Общие сведения
Трепетание предсердий – суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся чрезмерно частым, но регулярным предсердным ритмом. Наряду с мерцанием (фибрилляцией) предсердий (частой, но нерегулярной, беспорядочной деятельностью предсердий), трепетание относится к разновидностям мерцательной аритмии. Мерцание и трепетание предсердий тесно связаны между собой и могут чередоваться, взаимно сменяя друг друга. В кардиологии трепетание предсердий встречается значительно реже, чем мерцание (0,09% против 2-4% в общей популяции) и обычно протекает в виде пароксизмов. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет.
Трепетание предсердий
Если предсердная тахиаритмия развивается у практически здорового человека без видимых причин, говорят об идиопатическом трепетании предсердий. Не исключается роль генетической предрасположенности к возникновению мерцания и трепетания предсердий.
Патогенез трепетания предсердий
Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади - евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.).
Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.
Классификация трепетания предсердий
Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты трепетания предсердий. При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого звена петли macro-re-entry.
В зависимости от направленности циркуляции волны возбуждения различают две разновидности классического трепетания предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (90% случаев) и clockwise - волна возбуждения циркулирует в петле macro-re-entry по часовой стрелке (10% случаев).
Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС ввиду отсутствия зоны медленного проведения.
Патогенетическое значение трепетания предсердий определяется ЧСС, от которой зависит выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к диастолической, а затем и систолической сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности. При трепетании предсердий имеет место снижение коронарного кровотока, которое может достигать 60%.
Симптомы трепетания предсердий
Клиника впервые развившегося или пароксизмального трепетания предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния.
Диагностика трепетания предсердий
Клиническое обследование больного с трепетанием предсердий выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте проведения 4:1 пульс может составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном изменении коэффициента ритм сердца становится неправильным. Патогномоничным признаком трепетания предсердий служит ритмичная и частая пульсация шейных вен, соответствующая ритму предсердий и превышающая артериальный пульс в 2 и более раза.
Лечение трепетания предсердий
Для купирования типичных пароксизмов трепетания предсердий методом выбора является проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности показана электрическая кардиоверсия разрядами малой мощности (от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии повышается на фоне проведения лекарственной антиаритмической терапии.
Рецидивирующая и постоянная формы трепетания предсердий являются показаниями для радиочастотной абляции или криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции при трепетании предсердий превышает 95%, риск развития осложнений составляет менее 1,5%. Больным с СССУ и пароксизмами трепетания предсердий показана РЧА AV-узла и имплантация ЭКС.
Прогноз и профилактиака трепетания предсердий
Трепетание предсердий характеризуется резистентностью к противоаритмическому медикаментозному лечению, стойкостью пароксизмов, склонностью к рецидивированию. Рецидивы трепетания могут переходить в мерцание предсердий. Длительное течение трепетания предсердий предрасполагает к развитию тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.
Пациенты с трепетанием предсердий нуждаются в наблюдении кардиолога-аритмолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности хирургической деструкции аритмогенного очага. Профилактика трепетания предсердий требует лечения первичных заболеваний, снижения уровня стресса и тревожности, прекращения употребления кофеина, никотина, алкоголя, некоторых лекарственных средств.
Как работает сердце
Сердце — мышечный орган, который выполняет функцию насоса, перекачивающего кровь по всему организму. Оно состоит из четырёх камер — двух предсердий и двух желудочков, которые в норме сокращаются и расслабляются в определённой последовательности. Именно благодаря скоординированной работе предсердий и желудочков сердца движение крови в нём происходит в строго определённом направлении и остаётся стабильным.
Так, сначала кровь поступает по венам в правое предсердие. В момент его сокращения открывается трёхстворчатый клапан, который выпускает венозную кровь в правый желудочек. Когда он сокращается, кровь выходит в лёгочный ствол — крупный кровеносный сосуд — и по нему направляется в лёгкие. Оттуда она, насытившись кислородом, поступает в левое предсердие. Сокращаясь, оно открывает митральный клапан и выпускает кровь в левый желудочек. При его сокращении кровь выталкивается в главную артерию — аорту, а уже оттуда распространяется по всему организму.
Анатомия сердца и направление движения крови
Наши подписчики экономят
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Как обеспечивается сердечный ритм
В норме левая и правая часть сердца работают синхронно. То есть предсердия и желудочки сокращаются и расслабляются одновременно — такой механизм позволяет обеспечить непрерывное кровообращение.
Чтобы обе части сердца сокращались ритмично, им посылает электрические импульсы проводящая система. Так называют образования из атипичных мышечных волокон в виде пучков и узлов, которые генерируют и проводят электрический импульс. Он выступает как команда для мышц сердца о том, что нужно сокращаться или расслабляться.
Главную роль в этой системе играют два основных участка, которые называют водителями сердечного ритма. Первый — синусовый узел — расположен в правом предсердии. Именно он с определённой частотой генерирует электрические импульсы, которые распространяются на предсердия и дают им команду сокращаться. Второй водитель сердечного ритма — атриовентрикулярный узел. Он принимает сигнал от синусового узла и с небольшой задержкой (около 0,2 секунды) выпускает импульс, который заставляет сокращаться желудочки сердца.
Проводящая система сердца
От работы второго, атриовентрикулярного узла буквально зависит жизнь человека: он может в некоторой степени компенсировать работу синусового узла. Так, если первый водитель сердечного ритма перестаёт работать (например, из-за инфаркта миокарда), атриовентрикулярный узел всё равно продолжает создавать импульсы, просто реже.
Благодаря атриовентрикулярному узлу сердце при инфаркте миокарда продолжает биться со скоростью 30–40 ударов. Это позволяет человеку выжить.
Для дальнейшей жизнедеятельности пациенту, страдающему от патологии синусового узла, необходим кардиостимулятор: это устройство сможет выполнять функцию «отключившегося» водителя сердечного ритма.
Что такое фибрилляция предсердий
Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий
Фибрилляция возникает, если синусовый узел по тем или иным причинам начинает работать слишком активно и генерирует очень много хаотичных импульсов, например 350 или 400 в минуту вместо нормальных 60.
В таком случае атриовентрикулярный узел выполняет функцию «предохранителя»: он ограничивает скорость сокращения желудочков до максимально допустимых значений. Это примерно 200–220 ударов в минуту.
Заболевание может длиться месяцами. Чаще всего оно не приводит к внезапной смерти человека, но с таким состоянием следует регулярно наблюдаться у врача и постоянно принимать лекарственные препараты.
Виды фибрилляции предсердий
Фибрилляцию различают по длительности, частоте возникновения, а также по степени тяжести.
По длительности и частоте:
• пароксизмальная — фибрилляция, проходящая самостоятельно в течение нескольких суток (обычно до 7);
• персистирующая — фибрилляция или её эпизоды, которые сохраняются дольше 7 суток;
• длительно персистирующая — фибрилляция, которая сохраняется в той или иной степени более 1 года;
• постоянная — форма фибрилляции, при которой врачом и пациентом принято решение о нецелесообразности восстановления и контроля ритма работы предсердий.
По степени тяжести:
• I — нет симптомов, на повседневную жизнь не влияет;
• II — есть лёгкие симптомы, но на повседневной жизни они не сказываются;
• III — симптомы выраженные, они влияют на повседневную активность человека;
• IV — тяжёлые симптомы, делающие повседневную активность человека невозможной и приводящие к инвалидизации.
Причины фибрилляции предсердий
Возможные причины фибрилляции предсердий:
• артериальная гипертензия — хронически повышенное артериальное давление;
• миокардит, или воспаление сердечной мышцы, например из-за инфекции;
• врождённые и приобретённые пороки сердца, его клапанов или магистральных (главных) сосудов;
• пожилой возраст — в подавляющем большинстве случаев он связан с различными заболеваниями, которые могут спровоцировать фибрилляцию.
Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий
К факторам риска относят курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, вероятность фибрилляции повышается у людей с заболеваниями щитовидной железы, ожирением, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ — задержками дыхания во сне, которые чаще всего сопровождаются храпом.
Симптомы фибрилляции предсердий
Симптомы мерцательной аритмии в некоторых случаях совершенно не беспокоят человека — особенно если её степень тяжести оценивается как лёгкая, а последствия неправильной работы сердца никак не сказываются на повседневной жизни.
Осложнения фибрилляции предсердий
Основное осложнение, к которому может привести фибрилляция предсердий без своевременного лечения, — образование сгустков крови, или тромбов. Как следствие, тромбы могут перемещаться по кровяному руслу и закупоривать сосуды с меньшим просветом. Таков механизм развития острых состояний, например инфарктов и инсультов, требующих экстренной медицинской помощи.
сердечная недостаточность
Также важно отметить, что фибрилляция предсердий может ухудшать и обострять течение некоторых хронических заболеваний.
К какому врачу обращаться при фибрилляции предсердий
Первоначальной диагностикой фибрилляции предсердий занимается врач-терапевт. После выявления признаков аритмии пациента дообследует врач-кардиолог, кардиолог-аритмолог — он и определяет дальнейшую тактику лечения.
В случае острых состояний, впервые выявленной аритмии или при декомпенсации заболевания пациента лечат специалисты бригады скорой медицинской помощи и врачи-реаниматологи.
