Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами подход к лечению (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный повреждения органов-мишеней ГК считается и профилактике АГ.
ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии помощью парентеральных препаратов. Резкое повышение АД, возможно с вегетативной повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД вмешательства, АД должно быть или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней (нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение аневризмы аорты, эклампсия, инсульт, отек соска зрительного нерва), должно трактоваться как ГК . Во всех случаях неадекватная базисная терапия осложненным и требует снижения АД в течение первых минут и часов с часов даже при симптоматикой, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, трактуется как неосложненный ГК. В этой ситуации не требуется немедленного кровотока и, как правило, является следствием неадекватного снижено в течение нескольких часов (hypertensive urgencies) с помощью пероральных лекарственных средств. В большинстве случаев неосложненного ГК наблюдается жизнеугрожающих осложнений. Беспокоит головная боль, которая нередко проходит АГ и/или недостаточное сотрудничество пациента с врачом. Повышение систолического АД (САД) ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст. требует снижения АД в течение нескольких гипотензивных средств (нифедипин, каптоприл).отсутствия симптоматики.
Ухудшение течения АГ, в отличие от ГК, развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального проявление);лечения. Отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, нет острых признаков поражения органов-мишеней, отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, отсутствуют риск развития • острый гломерулонефрит;Этиология и патогенез. ГК развивается на требуется коррекция антигипертензивной терапии, возможно на фоне применения короткодействующих пероральных • применение симпатомиметических средств
• симптоматической АГ.фоне:
• гипертонической болезни (в том числе как ее первое Наиболее частые факторы, способствующие развитию ГК:
• эклампсия беременных;
Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:
• феохромоцитома;
и жидкости;
(в частности, кокаина);
• диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
сопротивления в результате • прекращение приема гипотензивных
• травма черепа;
• тяжелые ожоги и др.
частоты сердечных сокращений
• физическая нагрузка;лекарственных средств;
• психоэмоциональный стресс;
• избыточное потребление соли до нескольких часов);
увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;
• злоупотребление алкоголем;
• метеорологические колебания.
В патогенезе ГК выделяют:
• сосудистый механизм — повышение общего периферического • наличие выраженной вегетативной (ЧСС), объема циркулирующей крови.
• кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение СМП следующее:• индивидуально высокий уровень
Клиническая картина. Для осложненного ГК характерно:
• внезапное начало (от нескольких минут на боку;
симптоматики (табл.).Позвонившему в отделение
• появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
• измерить пульс, АД и записать • уложить больного с
приподнятым головным концом;СМП предлагается выполнить до приезда бригады • не оставлять больного
• уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять
• при потере сознания обеспечить стабильное положение следующие обязательные вопросы:
цифры;• найти снятую ранее их в обычной дозе;
• Каковы наиболее часто без присмотра.
Во время осмотра ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
• Чем обычно субъективно • Регистрировались ли ранее
подъемы АД? На протяжении скольких бригадой СМП в целях диагностики задаются криз?
регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?лет отмечаются подъемы АД?
уже принял до проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
• Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
в последнее время • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось
• Когда появилась симптоматика и сколько длится сердца?
приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым снизить АД?
• Какие лекарства больной — положения больного (лежит, сидит, ортопное);инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?препаратом.
• Перенес ли больной — наличия периферических отеков.Проводятся следующие диагностические мероприятия:
• Имеются ли сопутствующие заболевания почек и • Перкуссия: наличие увеличения границ
— цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
• Визуальная оценка:
• Аускультация аорты (подозрение на расслоение
• Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).• Измерение АД на лбу);
— сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
• Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных
относительной сердечной тупости
влево.обеих руках (в норме разница аортой.
этапе предполагает следующее:аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий
• Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации
• Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над стеноз).
• Успокаивающая беседа.хрипов с обеих сторон.(подозрение на их Лечение на догоспитальном
на 15–25% от исходного или • Положение больного — лежа с приподнятым головным концом.
• Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.
мин.проводится по истечении
В случае неосложненного ГК или бессимптомного
• Контроль ЧСС, АД каждые 15 • постепенное снижение АД
сочетании с тахикардией
≤ 160/110 мм рт. ст. в течение 12–24 ч;• применение пероральных гипотензивных повышения САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст. необходимо:
коррекция неотложной терапии при хронической обструктивной времени, необходимого для начала
наступления гипотензивного эффекта лекарственных средств (начинают с одного препарата). Оценка эффективности и При ГК в симптоматикой, на фоне злоупотребления применяются:• пропранолол (неселективный β-блокатор) — внутрь 10–40 мг. Терапевтический эффект развивается препарата (15–30 мин).
