Основные факты
• Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, поражающее людей в любом возрасте.
• Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний в мире; ею страдает порядка 50 млн человек.
• Почти 80% страдающих эпилепсией проживают в странах с низким и средним уровнем дохода.
• По оценкам, до 70% людей с эпилепсией могут жить без приступов болезни при условии обеспечения надлежащей диагностики и лечения.
• Риск преждевременной смерти у больных эпилепсией почти в три раза превышает средний показатель по популяции.
• Три четверти людей с эпилепсией в странах с низким уровнем доходов не получают необходимого им лечения.
• Во многих странах мира люди, страдающие эпилепсией, и их семьи подвергаются стигматизации и дискриминации.
Общая информация
Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, которым страдает около 50 млн человек во всем мире. Для заболевания характерны повторяющиеся припадки, которые проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела (парциальные судороги) или по всему телу (генерализованные судороги) и иногда сопровождаются потерей сознания и утратой контроля над функциями кишечника или мочевого пузыря.
Припадки являются результатом избыточных электрических разрядов в группе клеток мозга. Они могут возникать в различных участках мозга. Припадки могут иметь форму как незначительных провалов в памяти или мышечных спазмов, так и тяжелых, продолжительных конвульсий. Припадки могут также различаться по частоте, от менее одного раза в год до нескольких раз в день.
Признаки и симптомы
Значительную долю таких обусловленных эпилепсией причин смерти, как падения, утопления, ожоги и длительные припадки, можно предотвращать; эта задача является особенно актуальной в странах с низким и средним уровнем дохода.
Распространенность заболевания
На эпилепсию, которой страдает около 50 миллионов человек во всем мире, приходится значительная доля глобального бремени болезней. По оценкам, доля общего населения с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися припадками или потребностью в лечении) на данный момент времени составляет от 4 до 10 на 1000 человек.
По оценкам, в глобальных масштабах эпилепсия ежегодно диагностируется у 5 миллионов человек. В странах с высоким уровнем дохода ежегодно регистрируется 49 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В странах с низким и средним уровнем дохода этот показатель может доходить до 139 случаев на 100 000 населения. Это, по всей видимости, объясняется повышенным риском таких эндемичных заболеваний, как малярия и нейроцистицеркоз; повышенной частотой дорожно-транспортного травматизма; родовыми травмами; а также дефицитом медицинской инфраструктуры, программ профилактики и доступной медицинской помощи. В странах с низким и средним уровнем дохода проживает почти 80% страдающих эпилепсией.
Причины
Эпилепсия не заразна. Хотя к развитию эпилепсии могут приводить патогенетические механизмы многих фоновых заболеваний, примерно в 50% случаев ее этиология остается неизвестной. Причины эпилепсии подразделяются на следующие категории: структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и неизвестные этиологические факторы. К ним относятся:
• повреждение мозга в предродовой или перинатальный период (гипоксия или родовая травма, низкая масса тела при рождении);
• врожденные отклонения от нормы или генетические аномалии и обусловленные ими пороки развития головного мозга;
• тяжелая травма головы;
• инсульт, в результате которого в мозг не поступает достаточно кислорода;
• инфекция головного мозга, например менингит, энцефалит, нейроцистицеркоз;
• некоторые генетические синдромы; и
• опухоль мозга.
Лечение
• Предполагается, что в странах с низким уровнем дохода лечением не охвачено примерно три четверти страдающих эпилепсией людей. Это так называемый «пробел в лечении».
• Во многих странах с низким и средним уровнем дохода крайне низка доступность противосудорожных препаратов. По результатам недавнего исследования, доступность антиэпилептических препаратов-дженериков в государственном секторе в странах с низким и средним уровнем дохода не достигает 50%. Это может быть препятствием для получения лечения.
• В большинстве случае эпилепсию можно диагностировать и лечить на уровне первичной медико-санитарной помощи без использования сложного оборудования.
