Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия
Заболевания сердечно-сосудистой системы:сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц 140 мм рт.ст.).• Патология митрального клапана качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано
Причины фибрилляции предсердий
с повышенной летальностью.
Другие:• Перикардит (воспаление сердечной сумки сердца (врожденные и приобретенные
пороки).• Артериальная гипертония (систолическое АД более
стрессовая ситуация.• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
- перикарда).• Миокардит (воспалительное поражение сердечной
мышцы - миокарда).
препаратами.
• Интенсивные напряжённые физические
• Инфекционные заболевания.
• Генетическая предрасположенность.• Нервное потрясение или
• частое неритмичное сердцебиение,Наиболее распространёнными симптомами
нагрузки.
• Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.• Интоксикация различными лекарственными
Симптомы фибрилляции предсердий
• затруднённое дыхание, нехватка воздуха,• дискомфорт в груди,
фибрилляции предсердий являются:
• перебои в сердце,
• замирание сердца,
протекает бессимптомно и
• одышка,
• головокружение,• обморок или кратковременная
потеря сознания,
минут до 7
выявляется случайно на
• повышенная утомляемость,
• общая слабость.Нередко мерцательная аритмия - продолжающаяся более 1 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение ЭКГ или во
Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):
время холтеровского мониторирования.• Пароксизмальная форма - внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких Распространенность мерцательной аритмии года фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки
24-48 часов).
• Персистирующая форма• Длительно персистирующая форма предсердий, а у больных составляет 6% у людей пожилого
кардиоверсии.• Постоянная форма - мерцательная аритмия при
которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.значительном увеличении частоты с митральным пороком и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией раза выше, чем у больных развития данной аритмии.сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о вклада в сердечный
с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий У пациентов с фибрилляцией предсердий смертность примерно в 2 приводит к развитию выброс, а также неполноценного и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного нарастанию сердечной недостаточности.< 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением наполнения кровью левого желудочка. В результате длительно существующая фибрилляция предсердий - 7 суток) запись ЭКГ.Основным методом диагностики полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и
Диагностика мерцательной аритмии
трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к ФП пациенту проводится В случае подтверждения мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование
- непрерывная длительная (в течение 1 является фактором риска оперативное лечение.диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации
Лечение мерцательной аритмии
аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование (антикоагулянты). Их назначает врач, т.к. требуется контроль за ишемического инсульта, развивающегося в результате
1. Консервативное лечение фибрилляции увеличено (> 5 см), имеет место низкая предсердий (мерцательной аритмии)Поскольку мерцательная аритмия или возникает приступами системой свертывания крови. Эти средства показаны формирования тромбов в полости левого предсердия, то первоочередными средствами при лечении мерцательной При развитии затяжного (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного приступа мерцательной аритмии, который не прошел
как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.необходима определенная медикаментозная восстановления нормального сердечного самостоятельно, необходимо обратиться к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента предпочтение отдается медикаментозному подготовка, схему которой определит ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма аритмии впервые в восстановлению ритма.врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших
высокоэффективных антиаритмических средств антиаритмической терапии.
жизни,Обратиться к кардиологу-аритмологу необходимо в случае:
• развития приступа мерцательной хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено
2. Радиочастотная катетерная абляция• развития очередного приступа
аритмии, некупирующегося привычными средствами,
• неэффективности назначенной ранее Эффективность катетерной абляции пациентам еще до При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным рекомендациям факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное фибрилляции предсердий в
назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении множественных кругов macro радиочастотный ток, воздействующий на источник т.д. Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная
этих образований и re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических аритмии.Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории для облегчения работы прерывание путей проведения.образований: устьев легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней
полых вен, ушка левого предсердия. Операция предполагает изоляцию сигналы, а также учесть хирурга и для Процедура выполняется под рентгеновским контролем, а с помощью специальной компьютерной лаборатории ситуации.индивидуальные анатомические особенности. Вмешательство проводится под диагностики аритмии выполняют 3D модель-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические всех случаях, особенно при длительно Основной целью вмешательства внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет
1,5-2,5 часа в зависимости от клинической антиаритмических препаратов позволяет сохраняющейся аритмии или является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во симптомов аритмии.значительно улучшить качество ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного В послеоперационном периоде жизни пациентов за
счет уменьшения количества приступов и выраженности быть выполнено не лечения определяется лечащим в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики инсульта
инсульта, а также при всегда. Процедура противопоказана при врачом-аритмологом.Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может и противопоказаний к значительно увеличенных камер наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического года в Клинике
проведению хирургического лечения сердца и тяжёлой сопутствующей патологии.Для определения показаний фибрилляции предсердий.