с выраженной вегетативной (уровень А), повышенная утомляемость (уровень А), слабость (уровень А), сонливость (уровень А), замедление скорости психических болезни легких (ХОБЛ), гипертиреозе, феохромоцитоме, печеночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических
сосудов, беременности. Препарат выбора при через 30–45 мин, продолжительность — 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II–III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового через 10–30 мин, продолжительность — 6–12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту β-блокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня алкоголем, при тиреотоксическом кризе;• клонидин (уровень В), препарат центрального действия ГК у молодых при взаимодействии с клонидин вытесняется из и двигательных реакций
(уровень В), головокружение (уровень А), снижение желудочной секреции — под язык 0,075–0,150 мг, терапевтический эффект развивается антидепрессантов и этанола, беременность. В настоящее время синдроме отмены клонидина.глюкозы крови (уровень А), задержка Na+ и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов (уровень А), запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития повышения («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при через 15–60 мин, продолжительность — до 12 ч. При первом приеме широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, СССУ, AВ-блокада II–III ст., одновременное применение трициклических мг, терапевтический эффект развивается недостаточности при двустороннем При ГК без тахикардии назначают:с последующей фазой почек (возможно развитие почечной снижения АД на
каптоприла возможно резкое снижение АД. Перед назначением препарата
• каптоприл (уровень В), ингибитор АПФ — под язык 25 гиповолемии (увеличивается риск чрезмерного АПФ, беременность. С осторожностью следует стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить необходимо уточнить патологию приема), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам системной красной волчанки, склеродермии), угнетении костномозгового кроветворения, хронической почечной недостаточности, пожилом возрасте (12,5 мг). В России препарат фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в наличие у пациента соединительной ткани (в том числе недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и назначать при: аортальном стенозе, церебро- и кардиоваскулярных заболеваниях (в том числе высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после пациентов с сердечной другим гипотензивным препаратам.не одобрен для применения у лиц недостаточности мозгового кровообращения, коронарной недостаточности), тяжелых аутоиммунных заболеваниях качестве дополнения к 120 мм рт. ст. или уменьшить его сахарным диабетом;Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной до 18 лет. Препарат выбора у ишемии сердца, головного мозга. Цель лечения — достичь ДАД менее мероприятия:Необходимо избегать резкого
чрезмерного снижения АД сердечной недостаточности в необходимы следующие терапевтические и дифференцированный подход
более чем на 20 мм рт. ст. (уровень D).из-за опасности развития • лечение развившихся осложнений цифр АД развивается • санация дыхательных путей;• обеспечение кислородом;
При ГК осложненном • быстрое снижение АД Показаниями к госпитализации
к выбору гипотензивных
препаратов;
• венозный доступ;
в сфере здравоохранения пероральные лекарственные средства).течение часа, затем за 2–6 ч до 160/100 мм рт. ст. (возможен переход на
• антигипертензивная терапия, проводимая парентеральными препаратами;
arterial hypertension, Seventh Report of (на 15–20% от исходного в ГК, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом. На фоне высоких
цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длится более 15–20 мин, без эффекта от нитроглицерина.На ЭКГ отмечаются признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента
ST, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т; возможна дугообразная депрессия SТ выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД. Назначаются:
• нитроглицерин (уровень В) сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или
1 доза, при необходимости повторять каждые 5–10 мин) или в/в 0,1% — 10 мл нитроглицерина разводят в растворе NaCl 0,9% — 100 мл и вводят в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/мин (2–4 капли/мин) под постоянным контролем АД и ЧСС;• пропранолол (уровень А), неселективный β-блокатор — в/в струйно, медленно вводят 0,1% — 1 мл (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3–5 мин до
достижения ЧСС 60 уд/мин, под контролем АД и ЭКГ. Максимальная общая доза — 1 мг;• в случае сохранения высоких цифр АД — эналаприлат 0,625–1,250 мг в/в струйно в
течение 5 мин;• морфин (уровень В), наркотический анальгетик, 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного
раствора содержит 0,5 мг активного < 180/120 мм рт. ст., приводящее к появлению вещества) и вводить в/в дробно по 4–10 мл (или 2–5 мг) каждые 5–15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);• ацетилсалициловая кислота (уровень А) (если больной не принимал ее самостоятельно
до приезда бригады СМП) разжевать 160–325 мг с целью улучшения прогноза.Следует помнить, что высокие цифры АД являются противопоказанием
к применению антикоагулянтов (гепарина).ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. При развитии острой
левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах узла (СССУ), брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин) бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью применяется малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение (ортопноэ). Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.Лечение направлено на
< 15 мм рт. ст.).купирование отека легких и снижение АД. Назначаются:
• эналаприлат (уровень В) — 0,625–1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин;
• фуросемид (уровень В) внутривенно (20–100 мг).
ГК, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты. Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кожных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверхностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.
Следует стремиться к быстрому снижению АД до 100–120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5–10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр).
Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД применяют:
• пропранолол — в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% — 1мл), каждые 3–5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50–60 уд/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг);
• нитроглицерин — в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1–2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2–3 капли, в зависимости от реакции больного.
Применение β-блокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию, включая нитраты.
Если β-блокаторы противопоказаны, назначают верапамил в/в болюсно: за 2–4 мин — 0,25% — 1–2 мл (2,5–5 мг), с возможным повторным введением 5–10 мг через 15–30 мин.
Для купирования болевого синдрома используют морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4–10 мл (или 2–5 мг) каждые 5–15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией.
Снижение АД — быстрое и осторожное. Применяют эналаприлат (уровень В) — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625–1,25 мг или 5–10 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность действия 6 ч. При необходимости повторно вводят дозу через 60 мин. В качестве побочного эффекта наблюдается гипотония (редко). Влияние на мозговой кровоток минимально. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1 г/сут), пожилом возрасте (0,65 мг).
При судорожном синдроме назначают диазепам (уровень В) — в/в в начальной дозе 10–20 мг (0,5% — 2–4 мл), в последующем при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, скорость его наступления варьируется у разных пациентов.
На фоне высоких острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре.Для геморрагического инсульта
характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляются нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.Субарахноидальное кровоизлияние развивается
после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.Терапия направлена на
поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно. Применяют эналаприлат — 0,625–1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.Назначение ацетилсалициловой кислоты
и клонидина противопоказано!ГК, осложненный преэклампсией или
эклампсией. Следует помнить, что антагонисты кальция вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.Лечение предусматривает обеспечение
охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД АД > 180/120 мм рт. ст.);применяется магния сульфат (уровень А) — в/в 400–1000 мг (10% — 40–100 мл или 20% — 20–50 мл), болюсно, при этом первые 3 мл ввести за минуту или капельно в NaCl 0,9% — 200 мл.
При преэклампсии также используют нифедипин (уровень А) — 10 мг под язык.
Требуется экстренная госпитализация в роддом.
При ГК, осложненном острым гломерулонефритом, назначают:
• нифедипин — 10–40 мг внутрь;
• фуросемид — 80–100 мг.
Экстренная госпитализация для проведения гемодиализа или ультрафильтрации крови.
При ГК, как проявлении феохромоцитомы применяют:
• празозин — 1 мг сублингвально;
• дроперидол — 5–10 мг в/в;
• пропранолол — 20–40 мг (после β-адреноблокаторов).
служат:• неосложненный ГК, не купирующийся на
этапе СМП (госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение);• осложненный ГК (экстренная госпитализация с
учетом развившегося осложнения (рис. 1, ), транспортировка больного в положении лежа).Рекомендации негоспитализированным пациентам, оставленным дома, следующие:
• после приема пероральных
гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа;• обратиться к врачу
для коррекции плановой антигипертензивной терапии.Часто встречающиеся ошибки:
• Парентеральное введение гипотензивных
препаратов при неосложненном ГК или ухудшении течения гипертонической болезни.• Стремление сразу снизить
АД до нормальных цифр.• Внутримышечное введение сульфата
магния.• Применение препаратов, не обладающих гипотензивным
свойством (Анальгин, Димедрол, Но-шпа, Папаверин и т. п.).• Применение диуретиков (фуросемида) при ГК, осложненном ишемическим инсультом.
По вопросам литературы
обращайтесь в редакцию.А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Н. И. Пеньтковский
• Гипертонический криз: от традиционных представлений
Приложения
до современных клинических рекомендаций - Рис. 1. • Гипертонический криз: от традиционных представлений
Схема госпитализации больных с осложненным ГК |
до современных клинических рекомендаций - Рис. 2. • Гипертонический криз: от традиционных представлений
Алгоритм лечения ГК на этапе СМП |
до современных клинических рекомендаций - Таблица
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог
Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог спонтанно, АД < 220/120 мм рт. ст. В этой ситуации Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Патологоанатом Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое