Дивертикулярная болезнь толстого кишечника (дивертикулез) характеризуется образованием дивертикул или небольших растянутых участков стенки кишки. Эти мешотчатые выпячивания чаще всего появляются у пациентов старше 40 лет. Заболевание может осложняться кровотечением, прободением кишечной стенки. Дивертикулы встречаются преимущественно в сигмовидной кишке.
Классификация
Специалисты различают приобретенные и врожденные формы дивертикулеза кишечника. Классифицировать заболевание может врач после осмотра, изучения анамнеза и результатов исследований. Чаще всего встречается приобретенный дивертикулез толстого кишечника. Он развивается у людей среднего и пожилого возраста. К 60-70 годам приобретенные дивертикулы выявляются во время обследования у более чем 80% людей.
Причины возникновения
• большие перерывы между приемами пищи;
• употребление чрезмерно жирных, острых блюд, алкоголя;
• пищевые отравления;
• длительные кишечные инфекции;
• частое лечение антибиотиками и другими препаратами, которые отрицательно влияют на кислотно-щелочной баланс слизистой кишечника;
• хронические болезни ЖКТ.
Определив точные причины дивертикулярной болезни толстой кишки, можно максимально оградить пациента от влияния неблагоприятных факторов. Важно обращать внимание на выраженность симптоматики, потому что сильные боли и явные признаки воспалительного процесса могут говорить о высоком риске появления осложнений в виде кровотечений, перитонита, непроходимости кишечника, анемии.
Симптомы
Выраженность симптомов при дивертикулезе зависит от формы течения воспалительного процесса кишечника и места локализации дивертикул. При остром процессе присутствует яркая симптоматика. Больные отмечают резкие боли в животе, нередко в каловых массах обнаруживается слизь или кровь.
Вне обострения дивертикулез протекает менее интенсивно, напоминая о себе периодическими рецидивами. Пациенты отмечают наличие болей в животе, завершающихся навязчивыми позывами в туалет. Продолжительный воспалительный процесс кишечника негативным образом отражается на самочувствии пациента: возникают авитаминоз, упадок сил, появляются головокружение, признаки анемии в общем анализе крови, снижается вес. Проявляется болезнь ноющими схваткообразными болями, вздутием живота, позывами к дефекации, наличием небольшого количества слизи в испражнениях.
Многие больные жалуются на метеоризм. Боль может иррадиировать (отдавать) в поясницу, преимущественно в левый бок. Обычно болевой приступ возникает до опорожнения кишечника и быстро исчезает после дефекации.
Общие сведения
Дивертикулярная болезнь — инфицирование дивертикулов бактериальной флорой. Диагностика патологии затруднена из-за отсутствия специфической симптоматики. Среди гастроэнтерологов не сложилось единого мнения насчёт причин развития заболевания. Врачи склоняются к равнозначности двух факторов: анатомический дефект кишечной стенки или внешнее давление на стенки кишки. Учащение случаев дивертикулёза в развитых странах за последние 50 лет связывают с изменением образа жизни и пищевых привычек горожан в сторону снижения в повседневном рационе доли клетчатки и полезных растительных волокон.
Причины развития патологии
В основе этиологии дивертикулёза лежит слабость соединительной ткани вкупе с повышением давления в просвете кишки при запорах или газообразовании, что приводит к пролапсированию слизистой в слабые участки кишечной стенки в местах пролегания сосудов.
