Потеря сознания
Патент Российской Федерации на изобретение «Способ определения причины обмороков различного происхождения», 2011г
Специалисты лаборатории являются лидерами в стране по опыту проведения длительной пассивной ортостатической пробы (выполняется в Институте с 1990г), «золотого стандарта» в диагностике причин синкопальных состояний. Также разработан и внедрен в клиническую практику особый протокол проведения пробы на велоэргометре с целью определения причин обмороков.
Кабинет для проведения ортостатических и нагрузочных проб
Рентгеноперационная Отдела клинической электрофизиологии
Уникальный многолетний опыт ведения пациентов с приступами потери сознания, разработанные собственные методы диагностики и лечения, позволяют установить причину обмороков и подобрать эффективную терапию более чем в 95% случаев, что превосходит по эффективности многие мировые центры.
Причины синкопальных состояний:
Часто причиной синкопе служит рефлекторное снижение артериального давления в ответ на медицинские манипуляции (забор крови, визит к стоматологу), боль, эмоциональное возбуждение, сильный кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации. Но чаще всего к обморокам такого типа приводит пребывание в душном помещении, длительное стояние (в транспорте, в очереди), резкое прекращения физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице, окончание интенсивной тренировки, остановка после бега). Из-за механизма развития данного вида синкопе их называют вазовагальными (нейрогенными, нейрорефлекторными). В таких случаях полное обследование может не выявить каких-либо заболеваний сердца, а для подтверждения причины потери сознания используются длительная пассивная ортостатическая проба, особая разновидность пробы с физической нагрузкой и так называемые вагусные пробы. У лиц пожилого возраста частой причиной обмороков является ортостатическая гипотензия – снижение артериального давления при вставании. В ряде случаев эти симптомы могут появляться и в молодом возрасте, а также могут быть настолько выраженными, что пациент теряет способность долго находится в вертикальном положении тела. Необходимо помнить, что появление таких симптомов может служить признаком ряда неврологических болезней и требует обязательной консультации как кардиолога, так и невролога. Обмороки, протекающие по типу ортостатической гипотензии также могут развиваться при варикозном расширение вен нижних конечностей, при кровопотере, у беременных и др.
Реже встречаются синкопальные состояния при наличии синдрома каротидного синуса. У таких больных потеря сознания может наступить при каких-либо манипуляциях, надавливаниях в области шеи – бритье, завязывание шарфа, ношение одежды с тесным воротом. Это связано с повышенной чувствительность рецепторов, находящихся в области сонных артерий (сосудов, питающих головной мозг). Не редко обмороки являются итогом бесконтрольного использования лекарственных препаратов или неправильно подобранных дозировок, кратности их приема. Особенно это касается применения нитратов, мочегонных препаратов, антиаритмиков, средств для снижения артериального давления. Назначение препаратов должно проводится врачом и быть обоснованным. При подозрении на связь синкопальных состояний с принимаемой лекарственной терапией необходимо проконсультироваться с врачом для изменения схемы приема лекарств.
Клиническая картина:
Перед потерей сознания пациент может испытывать предвестники обморока: сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дурноту, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, потливость или наоборот, похолодание конечностей. Чаще всего эти симптомы возникают в вертикальном положении тела, однако могут наблюдаться и сидя, и даже лежа. В некоторых случаях потеря сознания развивается внезапно, когда пациент даже не успевает понять, что произошло. Такой тип обморока наиболее опасен в плане риска получения травмы в результате падения. В бессознательном периоде отмечается бледность кожных покровов, утрата мышечного тонуса. Пациент не отвечает на вопросы. Может наблюдаться «выгибание» тела, подергивания конечностей и даже судороги, что само по себе не является критерием постановки диагноза эпилепсии. Уровень артериального давления низкий или даже не определяется. При попытке определить пульс может наблюдаться значительное снижение его частоты вплоть до паузы в работе сердца, или пульс может быть настолько частым, что его трудно сосчитать.
Отличительной особенностью синкопального состояния является его кратковременность (обморок редко длится более 5 минут) и полная обратимость (после возвращения сознания пациент все помнит, узнает окружающих, отвечает на вопросы). Может сохраняться бледность кожных покровов, их влажность. Часто пациенты испытывают слабость, общее плохое самочувствие. Уровень артериального давления и частота пульса зависят от причины обморока, и могут быть как нормальными, так и оставаться пониженными или повышенными.
