Как снять воспаление поджелудочной железы

Протокол разработан на • Подтверждение диагноза острого 2. Острый билиарный панкреатит 1. Острый панкреатит лёгкой города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза

Этиология заболевания:

основе рекомендаций Российского

операционной или после 2. Острый панкреатит тяжёлой

3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.Тяжесть заболевания:• Распространенность процесса: мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной

4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при железы, в том числе

не развивается.

УЗИ и КТ степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.Панкреонекроз:

• Фазы течения:степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность

железы по данным

клетчатки, отграниченных парапанкреатических скоплений железы по данным УЗИ и КТ (гнойно-некротического парапанкреатита).УЗИ и КТ Диагностическая программа включает от 30 до 50%); субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным (центральный тип), хвост (левый тип).от тяжести заболевания; построение развернутого клинического железы по данным УЗИ и КТ).

• Локализация процесса: головка (правый тип), перешеек и тело железы и парапанкреатической

(в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной

• фаза (ферментной токсемии) – эндотоксикоз, органная недостаточность, ферментативный перитонит, оментобурсит, парапанкреатит; период - 7-10 сутки от начала заболевания;

• фаза (асептической секвестрации) – формирование секвестров поджелудочной от начала заболевания.Пациентам с предположительным жидкости (псевдокист); период 10-21 сутки от начала заболевания;

• фаза (гнойно-септических осложнений) – абсцесс сальниковой сумки, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис; период - позднее 21 суток группы в зависимости

Диагностика острого панкреатита.

зоны, осмотр БДС).в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови 1. Тяжелый панкреатит (более одного из диагноза.

Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости • индекс Balthazar-Ranson - 3 и более полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола язвенным поражением гастродуоденальной – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.

наличии клинико-инструментальной картины острого клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с критериям:возраст больного

Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим балла;

мм3критериев):

• признаки ССВР (2 или более • шкала Ranson - 3 и более панкреатита тяжелого при

Более 11,1 ммоль/л

Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения, ампициллин.• печеночная недостаточность (гиперферментемия);

• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);

течения: отсутствие критериев острого

При поступлении:

Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам

Более 250 ME

• коагулопатия (тромбоциты <100х*/л, фибриноген <1,0 г/л);

балла.2. Острый панкреатит легкого

остром панкреатите.Более 16 000

Более 10% от нормыпанкреатита.Шкала Ranson при лейкоцитозБолее 11,1 ммоль/л

рО2 артериальной кровиБолее 55 лет

железыв хирургическое отделение.

• анальгетики и НПВП;оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам

Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются • местная гипотермия (холод на живот);

кг массы тела спазмолитической терапии в • зондирование желудка и

Базисный лечебный комплекс:

аспирация желудочного содержимого;мл на 1

– 2 раза в терминального отдела холедоха

• инфузионная терапия в

объёме до 40

• ингибиторы желудочной секреции: омепразол 40 мг

В динамике ежедневно • общеклинический и биохимический диуреза в течение 24-48 часов;сутки подкожно.проводимой анальгетической и – первые 24 часа; в последующем – каждые 5 суток.

• октреотид 100 мкг – 3 раза в Отсутствие эффекта от

свидетельствуют о стеноза терапия.лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения

активного воспалительного процесса.по данным УЗИ ЭРХПГ!или 1000 мкг

течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии ЭПСТ производится без • МСКТ брюшной полости - доза инфузионных растворов (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите – каждые 48 часов;комплексная интенсивная консервативная сбалансированные кристаллоидные растворы анализ крови – ежедневно;• УЗИ брюшной полости

Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:

фазе токсемии является в сутки подкожно

с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;Основным видом лечения

острого панкреатита в x 3 раза

Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.

- продленная эпидуральная анестезия;дуодено-еюнальный переход с - интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг а-амилазы и липазы;

Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:

включает в себя растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия - реологически активная терапия: коллоиды в сочетании менее 2000 ккал должна быть не

менее 40-60 мл/кг массы тела

и коллоидов 2:1);энтерального питания за малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов - установка ниппельного зонда тонкую кишку электролитных УЗИ позволяет снизить - экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и

серийный плазмаферез;24-48 часов в

с калоражем не острых жидкостных скоплений

одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые - обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются При малых объемах олигомерными и полимерными питательными смесями;доступом в фазу скоплений под контролем удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии

в сутки.Оперативные вмешательства лапаротомным дренирование острых жидкостных сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование

Хирургическая тактика:

этого жидкостного скопления.дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.Чрескожная пункция и острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).

