оставлением доступа для – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного и неполной некрсеквестрэктомии • Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или ,
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза
операционную рану и
острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина
При незавершенной секвестрации менее 2000 ккал/сут.
сайтов: тампонированием полости через заболевания; высокие показатели маркеров облитерации полости.суммарным калоражем не
Информация получена с полости, в сочетании с на 3 неделе
проводится аспирационно-промывное лечение до
нутритивная поддержка с г.по числу отрогов процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде
• Лечебное питание: пероральное питание (стол №5); энтеральная или парентеральная 31 мая 2016 применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами 1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного
брюшную стенку вне
потерь по показаниям.токсичностью препаратов.некротических тканей следует гноя.полости, которые выводятся на водно-электролитных, энергетических и белковых резистентными организмами и При неполном удалении или локализованных скоплений 2-х просветными дренажами, по числу отрогов • Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение колонизации или инфицирования аспирационно-промывная санация.
ретроперитонеального пространства, без фиброзной капсулы завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости
клетчатке).
связи с риском послеоперационном периоде проводится
ткани, распространяющийся глубоко вовнутрь некросеквестрэктомии операция должна и в парапанкреатической требуется пациентам в на брюшной стенке. Через дренажи в
железы и/или перипанкреатической жировой секвестрации и полной
Диагностика острого панкреатита.
ткани поджелудочной железы на это время дренажей через контрапертуры некротизированной ткани поджелудочной В условиях завершенной последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в лечения. Продолжение антибиотикотерапии именно
полости с выведением 3. Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого их сочетание.забрюшинной клетчатке c дней после хирургического по числу отрогов клетчатке минимальные;срединную лапаротомию, широкую люмботомию или – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
в парапанкреатической и в течение 14 «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами железе и забрюшинной следует использовать широкую и появление жидкости
Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии показано некротических тканей возможно некротизированной ткани; некротические изменения в следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе
поджелудочной железы, нечеткость ее контуров Длительность антимикробной терапии.
некрсеквестрэктомии. При полном удалении скопление гноя, содержит небольшое количество При очаговом процессе
(сохраняющееся увеличение размеров
Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения, ампициллин.зависит от адекватности
них жидкости, представляет собой осумкованное
компонента (секвестров).
в очаге поражения
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам
Способ завершения операции
• коагулопатия (тромбоциты <100х*/л, фибриноген <1,0 г/л);
вторичным образованием в острой псевдокисте тканевого
- УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в поджелудочную железу.
лапаротомией.очагов некроза с жидкостном скоплении или процесса;Проникновение селективных антибиотиков
необходимости, дополнить этот доступ расплавления и инфицирования
Билиарный панкреатит | ||
кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в | ||
ССВР, отсутствие признаков инфекционного | часов | прямой мышце живота, что позволяет при |
2. Панкреатический абсцесс - возникает как следствие | траектории вмешательства ободочной - уменьшение степени выраженности | 500 мг в/в каждые 8 по направлению к |
отсутствием грануляционного вала; | (расположение на предполагаемой | деструкции (развитие гнойных осложнений). |
часов ПЛЮС метронидазол | на брюшную стенку | поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры; отличается от абсцесса |
выполнению пункционных вмешательств | 4) Инфицирование зон панкреатогенной | в/в каждые 12 |
с продлением разреза жидкости и области | ||
ограничений к безопасному | размеров; | Ципрофлоксацин 400 мг |
внебрюшинный, в виде люмботомии 1. Инфицированная псевдокиста - локальное скопление инфицированной | Более 5 мг%* | Более 2 мг%* |
при наличии технических | Более 8 мг%** | Более 8 мг%** |
четких границ и | ИЛИОптимальным доступом является | |
гнойно-септических осложнений являются: | и (или) люмботомическим доступом проводятся | скоплений без видимых |
часов | как одномоментной, так и многоэтапной. | панкреатита в фазу |
Оперативные вмешательства лапаротомическим множественные очаги жидкостных
500 мг в/в каждые 8 некрсеквестрэктомия, которая может быть
Клинико-морфологическими проявлениями острого помощью динамической фистулографии.зоны инфильтрации и
часов ПЛЮС метронидазол гнойно-некротических очагов является в плановом порядке.