Диагностика причин потери сознания:
При возникновении синкопального состояния необходимо обратиться к врачу для поиска причины обморока. Важным является детальное описание обстоятельств потери сознания – в каких условиях это произошло, что испытывал пациент до и после синкопе. Также ценными являются свидетельства очевидцев обморока. Чем больше информации получит врач, тем точнее он сможет выбрать необходимые методы обследования. Их количество и степень сложности зависят от предполагаемой причины синкопе. Врач может ограничиться взятием анализов крови, съемкой электрокардиограммы и проведением эхокардиографии, а может расширить обследование с использованием длительного мониторирования электрокардиограммы, проведением чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования, длительной пассивной ортостатической пробы, проб с физическими нагрузками, томографических исследований и т.д. Правильным является первичное обращение к врачу с разработкой плана обследования для максимально быстрой и точной диагностики причины обморока.
Лечение синкопальных состояний:
Лечение синкопе можно разделить на оказание немедленной помощи в момент потери сознания и на лечение установленной причины обморока.
Важным для пациента является распознавание предвестников потери сознания для своевременного принятия мер, направленных на предупреждение получения травмы в результате падения. При появлении предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение и пр.) следует немедленно сесть или (лучше) лечь, желательно приподняв ноги на возвышение (спинка кровати, сумка, сложенная одежда). Также, если причина обморока не установлена или есть подозрение на развитие жизнеугрожающих состояний, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Использование лекарственных средств, если это ранее не обговорено со специалистом, может быть опасным и усугубить течение обморока. Если Вы являетесь свидетелем развития обморока, уложите пострадавшего на спину, повернув его голову на бок и, по возможности, приподнимите ноги. Нужно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны. При наличии судорог не стоит насильно удерживать голову или конечности пациента, достаточно обезопасить их от получения травмы (например, подложить под голову что-то мягкое). Важно попытаться определить пульс – его наличие и характеристики (частый или редкий, правильный или не ритмичный), может быть важным впоследствии для определения причины синкопе.
Необходимо помнить, что потеря сознания является поводом для обращения к специалисту для установления причины синкопе, определения прогноза для жизни и разработке оптимальной схемы лечения выявленного заболевания.
Обморок
Около обморочное состояние – головокружение и чувство приближающегося обморока, но без потери сознания. Обычно классифицируется и обсуждается вместе с обморочными состояниями, поскольку имеет те же причины.
Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.
Патофизиология обмороков
Причиной большинства обмороков является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока при недостатоке других субстратов (кислорода и/или глюкозы).
Недостаточность мозгового кровообращения
Большинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ).
Снижение СВ может быть вызвано:
• Заболеваниями сердца с затрудненным оттоком крови
• Патологией сердца с систолической дисфункцией
• Патологией сердца с диастолической дисфункцией
• Состояниями, приводящими к снижению венозного возврата
Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии (особенно при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии), что может привести к обмороку.
Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса (что также способствует уменьшению частоты сердечных сокращений) и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном синусе или вегетативной дисфункции). Обмороки, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений), часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение.
Ортостатическая гипотензия Ортостатическая гипотензия Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД... Прочитайте дополнительные сведения , являющаяся частой причиной синкопе, может быть следствием неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконстрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение венозного возврата, возникающее на фоне принятия вертикального положения.
, транзиторная ишемическая атака Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга... Прочитайте дополнительные сведения ) редко приводят к обмороку, поскольку большинство из них протекают без вовлечения центроцефалических структур, которые должны быть поражены для развития потери сознания. Тем не менее, ишемия в зоне базилярной артерии вследствие транзиторной ишемической атаки или мигрени может привести к обмороку. В редких случаях возможно возникновение вертебробазилярной недостаточности и обморока при поворотах головы у больных с выраженным артритом или спондилитом шейных позвонков.
Недостаточность церебрального субстрата
Центральная нервная система (ЦНС) нуждается в кислороде и глюкозе для функционирования. Даже при нормальном уровне мозгового кровотока выраженный дефицит любого из этих компонентов может привести к потере сознания. С практической точки зрения основной причиной является гипогликемия, поскольку гипоксия редко развивается таким образом, чтобы вызвать внезапную потерю сознания (за исключением случаев перелетов или дайвинга). Потеря сознания вследствие гипогликемии обычно развивается не так внезапно, как синкопе или судороги, поскольку гипогликемии предшествует ряд симптомов (за исключением больных, принимающих бета-блокаторы); однако врач может не знать обстоятельств развития приступа, если не было свидетелей.
