Т31.1 Термический ожог 10-19% поверхности тела
14-16 октября, Алматы, "Атакент"
ТЗ 1.2 Термический ожог 20-29% поверхности телаТ31.3 Термический ожог 30-39% поверхности тела
Краткое описание
Коды МКБ-10:
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
ТЗ 1.6 Термический ожог 60-69% поверхности тела
ТЗ 1.7 Термический ожог 70-79% поверхности тела
ТЗ 1.8 Термический ожог 80-89%) поверхности тела
ТЗ 1.4 Термический ожог 40-49% поверхности тела
ТЗ1.0 Термический ожог до 10% поверхности тела
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ИФ - индекс Франка
ЛФК - лечебная физкультура
ТЗ 1.9 Термический ожог 90% поверхности тела или более.
ТЗ 1.5 Термический ожог 50-59% поверхности тела
Пользователи протоколов: комбустиологи стационаров, травматологи и хирурги стационаров и поликлиник.
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Дата разработки протокола: 2013 год
Сокращения, используемые в протоколе:
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
- Подключено 300 клиник
Категория пациентов: больные с термическими поражениями.
из 4 стран
Как удобнее связаться
с вами?
Автоматизация клиники: быстро и недорого!из 4 стран
1) термические2) электрические
3) химические ожоги
Клиническая классификация ожогов.
• Подключено 300 клиник Возможны 3 способа переноса тепла:
1) конвекция - при воздействии горячего пара или газа;2) проведение - при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью;
Классификация
Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.
В зависимости от вида энергии, которая вызывает поражение, различают:
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Денатурация белка наступает при температуре 60-70°С, но клетки
теплокровных животных могут погибать и при менее высокой температуре. Изменения, происходящие в клетках при нагревании, определяются соотношением между уровнем повышения температуры и продолжительностью гипертермии. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°С, наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.
Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц.
3) радиация - при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.
Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.
Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений.
Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
При воздействии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Изменяется дисперсная фаза тканевых коллоидов, белки тканевой жидкости переходят в плотный осадок. Поскольку растворение некоторых кислот в тканевой жидкости сопровождается выделением тепла, перегревание тканей также может быть причиной их гибели.
Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей.
В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).
Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.
Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп.
Щелочи и обладающие их свойствами вещества взаимодействуют с жирами и, омыляя их, подавляют ионизацию аммонийных групп белков с образованием щелочных альбуминатов. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Они могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы регенерации.
Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми. При прохождении электрического тока через ткани происходит перемещение ионов в клетках, наступает коагуляция белков, образуются газы и пар. Наблюдаемые иногда при электроожогах расслоения тканей, отрывы частей тела объясняются совместным тепловым и механическим действием тока высокого напряжения.
Способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной A.Wallace :
- правило девяток
- правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.
Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.
Классификация ожогов по 4 степеням (принята на XXXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) [4j
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.) основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 1).
Таблица 1
- промежность и половые органы - 1 %.
«Правило ладони» (J. Yrazer, 1997 г.)
- локализацию
- степень
- общую площадь
При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
- вид ожога (термический, химический, электрический)
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.
Патологический процесс, в котором ожоговая рапа и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.
Периоды ожоговой болезни:
- площадь глубокого поражения
Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога. Пример такого диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
3. Септикотоксемия
4. Реконвелесценсия
Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10-15 дня после травмы. Далее наступает период септнкотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается 4-й период - реконвелесненсии, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.
1. Ожоговый шок
2. Ожоговая токсемия
2. тяжелую
3. крайне тяжелую
X.Франк предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого - 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/ II-III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20-10) + (10x3) = 40.
Выделяют три степени ожогового шока:
1. легкую
Индекс Франка 130 и выше- крайне тяжелый ожоговый шок
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):
Индекс Франка до 70 - легкий ожоговый шок
Индекс Франка 71-130— тяжелый ожоговый шок
Дополнительные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):
- определение глюкозы (по показаниям)
- ЭКГ (по показаниям)
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- общий анализ мочи
Диагностика
- микрореакция
- кал на яйца гельминтов.
