Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц старше 60 лет может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано с повышенной летальностью.
Разобщенность работы предсердий и желудочков при фибрилляции предсердий ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс и неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к расширению полостей сердца, выраженному снижению насосной функции сердца, возникновению недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.
Причины фибрилляции предсердий
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).
• Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).
• Частый сердечный ритм (например, у спортсменов после нагрузки).
• Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).
• Перикардит (воспаление сердечной сумки — перикарда).
• Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы — миокарда).
Другие:
• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
• Инфекционные заболевания.
• Генетическая предрасположенность.
• Нервное потрясение или стрессовая ситуация.
• Интенсивные напряжённые физические нагрузки.
• Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
• Интоксикация различными лекарственными препаратами.
Симптомы фибрилляции предсердий
Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:
• перебои в сердце,
• замирание сердца,
• частое неритмичное сердцебиение,
• боли в груди,
• головокружение,
• обморок или кратковременная потеря сознания,
• затруднённое дыхание, нехватка воздуха,
• одышка,
• повышенная утомляемость,
• общая слабость.
Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.
Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):
• Пароксизмальная форма – внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение 24-48 часов).
• Персистирующая форма – мерцательная аритмия продолжительностью от 7 суток до 1 месяца. Самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии.
• Длительно персистирующая форма – продолжающаяся более 1 месяца фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки кардиоверсии.
• Постоянная форма – мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.
Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.
У пациентов с фибрилляцией предсердий летальность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.
Диагностика
Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование – непрерывная длительная (в течение 1 – 7 суток) запись ЭКГ.
В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с выявлением зон эктопических очагов и построением карты этих зон.
Лечение
1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия. Первоочередными средствами при ЭХО-КГ: АОРТА: 39 мм (N до 40мм). АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: амплитуда раскрытия: 17 мм (N > 15 мм) ; Скорость кровотока 1, 5 м/сек. Градиент 9, 0 мм рт. ст. ;лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование. Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при
пароксизмальной форме аритмии.При развитии затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка, схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному
восстановлению ритма.Обратиться к кардиологу-аритмологу необходимо в
случае:• развития приступа мерцательной аритмии впервые в
жизни,бронхолитиком: Синдром генерализованной значительно аритмии, не купирующегося привычными
средствами,• неэффективности назначенной ранее
выраженной бронхообструкции (ОФВ1 44% от должного) в сочетании со
значительно сниженными объёмными показателями (ЖЕЛ-44% и ФЖЕЛ 45% от должного). Признаки необратимой бронхообструкции.ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ: Синдром обструктивного апное сна тяжелой степени (ночью ЧСС – 37 в мин)назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.
Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д.
Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.
Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.
• развития очередного приступа 2. Радиочастотная катетерная абляцияПри возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено
пациентам еще до является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.
В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики ишемических инсультов и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.
Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в антиаритмической терапии.Процедура выполняется под рентгеновским контролем. Вмешательство проводится под
внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа в зависимости от клинической ситуации.Основной целью вмешательства
С октября 2015 года в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Ишемическая кардиомиопатия.
Фон: Гипертоническая болезнь II ст. , 3 степени, риск 4. Дислипидемия.
Осложнения: I 48 Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий, пароксизм неизвестных сроков давности. СССУ. АВ блокада 11 степени. Желудочковая экстрасистолия. Операция: Имплантация однокамерного ЭКС MEDTRONIC SENSIA SESR01 с эндокардиальным желудочковым Medtronic CapsureFix NOVUS MRI 5076-58 см электродом от 29. 01. 2016г. ХСН II ст.
Сопутствующие: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст с вертебрально - базилярной недостаточностью. ХОБЛ, ремиссия. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени.
ХБП С2ст. Подагра. Подагрическая нефропатия. Гиперурикемия. Подагра, подагрический артрит, в ст. стихающего обострения, ФН -1. Хронический простатит, вне обострения. ДГПЖ. Гиперурикемия. Кисты почек. OU- Офтальмогипертензия. Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения. OD Начальная катаракта. OS Артифакия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Ожирение 3ст.
полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического
Диагностика:
инсульта.Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к
врачу аритмологу.
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: D 49x68 мм (N до 4, 0 см) ; V= 121мл.
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 5, 5 см (N до 5, 6 см) ; КСР см (N до 3, 7 см) ; КДО 157 мл; КСО 71 мл; ФВ 57 %.
Относительная толщина стенки = (норма до 0, 42)
ТОЛЩИНА МЖП 1, 6-1, 8 см (N до 1, 1 см) ;
ТОЛЩИНА ЗСЛЖ 1, 6 см (N до 1, 1 см).
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 47x69 мм. V-128 ml.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: D 44 мм.
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН:
Регургитация: макс. скорость пика Е: 0, 6 см/с, пика А 0, 9 см/с;
площадь митрального отверстия см2; диаметр фиброзного кольца
ПРИЗНАКИ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ЕСТЬ; СДЛА 47 мм рт. ст.
Заключение: Уплотнение аорты, створок аортального клапана, митрального клапанов. Дилатция ЛП, правых полостей сердца. Гипокинез базальных сегментов нижней стенки, МЖП (вероятно за счет выраженной гипертрофии этих отделов). Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Признаки застойной легочной гипертензии.
Рентгенография органов грудной клетки: Признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения.
Сцинтиграфия легких
Фаркакологическая проба с Жалобы при поступлении: на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость.ЭКГ: П). Фибрилляция предсердий с ЧСС 56 в
мин. , брадисистолическая форма. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передне-верхней ветви л. н. п. Гиса. Изменения миокарда предсердий и ЛЖ.
ЭКГ – ХМ: ЧСС в дневное время от ~44 в мин. до ~77 в мин. (ср. ЧСС за день ~56 в мин. ), ночью от ~35 в мин. до ~77 в мин. (ср. ЧСС за ночь ~52 в мин. ). Средне-суточная ЧСС ~54 в мин.. Циркадный индекс 1, 08 (7%) - снижен, ригидный профиль ЧСС. Зарегистрировано 2064 пауз продолжительностью от 1, 9 сек. до 10, 4 сек. ! (ЧСС до 5 в минуту), в т. ч. пауз более 10, 0 сек. - одна в 22: 22ч. , пауз более 9, 0 сек. - 4 (в 22: 22ч. , 00: 11ч. , 00: 19ч. , 04: 05ч. ), пауз более 6, 0 сек. - 10, пауз более 5, 0 сек. - 19, пауз более 3, 0 сек. - 192, пауз более 2, 0 сек. - 1484. Паузы обусловленные АV-блокадой, либо скрытым AV-проведением. Основное кол-во пауз зарегистрировано в ночные и утренние часы, в период 22: 25ч. - 08: 24ч.. В 06: 45ч. зарегистрирован короткий пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 93-133-129 в минуту, продолжительностью 1, 0 сек.. Единичные политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, кратковременные эпизоды по типу би- (6 эпизодов) и тригеминии (2 эпизода), всего 269, в т. ч. ранние "типа R на Т", 9 - парные (!), поздние. Градация по Лауну - V. Среди группы мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы с разными интервалами сцепления, встречаются "сливные" комплексы - желудочковая парасистолия.
Хирургическое лечение: Операция: Имплантация однокамерного ЭКС MEDTRONIC SENSIA SESR01 с эндокардиальным желудочковым Medtronic CapsureFix NOVUS MRI 5076-58 см электродом от 29. 01. 2016 г.