Этиология обмороков
Причины, как правило, классифицируются в зависимости от механизма воздействия (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of Syncope] Некоторые причины синкопе ).
Самыми частыми причинами являются:
• Вазовагальные (нейрокардиогенные)
• Идиопатический
Во многих случаях не удается поставить окончательный диагноз, но возникновение обморочных состояний обычно не рассматривают как угрожающее жизни состояние. Реже обмороки имеют серьезную причину, обычно кардиальную.
Таблица
Таблица
Обследование при обмороках
Обследование должно быть проведено как можно быстрее после приступа. Чем отдаленнее обморок, тем сложнее поставить диагноз. Информация, полученная от свидетелей, очень важна, и ее нужно получить как можно раньше.
Анамнез
История настоящего заболевания должна выявить события, ведущие к обмороку, в том числе чем пациент занимался (например, выполнял физическую нагрузку, спорил, находился в ситуации, способной спровоцировать эмоциональный стресс), положение тела (например, горизонтальное или вертикальное) и, если больной стоял, необходимо выяснить, как долго. Важные симптомы, что возникают непосредственно до или после приступа, включают в себя чувство приближающейся потери сознания, тошноты, потливости, нечеткого или туннельного зрения, покалывания губ или кончиков пальцев, боли в груди или сердцебиения. Необходимо установить длительность периода восстановления после обморочного состояния. При наличии свидетелей нужно попросить их описать эпизод, обратив особое внимание на наличие и продолжительность судорог.
В процессе системного опроса
Анамнез перенесенных заболеваний ). В семейном анамнезе следует отметить развитие сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте или внезапной смерти у членов семьи.
Объективное обследование
Необходимо оценить показатели жизненно важных функций. Частота сердечных сокращений и уровень артериального давления измеряются в положении пациента лежа и через 3 минуты после принятия вертикального положения пациентом. При пальпации обращают внимание на перебои пульса.
При общем осмотре необходимо отметить психическое состояние пациента, включая наличие дезориентации или нерешительности, свидетельствующих о послеприпадочном состоянии, а также признаков травмы (например, синяки, отечность, болезненная чувствительность, прикусывание языка).
При аускультации сердца необходимо обращать внимание на наличие шумов; имеет значение также изменение шума при выполнении пробы Вальсальвы, вставании или приседании.
Тщательная оценка волн яремных вен (см. рисунок "") во время пальпации сонной артерии или при аускультации сердца может позволить диагностировать аритмию, если ЭКГ недоступна. Например, пушечные волны "а" возникают, когда происходит сокращение предсердия на фоне закрытого трехстворчатого клапана, и указывают на предсердно-желудочковую диссоциацию.
При пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие напряжения мышц, а ректальное исследование проводится для выявления явного или скрытого кровотечения.
Неврологическое обследование проводится для выявления очаговых изменений, которые могут указать на причины со стороны центральной нервной системы (например, судорожное расстройство).
Тревожные симптомы
Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях:
• Обмороки во время физической нагрузки
• Многократные эпизоды в течение короткого периода времени
• Наличие шума в сердце или других признаков структурной патологии (например, боль в груди)
• Пожилой возраст
• Значимые травмы во время обморочного состояния
• В семейном анамнезе случаи внезапной смерти, обмороки при физической нагрузке, необъяснимые обморочные состояния или судороги
Интерпретация результатов
Хотя причины обморока часто бывают доброкачественными, важно выявить заболевания, которые представляют угрозу жизни (например, тахиаритмии, блокады), являясь причиной внезапной смерти. Клинические проявления (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of Syncope] Некоторые причины синкопе ) позволяют предположить причину в 40–50% случаев. Некоторые обобщения полезны.
Доброкачественные причины часто приводят к обморочным состояниям.
• Обмороки, которым предшествуют физические или эмоциональные нагрузки (например, боль, страх), возникающие в вертикальном положении, часто имеющие предвестники, опосредованные вагусными влияниями (например, тошнота, слабость, зевота, тревога, нечеткость зрения, потливость), обычно относятся к вазовагальным (нейрокардиогенным) обморочным состояниям.
• Обмороки, возникающие обычно при переходе в вертикальное положение (особенно у пожилых пациентов после длительного нахождения в постели или у больных, принимающих определенные лекарственные препараты), свидетельствуют об ортостатической причине.
• Обмороки, возникающие при длительном неподвижном стоянии, обычно обусловлены депонированием крови в венозном русле.
Наличие т. н. настораживающих симптомов свидетельствует о серьезной причине синкопе
• Обмороки, возникающие на фоне физической нагрузки, свидетельствуют об обструкции выносящего тракта сердца или аритмии, спровоцированной физической нагрузкой. У таких больных иногда отмечается также наличие болей в груди Боль в грудной клетке Боль в груди является очень частой жалобой. Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие... Прочитайте дополнительные сведения , сердцебиений Выраженное сердцебиение Сердцебиение отражает субъективное восприятие сердечной деятельности. Пациенты часто описывают чувство трепетания, ускорения или выпадения. Сердцебиение встречается часто; у некоторых больных... Прочитайте дополнительные сведения или обоих признаков. Данные физикального осмотра могут помочь установить причину. Грубый шум на основании сердца, усиливающийся в конце систолы и проводящийся на сонные артерии, свидетельствует об аортальном стенозе; систолический шум, усиливающийся на фоне пробы Вальсальвы и уменьшающийся пр приседании, может быть признаком гипертрофической кардио-миопатии.
• Поскольку вазовагальные и ортостатические механизмы не предполагают развитие синкопе в горизонтальном положении, возникновение синкопальных состояний в положении лежа также может свидетельствовать об аритмиях.
• Синкопа, сопровождаемая травмой во время приступа, увеличивает вероятность кардиальной причины или судорог, и, соответственно, такое событие должно вызывать большее внимание. Наличие предвестников потери сознания, которые сопровождают доброкачественные вазовагальные синкопальные состояния, несколько уменьшают риск травмирования во время приступа.
Потерю сознания во время приступа судорог или постиктальное помрачение сознания иногда можно спутать с обмороком, но мышечные подергивания или конвульсии, длящиеся более, чем несколько секунд, недержание физиологических отправлений, слюнотечение или прикусывание языка, если присутствуют, как правило, указывают на судорожный припадок.
Обследование
Как правило, проводится обследование.
В целом, если обморок приводит к травме или рецидивирует (особенно в течение короткого периода времени), требуется более тщательное обследование. Обследование сердца и головного мозга не проводится, если нет клинических данных, подтверждающих его необходимость (подозрение на заболевание, причина которого может находиться в сердце, или неврологические расстройства).
ЭКГ
Пульс-оксиметрию следует выполнять во время или сразу после эпизода с целью выявления гипоксемии (которая может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии). При наличии гипоксемии показано проведение КТ ангиографии для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
Лабораторные исследования выполняются в зависимости от клинической ситуации; автоматически проведенное стандартное лабораторное обследование, как правило, неинформативно. Однако, всем женщинам детородного возраста следует выполнить тест на беременность. При подозрении на анемию определяется уровень гематокрита. Определение электролитов проводится, если для этого есть основания (например, клинические симптомы или прием лекарственных средств). Уровень тропонина в сыворотке крови оценивается для исключения острого инфаркта миокарда.
• Необъяснимый рецидивирующий обморок
• Признаки с неустановленной этиологией, требующие особого внимания
• Ишемическая кардиомиопатия, неишемическая кардиомиопатия и врожденные пороки сердца у взрослых либо обмороки неясной этиологии, которые не соответствуют критериям МКБ, используемым для первичной профилактики
Отрицательный ответ определяет подгруппу низкого риска с высоким уровнем ремиссии обмороков. У других больных показания к проведению электрофизиологического исследования неоднозначны.
ЭЭГ показана при подозрении на судорожные расстройства.
КТ и МРТ головы и головного мозга показаны только в тех случаях, если имеется подозрение на патологию ЦНС.
Лечение синкопального состояния
В случае развития обморока необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может быть использован изопротеренол.
Основы гериатрии: обморок
У пожилых пациентов обморочные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного артериального давления в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к обмороку, хотя ни один из этих факторов в отдельности не вызвал бы потерю сознания.
Основные положения
• Обмороки являются следствием общей дисфункции центральной нервной системы, обычно связанной с недостаточным кровоснабжением головного мозга.
• Большинство обморочных состояний обусловлены доброкачественными причинами.
• Вазовагальные (нейрокардиогенные) обмороки обычно связаны с очевидной причиной, имеют предвестники и восстановительный период длительностью до нескольких минут или дольше.
• Если не удалось доказать доброкачественную причину, необходимо запретить вождение транспортных средств и работу с движущимися механизмами до выяснения причины и проведения лечебных мероприятий, т.к. следующий эпизод, связанный с нераспознанной кардиальной причиной может оказаться фатальным.
• Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.
Вид