Предраковые состояния и изменения ободочной, прямой и тонкой кишок
К настоящему времени четко определены факторы риска развития рака ободочной и прямой кишок. Один из них – генетическая предрасположенность к развитию такого рака. Существуют заболевания, на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает колоректальный рак: полипоз кишечника, хронический язвенный колит, рак женских половых органов, а также имеющийся в анамнезе рак другой локализации (вероятность метахронной первичной множественности).
В распознавании предраковых заболеваний прямой и ободочной кишок важную роль играет анамнез. Если у прямых родственников больного обнаруживались полипы, такой пациент должен войти в группу риска, он должен быть обследован с помощью рентгенологических и эндоскопических методов, биопсии прямой и толстой кишок. Необходимо иметь в виду, что при полипозе толстой и прямой кишок нередко поражается и желудок. Единственный метод ранней диагностики рака этой локализации при массовых обследованиях – хорошо организованный скрининг с формированием групп риска. Кроме того, при скрининге на рак толстой кишки обычно используют тест на скрытую кровь в кале, хотя он и не лишен многих недостатков.
Предраковые состояния
Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у здоровых лиц, возникает рак или предраковые состояния, относят: полипы толстой кишки, диффузный семейный полипоз толстой кишки, семейный ювенильный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Тюрко, Кронкайта-Канады, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит.
Полипы толстой кишки
Ведущее значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы – одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.
Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки.
Полипы могут быть единичными или множественными, расположенными на ножке или на широком основании. По гистологическому строению различают:
• неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные, синдром Пейтца-Егерса), воспалительные;
• эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные) аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
• подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы, лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.
Гиперпластические полипы являются следствием пролиферации эпителиальных желез без изменения структуры слизистой оболочки кишечника. Вероятность злокачественной трансформации гиперпластических полипов составляет лишь 1%. Знать гистологическое строение полипа важно, так как от степени его трансформации зависит потенциал его малигнизации.
Имеются данные, что на секции при исследовании толстой кишки в 50% случаев обнаруживаются одно или более полиповидных образований. При эндоскопии и ирригоскопии толстой кишки у лиц старшего возраста подобные изменения обнаруживаются в 24% вскрытий: 27% у мужчин и 14% у женщин (D.A. Johnson et al, 1990; Р. Картер, 1987).
При профилактических осмотрах полипы находят у 2,4-2,9% всех подвергшихся обследованию лиц.
Согласно рекомендации рабочей группы ВОЗ , по классификации опухолей кишечника различают три варианта аденоматозных полипов: преимущественно тубулярной структуры, преимущественно ворсинчатой и смешанной тубуловорсинчатой структуры. Это деление искусственно, так как почти во всех случаях имеются признаки того и другого. Дисплазия эпителия при тубулярной аденоме выражена в меньшей степени, чем при ворсинчатой структуре. Причем четко показано, что с увеличением площади ворсинчатых структур растет тенденция к увеличению степени дисплазии (Р. Картер, 1987).
Гамартомные (ювенильные) полипы рассматриваются как порок развития. Часто это единичные, больших размеров полипы на ножке. Очень редко бывают множественными (больше 5 полипов), и тогда обозначаются как ювенильный полипоз.
Синдром Пейтца-Егерса характеризуется сочетанием пигментации десен, губ с множественными гамартомами тощей кишки (у 50% пациентов полипы обнаруживают в толстой кишке). Гамартомные полипы не склонны к малигнизации, но иногда в данных полипах появляются очаги дисплазии.
Воспалительные полипы, или псевдополипы, обнаруживаются у многих больных, перенесших воспалительное заболевание (язвенный колит, болезнь Крона). Они не озлокачествляются.
Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденоматозных полипов. Аденоматозные полипы имеются у 5-10% лиц старше 40 лет и у подавляющего большинства протекают бессимптомно (J.G. Guillem et al, 1988). Частота появления аденом увеличивается с возрастом. Причем чем старше человек, тем больше процент выявления. Так, в 50-59 лет полипы обнаруживаются у 25-50% лиц. В возрасте до 60 лет полипы толстой кишки малигнизируются у 2-3% больных, старше 60 лет – у 6-8% (Л. Валенкевич, 1987). Причем частота малигнизации аденоматозных полипов у близких родственников больных раком толстой кишки достигает 25%.