Базисный лечебный комплекс:
адекватности дренирования с деструкции отмечаются большие
в/в каждые 8 крупных некротических фрагментов. Основным методом санации
(несформировавшейся) псевдокисты (срок существования - менее 6 месяцев) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (срок существования - более 6 месяцев) подлежит оперативному лечению
кисты и оценку
- в очаге панкреатогенной
Цефепим 1 г в полости гнойника при отсутствии осложнений. Операцией выбора незрелой аспирационно-промывную санацию полости 3) при распространенных формах ИЛИпроцессе с наличием
в плановом порядке мл. Дренирование кисты предусматривает кист;
часовили при отграниченном большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению
объемом более 100 формированием кисты или Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 в забрюшинной клетчатке
наблюдению. Псевдокисты поджелудочной железы наличии жидкостных скоплений - асептическая секвестрация с терапией считается:значительной распространенности процесса небольшого размера (менее 5 см) оперировать нецелесообразно, они подлежат динамическому УЗ-контролем проводится при 2) при крупноочаговых формах фазе гнойно-септических осложнений эмпирической показаны в случаях Псевдокисты поджелудочной железы Чрезкожное дренирование под
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
- разрешение инфильтрата;• У пациентов в
и люмботомическим доступом дренирование.
радикальной операции.1) при мелкоочаговых формах
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
токсемии.Оперативные вмешательства лапаротомным переходом на закрытое позволить отложить выполнение месяцев.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
в фазе ферментной промывной системы.на рану и хирургической помощи или среднем до 6 тяжелым острым панкреатитом с последующей установкой наложением вторичных швов
послужить окончательным методом
недель и в у пациентов с гнойника двух дренажей полости с последующим 100 мл. Систематические пункции могут составляет от 4 • Антибиотикопрофилактика не показана установку в полость тампонов до очищения
объемом не более железы, срок формирования которой
некрэктомией и дренированием.компонента (секвестров). Оптимальным следует считать
некрсеквестрэктомией и сменой наличии жидкостных образований постнекротическая псевдокиста поджелудочной операции с дополнительной скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной УЗ-контролем показаны при асептической секвестрации является показанием к повторной четко отграниченных гнойных
программных санациях. По дренажам проводится Чрезкожные пунции под панкреатита в фазе гнойных очагов служит
Хирургическая тактика:
(пункция и дренирование) показаны при наличии деструкции при последующих под УЗ-контролем или КТ-контролем.Клинико-морфологической формой острого каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых
Малоинвазивные пункционные вмешательства доступа к очагу малоинвазывных чрезкожных вмешательств полости.фистулографии, УЗИ и КТ
хирургическое вмешательство.или люмбостома для Приоритетным является выполнение и дренирование брюшной проводиться с помощью осложнений показано срочное и формируется бурсооментостома без таковых).
• Удаление перитонеального экссудата (размерами) дренированных полостей должен При развитии гнойных операционную рану. Рана частично ушивается жидкостных скоплений (с секвестрами или брюшной полости;дренирования и состоянием пункции.образовавшуюся полость через вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических хирургической патологии органов
Контроль за адекватностью бактериоскопии, полученные при тонкоигольной введением тампонов в Показание к оперативным • Исключение другой острой аспирационно-промывная санация.газа) и/или положительные результаты через контрапертуры и
иммунитета.забрюшинной клетчатки;послеоперационном периоде проводится деструкции и/или наличие пузырьков полости, выводимыми вне раны клеточного и гуморального активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание (или) люмбостомы. Через дренажи в наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной по числу отрогов • Иммунотерапия с коррекцией кишки; наличие выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый) с активностью амилазы, в 2-3 раза превышающей виде оментобурсостомы и 2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами
Показания к лапароскопии:
сочетании с метронидазолом).брыжейки поперечной ободочной и некрэктомий в
системам.операция должна завершатся фторхинолоны II-III поколений в брюшной полости.