Основные диагностические мероприятия в стационаре:
-общий анализ крови
-ЭКГ
- определение калия/натрия крови
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, остаточный азот,
Дополнительные диагностические мероприятия в стационаре :
- определение глюкозы
фибринолитическая активность плазмы, определение времени
свертываемости капиллярной крови)
- гематокрит
мочевина)
-коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,
Физикальные обследования
Визуально наличие ожоговых ран в виде гиперемии кожных покровов, наличие ожоговых пузырей, признаки лизирования и коагуляции кожных покровов.
Лабораторные исследования: не информативны
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: жалобы на жжение и боли в области ожоговых ран, необходимо уточнение механизма ожоговой травмы и повреждающего температурного агента.
Цели лечения: лечение ожоговой болезни, восстановление кожных покровов, выведение из шока.
Тактика лечения. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных
ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах.
Инструментальные исследования: не информативны
Консультация профильных специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний и сочетанных травм показана консультация профильных специалистов.
при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;
ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. 11ри глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.
Немедикаментозное лечение - режим постельный, стол №11.
При поступлении обожженного е стационар тактика врача должна быть следующей: необходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его
развития;
Лечение
Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии.
Порядок первичных манипуляций при ожоговом шоке:
обеспечение проходимости дыхательных путей, катетеризация центральной вены и начало инфузии, наложение повязок па обожженные поверхности, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок.
Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.
Медикаментозное лечение
- устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах. Способ введения анальгетиков - внутривенный, что обусловлено имеющимися нарушениями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает прокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,25% раствора;
- устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа);
- нормализацию реологических свойств крови;
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на:
В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов.
При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1: 2.
У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из- за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1 ,5-2 раза по сравнению с расчетным по формуле Эванса.
- органопротекция.
Эту формулу следует рассматривать как первоначальную общую установку. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или сложный раствор натрия лактата. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости. Если инфузионная терапия начинается у пострадавшего с низким артериальным давлением спустя несколько часов поле травмы, то для восстановления гемодинамики необходимо введение более эффективных крупномолекулярных коллоидных препаратов ( декстран).
После того как артериальное давление стабилизируется, целесообразно начать введение изотонических кристаллоидов. Спустя 8-10 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Введение белковых коллоидных растворов целесообразно начинать спустя 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда наступает некоторое уравновешивание внутри и внесосудистого секторов.
Растворы альбумина следует использовать, когда уменьшатся нарушения проницаемости сосудистой стенки и прекратится нарастание отека в зоне ожога. Темп инфузии белковых препаратов рассчитывается по формуле 1-2 мл/кг/час. С целью улучшения реологических свойств крови назначаются безбелковые средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы в объеме 400-800 мл со скоростью 2 мл/кг/час.
Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Однако во вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки - в 3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не мене половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов, для чего необходимо использовать 2 вены.
Применяется также введение глюкокортикоидных гормонов. В ходе инфузии необходимо вводить также 6% раствор аскорбиновой кислоты - 10-15 мл, раствор тиамина - 1мл, 2,5% раствор пиридоксина - 1мл, раствор цианокобаламина - 200 микрограмм в сутки.
Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с термоипгаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается из-за токсического воздействия на дыхательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особенностью инфузионной терапии у этих больных является необходимость большой осторожности в определении объема и скорости инфузии, так как постоянно имеется угроза развития отека легких, а снижение темпа и количества, вводимых внутривенно жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует сохранению и усугублению гиповолемии. В таких случаях можно вводить гипертонический раствор Натрия хлорид (240 мэкв/л). При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень натрия в плазме не превышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора Натрия хлорид целесообразно ограничить первыми 8-10 часами после получения ожога, то есть временем, наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки.
В тех случаях, когда развиваются явления дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением па выдохе. Практически всегда у обожженных развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией.