Патология имеет врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) или приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу. Развитию приобретенных форм продолжается (> 0,5–1 мл/минуту), проводится КТ-ангиография или радионуклидная
патологии способствуют:• погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и
овощей);
• частые запоры;
• малоподвижный образ жизни;• наличие сопутствующих патологий
ЖКТ (сегментарный колит, синдром раздражённого кишечника).Часто патология выявляется
Виды заболевания
у лиц, страдающих от ожирения.Рассматриваемое расстройство может обладать врожденным или приобретенным характером. Клинические проявления заболевания одинаковы вне зависимости
от его типа.Врожденная форма часто бывает множественной, выбухания тканей локализованы
в различных органах.Приобретенные дивертикулы поражают кишечные стенки у 75% взрослого населения планеты. В возрасте от 40 до 65 лет у пациентов регистрируются первые дивертикулы, и далее патология усугубляется; чаще развивается у
женщин.Среди дивертикулов приобретённого генеза различают тракционные (симптом спаечной болезни) и развившиеся после перенесённых заболеваний и травм кишечника. По морфологии тканей дивертикула различают истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные, в которых мышечный слой отсутствует. По характеру клинических проявлений выделяют бессимптомные, клинически явные и
Симптомы дивертикулеза
осложненные дивертикулы.Большинство расстройств рассматриваемого типа протекает бессимптомно, но может осложняться выраженным воспалением. Заболевание следует подозревать в первую очередь при развитии ректального кровотечения у лиц
старше 65 лет.Неяркая симптоматика характерна при начальной стадии
дивертикулёза:• изменение привычного характера
актов дефекации;• дискомфорт в левом боку или внизу
живота;
• метеоризм;• боли в левых
нижних отделах живота.Неосложненная форма патологии
сопровождается:• колющими болями в
животе;• нарастающей болезненностью после
приема пищи;• облегчением болевых спазмов после опорожнения кишечника
или отхода газов.При разрыве дивертикулы начинается перитонит, инфекционный патоген попадает в брюшную полость. При отсутствии экстренной медицинской помощи течение патологии может завершиться
летальным исходом.У вас появились
Диагностика патологии
симптомы дивертикулеза?Диагностика заболевания выполняется гастроэнтерологом. В обследования пациенту может понадобиться консультация
Лечение дивертикулеза
проктолога, хирурга, терапевта, педиатра и гериатра, эндоскописта и диетолога.Неосложнённые формы поддаются амбулаторному лечению в отделении гастроэнтерологии, в случае осложнений пациент переводится в хирургический стационар. Госпитализации подлежат лица с острым или рецидивирующим дивертикулитом, имеющие признаки интоксикации, повышенной температуры и
лихорадки.Медикаментозная терапия основана на препаратах нескольких
групп:
• антибиотиках;
• ферментах;
• спазмолитиках.При остром и тяжёлом течении заболевания
применяется антибактериальная терапия, промывание желудка, использование свежезамороженной плазмы.При низкой эффективности консервативной терапии выполняется оперативное вмешательство. Показаниями к его
проведению становятся:Во время операции хирург иссекает участки кишечника с некротическими изменениями и восстанавливает
Прогноз
целостность его стенок.При своевременной диагностике и подборе адекватного плана лечения прогноз остается благоприятным. Эффективность терапии при первичном проявлении патологии достигает 70%, при рецидивах существенно
Профилактика
снижается.Профилактически мер в случае врождённой патологии строения стенок ЖКТ не существует. Предупредить развитие дивертикулярной болезни можно изменением образа жизни. Важно нормализовать режим и обогатить рацион питания клетчаткой, употреблять достаточно воды и поддерживать тонус
Вопросы и ответы
скелетных мышц.— Какой врач занимается
лечением дивертикулёза?— Бессимптомный тип патологии выявляется гастроэнторологом. Острые формы заболевания требуют неотложной помощи и хиругического вмешательства. В этом случае диагноз подтверждается хирургом с учетом клинической картины и данных
инструментальных обследований.
— Чем опасен дивертикулёз?— Опасность заболевания заключается
в развитии осложнений, угрожающих жизни человека.— Можно ли предотвратить
развитие дивертикул?— Гастроэнтерология не может предложить эффективных мер, направленных на предупреждение заболевания. Лицам, входящим в группу риска, рекомендуется соблюдать диету, поддерживать приемлемый уровень физической активности, проходить регулярные осмотры
в клинических условиях.• Ачкасов С. И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного
дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. – 24с.• Болихов К. В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной
кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. дисс. … мед. наук. М., 2006.
• Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. — М., 2006.