• В ходе экспериментальных проектов ВОЗ было продемонстрировано, что специальная подготовка персонала первичной медико-санитарной помощи по вопросам диагностики и лечения эпилепсии позволяет существенно сократить пробел в лечении заболевания.
• Пациентам с плохим ответом на медикаментозную терапию может помочь хирургическое лечение.
Профилактика
По оценкам, до 25% случаев развития эпилепсии можно потенциально предотвратить.
• Самым эффективным способом профилактики посттравматической эпилепсии является предупреждение травм головы, в частности, путем снижения частоты падений, дорожно-транспортных происшествий и спортивных травм.
• Надлежащее оказание перинатальной помощи помогает уменьшить число новых случаев эпилепсии, обусловленных родовыми травмами.
• Применение лекарственных средств и других методов снижения температуры тела у детей с лихорадкой может снизить вероятность фебрильных припадков.
• Профилактика эпилепсии, возникающей после инсульта, направлена на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний путем принятия мер по профилактике или контролю повышенного артериального давления, сахарного диабета и ожирения, а также отказа от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
• Инфекции центральной нервной системы являются общей причиной эпилепсии в тропических районах, где расположены многие развивающиеся страны. Действенными способами сокращения глобальных показателей эпилепсии, в частности обусловленной нейроцистицеркозом, является уничтожение паразитов в таких районах и разъяснение населению методов предупреждения инфекций.
На эпилепсию приходится более 0,5% глобального бремени болезней – интегрального показателя лет жизни, утраченных вследствие преждевременной смертности, и лет, прожитых в состоянии неполноценного здоровья, на определенный момент времени. Эпилепсия имеет ощутимые экономические последствия, обусловленные потребностью в медицинской помощи, преждевременной смертностью и снижением производительности труда.
Необходимость оплачивать расходы на лечение из личных средств и утрата трудоспособности могут создавать значительное экономическое бремя для домохозяйств. Экономическое исследование, проведенное в Индии, свидетельствует о том, что государственные ассигнования на покрытие стоимости терапии первой и второй линий, а также других медицинских расходов, снижают финансовое бремя эпилепсии и являются экономически эффективной мерой.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ, Международная лига борьбы против эпилепсии (ILAE) и Международное бюро по эпилепсии (IBE) провели глобальную кампанию по освещению проблемы эпилепсии для распространения более качественной информации и повышения осведомленности об этом заболевании, а также активизации усилий государственного и частного секторов по повышению качества медицинской помощи больным эпилепсией и смягчению негативных последствий болезни.
Эти усилия способствовали существенному повышению внимания к проблеме эпилепсии во многих странах, благодаря чему были реализованы проекты по сокращению пробела в лечении эпилепсии и снижению тяжести течения эпилепсии, направленные на тематическую подготовку и просвещение медицинских работников, борьбу со стигматизацией, определение возможных профилактических мероприятий и разработку моделей включения вопросов борьбы с эпилепсией в деятельность местных систем здравоохранения. Эти проекты, реализованные с использованием ряда инновационных стратегий, продемонстрировали наличие простых и экономически эффективных способов организации лечения эпилепсии в условиях ограниченных ресурсов. Программа ВОЗ по уменьшению пробелов в области лечения эпилепсии и Программа действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP) позволили достичь этих целей в Гане, Мозамбике, Мьянме и Вьетнаме, где услугами медицинских учреждений, предоставляющих помощь при эпилепсии, было охвачено дополнительно 6,5 миллиона человек.
Диагностика судорог
При судорогах изменения можно обнаружить на ЭЭГ. Также рентгенография черепа показывает маленькие размеры родничков или их раннее закрытие, присутствие пальцевых вдавлений, увеличившиеся размеры черепа при гидроцефалии, внутричерепную гипертензию, изменения контуров турецкого седла и очаги обызвествления. При реоэнцефалографии можно обнаружить асимметрию кровенаполнения мозга и изменение его кровотока и кровоснабжения. Возможно применение пневмоэнцефалографии, ангиографии, эхоэнцефалографии и других исследований.
