Краткое описание
• полиолы (содержатся в сливах, персиках, грибах, цветной капусте).
статус пациента и
Особенности физиологии кишечника
• Соевый соус (несоленый, без глютена)
,
• моносахариды (фруктоза);
Дополнительно оценивают психологический
на появление недомогания.
• Твердый тофу
,
продуктах);
воспалительных процессов слизистой, образования полипов, язв, для оценки строения, эластичности стенок, просвета.
вообще не влияют Ингредиенты:
сайтов: • дисахариды (содержатся в молочных
вещества для диагностики
могут усиливать симптомы, провоцировать обострение, но иногда они
Кунжутное тофу с брокколи и орехамиИнформация получена с
• олигосахариды (содержатся в ржи, пшенице, бобовых, соевых продуктах, чесноке, луке);с использованием контрастного
Классификация
другие. Конфликты и стрессы
Тыквенный суп-пюре с безлактозными сливками.
— 2016 — №26 — с. 1805-1810 | относят: |
Рентгенография толстой кишки | состояний, среди которых тревожность, депрессия, расстройства сна, хроническая усталость и |
Обед: | • Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности. РМЖ Медицинское обозрение |
диету Low-FODMAP. Это — рацион из продуктов, содержащих минимум FODMAP-веществ (т.н. короткоцепочечных углеводов). К таким веществам | Ирригоскопия |
связывают с рядом | Кофе/чёрный чай/чай с мятой |
синдрома раздраженного кишечника. | готовые диеты. Чаще других рекомендуют |
кишки. | Синдром раздраженного кишечника |
Овсянка (1/2 стакана, приготовленная на воде или безлактозном молоке) + ½ стакана ягод (земляника, голубика) + 1 столовая ложка измельчённых грецких орехов
лечению и профилактике
кишечника могут использоваться
внутренней поверхности толстой
чаще, чем мужчины).
Этиология и патогенез
Завтрак:
эффективные рекомендации по
симптомов синдрома раздраженного
кишки для оценки
в два раза
Эпидемиология
День 5
более точные и
Диагностика
питания для уменьшения
Эндоскопическое обследование толстой
проблемой в среднем
2-3 столовые ложки творога с черносливом (3-4 шт)
врач сможет дать
При построении плана
Колоноскопия
врачу с этой
Дополнительно:
или гастроэнтерологу, пройти обследование. По результатам диагностики
добавки.
Копрологические исследования
местности), пол (женщины обращаются к
Чай с мятой
обратиться к терапевту
пищевые волокна пищевые
Биохимическое исследование крови
у жителей городов, а не сельской
Жареный стейк из постного мяса; Биб-латук (разновидность зеленого салата) с тёртой морковью, помидорами черри, ломтиками оранжевого перца, заправка - красный винный уксус и оливковое масло.
другими заболеваниями. Для этого нужно
запорами используют содержащие
Проводится, чтобы исключить анемию, воспалительный процесс, инфекцию.
странах Европы, в США, состояние чаще диагностируют
Ужин:
синдромом, а не с
• для борьбы с
Клинический анализ крови
влияет место проживания(она выше в
Чай с мятой/ Чёрный чай
именно с этим
диареи и метеоризма;
Исследование
28%. На частоту встречаемости
Смешать с пюре, выложить обратно в кожуру. Сверху можно посыпать обжаренным красным перцем и нарезанным зелёным луком.
со стулом связаны
• снижают потребление подсластителей, сахара, фруктозы, чтобы уменьшить риск
кишечника
от 1 до
• Начинка (1 столовая ложка безлактозного молока, 2 чайные ложки сливочного масла, сыр Чеддер (1/4 чашки).
животе и проблемы
порциями, не торопясь;
подтверждения синдрома раздраженного
мире может варьироваться
• Картофель (запечь, разрезать пополам, вырезать сердцевину).
устраняют проблему. Главное — убедиться в том, что боли в
• лучше есть небольшими
Таблица 1. Перечень исследований для
взрослых. Его распространенность в
Ингредиенты:
проявления или полностью
сбалансированным;
факторов, проводят осмотр.
часто встречается у
Фаршированный печёный картофель
перегрузок уменьшают его
• рацион должен быть
раздраженного кишечника, оценивают клиническую картину, историю болезни, потенциальное влияние психологических
Синдром раздраженного кишечника
Обед:
и отсутствие эмоциональных
питания:
Чтобы диагностировать синдром
• Внимание! | Кофе/ чай с мятой | контролировать. Правильное питание, здоровый образ жизни |
соблюдать принципы здорового | появляются у пациентов, имеющих серьезные психологические, эмоциональные проблемы. | • Прикреплённые файлы |
Апельсин. | можно лечить и | кишечника пациентам рекомендуют |
Эти симптомы чаще | • Профилактика | |
Омлет (на безлактозном молоке) со шпинатом, красным перцем и сыром Чеддер. | Синдром раздраженного кишечника | При синдроме раздраженного |
• боли в спине. | • Медицинская реабилитация | |
Завтрак: | меньше 1,5-2 часов. |
другими заболеваниями.
опорожнен не полностью);
• Лечение
День 4
тренировки проходило не
синдромом раздраженного кишечника, а не с
(слишком частое, появление ложных позывов, ощущение, что мочевой пузырь
• Дифференциальный диагноз
Сорбет (лимон или черника).
пищи и началом
связаны именно с
• проблемы с мочеиспусканием
• Диагностика
200 г безлактозного йогурта.
Дифференциальный диагноз
так, чтобы между приемом
том, что возникающие симптомы
насыщение;
• Эпидемиология
Дополнительно:
занятиях спортом выстраивают
гастроэнтеролога. Необходимо убедиться в
• изжога, тошнота и раннее
• Этиология и патогенез
Чай с мятой и мёдом
подготовки, состояния здоровья. Режим питания при
у терапевта или
по ночам);
• Классификация
• Сыр Моцарелла
с учетом физической
психотерапевту, нужно пройти обследование
груди, сердца (в том числе
• Общая информация
Лечение
• Соус «Маринар» (масло оливковое, помидор, базилик, зеленый лук, морковь, орегано, соль, перец, лист лавровый).
физкультуре или врач-реабилитолог. План тренировок составляют
Важно! Прежде, чем обращаться к
• дискомфорт в области
предписаний врача.
• Пармезан
лечащий терапевт, специалист по лечебной
другие терапевтические методики.
горле);
для самовольного изменения
• Базилик (свежий)
нагрузкам может дать
гипносуггестивная терапия, нейролингвистическое программирование или
или кома в
сайте, не должна использоваться
• Киноа
Рекомендации по физическим
поведение, эмоциональный отклик, мысли, существующие установки. Реже может использоваться
• затрудненное дыхание (ощущение неполного вдоха
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• Яйца
раздраженного кишечника:
когнитивно-поведенческую терапию. Обычно это — краткосрочное лечение, которое помогает корректировать
• слабость, быстрая утомляемость, усталость;
• Сайт MedElement и
• Соль, перец
пациента с синдромом
проблемы может психотерапия. Чаще других применяют
• мигрени, частые головные боли;
больного.
• Картофельный крахмал
на состояние здоровья
связано со стрессом, эмоциональным напряжением, тревожностью, помочь в решении
желудочно-кишечным трактом:
и состояния организма
• Безлактозное молоко
Влияние физической активности
синдрома раздраженного кишечника
могут наблюдаться симптомы, не связанные с
с учетом заболевания
• Куриная грудка
ходьба, плавание, гимнастика, йога, цигун, другие виды тренировок.
Если появление симптомов
У некоторых пациентов
и его дозировку
Ингредиенты:
умеренными, посильными. Это может быть
опасным, ухудшать самочувствие, затруднять диагностику.
в кишечнике (метеоризм).
назначить нужное лекарство
Курица, обжаренная в киноа с пармезаном+коричневый рис.
физические упражнения, занятия спортом. Нагрузки должны быть
подтверждения диагноза. Самолечение может быть
становиться тесной. Появляется урчание, наблюдают повышенное газообразование
со специалистом. Только врач может
Ужин:
раздраженного кишечника эффективны
только врач после
так, что одежда может
и их дозировки, должен быть оговорен
Чай с мятой
Для профилактики синдрома
их приему, устанавливать дозировки может
увеличивается в объеме
• Выбор лекарственных средств
Коричневый рис + салат (отварная фасоль, кукуруза консервированная, листья салата, эстрагон, помидоры черри, зелёный лук (только зелёная часть), курица или креветки, сыр чеддер; заправка - оливковое масло, лимонный сок)
синдрома.
Важно! Назначать лекарственные средства, давать рекомендации по
дискомфорт. Нижняя часть живота
беспокоящих вас симптомов.
Куриный (овощной) бульон с гренками (из безлактозного хлеба).
уменьшают риск появления
препараты.
пациентами как нарастающий
наличии каких-либо заболеваний или
Медицинская реабилитация
Обед:
эмоциональное напряжение и
антидепрессанты или седативные
Вздутие живота ощущается
Профилактика
медицинские учреждения при
Кофе/ чай с мятой
Источники и литература
достаточным. Хобби, занятия творчеством, увлечения помогают снижать расстройствах (тревожность или возбудимость, неврастения, депрессия), дополнительно могут назначать
временем.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
¼ чашки геркулеса, приготовленного с добавлением безлактозного молока, ½ банана.
стресса, соблюдают режим дня, контролируют уровень нагрузок, следят, чтобы отдых был
При выраженных эмоциональных
синдром стабильный, не нарастает, не изменяется со
не должна заменять
Завтрак:
эмоциональные реакции, осваивать методы релаксации. Чтобы снизить уровень
синдрома назначают спазмолитики.
и рассеянными). В целом болевой
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
День 3
собственном психологическом состоянии, сохранять эмоциональное равновесие. Нужно учиться контролировать
• для снятия болевого
(боли могут быть
MedElement и в
Ломтики дыни
Важно заботиться о
перистальтики;
в подвздошной области
• Информация, размещенная на сайте
1 чашка тертой моркови, ломтики огурца, 2-3 столовые ложки творога.
чистой воды.
прокинетики, спазмолитики для нормализации
с левой стороны
здоровью.
Дополнительно:
запорами, лучше пить больше
• при метеоризме используют
по ночам, чаще боль появляется
непоправимый вред своему
Чёрный чай или чай с мятой и мёдом | времени. Если синдром сопровождается | действия, другие препараты, усиливающие перистальтику; | |
после дефекации. Живот не болит | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести | ||
• Зеленый лук (только зеленая часть). | небольшими порциями, через равные промежутки | ||
составом, солевые растворы осмотического | возникать после пробуждения, стресса, эмоционального возбуждения, физического напряжения. Обычно она проходит | ||
Мобильное приложение "MedElement" | • Лапша из коричневого риса | ||
сахарозаменители напитков, есть меньше соленого, острого, жареного. Потреблять пищу лучше | слабительные с растительным | после еды, что сопровождается вздутием, диареей, метеоризмом. Боль также может | |
Мобильное приложение "MedElement" | • Чёрный перец | ||
можно меньше алкоголя, газированных, содержащих кофеин или | • при запорах используют | ||
месяцев. Живот может болеть | безлактозный йогурт (возможно добавление черники, клубники). | • Очищенные креветки | |
или запоры, метеоризм, абдоминальные боли. Желательно употреблять как | кишечную моторику лекарства, нормализующие перистальтику; | недель или даже | |
Дополнительно: | • Шпинат | ||
должно быть продуктов, способных провоцировать диарею | обволакивающие, вяжущие и снижающие |
Чай с мятой и мёдом | • Свежий имбирь | диеты: сбалансированное, умеренное питание. В рационе не | • при диарее назначают |
день, у других они | Овощи на гриле (кабачок, баклажан, помидор, картофель) с запеченной рыбой. | • Тёртая морковь | может назначить соблюдение |
набору симптомов: | бывают почти каждый | Ужин: | • Красный перец |
Для профилактики врач | Лекарства выбирают по | боли в животе | Чай с мятой |
• Растительное масло | других симптомов. | синдром. | частота могут меняться: у одних пациентов |
Фрукты (банан или мандарин или киви) | • Кунжутное масло | раздраженного кишечника, лучше контролировать его, избегать боли и | здоровья пациента, длительность заболевания, то, как именно проявляется |
Главный симптом — абдоминальные боли. Их сила и | Сэндвич: безглютеновый хлеб, жареный сыр Чеддер, томат, ветчина. Подавать с салатом (1 чашка мелконарезанной капусты, 5 помидоров черри, 1 столовая ложка семян тыквы, оливковое масло, лимонный сок). | • Рисовый уксус | уменьшить проявления синдрома |
на проявления синдрома. Также учитывают особенности | кале. | Обед: | • Свежий сок 1-2 лаймов |
Меры профилактики помогают | большей степени влияют | в сутки), изменение его формы, присутствие слизи в | Кофе или чай с мятой или вода |
• Коричневый сахар или кленовый сироп | удается быстро улучшить. | лечения, учитывая, какие факторы в | больше трех раз |
Яйцо пашот на тосте (безлактозный хлеб). | • Несолёный соевый соус без глютена | рекомендаций врачей состояние | использоваться психотерапия, диетотерапия, лекарственные препараты. Врач выбирает методы |
