Серонегативный спондилит

лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27). Клиническое и генетическое сходство позволяет предположить, что они имеют сходные причины или носительством аллели человеческого обычно не определяется (их еще называют серонегативными спондилоартропатиями). В данную группу входят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и патогенез. При спондилоартропатиях РФ Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, преимущественно поражает нижние конечности и обычно начинается в возрасте от 7 до другие заболевания.

Спондилоартропатия может развиться и у больных без специфичных признаков, характерных для определенной спондилоартропатии (недифференцированная спондилоартропатия). Принципы лечения артрита 16 лет.

спондилоартритами идентичны таковым при лечении реактивного артрита.Серонегативные спондилоартритыу других больных у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию

Общие сведения

одного из вариантов

Причины возникновения серонегативных спондилоартритов

Наряду с этим HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника выработке аутоантител с спондилоартрита.А. Клинические проявления:Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:с развитием серонегативного спондилоартритов:

Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов

Г. Эффективность лечения НПВС:

Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов

В. Генетическая детерминированность серонегативных более. Клиническая картина серонегативных

спондилоартритов может быть

настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не составляет 6 и в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».удается уложить ее спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным

Лечение серонегативных спондилоартритов

Базовая терапия серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением в отношении серонегативных поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.терапии НПВП являются широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время

В современной ревматологии инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает разрешен к применению комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.• Скачать или отправить на эффективность в Утвержден протоколом заседанияЭкспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РКРеактивные артриты (РеА) — воспалитель­ные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не поз­же чем через 4-6 мес) после острой ки­шечной или урогенитальной инфекции.

Общая информация

Название протокола: Серонегативные спондилоартропатии (реактивные артриты, псориатический артрит)файл

Краткое описание

М02 Реактивные артропатии;
М02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;

М02.1 Постдизенте­рийная артропатия;

М02.2 Постимму­низационнаяартропатия;

М02.8 Другие реактив­ные артропатии;
М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.
Сокращения используемые в протоколе:
АТ- антитела
М02.3 Бо­лезнь Рейтера;
ИФА - иммуноферментный анализ
ЗППП – заболевания передающиеся половым путем

ОКИ - острая кишечная инфекция
РеА – реактивный артрит
АГ- антиген
СРБ – С-реактивный белок
Дата разработки протокола: 2012 год
Категория пациентов: больные с РеА
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
СОЭ -скорость оседания эритроцитов
По этиологии выделяют две основных формы РеА:

- постэнтероколитическая – этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shi­gella flexnery.

- урогенитальная - этиологическим фактором в развитии данной формы РеА служит Chlamidiatrachomatis. Обсуждаются артритогенные свойст­ва некоторых штаммов Chlamidia pneumoniae и Chlamidia psittaci. Этиологическая роль Neisseria gonorrhoeae, Ureapla smaurealiticum и Mycoplasma hominls в развитии РеА не доказана. Хламидийная ин­фекция является одной из наиболее распространенных. В Европе ее обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных РеА. Заболе­ваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гоно­реей. Отмечена четкая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнеров, примене­ние оральных контрацептивов.

По течению:

Указание на отсутствие конфликта интересов – отсутствуют.

Классификация

- затяжные (от 6 мес до 1 года);

- хронические (свыше 1 года);

По степени активности:

- низкая (I);
- острые (до 6 месяцев);
- высокая (III);
- ремиссия .

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС): аналогична другим спондилоартритам.
Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА :
- средняя (II);
2. Асиммитричный моно/олигоартрит
3. Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

4. Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

5. Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.
1. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп
Общепринятых критериев диагности­ки РеА не существует. Разработан проект российских кри­териев, основу которых составляют следующие положения:
- РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.
- Для диагностики РеА решающее зна­чение имеет временная связь с ост­рой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определён­ными микроорганизмами.
- Диагноз РеА должен подтверждать­ся лабораторными данными о пере­несённой «триггерной» инфекции.

Диагностика

Диагностические критерии РеА:
- Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

- уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед; энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

"МАЛЫЕ" КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

"БОЛЬШИЕ" КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суста­вов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечно­стей.

Воспалительная боль в позвоночнике. Синовит. Семейный анамнез. Псориаз. Воспалительные заболевания кишечника. Альтернирующая боль в ягодицах. Энтезопатии.

Острая диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит.

Диагноз может быть заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков. Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.
Жалобы и анамнез: Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда похудание.

Классификационные критерии спондилоартритов:
Поражение суставов
- Несимметричный артрит с поражени­ем небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей (глав­ным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перене­сённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.
- Возможно вовлечение и любых дру­гих суставов, но несимметричный ар­трит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число вос­палённых суставов редко превышает шесть.

- Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также (редко) выше­лежащих отделов позвоночника (спон­дилит).

Физикальное обследование:
Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.

- Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

- Поражение слизистых оболочек неин­фекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

- Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, крат­ковременным (несколько дней), одно­сторонним или двусторонним.

- Поражение энтезисов(места прикреп­ления сухожилий и связок к костям воз­ле суставов, находящихся в этих анато­мических зонах синовиальных сумок).

- Кератодермия (keratodermableппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локали­зацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

- Поражение ногтей(чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

- Возможно развитие острого односто­роннего переднего увеита.

Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

Лабораторные исследования (клиническое значение):

- Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также кон­центрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

- Общий анализ мочи: небольшая пиу­рия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы измене­ния преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение ске­летных мышц (миозит), периферичес­кой нервной системы (полиневрит).

- Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-ин­фицированных пациентов наблюдает­ся более тяжёлое течение РеА.

- Синовиальная жидкость: неспецифи­ческие изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в боль­шей степени необходимо для исключе­ния септического артрита и подагры.

выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток); положительные результаты - при использовании иммунологических методов (определение антител (АТ) к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фраг-ментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); для повышения достоверности результатов этих исследований - одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ (АГ) и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные исследования:

- HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое тече­ние и склонность к хронизации забо­левания.

- В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосус­тавной остеопороз( непостоянный при­знак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эро­зии, сопровождающиеся субхондральным

склерозом и костной пролифера­цией, периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

- При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (поч­ти исключительно в мелких суставах стоп).

Отличительной особенностью рентгено­логических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспа­ления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной про­лиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

- Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

- Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков уроге­нитальной инфекции.

- Окулист: развитие увеита.

Таблица 1- Клинико-лабораторная характеристика реактивного артрита, ревматоидного артрита и других спондилоартропатий

Признак

Показания к консультации специалистов:

Ревматоидный артрит

Другие спондилоартропатии

Поражение суставов

Перечень основных диагностических мероприятий
Рентгенографиясакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов.
Консультации: осмотр уролога/гинеколога всем, по показаниям – консультация дерматовенеролога/инфекциониста, окулиста
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Иммуноферментный анализ (ИФА) на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации*.
1.Эхокардиограмма.
Бактериологический анализ кала на патогенную флору, при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации**.
Флюорография
4.Рентгенография пораженных суставов.
5.Консультация окулиста, уролога/гинеколога, дерматовенеролога.

I Перечень обследований перед плановой госпитализации
• ОАК
2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. 3.Фиброгастродуоденоскопия.
• Микрореакция
• Кал на я/глист

• ЭКГ

• ФЛГ

• ОАМ

II. Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре

• СРБ, РФ, фибриноген, белковая фракция, креатинин, АСЛО, АЛТ, АСТ

• Реакция Райта – Хеддльсона

• УЗИ ОБП + почек

• Сахар, белок, мочевина, билирубин

• R-графия ТБС с захватом илеосакральных областей

III. Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре

• Копрограмма, кал на диз. группу

• УЗИ простаты, мочевого пузыря

• ПЦР на ИППП (хламидии)

• ФГДС

• ЭхоКГ

• Консультация узких специалистов (окулист, уролог, дерматовенеролог)

• R-графия пораженных суставов – по показаниям

• СПИД

Проводит­ся с инфекционными и постинфекцион­ными артритами, другими заболевания­ми из группы серонегативных спондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, артриты при хро­нических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, не­специфический язвенный колит, болезнь Уиппла), а также недифференци­рованный спондилоартрит и другие более редко встречающиеся заболева­ния.

Цели лечения: устранение триггерной инфекции,излечение или дости­жение стойкой ремиссии

РеА.

Тактика лечения:

Примечание:
** - В целях предупреждения возникновения и распространения острых кишечных инфекций (ОКИ), обследование пациентов с подозрением на ОКИ и лечение выявленных ОКИ должно проводиться в соответствии с приказом МЗ РК №52 от 6.02.08г. под контролем инфекциониста.

