Причины
При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3) ; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК . Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [33-34].Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания(УДД 2b, УУРB) [28-29].Препараты для купирования болиСогласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК (УДД 1b, УУР A) .от 1 до Синдром раздраженного кишечника часто встречается у взрослых. Его распространенность в мире может варьироваться местности), пол (женщины обращаются к 28%. На частоту встречаемости влияет место проживания(она выше в странах Европы, в США, состояние чаще диагностируют у жителей городов, а не сельской
Синдром раздраженного кишечника врачу с этой проблемой в среднем в два раза чаще, чем мужчины).вообще не влияют связывают с рядом
Физиологические изменения
состояний, среди которых тревожность, депрессия, расстройства сна, хроническая усталость и другие. Конфликты и стрессы могут усиливать симптомы, провоцировать обострение, но иногда они кишечника к обычному на появление недомогания.Особенности физиологии кишечника могут влиять на появление симптомов. При гипералгезии чувствительность ответ толстой кишки растяжению стенок повышается, и возникают болевые ощущения. Дискомфорт могут вызывать вегетативные расстройства, острый гастроэнтерит в анамнезе, слишком сильный сократительный его изменения в на прием пищи. У женщин функции
Симптомы
кишечника могут частично зависеть от колебаний уровня гормонов и боли в животе, которые связаны со течение менструального цикла.При синдроме раздраженного
кишечника минимум раз
в неделю появляются время дефекации или следующими симптомами или состояниями:
• метеоризм, урчание в животе, усиленное газообразование, вздутие;• чувство натуживания во в неделю либо ощущение, что кишечник опорожнен не полностью;• слишком редкий или
частый стул (меньше трех раз частота могут меняться: у одних пациентов больше трех раз в сутки), изменение его формы, присутствие слизи в кале.Главный симптом — абдоминальные боли. Их сила и недель или даже боли в животе бывают почти каждый день, у других они возникают реже, раз в несколько по ночам, чаще боль появляется месяцев. Живот может болеть после еды, что сопровождается вздутием, диареей, метеоризмом. Боль также может возникать после пробуждения, стресса, эмоционального возбуждения, физического напряжения. Обычно она проходит после дефекации. Живот не болит синдром стабильный, не нарастает, не изменяется со с левой стороны
в подвздошной области (боли могут быть и рассеянными). В целом болевой увеличивается в объеме временем.Вздутие живота ощущается пациентами как нарастающий
дискомфорт. Нижняя часть живота могут наблюдаться симптомы, не связанные с так, что одежда может
становиться тесной. Появляется урчание, наблюдают повышенное газообразование
в кишечнике (метеоризм).
У некоторых пациентов или кома в желудочно-кишечным трактом:
• мигрени, частые головные боли;• слабость, быстрая утомляемость, усталость;• затрудненное дыхание (ощущение неполного вдоха
• изжога, тошнота и раннее горле);
• дискомфорт в области груди, сердца (в том числе по ночам);
• боли в спине.
насыщение;• проблемы с мочеиспусканием
Диагностика
(слишком частое, появление ложных позывов, ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью);факторов, проводят осмотр.