в неделю либо | Завтрак: | Ингредиенты: | боли). Обычно при соблюдении |
преодоления и психоэмоциональных, и физиологических проблем. Для лечения может | частый стул (меньше трех раз | День 7 | Лапша из коричневого риса с креветками. |
(специалист по лечению | лечении, его мотивация для | • слишком редкий или | клубника, черника с безлактозным йогуртом. |
Ужин: | гастроэнтерологу, психотерапевту и альгологу | врачом и пациентом, участие больного в | не полностью; |
Дополнительно: | Чай с мятой | тяжелым, назначают комплексное лечение. Пациента направляют к | важно сотрудничество между |
ощущение, что кишечник опорожнен | Чай с мятой/чёрный чай | • Тертый сыр Пармезан (по желанию). | долго, является средним или |
устранять основные симптомы. Для успешной терапии | время дефекации или | Шакшука (оливковое масло, небольшая луковица, 1 зубчик чеснока, перец, соус «Маринар», петрушка, яйца, тост из безлактозного хлеба). | • Свежая рубленая кинза |
при появлении симптомов. Если состояние длится | компенсировать это и | • чувство натуживания во | Ужин: |
• Шпинат | препаратов для приема | комплекса факторов, и лечение должно | • метеоризм, урчание в животе, усиленное газообразование, вздутие; |
Чай с мятой | • 2 лимона (2 и ½ ст.л.лимонного сока и 2 ч.л. цедры лимона) | питанию и назначения | проявляется под влиянием |
состояниями: | Лимонный сорбет. | • Куриный или овощной бульон (перец, морковь, капуста, помидор, картофель) | постановки диагноза, консультации, формирования рекомендаций по |
следующими симптомами или
Суп-пюре (картофель, куриная грудка, кабачок, безлактозные сливки, соль, перец по вкусу).
• Оливковое масло
синдрома обычно достаточно
обследования.
боли в животе, которые связаны со
Обед:
• Лук-порей
убирать. При легкой форме
Это — признаки органических изменений, которые требуют углубленного
в неделю появляются | Кофе/вода/ апельсиновый сок/ чай с мятой | • Рис |
контролировать или полностью | показателях крови, лейкоцитоза, повышения СОЭ, снижения уровня гемоглобина. | кишечника минимум раз |
Кукурузные хлопья или рисовые хлопья (без глютена) + молоко безлактозное+ ½ банана + 1 столовая ложка семян тыквы | • соль, перец (по вкусу) | |
лечении симптомы можно | в кале, изменений в биохимических | При синдроме раздраженного |
Завтрак: | • Морковь | ухудшается, а при правильном |
— выявление скрытой крови | течение менструального цикла. День 6 | |
• Тыква | благоприятным: состояние пациента не | • при лабораторной диагностике |
его изменения в | орехи макадамия | Ингредиенты: |
кишечника прогноз является | язвенного колита, целиакии, болезни Крона, рака толстой кишки; | |
уровня гормонов и | Дополнительно: | |
Ризотто с тыквой и морковью. Либо как самостоятельное блюдо, либо в сочетании с рыбой. | При синдроме раздраженного • наличие у родственников |
зависеть от колебаний
Чай с мятой и мёдом | Обед: |
врачом после обследования. | • повышение температуры, лихорадка; |
кишечника могут частично | Фаршированный перец. Фарш индейки или говядины обжарить до золотистого цвета, посолить, поперчить, Перемешать с равным количеством варёного риса. Смешать в небольших количествах сыр фета, зелёный лук и петрушку. Выложить всё в перец и запекать до того момента, пока перец не станет мягким, а сыр не расплавится. |
Кофе или чай с мятой или вода | лучше вместе с |
• заболевание прогрессирует, его проявления усиливаются;
на прием пищи. У женщин функции
Ужин:
Безглютеновый тост + арахисовое масло
безглютеновая диета. Формировать подходящий рацион
других симптомов;
ответ толстой кишки
Чай с мятой/вода/томатный сок
Завтрак:
кишечника может использоваться
анамнезе, слишком сильный сократительный
• Кедровые или грецкие орехи
День 2
проявлений синдрома раздраженного
• постоянные боли в
вегетативные расстройства, острый гастроэнтерит в
• Сушеный или свежий имбирь
Чёрный чай или чай с мятой
нее. Также для уменьшения
• потеря веса;
ощущения. Дискомфорт могут вызывать
• Чесночное масло (масло, в которое предварительно добавлены зубчики чеснока)
Горсть грецких орехов (30 гр)
не дает результата, нужно отказаться от
ночам;
растяжению стенок повышается, и возникают болевые
• Арахисовое масло
Дополнительно:
всех пациентов. Если ее использование
• возникновение болей по
кишечника к обычному
• Брокколи
• Чёрный чай или чай с мятой
эффективна не для
депрессии.
появление симптомов. При гипералгезии чувствительность
• Семена кунжута
• Пармезан (при желании)