Дифференциальный диагноз

Медикаментозное лечение:

Лечение

Антимикробная терапия: Лечение триггерной инфекции антибиотиками, чувствительными к соответствующим

микроорганизмам, до эрадикации инфекции

Немедикаментозное лечение:

инфекции у больного

РеА, необходимо обследование и лечение полового партнёра в течение 2 (около 4 недель). При выявлении хламидийной под микробиологическим контролем. Антибактериальную терапию хламидийного артрита проводят макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами в оптимальных суточных дозах: азитромицин 0,5 -1,0 г, рокситромицин 0,3 г, кларитромицин 0,5 г. (макролиды);доксициклин 0,3 г. (тетрациклины); ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г., ломефлоксацин 0,8 г., пефлоксацин 0,8 г. (фторхинолоны).недель антибактериальными препаратами подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляет­ся в зависимости от индивидуальной эффективности
Нестероидные противовоспалитель­ные препараты для иклофенак 25 мг. 75 – 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг. 50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100 – 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема;ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в и переносимости.

прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема.Глюкокортикоиды: Локальная терапия ГК (бетаметазон): внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 нед., введение в область
воспалённых энтезисов. В случае ярких, прогностически не­благоприятных системных проявле­ний (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК (преднизолон 5 мг, метилпреднизолон) для приёма внутрь раз в 3 мг/сут. При конъюнктивите применяют глаз­ные капли, содержащие ГК. В боль­шинстве случаев иридоциклита дос­таточно локальной терапии ГК (дексаметазонкапли глазные 0,1%, мазь глазная) (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со не более 10 слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.Сульфасалазин 500 мг применяется в дозе средства­ми, расширяющими зрачок. При поражении других хроническом течении (отсутствие эф­фекта от симптоматической терапии в течение
3 мес. и более): снижает при­знаки воспаления периферических су­ставов; не влияет на (2 г/сут) при затяжном или Метотрексат 2,5 мг, азатиоприн, применяют по тем же пока­заниям, как и сульфасалазин.В случае при резистентных к терапии прогрессирова­ние артрита.
генно- инженерную биологическую терапию: ингибиторы ФНО- инфликсимаб из расчета 5 мг/кг веса. Биологические агенты способствуют

разрешению не только артрита периферических суставов вариантах РеА используют переднего увеита.Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. и спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого (сепсис, септический артрит, пиело­нефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая

инфекции, ВИЧ, гепати­ты В и С и др.), злокачественные но­вообразования; беременность и лактация.Лечение проводится под
Противопоказания: тяжёлые инфекционные заболевания и лечения РеА; внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч., через 2 и 6 нед после
первого введе­ния назначаются дополнительные контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики мг/кг каждая, затем введе­ния повторяют каждые 8 нед.; повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может инфузии по 3 реакций гиперчувствительности замед­ленного типа.Основные побочные эффекты: постинфузионные реакции, инфекции (в том числе туберкулез и оппортунические).Перечень основных медикаментов:привести к развитию (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам и др.).

Антибактериальные средства1. Азитромицин 500 мг, таб

2. Доксициклин, 100 мг, таб
Нестероидные противовоспалительные средства 4. Цефтазидим 1г, флак
5. Цефтриаксон 1 г, флак
Глюкокортикоиды
1. Бетаметазон 1 мл, амп
3. Ципрофлоксацина гидрохлорид 500мг, табл.
3. Метилпреднизолон 4мг, табл.
4. Метилпреднизолон 250мг, фл.
5. Преднизолон, 30 мг, амп
Иммуносупрессивные лекарственные средства
2. Преднизолон, 5 мг, таб
2. Метотрексат 2,5 мг, табл
3. Азатиоприн 50 мг, табл
Генно-инженерная биологическая терапия:
Инфликсимаб 5мг/кг веса
1. Сульфасалазин 500 мг, табл
Перечень дополнительных медикаментов:
Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капс)
Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл)
Сосудистая терапия(пентоксифиллин 2%, 5 мл)
Голимумаб 50 мг
40 мг,омепразол 20 мг, капс);
Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл); Сосудистая терапия(пентоксифиллин 2%, 5 мл).
Дальнейшее ведение. Наблюдение на амбулаторном
этапе, диспансерный учет у

Перечень дополнительных медикаментов: Гастропротекторы(фамотидин 20 и Общие гигиенические меры профи­лактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью пре­зерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех паци­ентов со спондилоартритами. В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение поло­вых партнёров.
• Протоколы заседаний Экспертной

комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ ревматолога, терапевта. Возможен рецидив.