Также исследуется спинномозговая жидкость, и обнаруживается повышение давления до 140 мм вод. ст., примесь крови в спинномозговой жидкости, увеличивается количество клеток и белка. При биохимическом исследовании крови можно обнаружить гипокальциемию, гипогликемию, рахит, алкалоз, которые являются причинами судорог.
Симптомы судорог
Клиника судорожного синдрома выражается в виде клонико-тонических непроизвольных кратковременных сокращений скелетных мышц, которые имеют локальный или генерализованный характер. Судороги характеризуются острым началом, возбуждением, изменением сознания. Если приступы повторяются, и в промежутке между ними сознание не возвращается, то это говорит о судорожном статусе.
Диагноз основывают на анамнезе заболевания и клинических проявлениях.
Дифференциальный диагноз основан на определении причины судорог.
Лечение судорог
Во-первых, необходимо устранить причину судорог - при фебрильных судорогах назначаются антипиретики, а в случае гипокальциемии - раствор глюконата кальция. Устраняется гипоксия, дыхательная и сердечная недостаточность, проводится дезинтоксикация. Из противосудорожных средств используют раствор седуксена и раствор гексенала.
Спинномозговая пункция проводится по показаниям, выводится 10 мл жидкости, в результате чего понижается внутричерепное давление. Также назначают люминал или другие антиконвульсанты, которые вводятся каждые 3 ч.
Профилактика судорог
Профилактикой является лечение основного заболевания.
Детские специалисты по лечению заболевания Судорожный синдром
Невролог Невролог (Клиника в Троицке) Невролог (Клиника на Варшавке) Невролог (Клиника на Ленинском) Невролог (Клиника в Красногорске) Невролог (Клиника в Мытищах) Невролог (Клиника в Королеве)Эпилептический статус (ЭС) — состояние, длящееся 5 и более минут и соответствующее одному из следующих определений:
• продолжающаяся клиническая или электроэнце-фалографическая приступная активность;
• повторяющаяся приступная активность без восстановления (возвращения к исходному уровню) между приступами.
Существуют следующие виды классификации ЭС.
По степени вовлечения в приступную активность вещества головного мозга:
• генерализованный (приступная активность в обеих гемисферах, обычно отсутствие или грубое угнетение сознания);
По внешним проявлениям:
• судорожный;
• бессудорожный.
По патофизиологическим изменениям:
• ЭС в фазе компенсации (первые 30 мин);
• ЭС в фазе декомпенсации (после 30 мин).
По ответу на терапию:
• курабельный (прекращение статуса после стартового введения бензодиазепина и/или внутривенного ан-тиэпилептического препарата (АЭП));
• рефрактерный (отсутствие клинического эффекта после введения бензодиазепина и/или внутривенного АЭП).
По типу приступов:
• статус простых парциальных приступов;
• статус сложных парциальных приступов;
• статус абсансов;
• статус генерализованных судорожных приступов;
• статус миоклонических приступов;
• другие редкие типы статуса.
По этиологии:
• ЭС вследствие активно текущего острого процесса;
• ЭС как результат хронического заболевания или поражения нервной системы (обусловленный отдаленными причинами);
• фебрильный ЭС у детей;
• эпилепсия de novo, дебютирующая со статуса.
Генерализованный судорожный эпилептический
Overt GCSE — I фаза ГСЭС, характеризующаяся выраженными двигательными проявлениями (обычно первые 30 мин ЭС), далее — «развернутый ГСЭС».
Electrical GCSE — III фаза ГСЭС, при которой наблюдаются отсутствие двигательной активности, грубая декомпенсация витальных функций и персистирующая на ЭЭГ патологическая электрическая активность (обычно после первых 120 мин статуса), далее — «электрический ГСЭС».