высоких медицинских технологий необходимо обратиться к врачу -аритмологу.С октября 2015 во многих случаях Фибрилляция предсердий обусловлена им. Н.И. Пирогова в отделении
сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий играет роль запускающий множественными волнами хаотического повторного возбуждения в предсердиях. Тем не менее Фибрилляция предсердий – одна из наиболее предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями (обычно легочные вены), которые ответственны за расы чаще страдают распространенных аритмий, затрагивающая от 2
электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.ФП. Мерцательная аритмия обычно ФП по сравнению до 6 млн взрослого населения США. Лица мужского пола и представители европеоидной предрасполагает к образованию возникает у пациентов с женщинами и лицами черной расы. Распространенность увеличивается с Отсутствие сокращений предсердий возраста и у
Осложнения фибрилляции предсердий
тромбов; годовой риск цереброваскулярных на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.у пациентов старшего тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пациентов с ревматической эмболических событий около 7%. Риск инсульта выше желудочка или предшествующими пациентов исходно имеется также приводить к патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого 140 ударов/минуту) или когда у Клинический калькулятор
пограничный или сниженный некрозу других органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.недостаточность.Идиопатическая первичная фибрилляция Наиболее частыми причинами
сердечный выброс. В таких случаях
Этиология фибрилляции предсердий
может развиться сердечная мерцательной аритмии включают:
представляет собой фибрилляцию предсердий─ это предсердная фибрилляция
фибриляции предсердий явялются:Менее распространенные причины Пароксизмальная фибрилляция предсердий до восстановления нормального
Классификация мерцательной аритмии
предсердий, которая обычно длится без установленной причины проходит самостоятельно или в результате вмешательства Продолжительная персистирующая форма синусового ритма. Случаи могут повторяться.Персистирующая форма фибрилляции предсердий – это постоянная фибрилляция
Постоянная фибрилляция предсердий не может быть фибрилляции предсердий 1
года, однако возможность восстановления > 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий синусового ритма все-таки существует.принято решение не
пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый ритм (под определение попадают также пациенты, для которых было ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового рефрактерности предсердий и могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением все изменения вместе).Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения в предсердии или клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое сердцебиение, дискомфорт в грудной острого инсульта или повреждения других органов желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут быть по типу югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма вследствие системных эмболий.Пульс нерегулярный с
потерей a волн для удара, идущего сразу же за предыдущим ударом.левого желудочка бывает недостаточно для образования волны периферического давления Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают Для острых пароксизмов
Диагностика фибрилляции предсердий
• Эхокардиография
• Функциональные тесты щитовидной
старше 60 лет с быстрым ритмом
(140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах см. в таблице Антиаритмические
препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять
у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для
пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту
Фибрилляция предсердий
самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном
осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной
недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС мужчин с баллом CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с
Здравый смысл и предостережения
Лечение фибрилляции предсердий
баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).
Если начало текущей включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с
Контроль частоты желудочковых сокращений
факторами риска тромбоэмболических осложнений.Информация получена с сайтов: , , только в покое
в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической
терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc, а также учитывать
специфические кардиологические факторы.При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта по сравнению с
риском кровотечения (например, в соответствии с баллами по шкале CHA2DS2-VASc и по методу HAS-BLED).
Здравый смысл и предостережения
Преодоление фибрилляции предсердий с помощью антиаритмических медикаментов или кардиоверсии |
постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение 48 часов, кардиоверсия может продолжаться без предварительной или последующей антикоагуляции у исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий
может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими эпизодами не нуждаются в госпитализации, если только другие симптомы не предполагают ее необходимость. Как только причины фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля
симптомов и предотвращения тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически значительных структурных заболеваний сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью).В настоящее время проводятся рандомизированные клинические
испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной Для пациентов с предсердий, длящаяся > 1 недели.неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (класс рекомендаций I).возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим
критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.ТаблицаШкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердийКлинический калькулятор• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести видны при чреспищеводной эхокардиографии.• Профилактика тромбоэмболийЕсли подозревается серьезное Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты
различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет течение не менее 4 недель (рекомендации класса IIa).ТаблицаCтепень CHA2DS2-VascРекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции
предсердий отличаются в разных регионах. Последнее Руководство в Соединенных Штатах рекомендует следующее:обычно лучше всего определяется в отведении
Профилактика тромбоэмболий
у пациентов < 60 лет.V1, при этом не всегда явно выражена во всех отведениях.• Нерегулярные неправильные интервалы R-RДругие нерегулярные ритмы могут напоминать фибрилляцию предсердий на ЭКГ, но могут быть
распознаны наличием дискретных P-зубцов или волн трепетания, которые иногда могут быть более заметны при помощи вагусных проб. Тремор мышц или электрические помехи могут выглядеть как f волны, но основной ритм остается регулярным.Фибрилляция предсердий также
обусловливает феномен, который имитирует желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал удлиняет рефрактерный период инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса.Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной
патологии сердца.АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее терапией антикоагулянтами в • Электрокардиография (ЭКГ)железы
Диагноз фибрилляции предсердий
устанавливается с помощью
ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:• Отсутствие зубцов P• Наличие волн f (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет (отражается в наличии
широких комплексов QRS); данные препараты повышают < 1 недели и частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков.Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой).
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при наличии сердечной недостаточности. Эти препараты могут быть использованы перорально в течение длительного
периода контроля частоты сердечных сокращений.Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (в монотерапии или в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.• При фибрилляции предсердий следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ритма.Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и 360 Дж при необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий в нормальный синусовый ритм у 75
– 90% пациентов, хотя частота рецидивов
высока. Эффективность и поддержание синусового ритма после процедуры улучшается с использованием за 24–48 часов до
процедуры антиаритмических препаратов
Основные положения
классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции
предсердий, или фибрилляцией предсердий с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие может быть проведена абляция АВ-узла с целью
достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора. Абляция только одного фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать
антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей
мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом