х лет и более) – эффективностью лечения. Коснемся лишь выявленных
нами общих закономерностей, отмеченных при лечении миокардита, лежащего в основе «идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП. У большинства из них миокардит носил
вирусно-иммунный (15,4% при аритмиях и 39,8% – при ДКМП) или иммунный характер (81,5 и 55,3%), причем у больных с ДКМП был
достоверно выше, чем при аритмиях, титр антител к кардиомиоцитам. Высокая иммунная активность коррелировала с более тяжелым течением аритмий, но с менее выраженной сердечной недостаточностью
зубца R (ОР 3,43), синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ associated with progressive cardiac dysfunction // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1965–1970.
7. Luk A., Metawee M., Ahn E. et al. Do clinical diagnoses correlate with pathological diagnoses in cardiac transplant patients? The importance of endomyocardial biopsy // Can. J. Cardiol. 2009. Vol. 25. e48–54.
8. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1807–1816.
9. Myocarditis. From Bench to Bedside. Ed. by L.T. Cooper. New Yersey: Humana Press, 2003, 634 p.