При термоингаляционных поражениях ацидоз становится смешанным и некомпенсированным. Поэтому больным необходимо введение 4-5% раствора Натрия гидрокарбонат. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед. в сутки). Комплексная органопротекторная терапия, полноценное обезболивание и нормализация волемических и реологических показателей снижает частоту развития стрессовых язв Курлинга.
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм.рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек.
Основные лекарственные средства:
- антибактериальная терапия
- противогрибковая терапия
- ненаркотические анальгетики
Необходимо назначение с первых часов травмы ингибиторов протонной помпы и Н- 2 блока торов гистаминовых рецепторов, включенных в схему противошоковой терапии. Показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока являются: нормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости.
- наркотические анальгетики
- ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протеаз
- гормональная терапия
Дополнительные лекарственные средства:
- коррекция белково-лигшдного обмена
- антикоагулянтная терапия
- антиагрегантная терапия
- антиоксидаптная и антигипоксантная терапия
- дезинтоксикационпая терапия
- симптоматическая терапия
- переливание крови и ее компонентов с учетом нормативно-правовых актов
- эубиотики
- витаминотерапия
- иммуннозаместительная терапия
Свободная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом (пересадка расщепленных кожных трансплантатов) при восстановлении кожных покровов у обожженных является ведущим методом. Показания к операции: гранулирующие раны, некрозы кожи и подкожных структур.
Операция: Восстановление кожных покровов, различные виды кожных пластик, иссечение пораженных участков кожи.
86.69 Другие виды кожного лоскута другой локализации
86.60 Полнослойиый кожный лоскут, не уточненный иначе
Хирургическое лечение.
86.62 Свободный полнослойный лоскут на кисть
86.63 Свободный полнослойный лоскут /другой локализации
86.22 Хирургическая обработка раны, инфицированного участка или ожога кожи
86.20 Иссечение или деструкция пораженного участка или ткани кожи и подкожной основы
86.61 Свободный полнослойный кожный лоскут на кисть
86.66 Аллотрасплантация кожи
86.70 Лоскут на ножке, не уточненный иначе
86.71 Вырезание и подготовка лоскутов на ножке или лоскутов на широком основании
86.72 Перемещение лоскута на ножке
86.30 Другое локальное иссечение пораженного участка кожи и подкожных тканей.
86.74 Фиксация лоскута на ножке или лоскута на широком основании к
другим частям тела
86.75 Ревизия лоскута на ножке или лоскута на широком основании
86.89 Другие методы восстановления и реконструкции кожи и подкожной клетчатки
86.73 Фиксация лоскута на ножке или лоскута на широком основании к кисти
86.911 Отсроченная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
84.00-84.18 Ампутации, дезартикуляции конечностей на различных уровнях
77.01- 77.09 Иссечение и разделение других костей.
Дальнейшее ведение:
86.91 1 Первичная или отсроченная некр:жтомия с одномоментной аутодермопластикой
патологических состояний:
1) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения:
2) нарушения функции и косметические дефекты после оперативного лечения глубоких ожогов:
3) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств - ампутаций, экзартикуляций, резекций суставов.
После выписки из стационара целесообразно выделить следующие группы
Реабилитация:
ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2; - в занятия включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных конечностей. Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или роликовой тележки);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности;
Реабилитация перенесших ожоги сводится к занятиям физической культурой. Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с массажем и физиотерапевтическими процедурами (теплые ванны с температурой 35-40°, парафиновые аппликации, фоно- и электрофорез (с суспензией гидрокортизона, гиалуронидазой). Активное воздействие на рубцы стало возможным после внедрения в лечебную практику препаратов, позволяющих добиться их рассасывания. К таким препаратом относятся мазь или гель Лука экстракт жидкий, гепарин натрия, аллантоин. Созревание и рассасывание рубцов длительное, поэтому реконструктивные операции производятся не раньше 8 12 месяцев после завершения эпителизации ран.