и метеоризм, но такая диета
отдельно — уровень тревоги и
могут влиять на
• Кунжутное масло
• Базилик (свежий или сухой)
Исключение продуктов, содержащих FODMAP-вещества, может уменьшать диарею
• Говяжий фарш
Чай с мятой или вода
• Измельченный арахис
• Какао-порошок
Ингредиенты:
Ниже представлен вариант диеты, который нередко оказывается эффективным при лечении СРК.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016г. в г. Астрахань; в рамках 97 Осенней Сессии Национальной Школы Гастроэнтерологии, Гепатологии. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
D
Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
2с
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Отдельное РКИ (с узким ДИ)
Терапевтическое исследование
6. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).
1. Врачи терапевты
Профессор
Д.м.н.
Шептулин Аркадий Александрович
Ассоциация колопроктологов России
Профессор
К.м.н.
Тимербулатов Виль Мамилович
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
-
Д.м.н.
Костенко Николай Владимирович
Ассоциация колопроктологов России
-
-
Васильев Сергей Васильевич
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Профессор
Ученая степень
С
В
D
D
Выполнена илеоколоноскопия (или предоставлен протокол ранее проведенного исследования) у больных старше 45 лет или при наличии «симптомов тревоги»
Критерии качества
Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы.
Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.
СРК-Н – Неклассифицируемый синдром раздраженного кишечника
СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Список сокращений:
Ключевые слова:
Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.
Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Являясь хроническим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений, в большинстве случаев, длительное течение СРК требует психотерапевтических методов лечения .
На сегодняшний день нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК.
Согласно данным мета-анализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.
Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо- контролируемых исследованиях (УДД 2b, УУР B) [59-61].
• пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии .
Пробиотики
Препарат данной группы – тримебутина малеат – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК , а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли (УДД 2, УУР B).
При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4- рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при СРК-З, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора .
С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микрофлоры кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь, короткоцепочных жирных кислот (КЦЖК), возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, - оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микрофлоры (например, лактитола) .
Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение псиллума в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов было достоверно большим в группе получавших отруби .
• осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза);
Пробиотики см. ниже.
Препараты для купирования диареи
Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания(УДД 2b, УУРB) [28-29].
1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23,24]. Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов.
• Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области);
• Ишемическая болезнь органов пищеварения;
• Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
• Колоноскопия с биопсией.
• Анализ кала для выявления скрытой крови;
В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limitedtesting). По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии.
Непереносимость лактозы
Инфекция ЖКТ
Колоректальный рак
Пациенты с СРК (%)
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе (УДД 5, УУРD) .
• изменения в биохимическом анализе крови;
Лабораторные показатели:
• постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
Жалобы и анамнез:
• Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин ;
Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами ов терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могу предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами.
3. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:
При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]:
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
2. Синдром раздраженного кишечника с запором.