Помимо возраста на степень озлокачествления полипов влияют особенности их гистологической структуры – склонность к малигнизации тем выше, чем больше размеры полипа и степень его ворсинчатости. При тубулярных аденомах вероятность малигнизации выше, чем при гиперпластических полипах. Так, индекс малигнизации при тубулярных аденомах равен 5%, при тубулярно-ворсинчатых – 23%, а при ворсинчатых – от 41% до 90%. Считается, что ворсинчатые опухоли с самого начала являются злокачественными и даже при отсутствии инвазии в подслизистый слой кишки их следует рассматривать как карциному in situ (Н. Напалков и соавт., 1989).
Отмечена связь между курением и развитием колоректальных полипов, причем количество последних прямо пропорционально продолжительности курения (G. Hoff et al, 1986).
Как отмечалось выше, частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также от выраженности ворсинчатости и степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1% до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Y. Yoshida, T. Aisawa, 1984; Н. Трапезников, А. Шайн, 1992; R. Hesterberg et al, 1987).
Таким образом, аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям.
К группе высокого онкологического риска следует отнести больных с аденомами любого гистологического типа, особенно с ворсинчатой аденомой и аденомой смешанного типа.
Следует отметить, что ворсинчатые аденомы не имеют ножки, находятся на широком основании, по структуре напоминают дольчатую губку и кровоточат при малейшем прикосновении. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов. Малигнизация ворсинчатых аденом происходит значительно чаще, чем тубулярных. Эрозивно-язвенные поражения ворсинчатых полипов следует рассматривать как начало процесса малигнизации.
При наличии хорошо определяемой тонкой ножки вероятность малигнизации невелика. Если основание продолговатое, а ширина полипа больше его высоты, то вероятность малигнизации увеличивается примерно в такой же степени, как и в случае роста полипов с неровной поверхностью. Рак из полипов, расположенных на широком основании, развивается в 2,5-3 раза чаще, чем из полипов на тонкой ножке.
Следует помнить, что в 40-50% случаев возможно одновременное возникновение аденом в нескольких участках слизистой толстой кишки. Поэтому необходимо тщательное обследование кишечника больного с помощью колоноскопии или рентгеноскопии. Кроме того, приблизительно в половине случаев рак толстой кишки может сочетаться с аденомами толстой кишки и относительно нередко (в 1,5-5% случаев) – со злокачественной опухолью в другом отделе кишечника.
С увеличением количества полипов в желудочно-кишечном тракте существенно растет риск развития колоректального рака, который достигает 22-100% при наличии у больного 8-50 полипов ободочной и прямой кишки.
По мнению некоторых авторов, рекомендуется эндоскопическое удаление только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм. Другие гастроэнтерологи считают целесообразным проводить тотальную полипэктомию, независимо от размера новообразования. Тщательное гистологическое исследование показывает, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных аденом. Несмотря на то, что полипэктомия позволяет снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, она, к сожалению, не гарантирует от развития в дальнейшем доброкачественных и злокачественных опухолей кишечника. Среди оперированных по поводу аденом толстой кишки колоректальный рак развивается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Все аденоматозные полипы должны полностью удаляться и подвергаться тщательному гистологическому контролю.
В эпидемиологических исследованиях по заболеваемости полипозом сигмовидной и прямой кишок было показано, что обычно после удаления полипов диаметром более 5 мм в течение 2 лет не бывает рецидивов. Отсюда были высказаны рекомендации о необходимости проведения повторной эндоскопии не ранее чем через 2 года (G.Hoff et al., 1986).
Диффузный семейный полипоз
Диффузный семейный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте. Он относится к облигатным формам предраковых заболеваний толстой кишки. Отмечается аутосомно-доминантная форма наследования болезни, при которой развиваются множественные полипы толстой кишки с неизбежным развитием колоректального рака. Отмечено, что у родственников больных диффузным полипозом (первой и второй степени родства) наблюдается увеличение частоты появления аденом с возрастом (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). По данным В. Фёдорова и А. Никитина , среди ближайших взрослых родственников одной семьи полипоз был выявлен у 29,5%, а затем у их потомства – у 33,2% членов.
