Желудочно-кишечные кровотечения – это комплекс симптомов, которые объединяют осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Основная опасность желудочно-кишечных кровотечений заключается в том, что на ранних стадиях или при небольших объемах кровопотери пациент может вовсе не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке органов пищеварительного тракта. Так как основное предназначение этих органов — перерабатывать поступающую еду, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища. Кровотечение также может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, или спровоцировать его обострение. Массивные (профузные) желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
Общая характеристика патологии, причины ее формирования
• Общая характеристика патологии, причины ее формирования
• Симптоматика: как распознать наличие патологии
• Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести
• Правила оказания первой помощи
Желудочно-кишечное кровотечение – состояние, которое в гастроэнтерологии считается одним из наиболее часто встречающихся, так как существует более 200 причин при которых кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника.
Источник кровотечения может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в зависимости от топографии принято выделять кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) В свою очередь кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на несвязанные с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. По клиническому течению, кровотечения могут быть хроническими и острыми, однократными, продолжающимися, профузными (как правило, с геморрагическим шоком), остановившимися (состоявшимися) и рецидивными (повторные).
Установлено, что патология значительно чаще возникает у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигает 70–90 % случаев. У женщин и молодых людей такое поражение определяется реже. Примерно 9% населения обращаются в стационары.
Деление кровотечений на язвенные и неязвенные как раз относится к первой группе. Из них наиболее часто встречаются:
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• эзофагит в хронической форме;
• рефлюкс-эзофагит;
• неспецифический язвенный колит.
Неязвенные кровотечения из слизистой кишечника и желудка могут быть спровоцированы эрозиями, дивертикулезом, анальными трещинами и геморроем, диафрагмальной грыжей, доброкачественными и злокачественными опухолями в желудочно-кишечном тракте, паразитарными поражениями, воспалительными процессами, некоторыми инфекционными заболеваниями.
• атеросклероз;
• системная красная волчанка;
• геморрагический васкулит;
• узелковый периартериит;
• варикозное расширение вен.
Заболевания крови, которые могут быть причинами развития желудочно-кишечных кровотечений:
• острые и хронические лейкозы;
• апластическая анемия;
• гемофилия;
• болезнь Виллебранда.
Симптоматика: как распознать наличие патологии
Любая первая помощь – доврачебная или медицинская – не может оказываться больному, пока у него не установлено наличие конкретных симптомов патологии, не определена степень поражения и уровень угрозы для жизни.
Общая симптоматика кишечно-желудочных кровотечений представлена такими проявлениями:
• слабостью, сильным головокружением;
• повышенным потоотделением;
• потемнением в глазах;
• охлаждением конечностей;
• побледнением кожных и слизистых покровов.
Однако характерным признаком, который позволяет идентифицировать именно конкретный вид кровотечения, является примесь крови в каловых массах (черный стул, или мелена), а также рвота свежей кровью и “кофейной гущей”
Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести
По тяжести (то есть объему кровопотери) выделяют четыре степени или стадии кровотечения ЖКТ:
• легкая степень тяжести, когда больной чувствует себя удовлетворительно и находится в сознании, у него наблюдается падение артериального давления не ниже 100 мм. рт. столба, а уровень эритроцитов и гемоглобина пока в норме;
• среднетяжелое состояние характеризуется бледностью кожи, учащением пульса, потливостью, шумом в ушах, снижением артериального давления до значения “80” и гемоглобина в два раза;
• тяжелое состояние, при котором у больного развивается отек лица, заторможенность, обморочное состояние, гемоглобин колеблется на уровне 25% от нормы;
• геморрагический шок и кома, которые могут привести к летальному исходу.
Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям:
• постгеморрагической анемии;
• геморрагическому шоку;
• острой почечной недостаточности.
Правила оказания первой помощи
Пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Там ему окажут квалифицированную помощь: оценят тяжесть кровотечения, состояние кровообращения, дыхательной и других систем, вероятность рецидива и риск развития геморрагического шока; проведут диагностический поиск, установят место кровотечения и, по показаниям и при технических возможностях, нейтрализуют его; назначат медикаментозное лечение, направленное на остановку кровотечения, борьбу с осложнениями и восполнение качественного состава и объема крови путем внутривенного введения лекарственных средств и компонентов крови.
Первая помощь на догоспитальном этапе при острых желудочно-кишечных кровотечениях должна включать: холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком снижении артериального давления – положение Тренделенбурга, когда верхняя часть туловища опущена, а ступни подняты, Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов противопоказано ввиду опасности усиления кровотечения.