Профилактика

Рецензенты:

Источники и литература

Сейсенбаев А.Ш., д.м.н., профессор; заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова,Машкунова О.В., доцент кафедры амбулаторно – поликлинической терапии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,Габдуллина Г.Х., к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Д.АсфендияроваРК, 2013

Список разработчиков
1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный ревматолог МЗ РК.
2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н.,доцент кафедры ревматологии АГИУВ
3. Исаева Б.Г. –профессор, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Ж.Асфендиярова

4. Аубакирова Б.А., главный внештатный ревматолог г.Астана

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в

Внимание!

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку

с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

• Общая информация• Классификация• Диагностика• Дифференциальный диагноз• Лечение

• Профилактика

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

системные васкулиты

Категория годности к

военной службе

I графа

II графа

13. Болезни костно-мышечной системы, соединительной ткани, системные васкулиты

III графа

др.ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты при отсутствии системных проявлений и признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии.

По пункту "в" освидетельствуются военнослужащие с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности

процесса и безуспешном лечении.При хронических инфекционных и воспалительных артритах, хроническом подагрическом артрите, хроническом течении кожно-суставной формы геморрагического васкулита категория годности к военной службе определяется по пунктам

"а", "б" или "в" в зависимости состояния функции суставов, а также по соответствующим статьям расписания болезней при поражении других органов и систем.Категория годности к военной службеI графаII графаIII графа

Хирургические болезни и поражения костей, крупных суставов, хрящей:

Д

Д

Д

ВВ

В

В

В

Б

Б-3

Б

тотальная нестабильность крупного

Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих

клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны

желудочно-кишечного тракта, а также кожными

высыпаниями). Некоторые ассоциированы с

А

сустава (неопорный сустав);стойкая контрактура сустава

в функционально невыгодном положении со значительным ограничением движений;выраженный деформирующий артроз

(наличие краевых костных разрастаний суставных концов не менее 2 мм) с разрушением суставного хряща (ширина суставной щели на функциональной рентгенограмме в положении стоя с опорной нагрузкой менее 2 мм) и деформацией оси конечности более 5 градусов;асептический некроз суставных

концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей);нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника

с редкими (менее 3 раз в год) вывихами или неустойчивостью, определяемой клинически и с помощью методов лучевой диагностики;последствия повреждений (приобретенное удлинение) ахиллова сухожилия, связки надколенника и

сухожилия двуглавой мышцы плеча с ослаблением активных движений в суставе.Остеомиелитический процесс считается

законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.Нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника

должна быть подтверждена частыми (3 и более раза в год) вывихами, удостоверенными рентгенограммами до и после вправления и другими медицинскими документами или с помощью методов лучевой диагностики по одному из характерных признаков (костный дефект суставной поверхности лопатки или головки плечевой кости, отрыв суставной губы, дисплазия суставных концов костей и патологическая смещаемость суставных поверхностей).Нестабильность коленного сустава

II - III степени подтверждается функциональными рентгенограммами в боковой проекции, на которых раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости по сравнению с неповрежденным суставом составляет более 5 мм.Категория годности к

военной службеI графа

II графа

III графа

Болезни позвоночника и

их последствия:Д

Д

Д

В

В

В

В

В

Б

Б-3

Б

А

(см. текст в предыдущей

редакции)инфекционный спондилит с

частыми (3 и более раза в год) обострениями;спондилолистез III - IV степени (смещение больше половины

поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;фиксированные, структурные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными

деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (сколиоз IV степени, остеохондропатический кифоз с углом деформации, превышающим 70 градусов).невозможность поддерживать вертикальное

положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины на протяжении всего позвоночника, резкое выпрямление шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза II степени и более, сегментарная нестабильность позвоночника;инфекционный спондилит с

редкими (1 - 2 раза в год) обострениями;распространенный деформирующий спондилез

и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений со стойким болевым синдромом;спондилолистез II степени

(смещение от 1/4 до 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом;невозможность поддерживать вертикальное

положение туловища более 1 - 2 часов, умеренное локальное напряжение и болезненность длинных мышц спины, сглаженность шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза I - II степени, сегментарная гипермобильность позвоночника;ограничение амплитуды движений

от 20 до 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника;(см. текст в предыдущей

редакции)ограниченный деформирующий спондилез

(поражение тел до 3 позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение до 3 межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций;неудаленные металлоконструкции после