Эпидемиология
Заболеваемость ЭС составляет от 10,3 до 61 на 100 тыс. человек, она максимальна у детей первого года жизни (135–165 на 100 тыс. населения) и пожилых пациентов (14,6–86 на 100 тыс. населения). Частота ГСЭС (как первично-, так и вторично-генерализованные приступы) составляет от 33,3% до 71% всех случаев ЭС. Таким образом, в мире ежегодно происходит как минимум 200 тыс. случаев ГСЭС.
Этиология
ГСЭС может вызываться различными причинами. В 12% случаев эпилепсия дебютирует со статуса.
Острые процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
• сепсис;
• инфекции ЦНС: менингит, энцефалит, абсцесс;
• инсульт: ишемический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, синус-тромбоз;
• черепно-мозговая травма с эпидуральной или субдуральной гематомой или без;
• ЭС, связанный с лекарственными препаратами:
• токсичность лекарственных препаратов как причина ЭС;
• прекращение приема опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов, этанола;
• некомплаентность (прекращение приема/снижение дозы АЭП);
• гипоксия, остановка сердца;
• гипертензивная энцефалопатия, синдром задней обратимой энцефалопатии;
• аутоиммунный энцефалит (анти-NMDA-антитела, антитела к вольтаж-зависимым калиевым каналам, па-ранеопластические синдромы).
Хронические процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
• пациенты с эпилепсией: возвращение приступов или прекращение приема АЭП;
• длительное употребление этанола: алкогольная интоксикация или прекращение приема алкоголя;
• опухоли ЦНС;
• отдаленные последствия поражений ЦНС (инсульт, абсцесс, травма, кортикальная дисплазия).
Особенности ЭС у детей:
• у детей младшего возраста с ЭС часто встречается острый симптоматический ЭС;
• длительные фебрильные приступы — наиболее частая причина ЭС у детей (более 40% всех случаев ЭС);
Клинические проявления
Стадия ЭС, которую называют «развернутый ГСЭС», обычно начинается с серии дискретных генерализованных приступов, характеризующихся тонической, клониче-ской или тонико-клонической двигательной активностью, которая ассоциируется с эпилептиформными разрядами на ЭЭГ, изменяющимися в ходе судорог На данной стадии статуса клонические судороги внезапно прекращаются, что совпадает с завершением приступа на ЭЭГ Как правило, в межприступном периоде к пациенту частично возвращается сознание, однако если он не находится в состоянии активного бодрствования без какой-либо остаточной спутанности и/или других неврологических симптомов, следует считать, что ГСЭС у него продолжается. Если на данной стадии больной не получает лечения, или оно неадекватно, двигательные проявления, несмотря на персистирование ЭС, становятся все более стертыми.
Следующая стадия статуса называется «трудноуловимый ГСЭС». У пациента выявляются лишь единичные сокращения мышц пальцев, передней брюшной стенки, лица или нистагмоидные движения глазных яблок. В случае если статус продолжается, двигательная активность у пациента не выявляется вообще, несмотря на персистирование эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Эта — терминальная стадия ГСЭС — называется «электрический ГСЭС». Таким образом, эволюция нелеченого (или неадекватно леченого) ГСЭС идет от развернутого к трудноуловимому ГСЭС и завершается электрическим ГСЭС. Однако у некоторых пациентов с тяжелой (например, аноксической) энцефалопатией стадии трудноуловимого ГСЭС предшествуют лишь 1–2 (а иногда и ни одного) генерализованных эпилептических приступа.
Диагностика
Развернутый ГСЭС определяется как два или более генерализованных приступа без полного восстановления сознания между ними или как единственный пролонгированный приступ. В случае классических приступов диагноз не вызывает затруднений, однако типичной ошибкой является гиподиагностика статуса вследствие ложного впечатления, что пациент в межприступном периоде приходит в себя. Любые состояния сознания, за исключением активного бодрствования, являются признаком того, что приступ-индуцированные патофизиологические изменения персистируют и пациент находится в ЭС.