Диагностика кровотечения в домашних условиях, а особенно его локализации, достаточно затруднена. Однако если есть подозрения конкретного расположения больному запрещается давать пить и есть, ставить клизму, промывать желудок, принимать слабительные средства, оставлять больного в одиночестве, отказываться от врачебной помощи, надеясь, что кровотечение самопроизвольно остановится. При потере сознания, больного можно привести в чувство, используя нашатырный спирт. Пока человек находится в бессознательном состоянии, необходимо внимательно контролировать пульс и дыхание.
В качестве первичной терапии назначается кислородотерапия через маску или назальные зонды. Внутривенное или внутримышечное введение дицинона (2–4 мл 12,5% раствора). Внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция. Введение 0,025% раствора адроксана 1–2 мл внутримышечно.
Каждые 4 часа внутривенно вводится эпсилон-аминокапроновая кислота в 5% растворе по 100 мг, 5% или 10% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 1-2 мл, 1% раствор викасола по 1-2 мл.
В протокол неотложного лечения также включено введение Н2-блокатора ранитидина внутривенно, не более 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидина по 2 раза в сутки в количестве 20 мг. Также больному назначают омепразол (ингибитор протонной помпы) – по 40 мг один-два раза в сутки.
На этом медикаментозное лечение завершается, и остальные мероприятия остаются в компетенции хирурга.
Кровотечения из желудка и кишечника – опасные состояния, которые могут развиваться на фоне самых различных заболеваний и патологий. Наличие кровотечения у больного может быть хроническим, и в течение долгого времени подрывать его здоровье, или острым, когда за короткий промежуток времени человек может потерять большие объемы крови и погибнуть. Первая помощь при желудочно-кишечных кровотечениях направлена, прежде всего, на стабилизацию состояния человека.
• Бородин Н. А. Желудочно-кишечные кровотечения / Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии. – Тюмень, 2014.
• Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении. – 2014.
Извозчикова Нина Владиславовна
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
Общий стаж: 35 лет.
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.
Момот Валентина Яковлевна
Специальность: Онкология.
Острое кровотечение из нижних отделов кишечника - причины, признаки, лечение
Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть интенсивным и при отсутствии решительных мер по предотвращению фатальных для пациента последствий является жизнеугрожающим состоянием. Немедленные реанимационные мероприятия и трансфузия являются ключевыми факторами поддержания стабильности гемодинамических параметров.
Желательно активное вмешательство, однако для определения источника кровотечения требуется время. Кроме того, универсальная диагностическая последовательность отсутствует, а точная локализация источника кровотечения часто остается неустановленной по нескольким причинам:
• Кровотечение - это обычный симптом целого ряда заболеваний.
• Кровотечение может возникнуть в любом отделе ЖКТ, а выделившаяся кровь - скопиться в любых отделах.
• Степень тяжести может варьировать с течением времени: тяжелое кровотечение может возникать периодически, чередуясь с длительными непредсказуемыми интервалами между эпизодами кровотечения.
Экстренная операция с обоснованным предположением о вероятном источнике кровотечения может служить единственным вариантом лечения, который, однако, связан с осложнениями и летальностью и не всегда предотвращает рецидивное кровотечение.
а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 0,5-1% от всех госпитализаций; в 75-85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно. Рецидивы кровотечения возникают в 25-40% (в зависимости от этиологических факторов).
б) Симптомы:
• Кровотечение из прямой кишки: алая кровь, темная кровь, мелена - опорожнение прямой кишки может произойти значительно позже самого эпизода кровотечения.
• Симптоматика зависит от тяжести кровотечения и связана с изменениями гемодинамических параметров.
б - Гемангиома толстой кишки.
г - Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазии) правой половины толстой кишки.
Подслизистое поражение обнаружено при введении в сосуды операционного препарата бария с желатином.
в) Дифференциальный диагноз:
- Толстокишечное происхождение:
левые .
правые отделы.
• Опухоли: эпителиальные, неэпителиальные.
• Колит: ишемический, инфекционный, идиопатический, постлучевой.
• Стеркоральные язвы.
циклические кровотечения.
• Ятрогенное кровотечение: после полипэктомии/биопсии.
- Аноректальное происхождение:
• Лучевой проктит.
• Геморрой.
• Синдром солитарной язвы прямой кишки.
• Варикоз вен прямой кишки.