После операции аутодермонластики назначают ультрафиолетовое облучение на донорские участки. Курс лечения 5-7 процедур. Созревание и рассасывание рубцов длительное, поэтому реконструктивные операции производятся не раньше 8-12 месяцев после завершения эпителизации ран.
соблюдение техники безопасности в обращении с огнем, горячими жидкостями.
• Протоколы заседаний Экспертной
комиссии по вопросам
Физические методы лечения: для улучшения отхождения мокроты назначают ингаляции с лекарственными препаратами.
РК, 2013
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных
данных: Рамазанов Ж.К. - заведующий ожоговым отделением НИИТО, к.м.н.
Конфликт интересов отсутствует
развития здравоохранения МЗ
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Профилактика
Мобильное приложение "MedElement"
Источники и литература
Мобильное приложение "MedElement"• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Рецензенты: Рахимов С.К. - д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана»здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
непоправимый вред своему
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Прикреплённые файлы
медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или
Внимание!
беспокоящих вас симптомов.не должна заменять и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку • Выбор лекарственных средств и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
с учетом заболевания для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Классификациясайте, не должна использоваться • Лечение• Профилактика
• Прикреплённые файлы• Внимание!• Диагностикаорганизма из-за соприкосновения с горячими веществами или
предметами: жидкостью или паром
высокой температуры, открытым пламенем, раскалёнными поверхностями.
Термический ожог — это повреждение тканей
всему миру дети
и взрослые получают
ожоговые травмы. Ожоговый травматизм является
одной из глобальных
Определение болезни. Причины заболевания
Каждый день по высокой распространённостью и смертностью. Во всём мире ожоги находятся на четвёртом месте среди
проблем здравоохранения, что обусловлено его травмы . Около 40-50 % из общего числа пострадавших нуждаются в лечении в условиях специализированного стационара . В Российской Федерации самых распространённых видов 2,4 % от структуры всех травм. В 94,4 % случаев причиной ожогов является термический агент. Чаще всего ожоги получают дети в ожоговые травмы составляют лет. .Кожа — самый крупный многофункциональный орган человека. Площадь всего кожного покрова составляет в возрасте до 5 количество разнообразных функций от защитных до энергосохраняющих и тактильных.Кожа у детей, по сравнению с среднем 1,7-1,9 квадратных метров. У кожи большое и лимфатической сетью, следовательно, имеет большую теплопроводность. Именно из-за этого у
детей воздействие непродолжительного физического агента (например горячей жидкости) приводит к формированию более глубокого ожога.взрослыми, нежнее и тоньше, обладает развитой кровеносной беспомощность детей во время травмы, что обусловливает более длительное воздействие поражающего
агента. Наиболее типичная ситуация, в которой дети Немаловажным фактором является до трёх лет) получают ожоги, — это опрокидывание ёмкостей с горячей жидкостью (чая, супа и др.) с плиты или со стола. Дети старше трёх
(преимущественно в возрасте травм могут получить уличные травмы, например, играя рядом с костром.При обнаружении схожих лет помимо бытовых врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!Условно симптомы ожогов симптомов проконсультируйтесь у и местные.Местные патологические изменения определяются глубиной ожога, сроком, который прошёл с
момента получения травмы, присоединением вторичной инфекции.разделены на общие ожоговой травмы характерны свои симптомы:• 1 степень характеризуется
Симптомы термического ожога
развитием гиперемии (покраснения) кожи.Для каждой степени (везикул).