Эти симптомы чаще появляются у пациентов, имеющих серьезные психологические, эмоциональные проблемы.Чтобы диагностировать синдром | |
|---|---|
раздраженного кишечника, оценивают клиническую картину, историю болезни, потенциальное влияние психологических | |
Клинический анализ крови | Таблица 1. Перечень исследований для |
подтверждения синдрома раздраженного | |
кишечника | |
Исследование | Эндоскопическое обследование толстой Проводится, чтобы исключить анемию, воспалительный процесс, инфекцию.Биохимическое исследование кровиКопрологические исследования |
Колоноскопия | Рентгенография толстой кишки кишки для оценки внутренней поверхности толстой кишки. |
Ирригоскопиястатус пациента и с использованием контрастного вещества для диагностики
воспалительных процессов слизистой, образования полипов, язв, для оценки строения, эластичности стенок, просвета.Дополнительно оценивают психологический
• потеря веса;
отдельно — уровень тревоги и депрессии.• возникновение болей по
ночам;
• повышение температуры, лихорадка;
• постоянные боли в животе при отсутствии
других симптомов;• заболевание прогрессирует, его проявления усиливаются;в кале, изменений в биохимических • наличие у родственников
язвенного колита, целиакии, болезни Крона, рака толстой кишки;• при лабораторной диагностике
Лечение
— выявление скрытой крови проявляется под влиянием показателях крови, лейкоцитоза, повышения СОЭ, снижения уровня гемоглобина.Это — признаки органических изменений, которые требуют углубленного обследования.Синдром раздраженного кишечника врачом и пациентом, участие больного в комплекса факторов, и лечение должно компенсировать это и устранять основные симптомы. Для успешной терапии важно сотрудничество между большей степени влияют лечении, его мотивация для преодоления и психоэмоциональных, и физиологических проблем. Для лечения может использоваться психотерапия, диетотерапия, лекарственные препараты. Врач выбирает методы
Лекарственные препараты
лечения, учитывая, какие факторы в набору симптомов:
на проявления синдрома. Также учитывают особенности здоровья пациента, длительность заболевания, то, как именно проявляется синдром.
Лекарства выбирают по слабительные с растительным • при диарее назначают обволакивающие, вяжущие и снижающие
кишечную моторику лекарства, нормализующие перистальтику;• при запорах используют перистальтики;
составом, солевые растворы осмотического действия, другие препараты, усиливающие перистальтику;
• при метеоризме используют прокинетики, спазмолитики для нормализации антидепрессанты или седативные • для снятия болевого
синдрома назначают спазмолитики.При выраженных эмоциональных расстройствах (тревожность или возбудимость, неврастения, депрессия), дополнительно могут назначать подтверждения диагноза. Самолечение может быть препараты.
Психотерапия
Важно! Назначать лекарственные средства, давать рекомендации по их приему, устанавливать дозировки может только врач после проблемы может психотерапия. Чаще других применяют опасным, ухудшать самочувствие, затруднять диагностику.Если появление симптомов синдрома раздраженного кишечника связано со стрессом, эмоциональным напряжением, тревожностью, помочь в решении
Важно! Прежде, чем обращаться к когнитивно-поведенческую терапию. Обычно это — краткосрочное лечение, которое помогает корректировать поведение, эмоциональный отклик, мысли, существующие установки. Реже может использоваться гипносуггестивная терапия, нейролингвистическое программирование или другие терапевтические методики.связаны именно с психотерапевту, нужно пройти обследование у терапевта или
Диета
гастроэнтеролога. Необходимо убедиться в том, что возникающие симптомы соблюдать принципы здорового синдромом раздраженного кишечника, а не с
другими заболеваниями.При синдроме раздраженного
кишечника пациентам рекомендуют порциями, не торопясь;
питания:• рацион должен быть
сбалансированным;• лучше есть небольшими пищевые волокна пищевые • снижают потребление подсластителей, сахара, фруктозы, чтобы уменьшить риск
диареи и метеоризма;• для борьбы с запорами используют содержащие кишечника могут использоваться добавки.При построении плана питания для уменьшения
симптомов синдрома раздраженного
• дисахариды (содержатся в молочных готовые диеты. Чаще других рекомендуют
диету Low-FODMAP. Это — рацион из продуктов, содержащих минимум FODMAP-веществ (т.н. короткоцепочечных углеводов). К таким веществам
относят:
• олигосахариды (содержатся в ржи, пшенице, бобовых, соевых продуктах, чесноке, луке);и метеоризм, но такая диета продуктах);• моносахариды (фруктоза);• полиолы (содержатся в сливах, персиках, грибах, цветной капусте).Исключение продуктов, содержащих FODMAP-вещества, может уменьшать диарею проявлений синдрома раздраженного эффективна не для всех пациентов. Если ее использование не дает результата, нужно отказаться от нее. Также для уменьшения
Прогноз