Если частота малигнизации полипов кишечника колеблется от 10% до 50%, то при диффузном семейном полипозе она достигает 100% (В. Фёдоров, А. Никитин, 1985; А. Калинин и соавт., 2009). Озлокачествление полипа может наступить в любом возрасте, но уже до 40-летнего возраста в 100% случаев развивается рак толстой кишки, если не была выполнена профилактическая колэктомия. Угроза ракового перерождения таких полипов тем выше, чем старше больной. Причем количество случаев множественного рака нарастает в прямой зависимости от степени атипии клеток. Нередко возникают множественные синхронные раки. В нелеченных случаях в среднем смерть наступает в возрасте до 45 лет. Поэтому оперативное лечение таких больных должно быть признано единственно надежным методом.
При семейном полипозе картина слизистой оболочки толстой кишки представляет собой целую россыпь сотен и тысяч небольших полипов. Риск развития злокачественного новообразования увеличивается с увеличением размеров и числа полипов. У лиц старше 50 лет, независимо от морфологической формы полипов, злокачественное перерождение наблюдается во всех случаях. Родственники больных по прямой линии подлежат тщательному обследованию с применением колоноскопии (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). Считают, что рак развивается неминуемо при отсутствии лечения. Учитывая высокий риск малигнизации аденом, не следует терять время на диспансерное наблюдение за больными – необходимо, по возможности, быстрое проведение колэктомии, проктоколэктомии.
При ювенильном полипозе, синдромах Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрко риск развития колоректального рака значительно ниже, чем при семейном диффузном полипозе толстой кишки. Больные с указанными синдромами и их родственники должны находиться на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) проходить эндоскопическое обследование.
Синдром семейного аденоматозного полипоза толстой кишки
Данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и относится к предраковым.
Около 10% случаев колоректального рака имеет наследственную предрасположенность. Наиболее часто встречается наследственный аденоматозный полипоз, характеризующийся наличием множественных полипов на всем протяжении толстой кишки. Размеры полипов – от булавочной головки до 2 см или более. Они могут быть на широком основании или на ножке.
К 10-летнему возрасту у 15% лиц с наследственным полипозом, как правило, возникают аденоматозные новообразования; к 20-летнему – у 75%, после 30 лет – более чем у 90%. При выявлении этого заболевания у родственников первой степени родства рекомендуется проводить скрининг колоректального рака, начиная с детского возраста.
Клинические проявления синдрома наблюдаются обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Сами полипы выявляются в подростковом возрасте или ранее. Множественные аденоматозные полипы локализуются в основном в дистальном отделе толстой кишки. Тонкая кишка и/ или желудок вовлекаются в процесс менее чем в 5% случаев.
Иногда синдром у детей проявляется поносами, могут быть кровотечения, приступообразные боли в животе. При семейном полипозе выделение крови из прямой кишки отмечается почти у 100% больных. Внекишечные проявления отсутствуют. Заболевание может быть заподозрено на основании семейного анамнеза.
С целью дифференциальной диагностики необходимо проводить эндоскопию или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором можно выявить множественные дефекты наполнения. Полипы обладают чрезвычайно высокой склонностью к малигнизации (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).
Лечение заключается в заблаговременном выполнении проктоколэктомии.
Синдром генерализованного юношеского полипоза
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Имеет семейную предрасположенность, проявляется в детском или юношеском возрасте. Характерным для этого синдрома является наличие доброкачественных гамартом, растущих из стромы слизистой оболочки толстой кишки и реже – тонкой кишки или желудка. Иногда в толстой кишке развиваются и аденоматозные полипы, склонные к перерождению в аденокарциному.
Клинически заболевание проявляется кишечными кровотечениями или кишечной непроходимостью, иногда отмечается диарея. Диагноз подтверждается при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании с применением метода двойного контрастирования. Рентгенологически полипы выявляются как круглые дефекты наполнения. Локализуются чаще в прямой и сигмовидной кишках.
Ювенильный полипоз
Ювенильный полипоз тонкой и толстой кишок встречается редко, проявляется преимущественно в детском возрасте, его относят к гамартомам стромы слизистой оболочки и воспалительным полипам.