• 3 степень характеризуется образованием булл, т. е. больших пузырей, склонных к слиянию. Если буллы самопроизвольно вскрываются, обнажается раневая поверхность
• 2 степень — образованием эпидермальных пузырей третьей степени поражается сосочковый слой, наблюдается выделение серозной
жидкости. Также характерно формирование участков некроза (омертвения). После отхождения струпа
красного цвета. В случае ожога К общим симптомам
Ожоговая болезнь — сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов, при котором возможно развитие необратимых патологических образуются язвы.ожоговая болезнь подразделяется на следующие стадии:• Ожоговая токсемия. Симптомы: лихорадка, бледность кожных покровов, тахикардия, может появиться отёк головного мозга в процессов. В современной классификации
мозговых сосудов, возможно развитие миокардита
(воспаления сердечной мышцы), почечной недостаточности.• Ожоговая септикотоксемия. Данная стадия носит скорее условный характер, поскольку не имеет результате сниженного тонуса 9-10 дню от момента поражения. Характеризуется присоединением различных
инфекционных осложнений.Тяжесть течения ожоговой своей чёткой клиники, развивается она к многих факторов:• площади и глубины
поражения;• возраста пострадавшего;болезни зависит от лечения;• наличия термоингаляционной травмы (поражения дыхательных путей
в результате действия • сроков от начала • наличия сопутствующих патологий
(заболеваний опорно-двигательного аппарата, заболеваний нервной системы, почечной недостаточности).При воздействии физического
агента на кожу
пара или дыма);поражения.
• Центральная часть (зона коагуляции) — это непосредственно место контакта. В этой зоне все клетки будут формируется три зоны
отслаиваться, формируя крышку эпидермальных пузырей, либо образовывать струп
Патогенез термического ожога
(корочку).• Средняя часть (зона паранекроза) — это область вокруг мертвы (некроз). Они могут либо частично поражены стенки
сосудов, в результате чего плазма будет выходить наружу. Именно плазма содержится центральной части. В этой зоне средой для жизнедеятельности различных бактериальных агентов.• Периферическая зона — зона гиперемии. Здесь отмечается расширение
сосудов микроциркуляторного русла. В этой зоне в везикулах, она является благоприятной обратимы.На глубину поражения влияет множество факторов:• Характеристики воздействующего термического ткани повреждены минимально, поэтому такие изменения • Теплозащитные свойства одежды.• Длительность контакта с
термическим агентом, поскольку кожа, особенно у детей младшего возраста, характеризуется высокой теплоёмкостью агента (например уровень температуры).воздействующего агента и
чем дольше его воздействие, тем быстрее произойдёт
некротизирование тканей, и тем обширнее и теплопроводностью . Соответственно, чем выше температура
поражение.
• Сопутствующие патологии:• различные аллергические и бактериальные поражения кожного и глубже будет выраженным атопическим дерматитом при контакте с горячей жидкостью ожог будет более глубоким);покрова (например, у больного с различают следующие виды
ожогов:
• термические (горячая жидкость и др.);По воздействующему агенту растворы);• солнечные;• электрические.Международная классификация болезней
Классификация и стадии развития термического ожога
МКБ-10 включает три Стоматологическая выставка CADEX-2021150 участников из
10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителейУтвержден протоколом заседания
• химические (щелочные или кислотные Термические ожоги - воздействие на ткани организма высоких температур вызывают термические поражения в виде ожогов
Название протокола - Термические ожоги
Код протокола:
болезни страдают не степени разделения ожогов по глубине (в том числе и термических):I — поверхностный ожог. Поражается только один
слой кожи — эпидермис. Характеризуется появлением участков гиперемии (покраснения кожи) в месте соприкосновения с физическим агентом. Болевые ощущения умеренные. Как правило, симптомы проходят за несколько дней (до пяти дней) даже без специального лечения. Формирование рубцов при данной степени поражения не отмечается.II — поверхностный ожог с