При синдроме раздраженного кишечника может использоваться безглютеновая диета. Формировать подходящий рацион лучше вместе с врачом после обследования.контролировать или полностью кишечника прогноз является благоприятным: состояние пациента не ухудшается, а при правильном лечении симптомы можно препаратов для приема убирать. При легкой форме исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)синдрома обычно достаточно постановки диагноза, консультации, формирования рекомендаций по питанию и назначения (специалист по лечению при появлении симптомов. Если состояние длится долго, является средним или
Профилактика
тяжелым, назначают комплексное лечение. Пациента направляют к гастроэнтерологу, психотерапевту и альгологу уменьшить проявления синдрома боли). Обычно при соблюдении
рекомендаций врачей состояние удается быстро улучшить.Меры профилактики помогают диеты: сбалансированное, умеренное питание. В рационе не раздраженного кишечника, лучше контролировать его, избегать боли и других симптомов.Для профилактики врач может назначить соблюдение небольшими порциями, через равные промежутки Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровнядолжно быть продуктов, способных провоцировать диарею
или запоры, метеоризм, абдоминальные боли. Желательно употреблять как можно меньше алкоголя, газированных, содержащих кофеин или сахарозаменители напитков, есть меньше соленого, острого, жареного. Потреблять пищу лучше собственном психологическом состоянии, сохранять эмоциональное равновесие. Нужно учиться контролировать времени. Если синдром сопровождается запорами, лучше пить больше чистой воды.Важно заботиться о
Физические упражнения
уменьшают риск появления эмоциональные реакции, осваивать методы релаксации. Чтобы снизить уровень стресса, соблюдают режим дня, контролируют уровень нагрузок, следят, чтобы отдых был достаточным. Хобби, занятия творчеством, увлечения помогают снижать эмоциональное напряжение и
умеренными, посильными. Это может быть синдрома.Для профилактики синдрома раздраженного кишечника эффективны
физические упражнения, занятия спортом. Нагрузки должны быть раздраженного кишечника:ходьба, плавание, гимнастика, йога, цигун, другие виды тренировок.Влияние физической активности на состояние здоровья пациента с синдромом с учетом физической Рекомендации по физическим нагрузкам может дать лечащий терапевт, специалист по лечебной физкультуре или врач-реабилитолог. План тренировок составляют
Заключение
тренировки проходило не подготовки, состояния здоровья. Режим питания при занятиях спортом выстраивают так, чтобы между приемом пищи и началом и отсутствие эмоциональных меньше 1,5-2 часов.Синдром раздраженного кишечника можно лечить и контролировать. Правильное питание, здоровый образ жизни со стулом связаны перегрузок уменьшают его проявления или полностью устраняют проблему. Главное — убедиться в том, что боли в животе и проблемы или гастроэнтерологу, пройти обследование. По результатам диагностики именно с этим синдромом, а не с другими заболеваниями. Для этого нужно
обратиться к терапевту синдрома раздраженного кишечника.
Краткое описание
врач сможет дать
более точные и
эффективные рекомендации по
лечению и профилактике
Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника
• Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности. РМЖ Медицинское обозрение
— 2016 — №26 — с. 1805-1810
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Ассоциация колопроктологов России
Кодирование по МКБ 10:
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР1
ОпределениеСиндром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
- Подключено 300 клиник K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Автоматизация клиники: быстро и недорого!
из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Классификация
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7 (Таблица 1). | • Подключено 300 клиник |
из 4 стран | Как удобнее связаться |
с вами? | В форме колбаски, но комковатый |
Таблица 1. Бристольская шкала форм кала. | Тип 1 |
Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются | Тип 2 |
Тип 5 | Тип 3 |
В форме колбаски, но с ребристой поверхностью | Тип 4 |
В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Водянистый, без твердых частиц
Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Тип 6
Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
Этиология и патогенез
Тип 7
• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют:
• СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале);
• СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале);
Эпидемиология
• Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале;
Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов.
Диагностика
Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психо-социальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки.
Однако, в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки: таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК.
Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника.
• связана с дефекацией;
СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-44,6% случаев, СРК сочетается с СФД.
Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику .
Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов.
Согласно Римским Критериям IV , СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):
1. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
• сочетается с изменением частоты стула;
• сочетается с изменением консистенции стула.
Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:
Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [4,5].
2. Синдром раздраженного кишечника с запором.
3. Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.
4. Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.
Жалобы и анамнез
Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
• кишечные;
• относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога);
• негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).
Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.
При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]:
1. Боль в животе:
Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы . Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.
2. Ощущение вздутия живота:
4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.
3. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:
Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале .
Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.
• Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) ;
Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами ов терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могу предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами.
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
• Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога [9,10];
• Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
• Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин ;
• Нарушение ночного сна
При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
Симптомы тревоги
• рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
Жалобы и анамнез:
• потеря массы тела;
• начало в пожилом возрасте;
• ночная симптоматика;
• изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).
• постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
• прогрессирующее течение заболевания.
Непосредственное обследование:
• лихорадка;
• наличие скрытой крови в кале;
Лабораторные показатели:
• снижение уровня гемоглобина;
• лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
Лабораторная диагностика
• изменения в биохимическом анализе крови;
• стеаторея и полифекалия.
Физикальное обследование | Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки (УДД 5, УУР D) . | Органическое поражение ЖКТ |
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе (УДД 5, УУРD) . | Инструментальная диагностика | При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УДД 5, УУРD) . Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в Таблице 2. |
Таблица 2. Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК . | 0,3-1,2 | Пациенты с СРК (%) |
Общая популяция (%) | Колит / ВЗК | |
0,51-0,98 | 0,25-0,5 | Колоректальный рак |
0-0,51 | 4,0-6,0 | |
Целиакия | 5,0-9,0 |
Инфекция ЖКТ
0-1,7
Нет данных
Дисфункция щитовидной железы
Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в Приложении Б.
Непереносимость лактозы
22,0-26,0
Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) [17,18].
Алгоритм диагностики
• Исследование уровня гормонов щитовидной железы;
В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limitedtesting). По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии.
Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги» (см. пункт Дифференциальная диагностика). Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:
• Клинический и биохимический анализ крови;
• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
Дифференциальный диагноз
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);
• Анализ кала для выявления скрытой крови;
• Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
• Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• Колоноскопия с биопсией.
Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19,20]:
• Целиакия (глютеновая энтеропатия) , для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;
• Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
• Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;
• Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста . Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;
• Радиационный (постлучевой) колит;
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;
• Ишемическая болезнь органов пищеварения;
• Рак толстой кишки;
• Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
Лечение
• Лямблиоз;
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).
• Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области);
• Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов;
• Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков;
• Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать (УДД 5, УУРD) :
Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23,24]. Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов.
Консервативное лечение
Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных, и пока не нашли широкого применения.
Диета и образ жизни
5. Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.
3. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты , а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) [26-27]. Вариант диеты см. в Приложении В (информация для пациентов).
4. При недостаточной эффективности диеты – возможно назначениеальфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи) .
• ¼ ч.л. ванили
• Нарезанный банан
• Измельченный арахис
Смешать в блендере молоко, йогурт, банан, арахисовое масло, какао-порошок, геркулес, мёд и ваниль. Получившийся коктейль вылить в чашку, украсить нарезанным бананом и измельчённым арахисом.
Кофе /чай с мятой/ вода
Обед:
Безглютеновый хлеб + курица или тунец или яйцо или шпинат + майонез
Чай с мятой или вода
Ужин:
Безглютеновая паста болоньезе
Ингредиенты:
• Спагетти (без глютена)
• Говяжий фарш
• Вяленые помидоры
• Жёлтый или красный перец
• Зелёный лук (только зелёная часть)
• Орегано (свежий или сухой)
• Базилик (свежий или сухой)
• Соль и перец по вкусу
• Пармезан (при желании)
• Чёрный чай или чай с мятой
Дополнительно:
Горсть грецких орехов (30 гр)
Чёрный чай или чай с мятой
День 2
Завтрак:
Безглютеновый тост + арахисовое масло
Кофе или чай с мятой или вода
Обед:
Ризотто с тыквой и морковью. Либо как самостоятельное блюдо, либо в сочетании с рыбой.