Стаж 22 года
ГастроэнтерологДивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление или кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных колоноскопии, капсульной эндоскопии, бариевой клизмы, КТ или МРТ. Бессимптомный дивертикулез не требует лечения. Когда симптомы развиваются, тактика лечения зависит от характера клинических
проявлений.Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой угрожающим жизни кровоизлиянием содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной
и у которых
при этом конкретно
не обнаружено место, где находится кровоточащий дивертикул, может потребоваться субтотальная
колэктомия. [Уровень смертности у пациентов с дивертикулярным кровотечением с неясной локализацией места кровотечения после операции на толстой кишке составляет 43%, в то время как у пациентов с установленной локализацией места кровотечения он составляет 7% после операции ()].Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь – это наличие стойких и рецидивирующих неспецифических абдоминальных симптомов у пациентов с дивертикулезом в отсутствие открытого колита или дивертикулита.
Некоторые специалисты рассматривают симптоматическую неосложненную дивертикулярную болезнь (SUDD) как форму синдрома раздраженного кишечника, который иногда встречается у пациентов с
Симптомы и признаки дивертикулеза толстой кишки
дивертикулезом.Пациенты с SUDD испытывают боль в левом нижнем квадранте живота, сопровождающуюся раздуванием, запором, диареей или выделением слизи из прямой осложнений.
Осложнения дивертикулеза
Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки чаще встречаются у курильщиков, лиц, страдающих ожирением, инфицированных ВИЧ, либо тех, кто принимает НПВС или получает химиотерапию для лечения рака. Осложнения возникают у 15–20% пациентов и включают
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD) имеет признаки колита (например, гематохезия, боли в животе, диарея), которые развиваются у небольшого количества (1%) пациентов с дивертикулезом. Насколько дивертикулез является причиной развития данного заболевания, пока неясно.
Дивертикулярное кровотечение
Дивертикулярное кровотечение является наиболее распространенной причиной (до 50%) внезапного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых. Исследование показало, что кумулятивная частота развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по причине дивертикулеза составляла кишки; поскольку он не ДивертикулезИзображениеИзображение предоставлено David
M. Martin, MD.Хотя дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, обычно они встречаются
в сигмовидной части ободочной кишки. Они редко встречаются ниже дугласова пространства и не формируются
в прямой кишке. Дивертикулы различаются по диаметру, но обычно их размер составляет 3–10 мм. Гигантские дивертикулы, которые встречаются крайне
редко, определяются размерами более 4 см в
диаметре, сообщалось даже о дивертикулах, размером более 25 см. У людей с дивертикулитом толстого кишечника обычно имеется сразу несколько дивертикулов.Дивертикулез гораздо чаще встречается у пожилых
людей; он присутствует у 75% лиц старше 80 лет.Большинство (80%) пациентов с дивертикулезом являются бессимптомными или испытывают только периодические запоры. Примерно у 20% проявляются такие симптомы, как боль или кровотечение, по мере развития воспалительных или геморрагических сопутствующего дивертикулита.
Дивертикул с кровотечением
Изображение
Фотографии предоставлены докторами Joel A. Баумом (Baum) и Рафаэлем А. (Rafael A.) Ching Companioni.
Большинство (75%) эпизодов кровотечения прекращается спонтанно. В остальных случаях рекомендовано вмешательство, главным образом эндоскопическое (см. также Практическое руководство 2016 г Американской коллегии гастроэнтерологов по тактике ведения взрослых пациентов с острыми кровотечениями нижних отделов желудочно-кишечного тракта).
Пациенты с эпизодом дивертикулярного кровотечения в анамнезе имеют повышенный риск его повторения После второго эпизода дивертикулярного кровотечения риск болезни).около 2% через 5 лет
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
от начала заболевания и 10% через 10 лет ().
Патофизиология дивертикулярного кровотечения
неизвестна, но в качестве предположений выдвигается несколько механизмов, в том числе• Местная травматизация от давления каловых масс в дивертикуле, которые могут повреждать
прилегающие кровеносные сосуды
• Увеличение размеров дивертикула, который может растягивать (и в конечном итоге разрывать) кровеносные сосудыЕсть исследования, что прием НПВП повышает риск кровотечений.Хотя большинство дивертикулов находится в дистальном (левом) отделе толстого кишечника, половина дивертикулярных кровотечений происходит из-за дивертикулов, расположенных в проксимальном (правом) отделе толстого кишечника. Пациенты с дивертикулезом всей толстой кишки имеют более высокую частоту кровотечений.Дивертикулярное кровотечение проявляется как безболезненная гематохезия. Поскольку кровоточащие сосуды являются артериолами, тяжесть кровопотери обычно умеренно-тяжелая. Типичными признаками являются выделение крови или окрашенный в темно-бордовый цвет стул; изредка правостороннее дивертикулярное кровотечение может проявляться как мелена. Кровотечение из дивертикула обычно возникает без визуализация.