У больных с ювенильным полипозом можно видеть и другие аномалии развития – мальротацию, пороки сердца, врожденную амиотонию, порфирию и гидроцефалию.
Ювенильному лолипозу присущи секреция эпителия желез в полипах. Полипы достигают 1-2 см, обычно они расположены близко друг к другу. У них гладкая поверхность, они округлой, полушаровидной или цилиндрической формы, плотной консистенции, реже сидят на тонкой ножке, имеют изъязвления.
Вероятность малигнизации ювенильного полипоза довольно высока – до 20%.
Тяжесть определяется протяженностью поражения кишки.
Основными методами диагностики ювенильных полипов являются рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопсией. При локализации полипов в толстой кишке решающее значение для диагностики имеет колоноскопия с биопсией. При гистологическом исследовании ювенильные полипы отличаются наличием большого количества кист, заполненных секретом бокаловидных клеток. По мере увеличения размеров полип становится дольчатым, что придает ему внешнее сходство с ворсинчатой опухолью. Считается, что, в отличие от аденоматозных полипов, при ювенильных нет признаков атипии, и малигнизации не происходит. Однако наблюдения за больными с ювенильными полипами показали, что в крупных полипах можно выявить аденоматозные участки с признаками выраженной атипии эпителиальных желез. По данным В. Фёдорова и А. Никитина , индекс малигнизации ювенильных полипов достигает 21%.
При ювенильном полипозе дифференциальный диагноз следует проводить с другими гамартомами (синдромом Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады), диффузным семейным полипозом, аденоматозными и гиперпластическими полипами. Необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника.
Основным методом лечения, учитывая достаточно большую вероятность малигнизации, является хирургическое удаление полипов.
Синдромы
Синдром Пейтца-Егерса относится к редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется генерализованным полипозом желудочно-кишечного тракта с преимущественной локализацией в тонкой кишке.
Сочетается с очаговой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочке губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Пигментация может быть ограниченной или распространенной, когда пятна различной формы и величины сливаются между собой. В некоторых случаях пигментные пятна на лице напоминают веснушки, но они появляются независимо от воздействия солнечных лучей. Пигментные пятна обычно видны уже при рождении или возникают в грудном возрасте.
Вероятность малигнизации полипов при синдроме Пейтца-Егерса незначительна, однако возрастает при распространенном полипозе приблизительно в 38% случаев.
Диагноз основывается на обнаружении при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании полипов. Учитываются пигментация кожи и слизистых оболочек, семейный характер заболевания.
Синдром Гарднера характеризуется наличием трех признаков: семейным диффузным полипозом толстой кишки, остеомами плоских и трубчатых костей (остеома, остеофиброма черепа, экзостозы) в сочетании с доброкачественными различными опухолями кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, эпидермоидные кисты, миомы, фибромы и т.д.), которые располагаются на лице, шее, туловище. Является разновидностью семейного аденоматозного полипоза.
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе морфологической картины лежит мезенхимапьная дисплазия.
Как правило, кожные, костные опухоли и опухоли мягких тканей обнаруживаются раньше, чем полипоз толстой кишки. Полипы могут выявляться в желудке, изредка в тонкой и толстой кишках. Чаще всего обнаруживаются к 40 годам, но могут диагностироваться и в более молодом возрасте. Позднее у больных наблюдаются расстройства функций органов пищеварения: боль в животе, неустойчивый стул, диарея, потеря аппетита, похудение, кишечные кровотечения. Эта симптоматика является выражением полипоза толстой и прямой кишок.
Полипы кишечника имеют склонность к малигнизации у 45-55% больных. В некоторых случаях отмечается регрессия полипов дна желудка через 5-10 лет.
В большом проценте случаев полипы малигнизируются. Этот факт необходимо обязательно учитывать, особенно при обследовании больных с соответствующим семейным анамнезом и имеющих опухоли мягких тканей или костей.
Таким больным нужно настоятельно рекомендовать обследование кишечника. При обнаружении полипоза больные подлежат оперативному лечению. В некоторых случаях отмечается исчезновение полипов желудка после проведенной колэктомии.