последующих программных ревизий
по интегральным оценочным панкреатита: наличие отёка корня с наличием УЗ-признаков свободной жидкости конкремента в области чреспеченочная микрохолецистостомия под или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне
проводимой консервативной терапии этого жидкостного скопления.удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии
При малых объемах острых жидкостных скоплений УЗИ позволяет снизить
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и менее 2000 ккал растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание дуодено-еюнальный переход с с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;сбалансированные кристаллоидные растворы - доза инфузионных растворов или 1000 мкг терапия.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
– первые 24 часа; в последующем – каждые 5 суток.• общеклинический и биохимический
терминального отдела холедоха спазмолитической терапии в оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам сутки в/в капельно;
пациента с форсированием • спазмолитики;48 часов;отделение хирургической реанимации.по Balthazar-RansonБолее 5 мэкв/лрО2 артериальной кровиБолее 10% от нормы
Более 250 MEБолее 11,1 ммоль/л
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
мм3возраст больногоналичии клинико-инструментальной картины острого
• индекс Balthazar-Ranson - 3 и более • почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л);• а-амилаза > 500 ед/л, липаза > 100 ед/мл1. Тяжелый панкреатит (более одного из зоны, осмотр БДС).Пациентам с предположительным (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной от тяжести заболевания; построение развернутого клинического Диагностическая программа включает клетчатки, отграниченных парапанкреатических скоплений • Фазы течения:
Лечение в фазу асептической секвестрации.
> 50 - 75%; тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной УЗИ и КТ • Распространенность процесса: мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной
2. Острый панкреатит тяжёлой 1. Острый панкреатит лёгкой ЭРХПГ).(холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
приказа Департамента здравоохранения острыми заболеваниями органов - клиническая картина перитонита
чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения ЭПСТ показана чрескожная При диагностированном резидуальном
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
показана при: отсутствии эффекта от - показано чрескожное дренирование >100 мл, или скопление не брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование скоплений под контролем ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются
с калоражем не тонкую кишку электролитных энтерального питания за - реологически активная терапия: коллоиды в сочетании включает в себя - продленная эпидуральная анестезия;в сутки подкожно комплексная интенсивная консервативная • МСКТ брюшной полости
ЭРХПГ!свидетельствуют о стеноза проводимой анальгетической и В динамике ежедневно – 2 раза в кг массы тела • анальгетики и НПВП;• голод в течение панкреатитом госпитализируются в
Индекс тяжести панкреатита Более 4 мэкв/лконцентрация кальцияснижение гематокритаACT сыворотки кровиБолее 11,1 ммоль/лБолее 16 000 При поступлении:панкреатита тяжелого при балла;• дыхательная недостаточность (Р02<60 мм. рт. ст.);
формы >10%);критериям:язвенным поражением гастродуоденальной диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови
группы в зависимости от начала заболевания.железы и парапанкреатической (центральный тип), хвост (левый тип).УЗИ и КТ железы по данным Панкреонекроз:не развивается.Тяжесть заболевания:операционной или после
2. Острый билиарный панкреатит общества хирургов и диагностики с другими папиллогомии.вышеописанных доступов показана без ЭРХПГ! При невозможности проведения холецистита и/или холангита.острым билиарным панкреатитом микрофлоры в аспирате последующим УЗ - контролем. При объеме жидкости несколько операций на острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой дренирование острых жидкостных доступом в фазу - обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки 24-48 часов в - установка ниппельного зонда и коллоидов 2:1);больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия а-амилазы и липазы;x 3 раза фазе токсемии является – каждые 48 часов;
ЭПСТ производится без по данным УЗИ Отсутствие эффекта от сутки подкожно.• ингибиторы желудочной секреции: омепразол 40 мг мл на 1 • местная гипотермия (холод на живот);в хирургическое отделение.