поражением эпидермального слоя и верхнего слоя дермы (пограничный ожог). Поражается эпидермис вплоть до росткового слоя. Этот тип ожогов характеризуется образованием эпидермальных пузырей с серозным содержимым, выраженным болевым синдромом, отёком периферических тканей. Лечение продолжается 10-14 дней. При данной степени поражения возможно проведение аутодермопластики (пересадки кожи) для улучшения результатов заживления.В 40 % случаев в дальнейшем
происходит формирование рубцов (нормотрофических, атрофических, гипертрофических или келоидных) .• Нормотрофический рубец — самый благоприятный вид
заживления. Цвет варьирует от телесного до бледно-розового. Не возвышается над уровнем кожи. Такие рубцы хорошо поддаются консервативным методам лечения.• Атрофический рубец возникает
в случае недостаточной выработки коллагена в коже (внешний вид у таких рубцов "дряблый"). Цвет от телесного до синюшного, расположен ниже уровня кожи. В плане консервативного лечения прогноз не всегда благоприятный.• Гипертрофический рубец формируется
в результате избыточного образования коллагена. Такие рубцы плотные, часто причиняют дискомфорт из-за зуда, возвышаются над уровнем кожи, но не выходят за пределы первоначального повреждения. Они имеют способность к обратному развитию. Цвет варьирует от красного до багрового. Лечение консервативное и хирургическое.• Келоидный рубец формируется
в результате избыточного образования коллагена и разрастания незрелой соединительной ткани. Такие рубцы возвышаются над уровнем кожи, распространяются за пределы первоначального повреждения кожи, как правило, они не способны к обратному развитию. Келоидные рубцы характеризуются быстрым ростом, который сопровождается зудом и болевыми ощущениями. Форма их неровная, с зубчатыми краями. Прогноз лечения как консервативного, так и хирургического чаще неблагоприятный.III — глубокий ожог — тотальный некроз дермы. Поражаются все слои
кожи, включая сосочковый слой, т. е. до подкожной жировой клетчатки. Самостоятельное заживление при такой степени поражения практически невозможно. Почти всегда требуется выполнение аутодермопластики. В послеоперационном периоде высок риск формирования грубых рубцовых деформаций .Принято рассматривать три
Осложнения термического ожога
вида осложнений ожоговой травмы: первичные, вторичные, поздние.К первичным осложнениям
относятся: разрыв мягких тканей, гематомы, ушибы (например если получение ожоговой травмы сопровождалось падением).К вторичным относят
последствия присоединения бактериальной флоры:• формирование флегмон и
абсцессов, лимфангоитов (воспаления лимфатических сосудов), остеомиелитов (воспаления костного мозга гнойного характера);Это объясняется тем, что при ожоговой
только кожные покровы, но и внутренние органы, поскольку микроорганизмы (как бактериальные, так и вирусные) не только заселяют раневую поверхность, но и попадают в кровеносные и лимфатические сосуды.К позднимЧаще всего после
ожогов II и
III степени, в том числе после проведения аутодермопластики, отмечается формирование гипертрофических и/или келоидных рубцов. Это, в свою очередь, приводит к необходимости проведения реконструктивно-пластических операций, при этом частота рецидивов формирования рубцов после выполнения пластических операций сохраняется.Определение площади ожога в настоящее время
Диагностика термического ожога
проводят при помощи давно зарекомендовавших себя "правила девяток" и "правила ладони" ."Правило девяток" — метод, основанный на том, что площадь покровов отдельных частей тела
человека равна или кратна 9 % от площади поверхности всего тела, (метод применим для обширных площадей поражения):• голова-шея — 9 % ;• верхняя конечность — 9 %;
• нижние конечности — 18 %;
• передняя и задняя
поверхности туловища — по 18 %;
• промежность и половые органы — 1 %.