Ингредиенты:
• Тыква
• Морковь
• соль, перец (по вкусу)
• Рис
• Лук-порей
• Оливковое масло
• Куриный или овощной бульон (перец, морковь, капуста, помидор, картофель)
• 2 лимона (2 и ½ ст.л.лимонного сока и 2 ч.л. цедры лимона)
• Шпинат
• Свежая рубленая кинза
• Тертый сыр Пармезан (по желанию).
Чай с мятой
Ужин:
Лапша из коричневого риса с креветками.
Яйцо пашот на тосте (безлактозный хлеб).
Кофе или чай с мятой или вода
Обед:
Сэндвич: безглютеновый хлеб, жареный сыр Чеддер, томат, ветчина. Подавать с салатом (1 чашка мелконарезанной капусты, 5 помидоров черри, 1 столовая ложка семян тыквы, оливковое масло, лимонный сок).
Антидепрессанты
Согласно данным мета-анализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.
При этом самочувствие пациентов, получавших ТЦА, оказывалось достоверно лучшим, по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС отличия были не достоверными .Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях.
Согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты как дезипрамин в дозе 25-100 мг 4 раза в день, пароксетин 10-40 мг 4 раза в день, сертралин 25-100 мг 4 раза в день, циталопрам 10-40 мг 4 раза в день (УДД1a, УУР А) .
Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость сердцебиение; при назначении СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо .
Нейролептики
На сегодняшний день нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК.
Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратах при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67,72]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства , психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1 типа важна для облегчения болевой чувствительности ; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, ТЦА) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность - для облегчения мышечного спазма ; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) .
К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) – Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Рисперидон , а также некоторые антипсихотики первого поколения, на протяжении долгого времени применяющиеся для лечения психосоматических заболеваний, такие, как Алимемазин Для облегчения симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики назначают в меньших дозировках, чем те, которые применяют обычно для лечения тяжелых психических расстройств. Например, для облегчения тревоги и симптомов вегетативной дисфункции суммарная доза Алимемазина составляет 15 мг в сутки (рекомендуется титровать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь и давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту – повышенной сонливости в первые сутки приёма).
Хирургическое лечение
Медицинская реабилитация
При лечении синдрома раздраженного кишечника хирургические методы не применяются.
Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Являясь хроническим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений, в большинстве случаев, длительное течение СРК требует психотерапевтических методов лечения .
При неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРКгастроэнтерологом, больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения (УДД 3а, УУР С).
При оценке психотерапевтических методик определено, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT=3), гипнотерапия (NNT=4), мультикомпонентная психотерапия (NNT=4), при проведении методики по телефону – NNT=5, динамическая психотерапия (NNT=3,5).
Профилактика
Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной писхотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса), медитативных психотерапевтических практик).
Профилактика и диспансерное наблюдение
Источники и литература
Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.• Клинические рекомендации Ассоциации
колопроктологов России• Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации
Ключевые слова:
Синдром раздраженного кишечника
Функциональное заболевание кишечника
Запор
Диарея
Список сокращений:
ВГЧ – Висцеральная гиперчувствительность
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
РКИ – Рандомизированное контролируемое испытание
СИБР – Синдром избыточного бактериального роста
СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СРК – Синдром раздраженного кишечника
СРК-Д – Синдром раздраженного кишечника с диареей
СРК-З – Синдром раздраженного кишечника с запором
СРК-С – Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант
СРК-Н – Неклассифицируемый синдром раздраженного кишечника
ТЦА – Трициклические антипрессанты
УДД – Уровень достоверности доказательств
УУР – Уровень убедительности рекомендаций
Термины и определения
Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%.
Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в популяции. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.
1. Область применения рекомендаций
Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы.
Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Стационарное лечение проводится в условиях дневного или круглосуточного стационара в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»), применяется в дневном стационаре КСГ 9 «Болезни органов пищеварения, взрослые», в круглосуточном стационаре КСГ 192 «Другие болезни органов пищеварения, взрослые». В случае, если пациент госпитализирован с направительным диагнозом «Синдром раздраженного кишечника», при обследовании выявлено злокачественное новообразование толстой кишки, применяется КСГ 204 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования».
• Начинка (1 столовая ложка безлактозного молока, 2 чайные ложки сливочного масла, сыр Чеддер (1/4 чашки).
Смешать с пюре, выложить обратно в кожуру. Сверху можно посыпать обжаренным красным перцем и нарезанным зелёным луком.
Чай с мятой/ Чёрный чай | Ужин: | Жареный стейк из постного мяса; Биб-латук (разновидность зеленого салата) с тёртой морковью, помидорами черри, ломтиками оранжевого перца, заправка - красный винный уксус и оливковое масло. | |
Чай с мятой | Дополнительно: | ||
2-3 столовые ложки творога с черносливом (3-4 шт) | День 5 | ||
Завтрак: | Овсянка (1/2 стакана, приготовленная на воде или безлактозном молоке) + ½ стакана ягод (земляника, голубика) + 1 столовая ложка измельчённых грецких орехов | ||
Кофе/чёрный чай/чай с мятой | Обед: | ||
Тыквенный суп-пюре с безлактозными сливками. | Кунжутное тофу с брокколи и орехами | Ингредиенты: | |
• Твердый тофу | • Соевый соус (несоленый, без глютена) | ||
• Кунжутное масло | • Семена кунжута | ||
• Брокколи | • Арахисовое масло | • Чесночное масло (масло, в которое предварительно добавлены зубчики чеснока) | |
• Сушеный или свежий имбирь | • Кедровые или грецкие орехи | Чай с мятой/вода/томатный сок | |
Ужин: | Фаршированный перец. Фарш индейки или говядины обжарить до золотистого цвета, посолить, поперчить, Перемешать с равным количеством варёного риса. Смешать в небольших количествах сыр фета, зелёный лук и петрушку. Выложить всё в перец и запекать до того момента, пока перец не станет мягким, а сыр не расплавится. | ||
Чай с мятой и мёдом | Дополнительно: |
День 6 | Завтрак: | Кукурузные хлопья или рисовые хлопья (без глютена) + молоко безлактозное+ ½ банана + 1 столовая ложка семян тыквы | Кофе/вода/ апельсиновый сок/ чай с мятой |
Обед: | Суп-пюре (картофель, куриная грудка, кабачок, безлактозные сливки, соль, перец по вкусу). | Лимонный сорбет. | Чай с мятой |
Ужин: | Шакшука (оливковое масло, небольшая луковица, 1 зубчик чеснока, перец, соус «Маринар», петрушка, яйца, тост из безлактозного хлеба). | Чай с мятой/чёрный чай | Дополнительно: |
клубника, черника с безлактозным йогуртом. | День 7 | Завтрак: | Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо- контролируемых исследованиях (УДД 2b, УУР B) [59-61]. |
Психотропные препараты | Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62-64,72-73]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61,62]. | Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства . Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК , а также для уменьшения боли в животе (УДД1a/b, УУР А) . | Профессор |
Ассоциация колопроктологов России | Головенко Алексей Олегович | - | - |
Ассоциация колопроктологов России | Головенко Олег Владимирович | Д.м.н. | - |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Григорьев Евгений Георгиевич | Д.м.н. | Профессор , член-корр. РАН |
Ассоциация колопроктологов России | Ивашкин Владимир Трофимович | Д.м.н. | Профессор, академик РАМН |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Костенко Николай Владимирович | Д.м.н. | Профессор |
Ассоциация колопроктологов России | Лоранская Ирина Дмитриевна | Д.м.н. | Профессор |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Ляшенко Ольга Сергеевна | - | - |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Полуэктова Елена Александровна | К.м.н. | - |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Румянцев Виталий Григорьевич | Д.м.н. | Профессор |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация | Тимербулатов Виль Мамилович | Д.м.н. | Профессор, член-корр. РАН |
Российское общество хирургов | Фоменко Оксана Юрьевна | К.м.н. | - |
Ассоциация колопроктологов России | Халиф Игорь Львович | Д.м.н. | Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в мета-анализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 . |
Препараты для купирования диареи | Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. | Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2 категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С – при наличии боли в животе(УДД 2, УУР А-С). | В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y Chang и соавторов , оценивалась эффективность применения диоктаэдрического смектита в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма (УДД 2, УУР В) . |
Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2.Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК (УДД 1b, УУР В) . | Пробиотики см. ниже. | Препараты для лечения запора | Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности (УДД 3, УУР С) [37-38]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность) был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций. |
Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп: | • слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника); | • осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза); | • слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил). |
При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда. | Слабительные, увеличивающие объем каловых масс | Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. | Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение псиллума в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов было достоверно большим в группе получавших отруби . |
В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов (УДД 2b, УУР B) . | Осмотические слабительные | К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо- контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных CРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) (УДД 1, УУР A) . | При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия – обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американского Колледжа Гастроэнтерологов (AmericanCollegeofGastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов – 1, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS). |
Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки
Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) .
Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2 . Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней (УДД 2, УУР С).
Энтерокинетики
При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4- рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при СРК-З, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора .
Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении (УДД 2a, УУР B). Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо .
Препараты комбинированного действия
Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.
Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга .
Препарат данной группы – тримебутина малеат – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК , а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли (УДД 2, УУР B).
Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют бóльшую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7х7» ), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул) – в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков . | К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая).STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [50-51].В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии . | Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов СРК STW 5 эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04% . |
При предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, а также их сочетании STW 5 может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов . | Пробиотики | Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры . |
В недавно выполненном мета-анализе 43 клинических исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность пробиотиков подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК . Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий . | Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать целому ряду требований: | |
• оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку | • пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии . | Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов . |
Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке. | В РФ для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ); Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ); Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ); Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ). неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), и отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (РГА). | Препарат назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды, минимальный срок лечения – 28 дней. |
- | Российская гастроэнтерологическая ассоциация Васильев Сергей Васильевич | |
Д.м.н. | 2с | нет |
Исследование «исходов»; экологические исследования | 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше |
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых | |
Отдельное исследование «случай-контроль» | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом | |
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества) | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без |
тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины) | А |
Согласующиеся между собой исследования 1 уровня | В |
Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня | С |
Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 | D |
Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года. Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016г. в г. Астрахань; в рамках 97 Осенней Сессии Национальной Школы Гастроэнтерологии, Гепатологии. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1) Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №774н от 9 ноября 2012 г).
2) Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №906н от 12 ноября 2012 г)
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения хронического запора
Приложение В. Информация для пациента
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что Ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо симптоматических лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), у части пациентов оказываются эффективны препараты, влияющие на повышенную чувствительность кишечника, а также уменьшающие выраженность тревоги и депрессии (антидепрессанты, нейролептики). Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лечение именно на этом основном проявлении СРК.
Ниже представлен вариант диеты, который нередко оказывается эффективным при лечении СРК.
Вариант диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов
День 1
Завтрак:
Молочно-банановый коктейль.
Ингредиенты:
• Безлактозное молоко
• 0% йогурт
• Банан
• Натуральное арахисовое масло
• Какао-порошок
• ¼ чашки геркулеса
• 1 ч.л. меда (по вкусу)
2. Ограничение применения рекомендаций
Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Медицинская документация отражает опрос с целью выявления «симптомов тревоги»
D
Выполнена илеоколоноскопия (или предоставлен протокол ранее проведенного исследования) у больных старше 45 лет или при наличии «симптомов тревоги»
D
Взята биопсия из макроскопически неизмененной слизистой оболочки толстой кишки при диарейном варианте СРК для исключения микроскопического колита (или предоставлена ли копия ранее выполненного исследования)
D
Проведено пальцевое исследование прямой кишки или проведен осмотр хирургом (колопроктологом)
D
Рекомендована консультация психоневролога
1а
А
Рекомендована консультация гинеколога (у пациенток с СРК)
D
Даны указания по лечебной диете, изменению физической активности
D
Назначены спазмолитики
2а
В
В случае СРК с преобладанием запора назначены слабительные препараты
2а
В
В случае СРК с преобладанием диареи назначены противодиарейные препараты
С
По результатам лечения отмечено уменьшение болей в животе и улучшение консистенции и частоты стула
D
Приложение А1. Состав Рабочей группы
Ф.И.О.