операций по поводу заболеваний позвоночника при отказе или невозможности их удаления;клинические проявления статических

расстройств возникают через 5 - 6 часов вертикального положения;ограничение амплитуды движений

в позвоночнике в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника до 20 процентов;сохранение четких контуров

всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.При межпозвонковом остеохондрозе

к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры.Болевой синдром при

физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.Только совокупность перечисленных

клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".Различные формы нестабильности

позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания по сравнению с нейтральным положением при гипермобильности превышает 10 градусов. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.Степень сколиоза определяется

рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень - 1 - 10 градусов, II степень - 11 - 25 градусов, III степень - 26 - 50 градусов, IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).(см. текст в предыдущей

редакции)К распространенному спондилезу

и остеохондрозу относятся поражение 2 и более отделов позвоночника, к ограниченному - поражение 2 - 3 позвоночных сегментов одного отдела позвоночника, к изолированному - одиночные поражения.Характер патологических изменений

позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими, а по показаниям и другими исследованиями (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования, денситометрия и другие исследования).Категория годности к

военной службеI графа

II графа

III графа

Отсутствие, деформации, дефекты кисти и

пальцев:Д

Д

Д

В

В

Б (В - ИНД)

В

В

Б

Б-3

Б

А

отсутствие на одной

кисти:разрушение, дефекты и состояние

после артропластики 3 и более пястно-фаланговых суставов;застарелые повреждения или

дефекты сухожилий сгибателей 3 или более пальцев дистальнее уровня пястных костей;первого или второго

пальца на уровне пястно-фалангового сустава на одной кисти;разрушения, дефекты и состояние

после артропластики 2 пястно-фаланговых суставов;(см. текст в предыдущей

редакции)Категория годности к

уровня головок плюсневых костей и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые, резко выраженные деформации стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.отсутствие всех пальцев

или части стопы, кроме случаев, указанных в пункте "а";стойкая комбинированная контрактура

всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;посттравматическая деформация пяточной

кости с уменьшением угла Белера свыше 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.Отсутствием пальца на

стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.нижняя точка соприкосновения

костных поверхностей ладьевидной и клиновидных костей стопы; нижняя точка бугра пяточной кости. В норме угол свода равен 125 - 130 градусам. Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 - 140 градусов; плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 - 155 градусов; плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов.Для определения степени

посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 - 40 градусов, а его уменьшение характеризует посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости. Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным стоя на двух ногах под нагрузкой веса тела. Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и большого пальца стопы. На рентгенограммах проводятся 3 прямые линии, соответствующие продольным осям I, II плюсневых костей и оси основной фаланги первого пальца. При I степени деформации угол между I и II плюсневыми костями составляет 10 - 14 градусов, а угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости - 15 - 20 градусов, при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов, при III степени - до 20 и 40 градусов, а при IV степени - превышают 20 и 40 градусов.Деформирующий артроз I

стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50 процентов и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. Артроз II стадии характеризуется сужением суставной щели более чем на 50 процентов, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III стадии суставная щель рентгенологически не определяется, имеются выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.Категория годности к

военной службеI графа

II графа

III графа

Д

Д

Д

В

В

Б (В - ИНД)

В

В

А

Б-3

Б

А

O-образное искривление ног

при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 20 см или X-образное искривление при Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованиюрасстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см (в отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней заключение выносится по пункту "б");

осевое укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно, а также его ротационная деформация от 15 до 30 градусов;

O-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или X-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см;

осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов;

К пункту "г" относятся осевое укорочение руки до 5 см или ноги до 2 см, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) менее 5 градусов.

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Отсутствие конечности:

Д

Д

В

При наличии ампутационных культей конечностей на любом уровне по поводу злокачественных новообразований или болезней сосудов заключение выносится также по статьям расписания болезней, предусматривающим основное заболевание.

В случае неудовлетворительных результатов лечения при порочной культе, препятствующей протезированию, освидетельствование проводится по пункту "а".

При отсутствии конечностей до уровня верхней трети плеча или бедра освидетельствование солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по контракту, проводится по пункту "а".

При отсутствии конечностей до уровня верхней трети плеча или бедра офицерам, прапорщикам и мичманам, освидетельствуемым в связи с предстоящим увольнением с военной службы по достижении предельного возраста и по организационно-штатным мероприятиям, заключение выносится по пункту "а".

---

Информация получена с сайтов:

, , , ,