Несмотря на то, что диагноз ГСЭС изначально является клиническим, данные ЭЭГ играют важную роль в его объективизации и выборе тактики лечения. На основании изучения экспериментальных моделей ЭС и исследований на людях было описано 5 последовательных ЭЭГ-паттернов ГСЭС. На начальном этапе иктальные разряды на ЭЭГ соответствуют генерализованным судорогам. В случае, если статус прогрессирует без адекватного лечения, дискретные разряды, сливаясь, формируют более длинные паттерны с меньшей амплитудой, которые в итоге становятся мономорфными и непрерывными. Подобная активность может быть представлена спайками, комплексами спайк-волна, ритмическими острыми или медленными волнами и в дальнейшем перемежаться периодами уплощения, что соответствует угасанию двигательной активности. В конечной фазе статуса регистрируются разряды эпилептиформной активности на плоском фоне. Выявление любого из данных паттернов у больного в коме подтверждает диагноз ГСЭС даже при стертых двигательных проявлениях.
Согласно общепризнанному мнению, для адекватного ведения больного с ЭС необходимо мониторировать ЭЭГ, однако начало лечения ни в коем случае нельзя откладывать до получения ее результатов. Разумеется, если приступ заканчивается и пациент полностью приходит в сознание, в проведении ЭЭГ необходимости нет. Однако если у больного, несмотря на прекращение судорог имеется изменение уровня сознания, необходимо исключить персистирование эпилептиформных разрядов с помощью ЭЭГ. Проведение ЭЭГ необходимо и у пациентов, перенесших единственный судорожный приступ, но не вернувшихся к состоянию активного бодрствования. Следует помнить, что трудноуловимый ГСЭС может развиваться и после единственного генерализованного приступа.
После купирования эпизода ГСЭС дальнейшее диагностическое исследование должно быть ориентировано на поиск причины развития статуса.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто ГСЭС требует дифференциальной диагностики с психогенными неэпилептическими приступами. Судорожная активность у ряда пациентов с психогенным статусом бывает ярко выраженной. Для дифференциальной диагностики психогенного и истинного ЭС следует помнить о 4 основных характеристиках последнего: эволюция двигательной активности во время приступа, стереотипность приступов, отсутствие пауз в судорогах в течение приступа, открытые глаза во время приступа. Как правило, генерализованный судорожный приступ состоит из стереотипных фаз: вначале — тонической, затем — клонической. Сильные клонические судороги, за которыми следует тоническое напряжение, а потом прекращение приступа, никогда не наблюдаются во время истинного эпилептического припадка, однако слабовыражен-ные клонические движения могут предшествовать тонической фазе во время клонико-тонико-клонических припадков. Клонические подергивания в конечной фазе тони-ко-клонических или клонико-тонико-клонических приступов снижаются по частоте и нарастают по амплитуде и затем обычно внезапно прекращаются. В случае распространения судорожной активности при парциальных приступах по типу джексоновского марша клиническая картина должна соответствовать топической организации моторной коры. Если развитие подобных приступов атипично, возникает вопрос об их психогенной природе. Однако некоторые приступы, особенно лобного происхождения, могут характеризоваться необычным поведением, в т. ч. странными выкриками, размахиванием рук, раскачиванием головы или сексуально окрашенными движениями тазом. Если приступы стереотипны в своих двигательных проявлениях, вполне вероятно, что они являются истинно эпилептическими, даже несмотря на странные особенности. Напротив, психогенные приступы часто видоизменяются от одного эпизода к другому. Кроме того, двигательная активность при психогенных приступах, как правило, перемежается короткими периодами отдыха, что нетипично для истинных эпилептических пароксизмов.
