Лечение при жировом гепатозе печени лекарствами ✯ подтверждённая новость от зарубежных учёных

Общая информация

Оригинальное название: англ.: NASН ScoreНазвание на русском языке: индекс АПРИ

Краткое описание

Шархун О.О. – д.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

Название на русском языке: Шкала стадии фиброза при НАЖБП

Приложение Г5. Индекс APRI

Цыганова Ю. В. – к.м.н., асс. кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет им . И.Н. Ульянова", г.Чебоксары

ЛПВП – липопротеилы высокой плотности

сайтов: 

Приложение Г12. Шкала NASН

Ключ (интерпретация): Результат <30 свидетельствует об отсутствии стеатоза печени; от 30 до 59 – «серая зона»; ≥60 – предиктор стеатоза (при значении FLI ≥ 60 вероятность стеатоза >78 % .

Фоминых Ю.А. - к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.КТ – компьютерная томография

Информация получена с

Ключ (интерпретация): При сумме баллов менее 3 – НАСГ отсутствует, 3–5 баллов – пограничное значение, более 5 баллов – имеется НАСГ.

Содержание (шаблон): Расчетная формула: (е0,953×loge (ТГ) + 0,139×(ИМТ) + 0,718×loge (ГГТП) + 0,053×(ОТ) – 15,745) / (1 + е0,953×loge (ТГ) + 0,139×(ИМТ) + 0,718×loge (ГГТП) + 0,053×(ОТ) – 15,745)×100, где ТГ — триглицериды, ИМТ — индекс массы тела, ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза, ОТ — окружность талии.

Успенский Ю.П. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии имени профессора В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственныый педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ)» МЗ РФ, главный внештатный гатроэнтеролог ДЗ Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург.

КПЗУ – контролируемый параметр затухания ультразвука

• Внимание!

Таблица 1. Шкала степени активности НАЖБ (NAS)

Назначение: Оценка степени стеатоза (количества жира) в печени у пациентов с НАЖБП

Ткаченко Е.И. – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург.

ИР – инсулинорезистентность

• Прикреплённые файлыСодержание (шаблон): Оцениваются в баллах степень выраженности стеатоза печени, лобулярного воспаления, балонной дистрофии гепатоцитов (таблица 1)

Тип: индексТарасова Л.В – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет им . И.Н. Ульянова", г.Чебоксары

ИМТ – индекс массы тела

• Профилактика

Назначение: Оценка морфологической активности в печени у пациентов НАЖБПthe general population. BMC Gastroenterol. 2006; Vol. 6: P. 33–38 .

Ситкин С.И. - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.ЖКТ - желудочно – кишечный тракт

Классификация

• Госпитализация

Тип: шкала

hepatic steatosis in

Селиверстов П.В. – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета (СЗГМУ) им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург.

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

• Медицинская реабилитация

Disease Activity Score

accurate predictor of

Этиология и патогенез

Сайфутдинов Р.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии Казанской государственной медицинской академии (КГМА) - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, главный гастроэнтеролог Республики Татарстан, Казань

ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза

• Лечение

Оригинальное название: англ.: Nonalcoholic Fatty Liver

Index: a simple and

Самсонов А.А. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико- стоматологического университета им.А.И.Евдокимова (МГМСУ) МЗ РФ, г. Москва.

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

• Диагностика

Название на русском языке: Шкала степени активности НАЖБП

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bedogni G., Bellentani S., Miglioli L., et al. The Fatty Liver

Радченко В.Г. - д.м.н., профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт- Петербург.

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

• Клиническая картина

Приложение Г11. Шкала NAS

Оригинальное название: Fatty Liver Index

Павлов Ч.С. - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой терапии ИПО, заместитель директора по научно-организационной работе Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, г.Москва

ВГО – Всемирная Гастроэнтерологическая Организация

• Эпидемиология

Ключ (интерпретация): Итоговая величина варьирует от 0 до 11 баллов. При общем балле CDS не менее 8 можно говорить о наличии выраженного фиброза (чувствительность 46% и специфичность 98%). Лица, у которых количество баллов по CDS не более 7, попадают в «серую зону» .

Название на русском языке: индекс стеатоза печени

Остроумова О.Д. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва.

АЧТВ – активированное чпстичное тромбопластиновое время

• Этиология и патогенез

— МНО менее 1,1 — 0 баллов; 1,1—1,4 — 1 балл; более 1,4 — 2 балла.

Приложение Г4. Индекс стеатоза печени FLI

Мехтиев С.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Института профессиональной переподготовки ММЦ «СОГАЗ», г.Санкт-Петербург

АСТ – аспартатаминотрансфераза

• Классификация

— соотношение АЛТ/АСТ более 1,7 — 0 баллов; 1,2—1,7 — 1 балл; 0,6—1,19 — 2 балла; менее 0,6 — 3 балла;Ключ (интерпретация): При значении индекса FIB-4≥2,67 с достоверностью 80% можно утверждать о наличии выраженного фиброза, при уровне FIB-4≤1,30 с достоверностью 90% — об отсутствии значимого фиброза. Интервал значений индекса FIB- 4 от 1,3 до 2,67 попадает в «слепую зону», что не позволяет отнести его к универсальным методам оценки фиброза при НАЖБП .

Махов В.М. – д.м.н., профессор, научный руководитель гастроэнтерологического отделения клиники факультетской терапии имени В.Н. Виноградова, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, г. Москва.

АНФ – антинуклеарный фактор

Эпидемиология

• Общая информация

— уровень тромбоцитов более 340·10/л — 0 баллов; 280—339·10/л — 1 балл; 220—279·10/л — 2 балла; 160—219·10/л — 3 балла; 100—159·10/л — 4 балла; 40— 99·10/л — 5 баллов; менее 40·10/л — 6 баллов;

Содержание (шаблон): Расчетная формула: Возраст (лет) × АСТ / (тромбоциты (109/л) × sqrt (АЛТ)).

Лоранская И.Д. - д.м.н., профессор, декан терапевтического факультета и зав. кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Москва.

АЛТ – аланинаминотрансфераза

предписаний врача.

Cимптомы, течение

Содержание (шаблон): Шкала CDS анализирует уровень тромбоцитов в крови, отношение АЛТ/АСТ и показатель свертываемости крови (МНО), значения полученных показателей выражаются в баллах:

Назначение: Оценка степени фиброза печени у пациентов с НАЖБП

Ли Е.Д. – д.м.н., консультант-терапевт Многопрофильного медицинского центра банка России, г.Москва

АГМА – антитела к гладкой мускулатуре

для самовольного изменения

Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП

Тип: индекс

Кравчук Ю.А. – д.м.н., профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт- Петербург.

Список сокращений

сайте, не должна использоваться

Тип: шкала

disease. Gut. 2008; 57: 1441–1447 .

Корочанская Н.В. – д.м.н., профессор кафедры хирургии №3 ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Краснодар

общества гастроэнтерологов России

мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

Оригинальное название: англ.: cirrhosis discriminant score

Диагностика

patients without advanced 

Конев Ю.В. - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ

• Клинические рекомендации Научного

• Сайт MedElement и

Название на русском языке: Шкала CDS

system for identifying

Козлова И.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» МЗ РФ, г. Саратов

Комментарии: Риск развития ГЦК повышен на всех стадиях НАЖБП. Но наиболее высок при выраженном фиброзе и формировании ЦП: 1-летняя кумулятивная частота - 2,6 %. Необходимость наблюдения за пациентами с НАЖБП без цирроза и выраженного фиброза пока не определена [54, 55, 56]. Метаанализ показывает, что эффективность УЗИ в выявлении ГЦК составляет 94 %, а в выявлении ранней ГЦК – 63 % и определяет оптимальный срок его выполнения 1 раз в 6 мес Дополнительное определение альфа- фетопротеина не повышает эффективность выявления ГЦК, он может скринингово определяться в случаях, когда невозможно выполнение УЗИ [57, 58].