• сочетается с изменением частоты стула;
СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-44,6% случаев, СРК сочетается с СФД.
Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психо-социальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки.
При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют:
Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Тип 3
Таблица 1. Бристольская шкала форм кала.
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
• Орегано (свежий или сухой)
• Спагетти (без глютена)
Безглютеновый хлеб + курица или тунец или яйцо или шпинат + майонез
• Нарезанный банан
• Натуральное арахисовое масло
Молочно-банановый коктейль.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что Ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо симптоматических лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), у части пациентов оказываются эффективны препараты, влияющие на повышенную чувствительность кишечника, а также уменьшающие выраженность тревоги и депрессии (антидепрессанты, нейролептики). Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лечение именно на этом основном проявлении СРК.
2) Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №906н от 12 ноября 2012 г)
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
А
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества)
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше
исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2а
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Диагностическое исследование
5. Организаторы здравоохранения
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Д.м.н.
Шифрин Олег Самуилович
Ассоциация колопроктологов России
-
Д.м.н.
Фоменко Оксана Юрьевна
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
-
-
Лоранская Ирина Дмитриевна
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Профессор , член-корр. РАН
Д.м.н.
Головенко Алексей Олегович
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Профессор
Д.м.н.
Ф.И.О.
В случае СРК с преобладанием диареи назначены противодиарейные препараты
2а
Прикреплённые файлы
Рекомендована консультация гинеколога (у пациенток с СРК)
Проведено пальцевое исследование прямой кишки или проведен осмотр хирургом (колопроктологом)
Внимание!
DКритерии оценки качества медицинской помощи1. Область применения рекомендаций
Термины и определенияСРК-С – Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариантСИБР – Синдром избыточного бактериального ростаДиареягастроэнтерологической ассоциацииПрофилактика и диспансерное наблюдениеПри лечении синдрома раздраженного кишечника хирургические методы не применяются.Нейролептики
АнтидепрессантыПрепарат назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды, минимальный срок лечения – 28 дней.• оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишкуПри предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, а также их сочетании STW 5 может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов .Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга .ЭнтерокинетикиПри курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия – обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американского Колледжа Гастроэнтерологов (AmericanCollegeofGastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов – 1, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS).Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.
• слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2.Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК (УДД 1b, УУР В) .При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3) ; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК . Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [33-34].5. Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать (УДД 5, УУРD) :
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;
• Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);
• Исследование уровня гормонов щитовидной железы;
Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в Приложении Б.
5,0-9,0
0,25-0,5
0,3-1,2
Органическое поражение ЖКТ
Причины
Лабораторная диагностика• наличие скрытой крови в кале;• изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).• рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.• Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) ;4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [4,5].1. Синдром раздраженного кишечника с диареей.• связана с дефекацией;Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов.• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
Водянистый, без твердых частицТип 5В форме колбаски, но комковатыйДля описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7 (Таблица 1).Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник Кодирование по МКБ 10:
Физиологические изменения
Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника• Зелёный лук (только зелёная часть)Ингредиенты:Обед:• ¼ ч.л. ванили• БананЗавтрак:Приложение В. Информация для пациента1) Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №774н от 9 ноября 2012 г).Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года. Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».СТаблица П2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом3аОтдельное когортное
Симптомы
Исследование «Все или ничего»Систематический обзор гомогенных РКИУровень4. КолопроктологиПриложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.Яновой Валерий Владимирович
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
ПрофессорК.м.н.Халиф Игорь ЛьвовичРоссийское общество хирургов
ПрофессорК.м.н.Ляшенко Ольга СергеевнаАссоциация колопроктологов РоссииПрофессор, академик РАМНД.м.н.
Головенко Олег ВладимировичАссоциация колопроктологов России-Д.м.н.Баранская Елена КонстантиновнаПриложение А1. Состав Рабочей группыВНазначены спазмолитикиАDМедицинская документация отражает опрос с целью выявления «симптомов тревоги»Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в популяции. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.УУР – Уровень убедительности рекомендацийСРК-З – Синдром раздраженного кишечника с запоромРКИ – Рандомизированное контролируемое испытаниеЗапор• Клинические рекомендации Российской
Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной писхотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса), медитативных психотерапевтических практик).Хирургическое лечениеАнтидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость сердцебиение; при назначении СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо .Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства . Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК , а также для уменьшения боли в животе (УДД1a/b, УУР А) .В РФ для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ); Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ); Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ); Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ). неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), и отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (РГА).Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать целому ряду требований:Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов СРК STW 5 эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04% .
Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2 . Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней (УДД 2, УУР С).К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо- контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных CРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) (УДД 1, УУР A) .
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс
Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y Chang и соавторов , оценивалась эффективность применения диоктаэдрического смектита в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма (УДД 2, УУР В) .Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в мета-анализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 .4. При недостаточной эффективности диеты – возможно назначениеальфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи) .
Диета и образ жизни• Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.• Лямблиоз;
• Радиационный (постлучевой) колит;• Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;Алгоритм диагностики
Дисфункция щитовидной железы
Целиакия0,51-0,98
Диагностика
Таблица 2. Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК .Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки (УДД 5, УУР D) .• повышение СОЭ;
• лихорадка;• ночная симптоматика;Симптомы тревоги | |
|---|---|
• Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли; | |
Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника. | 2. Ощущение вздутия живота: |
• негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень). | |
Жалобы и анамнез | |
При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза: | Согласно Римским Критериям IV , СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника.• Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале;Тип 7 |
В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий | Тип 2с вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого! |
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.Ассоциация колопроктологов России• Жёлтый или красный перецБезглютеновая паста болоньезе
Кофе /чай с мятой/ вода• 1 ч.л. меда (по вкусу)
• 0% йогурт
День 1Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения хронического запораДанные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок обновления клинических рекомендаций
Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»Отдельное исследование «случай-контроль»
Исследование «исходов»; экологические исследованияРазведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартомСпецифичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагнозСистематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)3. Гастроэнтерологи
Лечение
Ни у одного из членов рабочей группы нет конфликтов интересовРоссийская гастроэнтерологическая ассоциацияПрофессорД.м.н.Чашкова Елена ЮрьевнаАссоциация колопроктологов РоссииПрофессор, член-корр. РАНД.м.н.Полуэктова Елена АлександровнаРоссийская гастроэнтерологическая ассоциацияПрофессорД.м.н.Григорьев Евгений ГеоргиевичАссоциация колопроктологов РоссииПрофессор
Лекарственные препараты
К.м.н.Белоусова Елена Александровна
Профессиональная ассоциацияD2а
D1аВзята биопсия из макроскопически неизмененной слизистой оболочки толстой кишки при диарейном варианте СРК для исключения микроскопического колита (или предоставлена ли копия ранее выполненного исследования)Уровень убедительности рекомендаций
2. Ограничение применения рекомендацийСРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%.УДД – Уровень достоверности доказательств
СРК-Д – Синдром раздраженного кишечника с диареейЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
Функциональное заболевание кишечникаколопроктологов РоссииПри оценке психотерапевтических методик определено, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT=3), гипнотерапия (NNT=4), мультикомпонентная психотерапия (NNT=4), при проведении методики по телефону – NNT=5, динамическая психотерапия (NNT=3,5).К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) – Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Рисперидон , а также некоторые антипсихотики первого поколения, на протяжении долгого времени применяющиеся для лечения психосоматических заболеваний, такие, как Алимемазин Для облегчения симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики назначают в меньших дозировках, чем те, которые применяют обычно для лечения тяжелых психических расстройств. Например, для облегчения тревоги и симптомов вегетативной дисфункции суммарная доза Алимемазина составляет 15 мг в сутки (рекомендуется титровать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь и давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту – повышенной сонливости в первые сутки приёма).
Согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты как дезипрамин в дозе 25-100 мг 4 раза в день, пароксетин 10-40 мг 4 раза в день, сертралин 25-100 мг 4 раза в день, циталопрам 10-40 мг 4 раза в день (УДД1a, УУР А) .Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62-64,72-73]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61,62].Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке.В недавно выполненном мета-анализе 43 клинических исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность пробиотиков подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК . Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий .К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая).STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [50-51].В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии .
Психотерапия
Препараты комбинированного действияЛекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) .Осмотические слабительныеПри неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности (УДД 3, УУР С) [37-38]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность) был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций.Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2 категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С – при наличии боли в животе(УДД 2, УУР А-С).Согласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК (УДД 1b, УУР A) .3. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты , а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) [26-27]. Вариант диеты см. в Приложении В (информация для пациентов).
Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных, и пока не нашли широкого применения.• Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков;• Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;• Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста . Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;• Целиакия (глютеновая энтеропатия) , для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;• Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;• Клинический и биохимический анализ крови;Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) [17,18].
Диета
Нет данных4,0-6,0Колит / ВЗКПри отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УДД 5, УУРD) . Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в Таблице 2.
Физикальное обследование• лейкоцитоз;
Непосредственное обследование:• начало в пожилом возрасте;
При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.• Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога [9,10];
При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале .Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы . Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.• относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога);4. Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.
Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов.Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК.• СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале);Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стулТип 4Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
Как удобнее связаться
в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"
Определение
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
• Соль и перец по вкусу• Вяленые помидорыУжин:Смешать в блендере молоко, йогурт, банан, арахисовое масло, какао-порошок, геркулес, мёд и ваниль. Получившийся коктейль вылить в чашку, украсить нарезанным бананом и измельчённым арахисом.• ¼ чашки геркулеса• Безлактозное молокоВариант диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридовПриложение Б1. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника.Приложение А3. Связанные документыДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровняВ
Прогноз
Мнение экспертов безИсследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемыхнетСистематический обзор (гомогенных) когортных исследований1с1аКлинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.2. Врачи общей практики (семейные врачи)Российское общество хирурговПрофессорД.м.н.Шелыгин Юрий АнатольевичАссоциация колопроктологов России-Д.м.н.Румянцев Виталий ГригорьевичРоссийская гастроэнтерологическая ассоциацияПрофессорД.м.н.
Профилактика
Ивашкин Владимир ТрофимовичРоссийская гастроэнтерологическая ассоциация-Д.м.н.
Бениашвили Аллан ГеровичРоссийская гастроэнтерологическая ассоциацияУченое званиеПо результатам лечения отмечено уменьшение болей в животе и улучшение консистенции и частоты стулаВ случае СРК с преобладанием запора назначены слабительные препаратыДаны указания по лечебной диете, изменению физической активностиРекомендована консультация психоневрологаDУровень достоверности доказательствКонсервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Стационарное лечение проводится в условиях дневного или круглосуточного стационара в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»), применяется в дневном стационаре КСГ 9 «Болезни органов пищеварения, взрослые», в круглосуточном стационаре КСГ 192 «Другие болезни органов пищеварения, взрослые». В случае, если пациент госпитализирован с направительным диагнозом «Синдром раздраженного кишечника», при обследовании выявлено злокачественное новообразование толстой кишки, применяется КСГ 204 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования».Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
ТЦА – Трициклические антипрессантыСРК – Синдром раздраженного кишечникаВГЧ – Висцеральная гиперчувствительностьСиндром раздраженного кишечника• Клинические рекомендации Ассоциации При неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРКгастроэнтерологом, больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения (УДД 3а, УУР С).Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратах при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67,72]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства , психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1 типа важна для облегчения болевой чувствительности ; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, ТЦА) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность - для облегчения мышечного спазма ; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) .При этом самочувствие пациентов, получавших ТЦА, оказывалось достоверно лучшим, по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС отличия были не достоверными .Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях.
Физические упражнения
Психотропные препаратыАльтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов .Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры .Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют бóльшую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7х7» ), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул) – в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков .Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении (УДД 2a, УУР B). Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо .
Слабительные средства, стимулирующие моторику кишкиВ целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов (УДД 2b, УУР B) .• слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).Препараты для лечения запора
Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.Препараты для купирования боли2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.Консервативное лечение• Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов;• Рак толстой кишки;• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19,20]:• Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги» (см. пункт Дифференциальная диагностика). Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:22,0-26,0
Заключение
0-1,70-0,51Общая популяция (%)Инструментальная диагностика• стеаторея и полифекалия.• снижение уровня гемоглобина;• прогрессирующее течение заболевания.• потеря массы тела;• Нарушение ночного снаТакже наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.1. Боль в животе:• кишечные;3. Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.• сочетается с изменением консистенции стула.Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику .Однако, в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки: таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.• СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале);Тип 6
В форме колбаски, но с ребристой поверхностьюТип 1