• Классификация синдрома горящего рта
• Патофизиология синдрома горящего рта
• Распространённость синдрома горящего рта
• Возможные причины синдрома горящего рта
• Дифференциальная диагностика синдрома горящего рта
• Лечение синдрома горящего рта
• Список литературы
Синдром горящего (пылающего) рта представляет собой идиопатическое состояние, характеризующееся непрерывным ощущением жжения на слизистой оболочке рта, обычно с вовлечением языка, с распространением или без распространения на губы и слизистую оболочку рта. Классически синдром горящего рта сопровождается вкусовыми расстройствами (дисгевзия, парагевзия) и субъективной сухостью во рту ксеростомией, при этом никаких макроскопических изменений слизистой оболочки полости рта не наблюдается. Синдром горящего рта чаще всего, но не исключительно, возникает у женщин в пери- и постменопаузе.
СГР – это клинический диагноз, который ставится путем исключения всех других причин. Нет общепринятых диагностических критериев, лабораторных тестов, исследований изображений или других методов, позволяющих окончательно диагностировать или исключить синдром горящего рта.
Были предприняты различные попытки классификации на основе этиологии и симптомов. В классификации по этиологии или причине идиопатический синдром горящего рта считается «первичным СГР» (или «истинным СГР»), тогда как «вторичный СГР» имеет чётко идентифицируемую причину.
Другая классификация синдрома горящего рта основана на клинической картине с разделением случаев на 3 типа следующим образом:
СГР, вероятно, является более чем одним патологическим процессом, и его этиология может быть многофакторной. Неоднозначное определение синдрома горящего рта затрудняет оценку прогноза и лечения.
Патофизиология СГР до сих пор до конца не изучена. Первоначально он считался психогенным заболеванием, однако в настоящее время предпочтение отдается невропатическому механизму синдрома горящего рта. Это решение основано на объективно измеренных отклонениях физиологических реакций тройничного нерва у пациентов с СГР. Имеются также данные, свидетельствующие о гистопатологических изменениях ноцицептивных волокон у таких пациентов. Дифференциация между периферической и центральной этиологией не определена.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что с СГР связано тревожное расстройство, но остается неясным, является ли оно причиной или результатом трудноизлечимых симптомов. Обзор литературы показал, что как тревога, так и депрессия могут в значительной степени способствовать развитию синдрома жжения во рту.
Другое исследование указало на невропатический источник синдрома горящего, обнаружив потерю тепловой чувствительности у людей с этим заболеванием. У 25 пациентов с СГР и 19 контрольных измеряли температурную и механическую детекцию и болевые пороги на тыльной поверхности левой кисти, коже над подбородочным отверстием, кончике языка и слизистой оболочке нижней губы. Анализ болевых порогов показал значительно меньшую чувствительность к холоду и теплу на языке и губах пациентов с синдромом горящего рта по сравнению с контрольной группой. Однако механическое обнаружение и пороги боли существенно не отличались между пациентами и контрольной группой в любом из мест измерения.
Исследования, посвященные изменениям тройничного нерва, выявили как гиперчувствительность, так и гипочувствительность, а также невропатию крупных и мелких волокон. Эти исследования показывают, что синдром горящего рта может иметь множественную этиологию, вызывающую сходные симптомы.
Ксеростомия при СГР, вероятно, связана с невропатией, а не с дисфункцией желез. В исследованиях пациентов по сравнению с контрольной группой были документально подтверждены различия в содержании слюны, но никаких различий в количестве или потоке слюны выявлено не было.
Синдром горящего рта был связан с парафункциональными привычками полости рта, такими как бруксизм, стискивание и высовывание языка. Бруксизм и стискивание зубов усиливаются при тревоге, что также связано с СГР. Хотя психогенез больше не считается основной причиной, он может усугублять симптомы. Есть ли у синдрома горящего рта неврологическая аномалия, общая с парафункциональным поведением, еще предстоит адекватно исследовать.
Отсутствуют надежные эпидемиологические данные, документирующие заболеваемость и распространенность синдрома горящего рта. Статистические значения сильно различаются и, вероятно, зависят от различных определений СГР.