Для разного возраста необходима коррекция из-за неодинаковых пропорций
тела у взрослых и детей.Для детей младше 5 лет применимо
"правило ладони", суть его заключается в том, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. Этот метод применяют при ожогах, расположенных в различных частях .Определение глубины поражения тканей позволяет решить
вопрос тактики лечения в кратчайшие сроки. Однако при первичном осмотре пострадавшего определить глубину ожогов может быть нелегко даже специалисту. Глубина ожога чаще проявляется к концу третьих суток. В первые часы от момента получения травмы зачастую сложно отличить пограничный ожог от глубокого. Тем не менее, в большинстве случаев диагноз ставят именно с помощью визуального осмотра.С целью определения глубины ожога также
используется лазерный диагностический анализатор периферического кровотока и лимфотока (является инновационным методом диагностики). Этот метод позволяет:• оценить периферический кровоток (лазерная допплеровская флоуметрия);
• оценить сатурацию крови и объём эритроцитов
в системе микроциркуляции (оптическая тканевая оксиметрия);• провести флуоресцентную диагностику состояния коферментов в
ткани.С помощью данного прибора можно определить
скорость и качественные показатели кровотока. При отсутствии сигнала можно сделать вывод, что ожог глубокий, и требуется хирургическое вмешательство. Сохранение показателей кровотока на определённых уровнях сигнализирует о поверхностном или пограничном ожоге, т. е. необходимо только консервативное лечение.Медицинская помощь при ожоговой травме в
Лечение термического ожога
настоящее время подчиняется приказу Минздрава от 1991 года № 54 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов".Пациентам с ожогами первая помощь должна
оказываться незамедлительно на месте происшествия.• Сначала необходимо прекратить действие термического агента:
• погасить пламя на одежде;
• удалить пострадавшего из зоны высокой температуры;
• снять тлеющую или пропитанную горячей жидкостью
одежду, если она не припаяна к раневой поверхности. Если ткань прилипла, нужно аккуратно обрезать её вокруг раны.• В первые 10-15 минут от момента получения травмы
нужно охладить обожжённую поверхность: при ожогах 1 и 2 степени — холодной проточной водой в течение 10-15 минут; при ожоге 3 степени — холодной влажной стерильной повязкой или чистой тканью. Это позволит значительно уменьшить действие термического агента и прекратить его распространение глубже в ткани. Также эта процедура позволяет уменьшить отёк и снизить боль. Все эти моменты оказывают благотворное влияние на дальнейшее заживление ран.• До приезда скорой медицинской помощи или
до момента самостоятельного обращения к врачу рекомендовано выполнить перевязку с использованием стерильных марлевых салфеток или чистых простыней.При ожогах нельзя:• Проводить на ранах
какие-либо манипуляции.
• Прокалывать или пытаться удалить пузыри.
• Использовать для охлаждения зоны ожога лёд, так как он
может привести к дополнительной травме — обморожению.• Отделять приставшие предметы.• Отрывать прилипшую ткань, это ещё больше
травмирует пострадавшего и
причинит дополнительную боль.• Применять методы "народной" медицины, такие как зубная паста, подсолнечное масло, разбавленная борная кислота, моча и т. д.
На догоспитальном этапе не рекомендуется пользоваться
различными присыпками, мазями и спреями в качестве первой медицинской помощи. Они могут значительно затруднить определение глубины поражения и выполнение туалета раны.Важно помнить, что оказать квалифицированную медицинскую помощь могут
только врачи-специалисты (хирурги, комбустиологи, травматологи). Самодиагностика и самолечение могут быть опасны для здоровья .Лечение от ожоговых травм стабильно является
одним из самых дорогостоящих. Методы лечения больных с термическими поражениями в настоящее время принципиально отличаются от общепринятых еще 10-15 лет назад. Современные алгоритмы лечения ожоговых ран разработаны во многом благодаря успехам в изучении ожоговой болезни. Результаты лечения пациентов с ожогами значительно улучшились в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику активной хирургической тактики. Основой является ранняя некрэктомия с последующей пересадкой кожи с целью скорейшего восстановления целостности всего кожного покрова.Суть некрэктомии заключается в иссечении нежизнеспособных