Прогноз неблагоприятный вследствие высокой степени малигнизации полипов. Наблюдается увеличение частоты тетраплоидии в культуре клеток кожи (эпителиоидные клетки) и полипах толстой кишки. Считают, что тетраплоидия является маркером мутантного генома наследственного рака ободочной кишки.
Синдром Кронкайта-Канады характеризуется своеобразным комплексом врожденных аномалий в сочетании с генерализованным желудочно-кишечным полипозом. Относится к чрезвычайно редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Синдром проявляется кистозным полипозом большой кривизны желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Отмечаются энтеропатическая потеря белка, гипокальциемия, гипомагниемия. Типичны дистрофические изменения (диффузная гиперпигментация кожи, алопеция, атрофия ногтевых пластинок).
Больной жалуется на боли в подложечной области, рвоту желудочным содержимым с примесью крови, жидкий дегтеобразный стул, общую слабость, похудение.
Малигнизации полипов при синдроме Кронкайта-Канады не наблюдается.
Синдром Тюрко – наследственное заболевание, выявляется в детском возрасте. Представляет разновидность синдрома Гарднера, при котором полипоз толстой кишки сочетается с опухолями центральной нервной системы и пигментными пятнами на коже. Полипы – аденоматозные с высокой степенью малигнизации – от 36% до 100%.
Нередко опухоли головного мозга приводят больного к гибели до того, как возникнут клинические проявления полипоза толстой кишки.
Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли (липомы, лейомиомы или нейрофибромы) крайне редко локализуются в толстой кишке и не имеют большого значения для клиники.
Сопутствующие заболевания
У больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника риск возникновения рака толстой кишки повышен. Главными факторами, увеличивающими риск развития рака толстой кишки при этих заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона), являются распространенность поражения ободочной и прямой кишок и длительность заболевания.
Язвенный колит. При язвенном колите опухоль может появляться через 7-10 лет от начала заболевания, что возможно в 3-6% случаев (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985; Н. Напалков и соавт., 1989; Г. Воробьёва, И. Халифа, 2008).
Совокупный риск развития рака после 10 лет анамнеза составляет от 0,5% до 6%, после 20 лет анамнеза – до 8% и после 30 лет – до 12%. Причем рак толстой кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Риск малигнизации нарастает при большей распространенности поражения толстой кишки и большей длительности заболевания, при возникновении язвенного колита в детском возрасте. Опасность рака реальнее при тотальном колите, чем при левостороннем. В последнем случае карцинома возникает приблизительно на 10 лет позднее. Однако через 20 лет от начала заболевания рак регистрируется одинаково часто в любом отделе толстой кишки. При этом вероятность появления опухоли повышается у каждого четвертого пациента.
При язвенном проктите риск развития рака весьма низок.
Пятилетняя выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки у больных язвенным колитом не превышает 20%, в противоположность этому после удаления первичного рака она достигает 50%. Кроме того, необходимо учитывать, что первично-множественные опухоли толстой кишки при раке этой локализации встречаются в 2-4% случаев, в то время при язвенном колите этот показатель намного выше – до 30-35%.
Проведение активного диспансерного наблюдения за группами риска и лечение больных язвенным колитом, особенно с длительным анамнезом этого заболевания, способствует увеличению выживаемости и отсрочке хирургического вмешательства (B.A. Lashner et al, 1990).
Болезнь Крона. При болезни Крона заболеваемость колоректальным раком ниже, чем при язвенном колите, но приблизительно в 20 раз выше, чем у здорового населения. Риск возрастает при заболевании в раннем возрасте и с увеличением давности страдания. Колоректальный рак нередко бывает множественным, опухоли чаще локализуются в проксимальных отделах толстой кишки. Болезнь Крона может сочетаться с аденокарциномой тонкой или толстой кишок.
Сахарный диабет. Одним из заболеваний, предрасполагающих к развитию колоректального рака, является сахарный диабет. У больных сахарным диабетом риск возникновения рака ободочной кишки в 1,3-1,5 раза выше в сравнении со здоровыми.
Учитывая эти данные, больных сахарным диабетом следует отнести в группу риска с ежегодным проведением эндоскопического обследования пациентов.
Дивертикулез толстой кишки
Сам по себе дивертикулез не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркера повышенного риска (В. Волков, 1991).