Прогноз
Смертность и формирование стойкого неврологического дефицита вследствие ПСЭС в большей степени определяются его этиологией, однако их частота может возрастать при неадекватном лечении. Длительное течение статуса ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Неспецифическая терапия ГСЭС
Патофизиология ГСЭС
Физиологические изменения при ПСЭС можно упрощенно разделить на две фазы, переход из первой во вторую наступает примерно через 30–60 мин после начала приступа.
Во время фазы компенсации происходит массивный выброс катехоламинов, что ведет к повышению ЧСС, АД и глюкозы в плазме. Могут возникать аритмии, в т. ч. и фатальные. При длительных судорогах развивается стойкая гипертермия до 40°С, ведущая к повреждению мозга и ухудшающая прогноз. Также часто развивается ацидоз, у 25% больных артериальное pH опускается ниже 7,0. Этот ацидоз в основном связан с образованием лактата, а также с повышением уровня СО2 в крови, что само по себе может вести к жизнеугрожающему угнетению сознания. Ацидоз повышает риск аритмий и гипотензии и в сочетании с сердечно-сосудистыми осложнениями может вести к отеку легких. Активность вегетативной нервной системы вызывает потливость, усиление бронхиальной секреции, саливацию, рвоту.
Тем не менее, физиологические механизмы саморегулирования в головном мозге достаточны, чтобы компенсировать эти изменения. Происходит значительное увеличение мозгового кровотока и доставки глюкозы к активной мозговой ткани. Межнейрональные связи на этом этапе не нарушены, гематоэнцефалический барьер сохранен, и риск повреждения головного мозга невысок.
В целом, статус ведет к гипертермии, ацидозу, гипогликемии, гипонатриемии, гипо- и гиперкалиемии. Может развиваться острый тубулярный некроз, почечная и печеночная недостаточность, ДВС-синдром. Рабдомио-лиз при тяжелых судорогах может усугубить почечную недостаточность.
Диагностические и лечебные процедуры
Кардиореспираторная функция является главным приоритетом у всех пациентов со статусом. Необходимо освободить дыхательные пути и при необходимости обеспечить искусственное дыхание. Пипоксия при статусе всегда тяжелее ожидаемой, что связано с постоянной мышечной активностью и повышением метаболических потребностей головного мозга, поэтому во всех случаях показано обогащение дыхательной смеси кислородом.
Дыхательная недостаточность может быть следствием сердечно-сосудистой недостаточности, ускорения метаболизма, отека легких, а также угнетения дыхания лекарственными препаратами, назначенными для лечения статуса. Необходимо быть постоянно готовым к началу ИВЛ, особенно с учетом того, что гипоксия при статусе всегда выше ожидаемой. Использование субте-рапевтических доз анестетиков не рекомендуется без подключения к ИВЛ. Клиническая практика показывает что даже 10 мг внутривенного диазепама могут вести к угнетению дыхания. Аспирационная пневмония — частое осложнения статуса, поэтому всем пациентам, нуждающимся в дыхательной поддержке, показано назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Срочные анализы. Следует немедленно взять у пациента анализ крови для определения газов, сахара, оценки функции печени и почек, уровня кальция и магния, развернутой гемограммы (включая тромбоциты), коагулограммы и уровня АЭП в плазме. Следует сохранить 20 мл сыворотки для дальнейшего анализа, особенно если причина статуса остается неизвестной. Дополнительные анализы следует проводить в зависимости от клинической ситуации.
Внутривенные глюкоза и тиамин. Всем пациентам с гипогликемией (рекомендована проверка уровня глюкозы ручным глюкометром) показано немедленное введение 50 мл 40% раствора глюкозы. Рутинное введение глюкозы пациентам без гипогликемии может усугубить повреждение нейронов.