Общая распространенность составляет примерно 4%. Женщины в 3–7 раз чаще, чем мужчины того же возраста, испытывают характерные симптомы. СГР редко наблюдается у пациентов моложе 30 лет, и его распространенность может увеличиваться с возрастом от 3 до 12 раз. О расовых или этнических предпочтениях не сообщалось.
Аналогичная распространенность была обнаружена в обзоре литературы, хотя исследователи сообщили, что общая распространенность синдрома горящего рта среди населения мира в целом составляет 1,73%. Было обнаружено, что эта распространенность варьирует в зависимости от региона: 1,05% в Азии, 1,10% в Северной Америке и 5,58% в Европе. Распространенность среди женщин в целом оценивается в 1,15% по сравнению с 0,38% среди мужчин в целом. Кроме того, здесь также было замечено, что пожилой возраст увеличивает риск синдрома горящего рта с распространенностью 1,92% у людей в возрасте до 50 лет и 3,31% у людей старше 50 лет.
Нет единого мнения относительно окончательной или единственной причины этой патологии. Скорее всего, СГР – заболевание многофакторное. Также следует учесть, что многие из предлагаемых в настоящее время этиологий описывают вторичный, а не первичный синдром горящего рта.
Эндокринный СГР. Менопауза, будь то хирургическая или физиологическая, связана с более высокой распространенностью, и, хотя механизм неясен, в качестве причины были предложены гормональные изменения в слизистой оболочке полости рта. Задокументировано влияние эстрогена на слизистую оболочку полости рта, а снижение уровня гормона может привести к атрофическим изменениям, тем самым изменяя стимуляцию нервных окончаний в эпителии. С другой стороны, атрофический эпителий может быть более склонен к воспалению.
Периферическая нейропатия, вторичная по отношению к сахарному диабету, является известной причиной вторичного СГР.
Иммунологический СГР. Иммунологический механизм синдрома горящего рта был предположен на основании наблюдения за повышенной СОЭ в сыворотке и IgA в слюне у пациентов с синдромом по сравнению с контрольной группой.
Алиментарный СГР. Дефицит витаминов В, В, В и В, а также цинка, фолиевой кислоты и железа был предложен в качестве причин вторичного синдрома горящего рта либо в результате прямого неврологического повреждения, либо в связи с развивающейся анемией.
Нервно-психический СГР. Тревожность, если она присутствует, обычно считается усугубляющим фактором, а не причиной хронической болевой картины синдрома горящего рта. Сообщалось о случаях спонтанного разрешения симптомов после положительных жизненных событий. У пациентов с СГР также может быть повышенный уровень кортизола в слюне по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о более высоком уровне стресса. Часть пациентов с СГР испытывает беспокойство, связанное с канцерофобией. На данный момент природа связи между синдромом горящего рта и тревожностью не ясна.
К СГР может быть причастна эндогенная или реактивная депрессия, однако депрессия тесно связана с тревожностью. Неясно, связана ли депрессия напрямую с синдромом горящего рта. Дефицит серотонина был предложен в качестве возможного механизма сенсорных изменений при синдроме из-за его роли в нисходящем подавлении боли.
В дополнение к серотонину в качестве основной причины дизестезии были предложены изменения в передаче дофамина и аномалии нигростриарного пути. Неясно, связаны ли парафункциональные привычки с передачей дофамина.
Инфекционный СГР. Были изучены оральные инфекции, и было установлено, что несколько микробов потенциально более распространены у пациентов с синдромом горящего рта без видимых поражений слизистой оболочки: Candida, Enterobacter, Fusospirochetals, Helicobacter pylori и Klebsiella. Следует отметить, что кандидозные инфекции не всегда могут вызывать видимые поражения.
Ятрогенный СГР. Сообщалось о различных случаях СГР, связанного с приемом лекарственных средств. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, пожалуй, наиболее часто упоминаются в отчетах о клинических случаях. Клиническая картина может быть продуктом воспалительной реакции, вызванной повышением уровня брадикинина (подобно механизму, с помощью которого может возникнуть ангионевротический отек). Механизм, связанный с СГР, не определен, но калликреин, молекула, активная в кининовом пути, может «подрастать» в слюне пациентов с СГР, что приводит к усилению воспаления.
Другими лекарствами, о которых сообщалось, являются антиретровирусные препараты невирапин и эфавиренц. Четкого механизма предложено не было. L-тироксины также связаны с СГР, хотя неясно, является ли причиной само лекарство или основной гипотиреоз. Сообщалось, что топиримат, обычное средство для лечения невралгии тройничного нерва, вызывает симптомы, подобные СГР.
Дерматологический СГР. Исследование случай-контроль показало, что кожные заболевания являются сильным предиктором синдрома горящего рта. В нём участвовали 56 женщин с синдромом, а также контрольная группа того же возраста, а результаты были получены с помощью множественного логистического регрессионного анализа.
Важно отличать первичный (идиопатический) СГР от вторичного. Следующие состояния могут вызывать симптомы, подобные СГР:
• Кандидоз
• Синдром Шегрена
• Склеродермия
• ГЭРБ
• Анемия
• Диабет
• Дефицит витаминов
• Гипотиреоз
• Рассеянный склероз
• Беспокойство
• Обезвоживание
• Ротовое дыхание/заложенность носа
• Ополаскиватель для рта на спиртовой основе
• Лекарственная реакция
• Лучевой стоматит
• Афтозный стоматит
• Контактный стоматит
• Эрозивный красный плоский лишай
• Пемфигоид
• Пузырчатка
• Географический язык
• Перелом нижней челюсти
• Неоплазия
• Ретенированные зубы
• Инфекции костей, зубов или имплантатов
• Воздействие нейротоксина при сигуатере
• Использование жевательного табака
• Воздействие экстракта ореха арека
• Лейкоплакия
• Бактериальная инфекция
Исследования СГР больше сосредоточены на этиологии, чем на лечении. В настоящее время окончательного лечения не существует, многие методы лечения были опробованы с переменным успехом. Попытка комбинации методов лечения может быть целесообразной, в частности, когнитивно-поведенческая терапия может быть синергичной с другими подходами. Кроме того, возможно, стоит эмпирически лечить другие состояния, которые вызывают вторичный СГР, исходя из характера симптомов или результатов обследования.
Поскольку СГР является хроническим болевым синдромом, у пациентов должны быть реалистичные представления о естественном течении их состояния. У пациентов с первичным синдромом примерно у 50–66% может наблюдаться улучшение через 6–7 лет. Небольшое исследование 32 пациентов сообщило о почти универсальном улучшении симптомов в течение 16 недель у пациентов, получающих постоянное междисциплинарное лечение. Спонтанная ремиссия встречается редко, но встречается примерно у 3% пациентов. Эти результаты аналогичны другим идиопатическим хроническим болевым синдромам и подтверждают идею о том, что лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от симптомов. Дальнейшее наблюдение также, вероятно, поможет пациентам справиться с симптомами.
Следующие методы лечения первичного синдрома горящего рта были предложены, к сожалению, со слабыми и противоречивыми доказательствами в поддержку их использования:
• Растворимые пластины клоназепама (низкие дозы)
• Альфа-липоевая кислота
• Прерывистый пероральный прием капсаицина
• Психотерапия (когнитивно-поведенческая модификация, релаксация)
• Топический капсаицин
• Заместительная гормональная терапия
• СИОЗС
• Трициклические антидепрессанты
• Пероральный лидокаин
• Облучение звездчатого ганглия в ближней инфракрасной области для подавления симпатического разряда и улучшения притока крови к языку при глоссодинии (все еще экспериментально)
• Топирамат
• Оланзапин
• Акупунктура (не контролируемые исследования)
Обзор литературы, проведенный по исследованиям лечения, показал, что местный клоназепам, хотя и не является излечивающим лекарством, обеспечивает краткосрочное улучшение, при этом исследования альфа-липоевой кислоты и когнитивной терапии также показали их эффективность. Тем не менее, исследователи обнаружили несколько рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих долгосрочную эффективность альфа-липоевой кислоты, хотя они сообщили, что исследования действительно показали, что когнитивная терапия дает длительные результаты.
Появляются некоторые новые данные в поддержку использования лазерной терапии. Например, обзор литературы показал, что, согласно большинству исследований, лазерное лечение, по-видимому, способно уменьшить боль.