Пациенты с тяжелым Более 4 лдефицит оснований<
азота сывороткич:Более 400 MEглюкоза плазмы крови
лейкоцитозостром панкреатите.течения: отсутствие критериев острого • шкала Ranson - 3 и более • артериальная гипотензия (систолическое АД<90 мм рт. ст.)клиническими признаками: температура тела >38°C или <36°С; ЧСС>90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС02<32 мм рт. ст., лейкоциты >12х9/л или <4.0x9/л или незрелые панкреатита по следующим ЭГДС (дифференциальный диагноз с (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола
панкреатита включает в панкреатита; стратификацию пациентов на • фаза (гнойно-септических осложнений) – абсцесс сальниковой сумки, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис; период - позднее 21 суток • фаза (асептической секвестрации) – формирование секвестров поджелудочной • Локализация процесса: головка (правый тип), перешеек и тело железы по данным < 30%; крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
(гнойно-некротического парапанкреатита).не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.железы, в том числе 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.основе рекомендаций Российского • Подтверждение диагноза острого - необходимость проведения дифференциальной
предпочтение отдается эндоскопической адекватной декомпрессии из показано проведение ЭПСТ желтухи; прогрессировании явлений острого путей у больных протоком поджелудочной железы, или получен рост
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
чрескожные пункции с невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее Пункции подлежат очаги
Чрескожная пункция и Оперативные вмешательства лапаротомным питательными смесями;желудочной декомпрессии; введение в первые серийный плазмаферез;(в сочетании кристаллоидов менее 40-60 мл/кг массы тела инфузией) до нормализации показателей поджелудочной железы (октреотид 300 мкг
острого панкреатита в • УЗИ брюшной полости показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии активного воспалительного процесса.– 3 раза в 24-48 часов;объёме до 40 аспирация желудочного содержимого;легкого течения госпитализируются железыБолее 6 л
рт. стповышение уровня остаточного В первые 48 Более 700 MEмм3Более 70 летШкала Ranson при 2. Острый панкреатит легкого
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);>40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л;• признаки ССВР (2 или более степени тяжести острого панкреатита показано выполнение тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки Верификация диагноза острого верификацию диагноза острого начала заболевания;начала заболевания;УЗИ и КТ).
50%); субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной УЗИ и КТ и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза форме острого панкреатита (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при (вследствие травмы поджелудочной Этиология заболевания:Протокол разработан на Задачи лапароскопии:в брюшной полости;большого дуоденального сосочка контролем УЗИ. При невозможности добиться хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической
Экстренная декомпрессия желчевыводящих установлено сообщение с жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации, предпочтительным являются повторные в брюшной полости уровень эндогенной интоксикации.дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.в сутки.олигомерными и полимерными одновременной установкой назо-гастрального зонда для - экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
и коллоидные растворы должна быть не в сутки непрерывной - интенсивное ингибирование секреции Основным видом лечения
анализ крови – ежедневно;(вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в
лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения • октреотид 100 мкг
диуреза в течение
• инфузионная терапия в • зондирование желудка и Пациенты с панкреатитом Увеличение размеров поджелудочной расчётная потеря (секвестрация) жидкости
Более 60 мм
Более 10% от нормыБолее 250 MEЛДГ сыворотки кровиБолее 18 000 Более 55 лет
панкреатита.балла.
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• гипокальциемия <1,87 ммоль/л, гемоглобин крови >150 г/л или гематокрит
критериев):
Стратификация пациентов по клиническим диагнозом острого полости (увеличение диаметра петель диагноза.в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную жидкости (псевдокист); период 10-21 сутки от • фаза (ферментной токсемии) – эндотоксикоз, органная недостаточность, ферментативный перитонит, оментобурсит, парапанкреатит; период - 7-10 сутки от железы по данным от 30 до железы по данным
степени. Характеризуется наличием органной степени. Панкреонекроз при данной