Сульфат магния используется в лечении эклампсии, однако нет никаких доказательств его эффективности при эпилептическом статусе. Тем не менее, у алкоголиков или пациентов со СПИДом может наблюдаться снижение магния в сыворотке. Таким пациентам показано введение 2–4 г сульфата магния внутривенно в течение 20 мин для лечения приступов и профилактики аритмий. Магний также используется у пациентов с рефрактерным эпилептическим статусом.
Острая почечная или печеночная недостаточность. К почечной недостаточности могут привести миоглобинурия, ДВС-синдром, гипотония и гипоксия. На ранних стадиях может быть полезным введение ман-нитола и допамина. Острая печеночная недостаточность также может иметь различные причины, в т. ч. реакцию гиперчувствительности на вводимые препараты. Следует избегать препаратов, на которые у пациента ранее была гиперчувствительность.
Выявление причины статуса. Исход статуса в значительной степени зависит от его этиологии, и срочное лечение причины ЭС является жизненно важным. Обычно используются КТ, МРТ и анализ ликвора, но выбор исследований зависит от клинической ситуации. Если ЭС был спровоцирован отменой АЭП, повторное назначение препарата даже в низкой дозе, как правило, позволяет быстро прекратить статус. Внутривенный пиридоксин показан детям в возрасте до 3 лет, имеющим текущую историю эпилепсии, а также всем новорожденным.
Реанимационное пособие и мониторинг ЭЭГ. Если судороги продолжаются несмотря на правильно проведенное стартовое лечение, пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, где ему показан постоянный расширенный мониторинг витальных функций, включая внутриартериальное и центральное венозное давление, а также капнографию и оксимет-рию. Как уже отмечалось выше, электрическая приступная активность в мозге может продолжаться даже после угасания мышечных судорог, и она является потенциально разрушительной для корковых нейронов. Для ее подавления используются системные анестетики, сводящие электрическую активность коры к феномену «вспышка-подавление» с целевым интервалом между «вспышками» от 8 до 20 с. Мониторинг ЭЭГ следует начинать не позже, чем через 1 ч после начала статуса и продолжать не менее 24 ч после прекращения ЭЭП при-ступной активности.
Повышенное ВЧД и его мониторинг. Если имеются признаки сохраняющегося, резко повышенного или прогрессивно увеличивающегося ВЧД, то необходим его мониторинг. Необходимость в нем, как правило, определяется причиной статуса, а не собственно статусом, мониторинг ВЧД более распространен в педиатрической практике. Если ВЧД критически повышено, используется прерывистая вентиляция под положительным давлением, кортикостероиды в высоких дозах (4 мг дексаметазо-на каждые 6 ч) или инфузии маннита (последнее, как правило, используется только в крайних случаях в качестве временной меры). Нейрохирургическая декомпрессия используется лишь в редких ситуациях.
Катетеризация мочевого пузыря показана в течение первого часа после начала статуса для оценки объема выделенной жидкости. Для поддержания водноэлектролитного баланса показано внутривенное введение растворов через венозный катетер.
Специфическая терапия ГСЭС
Введение. Целью лечения ЭС является максимально быстрое прекращение его клинических и ЭЭП-про-явлений и предотвращение его рецидива. Терапию ПСЭС можно разделить на несколько шагов в зависимости от длительности течения ЭС. Для каждого из этих шагов будут рассматриваться только доступные в России препараты.
Инициальная терапия ГСЭС может осуществляться самим пациентом, его родственниками или окружающими, а также врачами СМП. Ее следует начинать как можно раньше. Препаратами выбора служат бензодиазепины. В России традиционно используется диазепам, который вводится внутримышечно или внутривенно. Недостатком препарата является короткая продолжительность действия (не более 15–30 мин), а также большой объем распределения и склонность к кумуляции. В течение 2 ч после введения диазепама ЭС у пациентов рецидивирует более чем в 50% случаев. Диазепам из-за своего короткого периода действия противопоказан пациентам с дискретными повторяющимися приступами. Более эффективной альтернативой диазепаму служит мидазолам 15 мг в/м.