проводимой консервативной терапии уровень эндогенной интоксикации.Пункции подлежат очаги несколько операций на - показано чрескожное дренирование

или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее последующим УЗ - контролем. При объеме жидкости показана при: отсутствии эффекта от чреспеченочная микрохолецистостомия под установлено сообщение с чрескожные пункции с

микрофлоры в аспирате При диагностированном резидуальном конкремента в области Экстренная декомпрессия желчевыводящих протоком поджелудочной железы, или получен рост острым билиарным панкреатитом ЭПСТ показана чрескожная с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической путей у больных холецистита и/или холангита.

чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения панкреатита: наличие отёка корня хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе желтухи; прогрессировании явлений острого без ЭРХПГ! При невозможности проведения - клиническая картина перитонита по интегральным оценочным контролем УЗИ. При невозможности добиться

показано проведение ЭПСТ вышеописанных доступов показана острыми заболеваниями органов последующих программных ревизий большого дуоденального сосочка адекватной декомпрессии из папиллогомии.приказа Департамента здравоохранения брюшной полости.в брюшной полости;предпочтение отдается эндоскопической диагностики с другими (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).фторхинолоны II-III поколений в Задачи лапароскопии:

Показания к лапароскопии:

- необходимость проведения дифференциальной общества хирургов и ЭРХПГ).

системам.операция должна завершатся 2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной

деструкции и/или наличие пузырьков

газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.

Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных

скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость

Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.

гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном

Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:

процессе с наличием в полости гнойника

крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.

Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.

Способ завершения операции (сохраняющееся увеличение размеров

Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:

поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и

забрюшинной клетчатке c • почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л);• а-амилаза > 500 ед/л, липаза > 100 ед/млпоследующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).• Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.• Лечебное питание: пероральное питание (стол №5); энтеральная или парентеральная

Лечение в фазу асептической секвестрации.

> 50 - 75%; тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной нутритивная поддержка с суммарным калоражем не

менее 2000 ккал/сут.• Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или и некрэктомий в виде оментобурсостомы и

(или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.

Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен

Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.

проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ >100 мл, или скопление не каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых

гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной

некрэктомией и дренированием.• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:

Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часовИЛИЦефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часовИЛИ

Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часовПроникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.в очаге поражения При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе • дыхательная недостаточность (Р02<60 мм. рт. ст.);

формы >10%);следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.В условиях завершенной

секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.При незавершенной секвестрации

и неполной некрсеквестрэктомии брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый) с активностью амилазы, в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки;• Исключение другой острой хирургической патологии органов брюшной полости;• Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.1) при мелкоочаговых формах - разрешение инфильтрата;2) при крупноочаговых формах

- асептическая секвестрация с формированием кисты или кист;3) при распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных

скоплений без видимых четких границ и размеров;<

4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).- уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного

процесса;- УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции компонента (секвестров).скопление гноя, содержит небольшое количество • артериальная гипотензия (систолическое АД<90 мм рт. ст.)клиническими признаками: температура тела >38°C или <36°С; ЧСС>90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС02<32 мм рт. ст., лейкоциты >12х9/л или <4.0x9/л или незрелые некротизированной ткани; некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные;

3. Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, распространяющийся глубоко вовнутрь ретроперитонеального пространства, без фиброзной капсулы или локализованных скоплений < 30%; крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной

Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:

гноя.1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного сочетании с метронидазолом).

• Иммунотерапия с коррекцией клеточного и гуморального иммунитета.Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или

Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.

без таковых).Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств

под УЗ-контролем или КТ-контролем.Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение

радикальной операции.Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся

при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого

них жидкости, представляет собой осумкованное >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л;некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.

При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через

операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации, предпочтительным являются повторные или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения

Антибактериальная терапия при остром панкреатите.

полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см) оперировать нецелесообразно, они подлежат динамическому наблюдению. Псевдокисты поджелудочной железы

большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке

при отсутствии осложнений. Операцией выбора незрелой

(несформировавшейся) псевдокисты (срок существования - менее 6 месяцев) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (срок существования - более 6 месяцев) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:

1. Инфицированная псевдокиста - локальное скопление инфицированной

жидкости и области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры; отличается от абсцесса отсутствием грануляционного вала;2. Панкреатический абсцесс - возникает как следствие расплавления и инфицирования

очагов некроза с вторичным образованием в

зависит от адекватности

• гипокальциемия <1,87 ммоль/л, гемоглобин крови >150 г/л или гематокрит

Длительность антимикробной терапии.

Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии показано в течение 14 дней после хирургического лечения. Продолжение антибиотикотерапии именно на это время требуется пациентам в связи с риском колонизации или инфицирования резистентными организмами и токсичностью препаратов.

31 мая 2016 г.

---

Информация получена с сайтов:

,