тканей при помощи скальпеля и/или специального оборудования (гидрохирургического скальпеля, дерматома). Это необходимо, чтобы подготовить рану к закрытию дефекта. При небольшой площади раны возможно выполнение аутодермопластики (пересадки кожи) местными тканями. При обширной площади поражения выполняют аутодермопластику свободным кожным лоскутом, т. е. с помощью собственных участков непоражённой кожи. Забор кожного лоскута проводят под общей анестезией при помощи специального инструмента — дерматома. Толщина лоскута, как правило, составляет 0,3-0,4 мм. Затем его укладывают на раневую поверхность, фиксируя края швами или металлическими скобами .К инновационным методам диагностики и лечения
детей с ожоговой травмой относятся определение глубины ожога, активный дебридмент (хирургическая обработка ран), лечение ран отрицательным давлением. Современный подход в лечении ожоговых ран осуществляется за счёт максимально ранней подготовки к аутодермотрансплантации .Наиболее эффективным с современной точки зрения
является очищение раневой поверхности от некротических масс с помощью гидрохирургических систем. Их основным принципом является возможность проводить операции без инструментов, посредством специального раствора, который движется с огромной скоростью. Струя в режиме пульсации обеспечивает очистку и обработку ран, а также даёт возможность иссекать ткани. Система удаляет фрагменты тканей, образовавшихся в процессе очистки раны . Гидрохирургическая система позволяет хирургам настроить нужный режим и обработать даже сложные раны максимально эффективно, с формированием желаемых конфигураций краев.В настоящее время активно внедряется в
хирургическую практику применение аппарата отрицательного давления. Суть этого метода заключается в создании непосредственно в ране контролируемого местного субатмосферного давления, т. е. вакуума. Постоянный или переменный уровень отрицательного давления создаётся с помощью специальной повязки, которая изолирует раневую поверхность от внешней среды . Вакуум-терапия уже получила всестороннее научное обоснование и признание у специалистов в области лечения самых разных по этиологии ран.Чем дольше мать пострадавшего испытывает физическое
и психическое истощение, тем хуже прогноз долгосрочной адаптации ребёнка . С целью снижения хронического стресса и развития адаптационных способностей у матерей рекомендованы индивидуальная или групповая психотерапия . Семейная терапия должна быть включена в реабилитационное лечение обожжённых детей .Прогноз зависит от глубины и площади
Прогноз. Профилактика
ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. При поверхностных ожогах прогноз благоприятный. При пограничных и глубоких ожогах пострадавшие нуждаются в длительной реабилитации. Несмотря на все затраченные усилия, в таких случаях прогноз далеко не всегда бывает благоприятным. На сегодняшний день смертность от ожоговой травмы по-прежнему не сокращается. Летальный исход возможен при обширной площади поражения, при наличии термоингаляционной травмы и полиорганной дисфункции.Профилактика. Основная часть травм, в том числе и ожогов, в детском возрасте
происходит дома. Многих из них можно избежать, т. к. большинство случаев получения ожоговой травмы детьми — результат беспечности и невнимательности взрослых .Алгоритмы поведения человека закладываются с раннего
детства, поэтому проще предупредить, чем лечить. Родителям детей старше года рекомендуется максимально обезопасить свой дом, поскольку в этом возрасте дети начинают активно познавать окружающий мир:• держать спички и другие источники огня
(свечи, фонари) вне зоны досягаемости ребёнка;• не подпускать маленьких детей к плитам
во время приготовления еды;• запретить детям играть с мелкой бытовой
техникой (щипцы для волос, фены, тостеры или грелки);• держать электрические провода вне зоны досягаемости
детей;• накрыть розетки, чтобы дети не могли в них
ничего вставить;• не ставить чашки с горячими и
Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле Эванса: V = S х М + G где, S - площадь ожога в %>; М - масса тела в кг; G - 2000 мл 5% раствора декстрозы . Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела.тёплыми жидкостями близко к краю стола, т. к. даже тёплый чай (который взрослый человек может пить без вреда для себя) может вызвать ожог у маленького ребёнка;• запретить маленьким детям
пользоваться нагревательными приборами: газовыми и электроплитами, обогревателями и кипятильниками;• отказаться от использования
обогревателей с открытой спиралью и др.Часть ожоговых травм
во взрослом возрасте происходит в результате несоблюдения техник безопасности на производстве .Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.
Необходимо отметить, что определённая доля ожоговых травм в старшем возрасте получена на фоне алкогольного и наркотического опьянения, поэтому профилактика травматизма напрямую связана с профилактикой алкоголизма и наркомании.