Ученая степень
Ученое звание
Профессиональная ассоциация
Баранская Елена Константиновна
Д.м.н.
Профессор
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Белоусова Елена Александровна
Д.м.н.
Профессор
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Бениашвили Аллан Герович
К.м.н.
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное когортное
• Рисовый уксус
• Кунжутное масло
• Растительное масло
• Красный перец
• Тёртая морковь
• Свежий имбирь
• Шпинат
• Очищенные креветки
• Чёрный перец
• Лапша из коричневого риса
• Зеленый лук (только зеленая часть).
Чёрный чай или чай с мятой и мёдом
Дополнительно:
1 чашка тертой моркови, ломтики огурца, 2-3 столовые ложки творога.
Ломтики дыни
День 3
Завтрак:
¼ чашки геркулеса, приготовленного с добавлением безлактозного молока, ½ банана.
Кофе/ чай с мятой
Обед:
Куриный (овощной) бульон с гренками (из безлактозного хлеба).
Коричневый рис + салат (отварная фасоль, кукуруза консервированная, листья салата, эстрагон, помидоры черри, зелёный лук (только зелёная часть), курица или креветки, сыр чеддер; заправка - оливковое масло, лимонный сок)
Чай с мятой
Ужин:
Курица, обжаренная в киноа с пармезаном+коричневый рис.
Ингредиенты:
• Куриная грудка
• Безлактозное молоко
• Картофельный крахмал
• Соль, перец
• Яйца
• Киноа
• Базилик (свежий)
• Пармезан
• Соус «Маринар» (масло оливковое, помидор, базилик, зеленый лук, морковь, орегано, соль, перец, лист лавровый).
• Сыр Моцарелла
Чай с мятой и мёдом
Дополнительно:
200 г безлактозного йогурта.
Сорбет (лимон или черника).
День 4
Завтрак:
Омлет (на безлактозном молоке) со шпинатом, красным перцем и сыром Чеддер.
Апельсин.
Кофе/ чай с мятой
Обед:
Фаршированный печёный картофель
Ингредиенты:
• Картофель (запечь, разрезать пополам, вырезать сердцевину).
Профессор
Ассоциация колопроктологов России
Чашкова Елена Юрьевна
К.м.н.
-
Ассоциация колопроктологов России
Шелыгин Юрий Анатольевич
Д.м.н.
Профессор
Ассоциация колопроктологов России
Шептулин Аркадий Александрович
Д.м.н.
Профессор
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Шифрин Олег Самуилович
Д.м.н.
Профессор
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Яновой Валерий Владимирович
Д.м.н.
Профессор
Российское общество хирургов
Ни у одного из членов рабочей группы нет конфликтов интересов
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи терапевты
2. Врачи общей практики (семейные врачи)
3. Гастроэнтерологи
4. Колопроктологи
5. Организаторы здравоохранения
6. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).
Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)
Уровень
Диагностическое исследование
Терапевтическое исследование
1а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Систематический обзор гомогенных РКИ
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз
Исследование «Все или ничего»
2а
Ингредиенты:
• Несолёный соевый соус без глютена
• Коричневый сахар или кленовый сироп
• Свежий сок 1-2 лаймов
Фрукты (банан или мандарин или киви)
Чай с мятой
Ужин:
Овощи на гриле (кабачок, баклажан, помидор, картофель) с запеченной рыбой.
Чай с мятой и мёдом
Дополнительно:
безлактозный йогурт (возможно добавление черники, клубники).
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Медицинская реабилитация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!