• Язва Делафуа.
• Трещина.
• Травматическое/посттравматическое кровотечение.
- Происхождение из отделов ЖКТ, расположенных проксимальнее толстой кишки:
• Верхние отделы ЖКТ: варикозные вены пищевода, пептические язвы, синдром Малори-Вейса, аорто-дуоденальный свищ, опухоль.
• Тонкая кишка: опухоль (эпителиальная, неэпителиальная), болезнь Крона.
• Дивертикул Меккеля.
г) Патоморфология. Зависит от причины кровотечения.
На прямом (длинные стрелки) и боковом (короткие стрелки) снимке видны варикозные вены в виде поверхностных гладких извилистых складок.Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Внутренний геморрой: в области аноректального соединения видны три гладких полиповидных образования, напоминающих гроздь винограда (показано стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Внутренний геморрой: на большом двудольчатом полиповидном образовании (показано большой стрелкой) видна фокальная поверхностная язва (маленькая стрелка).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
д) Обследование при кровотечении из нижних отделов кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния и гемодинамики, мониторинг в ПИТ при нестабильном состоянии. Лабораторные анализы: признаки коагулопатии/тромбоцитопении, определение группы крови и совместимости, гемотрансфузия при критическом состоянии.
• Аноскопия/ректороманоскопия: выявление аноректального источника кровотечения (даже если запланирована колоноскопия).
• Другие исследования в зависимости от остроты ситуации:
Острая ситуация:
- Установка НГЗ, дифференциальный диагноз между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ.
затемненная картина); оценка распределения крови по толстой кишке для определения источника кровотечения имеет небольшую диагностическую ценность. При остановке кровотечения - обследование толстой кишки после подготовки.
0,5 мл; для определения локализации наиболее значимы первые 15-30 минут.
1 мл/мин.
• Неострая или амбулаторная ситуация:
- Колоноскопия, ЭГДС.
- Другие обследования в зависимости от находок.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Капсульная эндоскопия: показана при кровотечении из отделов ЖКТ, недоступных для ЭГДС и колоноскопии.
е) Классификация:
• По происхождению: из верхних отделов ЖКТ, из нижних отделов ЖКТ, аноректальное кровотечение, кровотечение из ЖКТ неустановленной локализации.
• По степени тяжести: кровотечение, требующее гемотрансфузии, умеренное/спорадическое кровотечение, скрытое кровотечение, анемия.
ж) Лечение без операции кровотечения из нижних отделов кишечника:
тщательное наблюдение, коррекция коагулопатии, возможно, переливание тромбоцитарной массы, повторные осмотры.
• Суперселективная эмболизация.
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б - Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в - Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г - Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии
з) Операция при кровотечении из нижних отделов кишечника
Показания:
- Локализованный источник кровотечения.
- Источник кровотечения не установлен, массивное кровотечение продолжается, состояние пациента нестабильно:
• Острое жизнеугрожающее кровотечение с гипотензией.
• Потребность в трансфузии:
6 доз), и кровотечение продолжается.
6-8 доз).
- Операция должна быть выполнена до того, как будет перелито 10 доз крови.
• Кровотечение продолжается спустя 72 часа.
• Клинически значимое повторное кровотечение в течение недели после купирования первого эпизода.
Хирургический подход:
• Локализация установлена: соответствующая сегментарная резекция/нехирургическое лечение.
субтотальная резекция абдоминальным доступом с илеоректальным анастомозом.
и) Результаты лечения кровотечения из нижних отделов кишечника:
- Большинство кровотечений останавливаются самостоятельно без хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Рецидивные кровотечения возникают в 25-40% случаев.
- Риск некроза кишки после эмболизации: 5-10%.
- Экстренная хирургия: в прошлом летальность составляла 30-40%, в настоящее время снизилась до 10-20%.
- Риск рецидивного кровотечения:
• Минимальный после операции при установленном источнике кровотечения.
• 3-10% случаев после колэктомии при невыявленном источнике кровотечения.
• 50-75% случаев после сегментарной резекции «вслепую».
- Летальность обычно связана с полиорганной недостаточностью, вызванной шоком (инфаркт миокарда, «шоковая печень», почечная недостаточность, повреждение головного мозга, ОРДС).
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Зависит от природы и степени тяжести кровотечения.
• Повторная колоноскопия в плановом порядке после стабилизации состояния больного.
• Для выявления источника кровотечения в тонкой кишке возможно проведение исследования с видеокапсулой.