Лечение дивертикулеза толстой кишки
• Бессимптомный дивертикулез лечения не требует
• Лечение определенных симптомов
• Дивертикулярное кровотечение лечат аналогично кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Бессимптомный дивертикулит
При
Здравый смысл и предостережения
Лечение дивертикулярного кровотечения
В 75% случаев кровотечение останавливается спонтанно. Первоначальное управление данным заболеванием такое же, как при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При проведении диагностического вмешательства также может быть выполнено лечение дивертикулярного кровотечения. Тем не менее в нескольких сообщениях было показано, что во время колоноскопии стигмы недавнего кровотечения (активное кровотечение, прилипший тромб и повторного кровотечения составляет 50%.Бессимптомные дивертикулы обычно обнаруживаются случайно при колоноскопии, капсульной ендоскопии, ирригоскопии, КТ или МРТ.Дивертикулез (КТ-сканирование)На этом осевом КТ-изображении таза в поперечном сечении показано типичное проявление дивертикулеза (темные участки стенки сигмовидной кишки).LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARYПодозрение на дивертикулярное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта возникает при безболезненнном ректальном кровотечении, особенно у пожилых пациентов и у
пациентов, имеющих в анамнезе дивертикулез. Диагностика кровотечения нижних отделов желудочно-кишечного тракта как правило, включает колоноскопию, которая может быть выполнена после быстрой подготовки кишечника: 4–6 л раствора полиэтиленгликоля перорально, в идеале через назогастральную трубку в течение 3–4 часов до тех пор, пока ректальные промывные воды будут без примесей крови и
стула. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение постоянными эпизодами дивертикулярного кровотечения, резистентными к терапии или у которых, несмотря на интенсивную реанимацию, наблюдается гемодинамическая нестабильность.
При рассмотрении целесообразности применения ангиографии или хирургического вмешательства, определение на фоне активного кровотечения расположения специфического кровоточащего дивертикула с помощью эндоскопии или медицинской радиологии определяет направленность работы инвазивного радиолога и способно ограничить размер потенциальной хирургической резекции. Когда известно место кровотечения, потребность в субтотальной колэктомии (с более высокой заболеваемостью и смертностью после ее проведения) заметно снижается, поскольку вместо нее может быть выполнена гемиколэктомия или сегментная колэктомия. Тем не менее, пациентам с продолжающимся видимый сосуд) выявляются только у 8–15% пациентов (). Определение стигмы недавнего кровотечения при помощи колоноскопии дает возможность взять под контроль кровотечение с помощью различных эндоскопических методов, включая инъекции адреналина, применение эндоклипов или фибриновых герметиков, тепловых зондов или биполярной коагуляции, а также лигирования. Данные свидетельствуют о том, что частота как ранних, так и поздних рецидивирующих кровотечений ниже у пациентов с установленным кровотечением из дивертикулов толстой кишки, которое лечится эндоскопически, чем у пациентов с предполагаемым дивертикулярным
Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD)
кровотечением из толстой кишки, которое лечится консервативно ().Ангиография может помочь в диагностике источника кровотечения и лечении продолжающегося кровотечения. При ангиографии возможно
использование ряда методов для контроля кровотечения, в частности, эмболизации и, немного реже, инъекций вазопрессина. Эмболизация успешна примерно в 80% случаев. С использованием современных методов суперселективной катетеризации такие ангиографические осложнения как кишечная ишемия
или инфаркт менее распространены (Хирургическое вмешательство редко необходимо, но рекомендуется пациентам с множественными или кишки. В целом у пациентов очень низкая частота осложнений.
Диагностика SUDD затруднена, поскольку разница между синдромом раздраженного кишечника и SUDD не совсем определена.
Не существует веских научно обоснованных данных относительно лечения пациентов с SUDD (, ).
• Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6:205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679