Первоначально диагноз мерцательной аритмии ставят на основании электрокардиограммы, которая зафиксировала эпизод мерцательной аритмии не менее 30 секунд. Для его подтверждения могут потребоваться и другие обследования. Например, длительный ЭКГ-мониторинг и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).
Обнаружить фибрилляцию предсердий можно с помощью электрокардиографии
Лабораторная диагностика
Для оценки состояния организма пациента и перед принятием решения о приёме лекарств врач назначит лабораторные исследования. Так, рекомендуют сдать клинический анализ крови и исключить заболевания печени (в этом помогают анализы на АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок).
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Также пациенту необходимо проверить уровень креатинина, сдать анализ мочи для проверки функции почек и коагулограмму, которая поможет оценить свёртываемость крови.
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Моча 1 день
220 ₽
1 день
Моча 0 ₽
220 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
85 бонусов
850 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
850 ₽
Лечение фибрилляции предсердий
При сопутствующих заболеваниях, которые могут быть причиной фибрилляции, врач назначает их прицельное лечение или направляет к узкопрофильному специалисту.
Контроль ритма и частоты сердечных сокращений
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) — одна из основных задач лечения. Для восстановления сердечной деятельности рекомендуется применение медикаментов. Например, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов (снижают ЧСС), блокаторов кальциевых каналов (расширяют кровеносные сосуды сердца).
Если фибрилляция протекает бессимптомно, целевое значение ЧСС, которого стремятся достичь при терапии, должно быть не выше 110 ударов в минуту. Если симптомы присутствуют, допускается снижение целевого значения пульса до 80 ударов в минуту. Препарат для лечения, который влияет на ЧСС, выбирает врач с учётом индивидуальных особенностей пациента. В целом специалисты оценивают эффективность лекарства по достижению установленных целевых значений.
Радиочастотная катетерная абляция
При неэффективности консервативных методов лечения специалист может рекомендовать хирургическое вмешательство, например радиочастотную катетерную абляцию. Во время процедуры врач через вену или артерию проводит в сердце катетер, определяет зону, которая провоцирует аритмию, и воздействует на неё радиочастотными волнами.
Хирургическое лечение фибрилляции предсердий
Если катетерная абляция не помогла, врач может рекомендовать хирургическую абляцию. Это мини-инвазивное вмешательство, при котором врач изолирует лёгочную вену и заднюю стенку левого предсердия. Как следствие, проводимость импульсов ухудшается и фибрилляция уменьшается.
Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии
Для экстренного восстановления сердечного ритма при жизнеугрожающих состояниях применяют электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) — электрический разряд.
В отдельных случаях дефибрилляцию применяют и в плановом порядке, но после предварительной подготовки (например, курса антикоагулянтов).
Профилактика и прогноз
В целях профилактики мерцательной аритмии важно вести активный образ жизни, правильно питаться, отказаться от употребления алкоголя в больших количествах, а также регулярно проверять здоровье сердца и сосудов. Например, следить за артериальным давлением, раз в год выполнять ЭКГ, при выявленных изменениях посещать профильного специалиста — врача-кардиолога.
Если есть сердечно-сосудистые заболевания, к кардиологу следует ходить регулярно (частота посещений — по рекомендации врача) и своевременно принимать все назначенные лекарства.
• Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
• Markides V., Schilling R. J. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment // Heart. 2003. Vol. 89. P. 939–943. doi:10.1136/heart.89.8.939
• Amin A., Houmsse A, Ishola A., Tyler J, Houmsse M. The current approach of atrial fibrillation management // Avicenna J Med. 2016. Vol. 6. P. 8–16. doi:10.4103/2231-0770.173580
• Nesheiwat Z., Goyal A., Jagtap M. Atrial fibrillation // StatPearls. 2023.
Частые вопросы
Что такое мерцательная аритмия?
Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — хаотичное сокращение сердечной мышцы, при котором сердце перекачивает кровь недостаточно эффективно. Фибрилляция возникает, если водитель ритма сердца первого порядка (синусовый узел) по тем или иным причинам начинает работать слишком активно и генерирует очень много хаотичных импульсов, например 350 или 400 в минуту вместо нормальных 60.
Как восстановить ритм сердца при аритмии?
Какой пульс бывает при мерцательной аритмии?
Как правило, сокращения сердечной мышцы при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) частые и нерегулярные. Точная частота пульса зависит от степени тяжести заболевания, но в целом он может превышать 100 ударов в минуту в состоянии покоя.
Как проявляется мерцательная аритмия?
Как снять приступ мерцательной аритмии?
Информацию проверил
врач-эксперт
Нина Зубова
Врач-хирург, врач-колопроктолог