Лечение вторичного синдрома жжения рта (СГР) включает следующее:
• Прекращение приема лекарств, которые могут вызвать ксеростомию, таких как антихолинергические средства или психотропные средства
• Замена лекарств, которые могут вызывать жжение во рту (при подозрении на ингибитор АПФ, БРА или антиретровирусные препараты целесообразно попробовать другое лекарство того же класса)
• Коррекция дозы левотироксина
• Оральный нистатин
• Воздержание от курения и употребления жевательного табака
• Избегание аллергенов
• Жевательная резинка, содержащая сорбитол, для стимуляции слюноотделения
• Пиридостигмин, пилокарпин или другие сиалогоны
• Добавки витаминов группы В
• Добавки цинка
• Добавки железа
• Добавки фолиевой кислоты
• Нейропатические анальгетики
• Acharya S, Carlen A, Wenneberg B, Jontell M, Hagglin C. Clinical characterization of women with burning mouth syndrome in a case-control study // Acta Odontol Scand. 2017 Dec 28. 1-8.
• Adamo D, Sardella A, Varoni E, et al. The association between burning mouth syndrome and sleep disturbance: a case-control multicentre study // Oral Dis. 2017 Nov 20.
• Beneng K, Yilmaz Z, Yiangou Y, McParland H, Anand P, Renton T. Sensory purinergic receptor P2X is elevated in burning mouth syndrome // Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Apr 24.
• Coculescu EC, Radu A, Coculescu BI. Burning mouth syndrome: a review on diagnosis and treatment // J Med Life. 2014 Oct-Dec. 7 :512-5.
• Coculescu EC, Tovaru S, Coculescu BI. Epidemiological and etiological aspects of burning mouth syndrome // J Med Life. 2014 Sep 15. 7 :305-9.
• Culhane NS, Hodle AD. Burning mouth syndrome after taking clonazepam // Ann Pharmacother. 2001 Jul-Aug. 35(7-8):874-6.
• Forssell H, Jaaskelainen S, Tenovuo O, et al. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome // Pain. 2002 Sep. 99(1-2):41-7.
• Friedman DI. Topirimate-Induced Burning Mouth Syndrome // Headache. 2010 Jun 18.
• Galli F, Lodi G, Sardella A, Vegni E. Role of psychological factors in burning mouth syndrome: A systematic review and meta-analysis // Cephalalgia. 2016 Apr 27.
• Gurvits GE, Tan A. Burning mouth syndrome // World J Gastroenterol. 2013 Feb 7. 19 :665-72.
• Heir GM. Ciguatera neurotoxin poisoning mimicking burning mouth syndrome // Quintessence Int. 2005 Jul-Aug. 36(7-8):547-50.
• Klasser GD, Epstein JB, Villines D. Diagnostic dilemma: the enigma of an oral burning sensation // J Can Dent Assoc. 2011 Dec. 77:b146.
• Loeb LM, Naffah-Mazzacoratti MG, Porcionatto MA, et al. Chondroitin sulfate and kallikrein in saliva: Markers for glossodynia. International Immunopharmacology // July 2008. 8:1056-1058.
• Mínguez Serra MP, Salort Llorca C, Silvestre Donat FJ. Pharmacological treatment of burning mouth syndrome: A review and update // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Aug 1. 12:E299-304.
• Mínguez Serra, MP. Pharmacological treatment of burning mouth syndrome: A review and update // Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. August/2007. 12:E299-304.
• Moisset X, Calbacho V, Torres P, Gremeau-Richard C, Dallel R. Co-occurrence of Pain Symptoms and Somatosensory Sensitivity in Burning Mouth Syndrome: A Systematic Review // PLoS One. 2016 Sep 22. 11 :e0163449.
• Netto FO, Diniz IM, Grossmann SM, de Abreu MH, do Carmo MA, Aguiar MC. Risk factors in burning mouth syndrome: a case-control study based on patient records // Clin Oral Investig. 2010 May 4.
• Patton LL, Siegel MA, Benoliel R, et al. Management of burning mouth syndrome: systematic review and management recommendations // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar. 103 Suppl:S39.e1-13.
• Tait RC, Ferguson M, Herndon CM. Chronic Orofacial Pain: Burning Mouth Syndrome and Other Neuropathic Disorders // J Pain Manag Med. 2017 Mar. 3 .
• Wu S, Zhang W, Yan J, Noma N, Young A, Yan Z. Worldwide Prevalence Estimates of Burning Mouth Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis // Oral Dis. 2021 Apr 5.