Начальная поддерживающая терапия начинается сразу же после введения бензодиазепинов до получения результатов этого введения (в случае, если ЭС прошел после назначения бензодиазепинов, эта терапия страхует от его рецидива; если же статус продолжается, она служит средством его прекращения).
Вальпроаты вводятся внутривенно со скоростью 36 мг/кг/мин до достижения целевой дозы 25 мг/кг
Альтернатива: леветирацетам в дозе 1000–3000 мг/сут внутривенно со скоростью 2–5 мг/кг/мин.
При отсутствии эффекта от инициальной и/или начальной поддерживающей терапии у пациента констатируется рефрактерный ЭС.
Лечение рефрактерного ЭС обычно проводится в палате интенсивной терапии. Пациент нуждается в постоянном мониторинге ЭЭП, т. к. доза и скорость введения препаратов зависят не от клинических проявлений, а от картины ЭЭП.
Тиопентал натрия вводят внутривенно болюсно 100–250 мг в течение 20 с, далее 50 мг каждые 2–3 мин до прекращения припадков, затем непрерывно инфу-зионно со скоростью 3–5 мг/кг/ч до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ.
Альтернатива: пропофол начинают с в/в болюсного введения 2 мг/кг, повторяют при необходимости, затем инфузионно 5–10 мг/кг/ч до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ, после чего снижают дозу до поддерживающей (обычно 1–3 мг/кг/ч).
Альтернатива: мидазолам в/в болюсно в дозе 0,10,3 мг/кг со скоростью не выше 4 мг/мин, далее непрерывное инфузионное введение для достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ (обычно 0,05–0,4 мг/кг/ч).
Все препараты для лечения рефрактерного ЭС могут угнетать дыхание, сердцебиение и вести к тяжелой гипотонии. Показаны непрерывный кардиомониторинг подключение к ИВЛ, внутривенное введение допамина у пациентов с гипотонией.
Управляемый наркоз вышеописанными препаратами продолжается в течение 24–48 ч (параллельно осуществляется внутривенное введение АЭП в средней терапевтической дозе), после чего доза системного анестетика постепенно снижается под контролем непрерывного ЭЭГ-мониторинга. В случае рецидива клинических или ЭЭГ-проявлений ЭС доза анестетика вновь увеличивается до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ
Длительность управляемого наркоза у пациентов с ЭС может достигать нескольких недель.
Лечение суперрефрактерного ЭС требуется в случае продолжения ГСЭС в течение 24 ч после начала введения системного анестетика. При неэффективности одного анестетика он может быть заменен на другой. Параллельно с этим следует вводить АЭП внутривенно или через назогастральный зонд.
Хирургическое лечение применяется при структурном поражении, являющемся причиной ГСЭС. Используются резекционные методы или субпиальные насечки. Подобные методы лечения описаны в основном в педиатрической практике.
Иммуномодулирующая терапия применяется при соответствующей причине статуса (анти-NMDA-энцефа-лит, энцефалит Расмуссена, epilepsia partialis continua). Используются внутривенные глюкокортикоиды и/или внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Гипотермия является многообещающим способом лечения ЭС и предотвращения гибели нейронов. Описана эффективность гипотермии при аноксическом статусе, возникшем после остановки сердца.
Альтернативные лекарственные препараты, по данным единичных наблюдений, могут быть эффективны при ГСЭС. К ним относятся лидокаин, лакосамид, изо-флуран, этомидат, сульфат магния, пиридоксин и ряд других.
Нелекарственные методы помощи при ЭС включают стимуляцию блуждающего нерва (единичные описания у детей с катастрофической эпилепсией), глубокую стимуляцию мозга, транскраниальную магнитную стимуляцию (единичные описания, в основном при epilepsia partialis continua), электросудорожную терапию, кетоген-ную диету (при синдроме Ландау-Клеффнера и некоторых других педиатрических синдромах), а также дренирование спинномозговой жидкости.