больного.

Приложение Г10. Шкала CDS

NAFLD clinical scoring

Казюлин А.Н. - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико- стоматологического университета им.А.И.Евдокимова (МГМСУ) МЗ РФ, г. Москва.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

и состояния организма

Ключ (интерпретация): Значение 0—1 свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, не менее 2 — о фиброзе F3 и F4, имеет 100% отрицательное прогностическое значение в отношении септального фиброза или цирроза печени (100% чувствительность и 46% специфичность)

of a simple

Гриневич В. Б. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей №2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург

• При НАЖБП в стадии цирроза печени и выраженного фиброза (F2 и более) рекомендован скрининг на гепатоцеллюлярную карциному - выполнение УЗИ печени 1 раз в 6 мес .

с учетом заболевания

— ТГ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) —1 балл.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Harrison S.A., Oliver D., Arnold H.L., Gogia S., Neuschwander-Tetri B.A. Development and validation

Виницкая Е.В. – д.м.н., руководитель научно-исследовательского отдела гепатологии Московского клинического научно-практического центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова, г. Москва.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

и его дозировку

— уровень АЛТ в 2 раза и более превышает верхнюю границу нормы — 1 балл;

Оригинальное название: Fibrosis-4

Буеверов А.О. – д.м.н., проф., «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Моск. обл.

• При НАЖБП в стадии цирроза печени рекомендуется регулярная эзофагогастродуоденоскопия, направленная на выявление основных проявлений, степени выраженности портальной гипертензии верхних отделов ЖКТ (портальной гастропатии, варикозного расширения вен пищевода и желудка) 1 раз в 1-2 года .

назначить нужное лекарство

— возраст не моложе 50 лет — 1 балл;

Название на русском языке: индекс фиброза-4

Бакулина Н.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

со специалистом. Только врач может

— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;

Приложение Г3. Индекс FIB – 4

Бакулин И.Г. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, г. Санкт- Петербург.

• При отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП рекомендованы динамическая оценка расчётных шкал активности и фиброза (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD, Фибротест и др.), эластография печени с интервалом в 2-3 года для исключения формирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП [36, 207].

и их дозировки, должен быть оговорен 

Содержание (шаблон): включает анализ четырех компонентов, выраженных в баллах, и позволяет исключить наличие фиброза при НАЖБП:

Ключ (интерпретация): Значение индекса менее –1,455 с чувствительностью 90% и специфичностью 60% свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, тогда как значение более 0,676 (чувствительность 67% и специфичность 97%) указывает на наличие выраженного фиброза печени. Значения в интервале от –1,455 до 0,675 являются неопределенными (так называемая серая зона) .

Ардатская М.Д. – д.м.н., профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва.

При опросе пациента в обязательном порядке уточняется предшествующий данному обращению прием лекарственных препаратов (амиодарон**, ацетилсалициловая кислота**, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин**, тамоксифен**, метотрексат** и др.), а также наличие эпизодов парентерального питания, голодания, быстрого снижения массы тела, воспалительных и иммуноопосредованных заболеваний кишечника, любых хирургических вмешательств (особенно проведенных на органах пищеварения - гастропластика, еюноилеальное шунтирование, обширная резекция тонкой кишки и т.п.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Выбор лекарственных средств

Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП

Расчетная формула: –1,675 + 0,037 × возраст (годы) + 0,094 х ИМТ (кг/м) + 1,13 × гипергликемия или СД (да=1, нет=0) + 0,99 × АСТ/АЛТ – 0,013 × тромбоциты (·10/л) – 0,66 × альбумин (г/дл).

Алексеенко С. А. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный гастроэнтеролог ДВФО и МЗ Хабаровского края.

• Рекомендовано всем пациентам с НАЖБП мультидисциплинарное диспансерное наблюдение с привлечением всех необходимых специалистов (врач-гастроэнтеролог, врач- эндокринолог, врач-кардиолог, врач-диетолог и т.д.) .

беспокоящих вас симптомов.

Тип: шкала

Содержание (шаблон):

Абдулганиева Д.И. – д.м.н.,проф. , зав.кафедрой госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист- терапевт МЗ Республики Татарстан

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

наличии каких-либо заболеваний или

disease. Gut. 2008; 57: 1441–1447.

Назначение: Оценка степени фиброза печени у пациентов с НАЖБП

Хлынова О.В. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, зав.кафедрой госпитальной терапии ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера, главный внештатный специалист- гастроэнтеролог МЗ Пермского края, г.Пермь

• В целях профилактика НАЖБП рекомендованы мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность .

медицинские учреждения при

patients without advanced

Тип: шкала

Ройтберг Г.Е. – акад. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, президент многопрофильной клиники ОАО «Медицина», г.Москва

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

system for identifying

disease& J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26: 536–1543 .

Мартынов А.И. - акад.РАН, д.м.н., президент РНМОТ, профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, г.Москва

Критерии выписки пациента: завершение обследования и уточнение диагноза.

не должна заменять

NAFLD clinical scoring

in non-alcoholic fatty liver

Маев И.В. – акад.РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологический университета (МГМСУ) им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, г.Москва

Госпитализация показана при необходимости стационарного обследования в неясных случаях.

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и

of a simple

than simple models

Драпкина О.М. – чл.-корр. РАН д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» МЗ РФ, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике МЗ РФ, г.МоскваОрганизация оказания медицинской помощи проводится на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).

MedElement и в

are more accurate

Оковитый С.В. –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской Государственной химико- фармацевтической академии, г.Санкт-Петербург

6. Организация оказания медицинской помощи

• Информация, размещенная на сайте

Art Therapists

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Adams L.A., George J., Bugianesi E., et al. Complex non-invasive fibrosis models

Райхельсон К.Л. – д.м.н., профессор НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии «Санкт-Петербургский государственныый университет» (СПбГУ), г. Санкт-Петербург.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

здоровью.

Оригинальное название: British Association of

Disease Fibrosis Score

Туркина С. В. – д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Волгоград.

• В качестве методов реабилитации пациентам с НАЖБП рекомендованы санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля (санатории Кисловодска, Железноводска, Ессентуки и др.), физиотерапевтические методы лечения .

непоправимый вред своему

Название на русском языке: Шкала BAAT

Оригинальное название: Nonalcoholic Fatty Liver

«Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

Приложение Г9. Шкала BAAT

Название на русском языке: шкала фиброза НАЖБП

Голованова Е.В. - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО

Нет.

Мобильное приложение "MedElement"

Ключ (интерпретация): Количество баллов 0—1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%). Наличие 2 баллов и более свидетельствует о минимальной (ОШ=17) вероятности III—IV стадии фиброза .

Disease Fibrosis Score)

Состав рабочей группы:

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Мобильное приложение "MedElement"— наличие СД 2-го типа — 1 балл.

Приложение Г2. Шкала NFS (Nonalcoholic Fatty Liver

Координатор проекта: Лазебник Л.Б. – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ

+ FOS 5,000 миллионов живых бактерий один раз в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз и выраженности воспаления показателей по шкале гистологической активности НАСГ .

Ключ (интерпретация): Наличие и степень энцефалопатии определяем по таблице:

— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;

Пояснения: При выявлении высокого риска стеатоза печени пациент подлежит дальнейшему обследованию для установки диагноза

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

- Bifidobacterium longum W11

Содержание (шаблон): пациенту предлагают соединить последовательно цифры от 1 до 25 с фиксированием времени в секундах, которое будет затрачено для этого. По времени рассчитываем степень энцефалопатии.

— соотношение АСТ/АЛТ не менее 0,8 — 2 баллов;

Y<−0.847, риск стеатоза низкий (чувствительность=93.8%) .

Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи при НАЖБП

- Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophiles, таблетка 500 миллионов, один раз в день, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;

Назначение: определение наличия и степени выраженности печеночной энцефалопатии

Содержание (шаблон): включает анализ суммы баллов трех показателей:

Ключ (интерпретация): Значения: Y>0.405, риск стеатоза высокий (специфичность=91.4%)

Критерии оценки качества медицинской помощи

при НАСГ:

Тип: тест

Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП

Назначение: оценка риска стеатоза печениИнсулинорезистентность - уменьшение количества и/или уменьшение чувствительности рецепторов к инсулину.

- Смесь Lactobacillus casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B. longum и L. bulgaricus + фруктоолигосахариды, минимум 107 КОЕ дважды в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз, улучшение индекса инсулинорезистентности (индекс HOMA IR) и данных транзиентной эластрографии;

gastroenterology & hepatology. 2017. № 29 . P. 456–463.

Тип: шкала

Тип: - индексМетаболический синдром - ассоциированный с инсулинорезистентностью комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия.

300 г ежедневно, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Вунш Т., Ретер Д.Ф., Золлнер К. и др. Описание характеристик нового электронного теста связи чисел в диагностике минимально выраженной печеночной энцефалопатии // European journal of

disease& J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26: 536– 1543.

Оригинальное название (если есть): St-index

Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени - хроническое заболевание, ассоциирующееся с инсулинорезистентностью и характеризующееся избыточным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь.

- Йогурт (с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus) обогащенный L. acidophilus La5 и Bifidobacterium lactis Bb12

Название на русском языке: Тест связи чисел

in non-alcoholic fatty liver

Название на русском языке: Индекс стеатоза

Термины и определения

при НАЖБП:

Приложение Г15. Тест связи чисел (ТСЧ)

than simple models

Приложение Г1. Индекс стеатоза (St-index)

ФЛ – фосфолипиды

Комментарии: ВГО рекомендует при НАЖБП/НАСГ следующие мультиштаммовые пробиотические продукты:

Ключ (интерпретация): гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.

are more accurate

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

ЭСВ - ультразвуковая эластография сдвиговой волной

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

- F4 − Фиброз с множественными септами с циррозом.

Старайтесь заниматься какой-либо физической активностью не менее 60 минут в день. Это не обязательно должно быть одномоментно. Ходите больше, упражняйтесь, по возможности поднимайтесь по лестнице.

ФНО-α – фактор некроза опухоли-α

• При принятии решения о выборе биотической терапии пациентам с НАЖБП и признаками дисбиоза рекомендовано руководствоваться рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО) .

- F3 − Фиброз с множественными септами без цирроза.

Оригинальное название: BMI, AST/ALT Ratio, and Diabetes Score

Читайте этикетки на пищевых продуктах, чтобы найти скрытые жир, сахар и натрий

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

Комментарии: Подавление уреазапродуцирующей кишечной микрофлоры является одним из компонентов устранения причин гипераммониемии и, соответственно, печеночной энцефалопатии, в том числе латентной. Снижение выраженности печеночной энцефалопатии у пациентов с ЦП на фоне применения рифаксимина доказано в РКИ и метаанализе [165-169].

- F2 − Фиброз с единичными септами.

Название на русском языке: Шкала BARD

Избегайте обработанных продуктов и фаст-фуда

Лечение

ЩФ – щелочная фосфатаза

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

- F1 − Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без образования септ.

Приложение Г8. Шкала BARD

Ешьте рыбу 2-3 раза в неделю.

ЦП – цирроз печени

• При выявлении у пациента с НАЖБП печеночной энцефалопатии, в патогенетическую терапию рекомендуется включать рифаксимин в дозе 400 мг три раза в день [167, 168, 231].

- F0 − Отсутствие фиброза.

Ключ (интерпретация): Наличие минимум двух параметров имеет высокую диагностическую чувствительность (80%) и специфичность (89%) для НАЖБП. Наличие всех трех факторов позволяет говорить о наличии НАЖБП .

Избегайте насыщенных жиров, используйте оливковое масло холодного отжима в качестве основного добавленного в блюда источника жира.

ХС – холестерин

Коррекция дисбиоза

Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени Степени фиброза по шкале Metavir:

Содержание (шаблон): Метод основан на оценке трех показателей: наличия артериальной гипертензии (АГ) – 1 балл; аланинаминотрансфераза (АЛТ) более 40 Ед/л — 1 балл; индекс резистентности к инсулину более 5,0 — 1 балл.

Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, в т.ч. содержащие цельное зерно.

УУР – уровень убедительности рекомендаций

3.6 Другие методы лечения

Тип: шкала оценки

Назначение: позволяет прогнозировать НАЖБП у пациентов с морбидным жирением (индекс массы тела [ИМТ] не менее 35 кг/м2).

Поставьте себе цель: съесть 5 порций фруктов и овощей в день

УЗИ – ультразвуковое исследование

Комментарии: трансплантация печени является наиболее эффективным и часто единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальной стадией НАЖБП и злокачественными опухолями печени, позволяет увеличить продолжительность жизни пациентам с декомпенсированным ЦП и ГЦК. Вопрос о показаниях к ее проведению и постановке пациентов в лист ожидания трансплантации печени должен решаться в соответствии с действующими клиническими рекомендацими.

Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.

Тип: шкала

Замените сладкие и газированные напитки водой или несладкими напитками.

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Для лечения сопутствующего нарушения толерантности к углеводам и профилактики развития СД 2 типа пациентам с НАЖБП рекомендуется #метформин** в дозе из расчета 20 мг/кг веса пациента /сутки (общая суточная доза 1000-2000 мг, дозу наращивать постепенно, начиная с 500–850 мг/сут) курсами не менее года [229, 234].

Activity Index and

Resistance

• Метформин** не рекомендуется в качестве специфического средства для лечения НАЖБП с синдромом ИР, поскольку не оказывает существенного влияния на гистологическую структуру печени [2, 36].

Исключите из регулярного питания продукты, богатые простыми углеводами (сладости, мучное) и старайте употреблять их изредка, в небольших количествах

УДД – уровень достоверности доказательств

• Пациентам с НАЖБП и декомпенсированным циррозом печени либо формированием ГЦК рекомендовано рассмотреть возможность проведения трансплантации печени .

of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology

Оригинальное название: англ. Hypertension, ALT and Insulin

Уменьшите размер съедаемых порций, питайтесь по возможности часто, но небольшими порциями.

ТГ – триглицериды

Комментарии: кандидатами для хирургического вмешательства являются пациенты с выраженным морбидным ожирением при отсутствии возможности других способов снижения веса.

the Histopathological Lesions

Название на русском языке: шкала HAIR

Залог успеха в лечении НАЖБП:

ССС – сердечно-сосудистые события

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging

Приложение Г7. Шкала HAIR

• Рекомендован прием #урсодезоксихолевой кислоты** на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы в целях предупреждения развития цитолиза и повышения эффективности снижения повышенного уровня трансаминаз. Прием #уродезоксихолевой кислоты** (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы сопровождается более выраженным снижением уровня ХС ЛПНП и рекомендуется для применения в реальной клинической практике [33, 76, 194, 232, 233].

Приложение В. Информация для пациента

Комментарии: Комбинированное применение ингибиторов ГМК-КоА редуктазы и УДХК** предупреждает развитие цитолиза и способствует снижению повышенного уровня трансаминаз .

СИБР – синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

• При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий и адекватной медикаментозной терпии у лиц с ожирением рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении хирургического бариатрического лечения [203, 204].

Комментарии: Режим дозирования #никотиновой кислоты - один раз в день перед сном в возрастающих дозах 375 мг, 500 мг и 750 мг (каждый в течение 1 недели), затем 1000 мг и 1500 мг (каждый в течение 4 недель) и далее 2000 мг (в течение 12 недель) . В клиническом исследовании, включающем 186 пациентов с МС и НАЖБП, верифицированным по данным ультразвукового исследования, проводилась оценка влияния фенофибрата** на биохимические показатели липидограммы . Пациенты были рандомизированы по монотерапии аторвастатином** в дозе 20 мг в сутки, фенофибрата** 200 мг в сутки и их комбинацию. Длительность исследования составила 54 недели. В исходе лечения отмечено статистически значимое снижение показателей уровней триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, а также повышение холестерина липопротеинов высокой плотности во всех трех группах пациентов, максимально выраженное при приеме фенофибрата в сочетании с аторвастатином . В исследовании у 46 китайских пациентов с НАЖБП и дислипидемией (преимущественно с гипертриглицеридемий) при проведении оценки влияния #никотиновой кислоты пролонгированного действия на выраженность стеатоза печени, назначаемой в возрастающих дозах от 375 мг до 2000 мг в сутки в течение 12 недель, показано статистически значимое влияние препарата по снижению уровня триглицеридов сыворотки крови (-34,9±37, 6%) . Следует отметить, что 7 пациентов прекратили прием препарата в связи с появлением побочных явлений в виде приливов жара и сыпи .

viral hepatitis)

Ключ (интерпретация): С высокой точностью фиброз печени можно исключить при ELF=−1,455 (отрицательное прогностическое значение 98%). ELF≥0,676 свидетельствует о наличии выраженного фиброза (положительное прогностическое значение 80%) .

Приложение Б2. Алгоритм диагностики НАЖБП в группах риска

СЖК – свободные жирные кислоты

3.5 Хирургическое лечение НАЖБП

data in
Содержание (шаблон): Расчетная формула: −7,412+ (ln[гиалуроновая кислота]·0,681)+ (ln[P3NP]·0,775) (ln[TIMP-1]·0,494).

Приложение Б1. Критерии диагностики МАЖБП

СД – сахарный диабет

Комментарии: Включение этого препарата в схему лечения пациентов с НАЖБП на стадии стеатогепатита достоверно повышало эффективность лечения, выражающееся в более быстром купировании астеновегетативного и диспепсического синдромов, и уменьшении выраженности биохимических проявлений цитолитического и холестатического синдромов .

Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological

Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

РНМОТ – Российское научное медицинское общество терапевтов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Приложение Г14. Шкала Metavir

Тип: тест

Приложение А3.1. Номинация и функциональная классификация гепатопротекторов

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

• # Инозин+Меглумин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота в растворе в виде фиксированной комбинации 400 мл внутривенно капельно со скоростью введения 40—60 капель в минуту, 1 раз в сутки (утром), ежедневно в течение 10 дней рекомендуется как средство инициальной терапии у пациентов с НАЖБП в стадии стеатогепатита .

Ключ (интерпретация): нормальное значение HOMA-IR — . Показатели выше 2,7 свидетельствуют о наличии инсулинорезистентности.

(ELF) Test

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

ПОЛ – перекисное окисление липидов

Вместе с тем, явно недостаточное количество исследований, проведенных по условиям GCP, диктует необходимость подробного углубленного изучения данной комбинации у пациентов с НАЖБП.

Назначение: определение наличия и степени выраженности инсулинорезистентности (чувствительности рецепторов к инсулину)

Оригинальное название: Enhanced Liver Fibrosis

• Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664);

НТГ – нарушение толерантности к глюкозеУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Тип: индекс

Название на русском языке: тест ELF

• Федеральный Закон О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;

#Урсодезоксихолевая кислота** (УДХК)

• #УДХК** в дозе 10–15 мг/кг/сутки в 2 приема в течение не менее года, иногда до 2-х лет и более, рекомендована:

НОГР – Научное общество гастроэнтерологов России

Официнальные комбинации

of insulin resistance)

Комментарии: УДХК** – желчная кислота, оказывающая прямое гепатопротекторное действие и уменьшающая гепатотоксичность гидрофобных солей желчи. Молекула обладает метаболическим и плейотропным действием, оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений, а также воздействет на фарнезиодные рецепотры, оказывая антифибротические действие . УДХК** уменьшает выраженность стеатоза печени по данным неинвазивных методов исследования [81-84], высокие дозы УДХК** уменьшают выраженность балонной дистрофии . УДХК** снижает содержание холестерина в желчи преимущественно путем дисперсии холестерина и формирования жидко - кристаллической фазы . УДХК** снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот, способствует частичному или полному растворению холестериновых желчных камней при пероральном применении, оказывает холеретическое действие . Помимо этого, желчные кислоты (ЖК) действуют как метаболически активые сигнальные молекулы, контролирующие печеночный липогенез de novo, экспорт липопротеинов очень низкой плотности, участвуют в регуляции глюконеогенеза в печени, синтеза гликогена и чувствительности к инсулину [76, 88, 89].

Результаты отечественного многоцентрового исследования «УСПЕХ» также показали, что УДХК** улучшает показатели липидного обмена и обладает потенциальными антиатерогенными свойствами. У женщин также достоверно снизился показатель толщины интима-медиа каротидных артерий ТКИМ и десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 .

Приложение Г6. Тест ELF

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

НАСГ – неалкогольный стеатогепатит

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Оригинальное название (если есть): HOMA-IR (Homeostasis model assessment

Ключ (интерпретация): Если показатель не более 0,5 — вероятность фиброза печени низка (отрицательное прогностическое значение 83%), если показатель превышает 1,5, с высокой вероятностью можно говорить о фиброзе печени (положительное прогностическое значение 68,4%). Промежуточный результат (от 0,5 до 1,5) соответствует «серой зоне» .

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Адеметионин**

• Адеметионин** как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП .

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

Комментарии: S-адеметионин-L-метионин участвует в трех основных типах биохимических ракций: трансметилирование, транссульфирирование и аминопропилирование [100, 101]. Эта молекула является основным донором метильных групп в реакциях синтеза аминокислот, фосфолипидов, гистонов, биогенных аминов и белков . S-адеметионин - универсальный антиоксидант, кроме того, он является предшественником синтеза глютатиона [103, 104]. Убедительных данных о клинически значимом долгосрочном положительном влиянии Адеметионина** на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ не получено. Адеметионин** также рекомендован пациентам с НАЖБП при выявлении у них синдрома внутрипеченочного холестаза .

Мультицентровое наблюдательное исследование 250 пациентов с НАЖБП и проявлениями внутрипеченого холестаза продемонстрировало, что 6-ти недельный прием Адеметионина** сопровождался значимым снижением симптомов внутрипеченочного холестаза (желтухи, зуда кожи, лабораторных маркеров холестаза), а также снижением количества дней нетрудоспособности и посещений врачей .

• Адеметионин** рекомендован пациентам с НАЖБП при наличии повышенной утомляемости (т.н. «циркадный синдром»), а также при сочетании НАЖБП и алкогольного поражения печени .

- исключить иррациональные комбинации, полипрагмазию и возможность развития нежелательных (побочных) эффектов [2, 33].

Название на русском языке: индекс инсулинорезистентности

Содержание (шаблон): Расчетная формула: АСТ (Ед/л)/(верхний предел нормы АСТ в Ед/л) × 100/тромбоциты (10/л).

Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

МС – метаболический синдром

- использовать принципы многоцелевой (мультитаргентной) монотерапии и рационального комбинирования;

Приложение Г13. Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR

Назначение: Оценка вероятности фиброза печени

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

МРТ – магнитно-резонансная томография

- четко сформулировать целевые промежуточные и конечные точки эффективности лечения;

Таблица 2. Шкала стадии фиброза при НАЖБ (NASH) [30,33].

Тип: индекс

При создании данных рекомендаций использовались материалы, полученные в результате поиска по базам данных PubMed и Cochrane за 20 лет до сентября 2020 года. Все данные в рекомендациях приведены с указанием уровней достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации согласно Приложению N 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (приложения 1,2,3).

МНО – международное нормализованное отношение

- руководствоваться положениями Приложения А3.1;

Ключ (интерпретация): Стадия фиброза оценивается по его локализации и степени выраженности (таблица 2)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Williams

Разработка рекомендаций проводилась с учетом следующего нормативного документа: Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664)

МКБ - Международная классификация болезней и причин смерти - 10

• С целью достижения максимальной эффективности и безопасности при лечении пациентов с НАЖБП-коморбидностью при принятии решения о назначении комбинированной гепатопротекторной терапии рекомендовано:

Содержание (шаблон): Оценивается в баллах степень выраженности фиброза по данным морфологического исследования

(APRI)

Данные клинические рекомендации разработаны для врачей первичного звена здравоохранения – врачей общей практики, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов.

МАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени

Комбинированное применение гепатопротекторов

Назначение: Оценка стадии фиброза печени у пациентов НАЖБП

Оригинальное название: Aspartate-aminotransferase-to-Platelet Ratio Index

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

ЛПНОП – липопротеиды очень низкой плотности

• #Артишока листьев экстракт в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев рекомендован для достижения целевых уровней холестерина и триглицеридов на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП .

Тип: шкала

Комментарии: Эктракт листьев артишока оказывает плейотропное действие: гепатопротективный, гиполипидемический, антиоксидантный, дезинтоксикационный, холеретический, холекинетический, диуретический, гипоазотемический, пребиотический и др. [149, 150, 151]. Плейотропное действие артишока было продемонстрировано в работе W. Englisch, C. Beckers и соавт. в 2000 г. .В исследовании приняли участие 143 пациента с начальным уровнем общего ХС (ОХС) >7,3 ммоль/л, в течение 6 нед принимавшие 1800 мг сухого экстракта артишока или плацебо. Уменьшение ОХС в группе комбинированной терапии составило 19% по сравнению с 8,6% в группе плацебо. Уровень ХС ЛПНП в группе артишока снизился на 22,9%, в группе плацебо – на 6,3%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП уменьшилось на 20,2% в группе артишока и на 7,2% – в группе плацебо. Позднее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании R. Bundy с участием 131 пациента с уровнем ХС 6–8 ммоль/л экстракт листьев артишока также показал свою эффективность . Основная группа получала суточную дозу артишока 1280 мг в течение 12 нед, в результате чего уровень ХС плазмы в основной группе снизился в среднем на 4,2% по сравнению с группой плацебо, в которой уровень ХС увеличился на 1,9%. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании В. Рангбу 60 пациентов с НАСГ принимали артишок (Cynara scolymus) по 6 таблеток в день в течение 12 нед. . На фоне терапии наблюдалось значимое снижение ОХС, ЛПНП и ТГ по сравнению с группой плацебо [152-154]. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей. В открытом сравнительном исследовании (n=60) было показано, что экстракт из листьев артишока полевого оптимизирует схему терапии НАЖБП статинами: повышение дозы статинов до 20 мг по эффективности сопоставимо с комбинированной терапией статинами в дозе 10 мг в сочетании с экстрактом из листьев артишока полевого по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день в течение 3 мес. . В подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию Экстракта из листьев артишока полевого + статины в дозе 10 мг, не отмечалось повышения уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии токсической нагрузки на печень. Экстракт из листьев артишока полевого может быть показан для достижения целевых уровней ХС и ТГ на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП. Подобная комбинированная гиполипидемическая терапия позволяет обойтись без повышения дозы статинов, что предотвращает прогрессирование НАЖБП, а также способствует снижению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений [155-158].

Коррекция нарушений функции желчевыводящих путей при НАЖБП

Комментарии: Лаеннек для парентерального введения имеет выраженные иммуно- модулирующие и гепатопротекторные свойства. Биологически активные вещества гидролизата (факторы роста гепатоцитов, инсулиноподобный и др. факторы роста, противовоспалительные интерлейкины) стимулируют регенерацию гепатоцитов, проявляют дезинтоксикационные свойства, активируют обмен веществ в печени, снижают отложение холестерина и липидов в печеночных клетках, повышают активность тканевого дыхания, снижают интенсивность развития соединительной ткани в печени. У пациентов с НАЖБП Лаеннек оказывает противовоспалительное, антиоксидантное действие, уменьшает проявления инсулинорезистентности, способствует нормализации функции печени, показателей липидного обмена и таким образом нормализует дистрофические, воспалительно – некротические, фибротические процессы в печени. Курсовая терапия гидролизатом плаценты человека показана при повышении уровня ферритина .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

#Таурин

Комментарии: Орнитин — это смесь эндогенных аминокислот с доказанной способностью усиливать выведение аммиака при паренхиматозных повреждениях печени . Показана возможность дозозависимого эффекта на выраженность стеатоза печени у пациентов с НАЖБП , а у пациентов с НАСГ значительно улучшались показатели КТ соотношения печень/ селезенка . Продемонстрирована возможность Орнитина влиять на печеночную микроциркуляцию, улучшение зарегистрировано в том числе и при наличии фиброза 0–1 стадии . Главный механизм действия Орнитина, который лежит в основе его свойств в качестве детоксиканта аммиака при хроническом заболевании печени, включает выведение аммиака двумя различными путями, а именно интенсификацией синтеза мочевины перипортальными гепатоцитами (L-орнитин является промежуточным продуктом метаболизма в цикле образования мочевины) и синтеза глутамина с помощью фермента глутаминсинтетазы (GS), локализованного и перивенозных гепатоцитах, и в скелетных мышцах. Механизмы обеспечения благоприятного действия Орнитина при НАЖБП осуществляется через механизмы метаболические трансформации L-орнитина и L- аспартата в L-глутамин, L-аргинин и глутатион. Эффект заключается в предотвращении перекисного окисления липидов, улучшении печеночной микроциркуляции, противовоспалительном и антиоксидантном действии . Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых» рекомендует использовать этот препарат в парэнтеральной и энтеральной формах у пациентов с гепатаргенной гипераммониемией и различными стадиями печеночной энцефалопатии, а также для снижения рисков прогрессировакния патологии печени на фоне гипераммониемии .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Эффективность ФЛ в терапии заболеваний печени реализуется за счет способности 3-sn-фосфатидилхолина (основное действующее вещество) включаться в поврежденные участки мембран гепатоцитов. ФЛ также способны конкурентно замещать эндогенные фосфолипиды с меньшим количеством полиненасыщенных жирных кислот, что увеличивает пластичность мембран и улучшает их функционирование, стабилизируют мембраны, обладают антиоксидантным, цитопротективным и противовоспалительным действием . Пероральная форма ФЛ приводила к значимому регрессу стеатоза у пациентов с НАЖБП/НАСГ по данным биопсии печени, УЗИ и КТ в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях – отмечается стабильно высокая амплитуда и гомогенность эффекта [91-97]. Также в данных исследованиях показано значимое снижение трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ) и липидного профиля. Имеются данные в отношении замедления процесса фиброзирования при длительном применении препарата у пациентов с НАЖБП . Систематический обзор и метаанализ, подтвердил регресс стеатоза при терапии ФЛ в РКИ, а также положительное влияние на трансаминазы и липидный профиль у пациентов с НАЖБП/НАСГ . В наблюдательном исследовании MANPOWER 2018, включающим 2843 пациента со стеатозом печени и кардиометаболической коморбидностью, продемонстрировано улучшение УЗИ картины у 69,6% пациентов после трехмесячного приема препарата и у 81,4% пациентов через 6 месяцев терапии . Прием ФЛ осуществляется в дозе 1800 мг/сутки, курсами по 3-6 месяцев – 2-3 раза в год .

- для лечения пациентов с признаками НАСГ .

Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды**

Пациентам с НАЖБП Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды** рекомендован как препарат выбора .

и более у пациентов с продвинутыми стадиями НАЖБП 800 ME≥2 лет снизил риск смерти или потребность в трансплантации и печеночной декомпенсации без влияния на развитие гепатоцеллюлярной карциномы и ССС. 10-летняя кумулятивная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы, сосудистых событий и непеченочного рака не различалась .

Комментарии: Теоретическим обоснованием эффективности фиксированной комбинации Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды** является способность глицирризиновой кислоты (ГК) защищать фосфолипиды от окисления, а фосфолипидов– повышать липофильность ГК, способствуя увеличению ее биодоступности. Клиническая эффективность комбинации показана в небольшом количестве отечественных исследований [159, 160, 161, 162]. 45 пациентов с НАСГ и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и дислипидемией первые 10 дней получали внутривенно по 400 мг/сут в пересчете на ГК; затем – per os по 70 мг ГК 3 р/сут в течение 60 дней. Нормализация активности АЛТ, АСТ, ГГТ и статистически более значимое уменьшение размеров печени по данным ультразвукового исследования отмечалась у достоверно большего числа пациентов, нежели в контрольной группе. На фоне введения комбинированного препарата ГК отмечались единичные обратимые, слабо выраженные побочные явления: кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, при внутривенном введении было отмечено 2 случая умеренного повышения артериального давления . В двойное слепое плацебо- контролируемое исследование были включены 180 пациентов с НАЖБП. Комбинированный препарат ГК в дозе по ГК - 400 мг/сут вводился внутривенно в течение 10 дней, затем в течение 10 недель пациенты принимали таблетки в дозе по 70 мг 3р/сут перорально. Контрольная группа получала плацебо по той же схеме в аналогичных лекарственных формах. После завершения лечебного курса уровень адипонектина у пациентов основной группы повышался статистически более значимо, одновременно сопровождаясь отрицательной динамикой индекса фиброза печени (по щкале NAFLD fibrosis score). Профиль безопасности двух режимов терапии оказался сопоставимыми .

Монопрепараты -

5. Антиастенический

Плейотропные:

3. Антиоксидантный

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (Гепатопротектор) – лекарственное средство, предотвращающее или ослабляющее клинико-функциональные и морфологические последствия токсико - метаболических повреждений печени

Для фибратов - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5), для никтиновой кислоты - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- определение сывороточных печеночных тестов (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы аланинаминотрансферазы, гамма- глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы в крови);

3.3 Фармакологическая коррекция гиперлипидемии

#Пиоглитазон

3.2 Фармакологическая коррекция инсулинорезистентности

Комментарии: Не существует унифицированного немедикаментозного подхода в лечении НАЖБП, целесообразным является приспособление диеты, снижение веса и увеличение физической нагрузки к индивидуальным потребностям пациента, поскольку важным является сохранение достигнутого изменения в образе жизни на длительный период [64-70].

• Пациентам с НАЖБП рекомендованы диетотерапия с постепенным снижением веса и увеличение физической нагрузки, они являются ведущими факторами в лечении НАЖБП. Потеря веса при использовании гипокалорийной диеты или ее сочетание с повышенной физической активностью способствует уменьшению проявлений стеатоза [61- 63].

b. коррекция нарушений липидного обмена;

Основные принципы лечения НАЖБП:

Для предупреждения развития потенциально летальных осложнений (в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы) необходимо следующее:

• Увеличение толщины эпикардиального жира, изменение показателей ремоделирования миокарда (увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка)

У всех пациентов с НАЖБП рекомендуется оценивать предикторы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний [183-190].

• Биопсия печени не рекомендуется пациентам с установленным НАЖБП в рутинном обследовании для динамического наблюдения [2, 33, 36]

Комментарии: Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и единственным достоверным методом выявления стеатогепатита, позволяя оценить визуально и количественно степень выраженности стеатоза, воспаления и фиброза, а такжев ряде случаев выявить специфические признаки патологии печени, связанной с другими причинами (лекарственные поражения печени, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и т.п.)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

ТЭ лучше выявляет цирротические изменения печени, менее информативна при фиброзе, и поэтому ее скорее используют с целью исключения цирроза (прогностическая ценность отрицательного результата более 90 %) [43 - 48].Важно учитывать, что все сывороточные биомаркеры более надежны для выявления цирроза печени и выраженного фиброза, нежели ранних стадий НАЖБП .

- Соотношение АСТ/АЛТ. Как правило, у пациентов с НАЖБП уровень АЛТ в плазме крови выше, чем АСТ, однако при выраженном фиброзе соотношение АСТ/АЛТ превышает Оценка этого показателя служит простейшей моделью анализа выраженности фиброза. Несмотря на свою простоту, это соотношение имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность и может быть использовано для исключения наличия фиброза. Соотношение АСТ/АЛТ используется в ряде многокомпонентных моделей прогнозирования НАЖБП .

— соотношение АЛТ/АСТ более 1,7 — 0 баллов; 1,2—1,7 — 1 балл; 0,6—1,19 — 2 балла; менее 0,6 — 3 балла;

Значение 0—1 свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, не менее 2 — о фиброзе F3 и F4, имеет 100% отрицательное прогностическое значение в отношении септального фиброза или цирроза печени (100% чувствительность и 46% специфичность) . Шкала представлена в приложении Г9.

- Шкала BAAT включает анализ четырех компонентов, выраженных в баллах, и позволяет исключить наличие фиброза при НАЖБП:- Шкала BARD (англ.BMI, AST/ALT Ratio, and Diabetes Score) включает анализ суммы баллов трех показателей:

- Индекс FIB-4

• Для выявления групп риска пациентов с прогрессирующим течением НАЖБП (наличием фиброза) рекомендовано использовать расчетные индексы: как непатентованные (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD и другие), так и патентованные (Фибротест и другие) формулы. Наибольшую диагностическую точность из непатентованных методов имеет FIB- 4 .

Медицинская реабилитация

• внутрипеченочные сосуды (воротная, нижняя полая вена) визуализируются, как более плотные структуры по сравнению с печеночной тканью;

• Компьютерная томография печени имеет малую специфичность в отношении жировой инфильтрации печени, поэтому не рекомендуется для широкого использования именно для диагностики НАЖБП, но рекомендована при подозрении на новообразование печени .

• нечеткость и обеднение сосудистого рисунка.

Госпитализация

Комментарии: Среди визуальных методов диагностики НАЖБП наибольшее распространение в виду своей доступности получило УЗИ печени, дающее возможность с высокой чувствительностью и специфичностью выявить стеатоз в печени и оценивать изменения в динамике.

Group, 2008), использование которых требует: определения аутоантител (определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, антигладкомышечные антитела), исключения вирусных гепатитов, исследования уровня иммуноглобулина G в крови, патолого- анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени [37, 38].

Комментарии: Наиболее часто применяемым методом оценки ИР является рассчет индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment) по формуле: HOMA-IR = I х G/22,5, где I – уровень инсулина натощак (мкМЕ/мл), G – уровень глюкозы натощак (ммоль/л) (значение HOMA-IR у здоровых лиц менее 2,7, при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2 типа – более 4, значимую диагностическую ценность при НАЖБП имеет увеличение индекса HOMA-IR более 5).

• Так как не менее 20% пациентов с НАЖБП имеют нарушения углеводного обмена, при подозрении на НАЖБП рекомендуется определение показателей углеводного обмена, например, исследование уровня глюкозы в крови натощак, исследование уровня инсулина плазмы крови натощак, проведение глюкозотолерантного теста [2, 33].

Профилактика

У пациентов с НАЖБП примерно в 90% случаев уже на стадии стеатоза выявляется повышение уровня ГГТ в среднем до уровня 3-4 верхних пределов нормы (ВПН). При развитиии воспаления в печени (НАСГ) выявляются признаки цитолиза с повышением АЛТ и АСТ различной степени выраженности, ночаще всего не превышающие 5-7 уровня ВПН при соотношении АСТ/АЛТ <1,3. Уровень билирубина повышен, как правило, на стадии цирроза печени (ЦП). Отсутствие изменений в лабораторных маркерах состояния печени не исключает наличие НАЖБП [35, 36].

- определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ в крови, исследование уровня альбумина, общего белка, общего билирубина в крови;

• Для выявления групп риска стеатоза печени и установления диагноза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НАЖБП в рамках сбора анемнеза и физикального обследования расчитать индекс стеатоза (St-index) (неинвазивный скрининговый метод оценки риска стеатоза печени) .

У пациентов с хроническим заболеванием печени (ХЗП) могут быть выявлены харктерные «малые печеночные знаки» - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Признаком ХЗП также является изменение размеров печени (увеличение на доцирротической стадии и уменьшение на стадии цирроза), заострение края, уплотнение паренхимы. У части пациентов увеличивается селезенка. Физикальное обследование может выявить наличие расширенных подкожных вен, асцита, отечности нижних конечностей вследствие формирования потральной гипертензии. На доцирротических стадиях и начальных этапах цирроза печени НАЖБП физикальные изменения со стороны печени согут не выявляться, или ограничиваться незначительной гепатомегалией.

• У пациентов при подозрении на НАЖБП и при установленном диагнозе рекомендовано оценивать состав рациона и физическую активность [2, 60].

• патентованные расчетные формулы, такие как диагностическая панель «ФиброМакс» («АшТест») [32, 33].

Комментарии: для исключения алкогольной этиологии и дифференциации между алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени могут быть использованы:

13. Чрескожная биопсия печени (пункционная) – при наличии показаний

8. Оценка наличия и выраженности ИР – определение индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment)(Приложение Г13):

3. Объективный осмотр (выявление малых печеночных знаков: телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, оценка размеров и консистенции печени, размеров селезенки).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Случайно выявленные при инструментальном обследовании признаки или симптомы, либо изменения биохимических показателей сыворотки крови, характерные для НАЖБП, дают основание предполагать наличие данного заболевания и проводить дальнейшее исследование. Наличие признаков метаболического синдрома, положительные результаты неинвазивных методов (расчетные индексы, методы эластографии) могут быть использованы для выявления лиц с высоким риском развития НАЖБП с прогрессирующим фиброзом печени.

Источники и литература

Критерии установления диагноза:При трансформации фиброза в цирроз печени фиксируется преобладание значений АСТ над АЛТ, а также ослабление белково-синтетической функции печени в виде снижения уровней общего белка, альбумина, ХС, холинэстеразы и протромбина, повышение уровня билирубина, а также и тромбоцитопения, повышение МНО, удлинение АЧТВ.

Показатели биохимического анализа крови общетерапевтического у пациентов на стадии стеатоза печени обычно не превышают границ нормы.

• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;

В РФ в настоящее время НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов. В России 30% трудоспособного населения имеет избыточную массу тела и 25% страдает ожирением. По результатам российского исследования DIREG 1 распространенность НАЖБП у пациентов амбулаторных ЛПУ составляла 27%, при этом у 80,3% диагностирован стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит, у 2,9% – ЦП. Исследование DIREG 2 показало, что распространенность НАЖБП среди лиц, обращающихся за амбулаторной помощью, составила уже 37,3%, показав рост на 10% за 7 лет в сравнении с данными DIREG 1. Число больных с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) увеличилось до 5%. У 90% пациентов с НАЖБП выявляется один компонент МС и более, а у 30% – все составляющие МС. Отмечено, что НАЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их исход даже в большей степени, чем исход заболевания печени. Частота НАЖБП у пациентов с СД 2 типа и ожирением, по данным различных исследований, варьирует от 70 до 100%, при этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявляют у 10–75%, ожирение – у 30– 100%, гипертриглицеридемия – у 20–92%.

Исследования последних лет у детей с избыточной массой тела или инсулинорезистентностью указывают на возрастающую роль эпигенетических факторов в развитии «наследуемой» НАЖБП.

• LYPLAL1 (лизофосфолипазоподобный белок 1).

• GCKR (ген-регулятор глюкокиназы);

Роль генетического полиморфизма в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени.

Коморбидность при НАЖБП обусловлена множественными метаболическими нарушениями, такими, как: инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, висцеральное ожирение, поликистоз яичников, метаболические заболевания опорно- двигательного аппарата, фибромиалгии, полинеропатии и пр.

Понимание трансформации стеатоза в стеатогепатит многие годы основывалась на предложенной Day C.P. и James O.F. концепции «двойного удара». Первым этапом поражения печеночной дольки является переполнение ее элементов жировами каплями, а вторым – развитие воспаления в силу цитокиновой или токсической перегрузки постоянно проникающими в печень через нарушенный слизисто-тканевой барьер («дырявая кишка») продуктами провоспаления [9, 10].

Этиопатогенез НАЖБП подразумевает сложные взаимодействия между генетическими предпосылками, факторами внешней среды (характер питания и величина физической активности) и гормональными расстройствами и пр.

• крупнокапельный стеатоз, преимущественно в 3-й зоне ацинуса, характеризующийся наличием крупных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии дольки;

с вами?

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Согласно кодам МКБ 10 диагноз выставляется по ведущему клиническому заболеванию, синдрому и/или симптому:

disease). По мнению авторов консенсуса, предложенная трактовка заболевания позволяет не только подчеркнуть системность и многофакторность патогенеза унифицированного поражения печеночной паренхимы (напр., взаимосочетание дисметаболических и алиментарно-токсических), но и персонализировать объемы и направления лечебно-диагностической помощи при различных клинических вариантах МАЖБП-ассоциированной коморбидности [4, 5, 6].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Комментарии: Флавоноид цинарин является основным компонентом препарата растительного происхождения из листьев артишока полевого. Экстракт из листьев артишока полевого содержит различные растительные компоненты, оказывающие противовоспалительное действие и уменьшающие литогенность желчи. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. При курсовом лечении экстракт артишока улучшает холерез и холекинез, улучшает реологические свойства желчи, способствует раскрытию сфинктера Одди и устраняет билиарный сладж [145-148].

Комментарии: Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат оказывает атиоксидантное действие: в его структуре присутствует тиольная группа, за счет которой препарат имеет выраженную восстанавливающую способность и является акцептором электронов от нестойкой активной формы кислорода, обладает мембраностабилизирующим эффектом, который обусловлен его антиоксидантными свойствами. Препарат активирует лактатдегидрогеназу и пируваткиназу, ферменты малат-аспартатного челночного механизма, что активизирует аэробный и анаэробный пути окисления глюкозы, вследствие чего восстанавливается макроэргический пул и снижается лактат-ацидоз в гепатоцитах даже при развитии гипоксии [139, 140]. Оказывает дополнительное антиангинальное действие, что может быть использовано у пациентов с НАЖБП и ИБС [141-143]. В исследовании программы ТРИГОН -1 «Терапевтическая эффективность монотерапии тиотриазолином у пациентов с НАЖБП и сердечно-сосудистыми рисками», целью которого являлось изучение механизмов формирования коморбидности у пациентов с неалкогольными стеатогепатозами и предикторами сердечно-сосудистых заболеваний и влияния на них полиорганной терапии, было показано, что прием препарата морфолиний- метил-триазолил-тиоацетат с полиотропным действием у пациентов с НАЖБП улучшает состояние печени и снижает риски ССЗ .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

- в лечении пациентов с НАЖБП и сахарным диабетом 1 и 2 типа, метаболическом синдроме, ишемической болезни сердца [199-201].

Комментарии: Данные о влиянии Расторопши пятнистой плодов экстракт на пациентов с НАЖБП ограничены. Однако некоторые исследования показали, что лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом было связано с улучшением окислительного профиля из-за способности силимарина подавлять выработку провоспалительных цитокинов . Показано снижение выраженности стеатоза печени при использовании комбинации диеты, препарата расторопши пятнистой и альфа- токоферола ацетата . По сравнению с плацебо, лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом в дозе 700 мг 3 раза в день в течение 48 недель значительно улучшило показатели подтвержденные данными биопсии признаки фиброза у 99 пациентов с НАСГ и НАС ≥4 . В плацебо- контролируемом исследовании у 100 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (силимарин назначался в дозе 280 мг на протяжении 24 недель) в 52% случаев отмечена нормализация АЛТ (в группе плацебо-18%, р=0,001). Статистически значимое снижение АСТ до нормального уровня отмечено у 62% пациентов vs 20% в группе плацебо, р<0,0001 . Курсы лечения Расторопши пятнистой плодов экстрактом не стандартизованы и рассчитаны на длительный временной период.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- при всех формах НАЖБП, особенно с признаками вне- и внутрипеченочного холестаза, сердечно- сосудистой патологией;

Комментарии: альфа-токоферола ацетат является универсальным протектором клеточных мембран от окислительного повреждения, защищает биомембраны от их перекисной деструкции. Мембраностабилизирующее действие витамина проявляется и в его свойстве предохранять от окисления SH-группы мембранных белков. Альфа- токоферола ацетат является антигипоксантом, стабилизирующим митохондриальную мембрану и экономящим потребление клетками кислорода. #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, позволяет снизить выраженность стеатоза и балонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ [77, 78]. В исследовании PIVENS применение альфа-токоферола ацетата (800 МЕ в сутки) позволило снизить выраженность стеатоза, воспаления и баллонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ у 36% пациентов (21% в группе плацебо) . В долгосрочном исследовании (средний период наблюдения составил 5,6 лет) прием альфа-токоферола ацетата в дозе 800 ME 2

Предложенная классификация рандомизирует локальные и плейотропные эффекты гепатопротекторов, что в ситуации НАЖБП-коморбидности позволяет врачу выбрать наиболее рациональную моно- или комбинированную терапию с учетом не только прямых, но и побочных (нежелательных) эффектов каждого препарата.

4. Нейротропный

7. Прочие

2. Противовоспалительный

Для снижения выраженности повреждения печени (окислительногго стресса воспаления, фиброзообразования) применяются препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее- гепатопротекторы), способные воздействовать на звенья патогенеза НАЖБП.

• Кроме ингибиторов ГМК-КоА редуктазы при нарушении липидного обмена у пациентов НАЖБП рекомендованы как препараты выбора: фибраты, #никотиновая кислота, однако в настоящее время отсутствует достаточное количество РКИ по использованию их у пациентов с НАЖБП [35, 194, 213].

• На фоне лечения ингибиторами ГМК-КоА редуктазы рекомендуется активный мониторинг каждые 3–4 нед в течение первых месяцев терапии:

При СД2 уменьшение инсулинорезистентности под действием пиоглитазона приводит к снижению концентрации глюкозы в крови, снижению уровня инсулина в плазме и гемоглобине A1c (гликированный гемоглобин, HbA1c), снижению уровня ТГ и увеличению уровня ЛПВП, однако уровень ЛПНП и общего холестерина у таких пациентов не изменяется.

Комментарии: Данные мета-анализа показали, что применение метформина в течение 6–12 мес на фоне изменения образа жизни не снижает выраженности цитолиза, но улучшает гистологическую структуру печени аналогично контрольной группе, не принимавшей препарат, но изменявшей образ жизни .

Комментарии: В настоящее время нет единой точки зрения на роль умеренных количеств потребления алкоголя и характера алкогольных напитков при НАЖБП (Средиземноморская диета включает обязательные до 50 мл красного вина в день!). Однозначно негативным фактором признается злоупотребление алкоголем. Показано, что употребление алкоголя и табакокурение повышают риск развития ГЦК, поэтому требуется исключить их потребление пациентами с НАЖБП на стадии цирроза [71-75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Доказано, что у пациентов с НАЖБП комплексные меры по изменению образа жизни, приводящие к разрешению заболевания, способствуют снижению риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 40%, что сопоставимо с эффективностью медикаментозной коррекции.

a. повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы);

Основной целью терапии является уменьшение выраженности стеатоза и предотвращение прогрессирования заболевания в стадии стеатогепатита, фиброза или цирроза, а также снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Высокие значения индекса стеатоза печени FLI. При значении FLI 30-60 риск высокий! [59, 184-189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано комбинированное применение неинвазивных биомаркеров и эластометрии печени в целях повышения достоверность получаемых результатов .

Наиболее высокая диагностическая точность метода наблюдается при выраженных стадиях фиброза. Недостатком метода является отсутствие возможности оценки выраженности некровоспалительного процесса, неинформативность у пациентов с избыточной массой тела (требует применение XL датчика), искажение значения результатов у пациентов с активным воспалением, невозможность оценки состояния печени на стадиях стеатоза, стеатогепатита и ранних стадиях фиброза.

Liver Fibrosis (OELF) test (чувствительность 90%) включает ряд показателей: возраст, уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы-1, концентрация гиалуроновой кислоты, концентрация N- терминального пропептида коллагена III типа.

Test). В формулу для ее расчета входят значения уровней следующих белков сыворотки крови: гиалуроновой кислоты, тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (TIMP-1) и аминоконцевого пропептида проколлагена типа III (P3NP). Значение AUROC для обнаружения прогрессирующего фиброза с помощью данного теста равнялось 0,90; чувствительность и специфичность составили 89 и 96% соответственно. С высокой точностью фиброз печени можно исключить при ELF=−1,455 (отрицательное прогностическое значение 98%). ELF≥0,676 свидетельствует о наличии выраженного фиброза (положительное прогностическое значение 80%) . Шкала представлена в приложении Г6.

— ТГ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) —1 балл.

Количество баллов 0—1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%) . Наличие 2 баллов и более свидетельствует о минимальной (ОШ=17) вероятности III—IV стадии фиброза . Шкала представлена в приложении Г8.

- Nash Test, в рамках которого анализируются следующие показатели: возраст, пол, рост, масса тела, уровень ТГ, общего холестерина, альфа-2-макроглобулина, аполипопротеина-А1, гаптоглобина, ГГТ, АЛТ, АСТ и общего билирубина в сыворотке крови. При расчете алгоритма, включающего вышеперечисленные показатели, можно говорить об отсутствии неалкогольного стеатогепатита, вероятном присутствии и достоверном стеатогепатите. Шкала представлена в приложении Г12.

Рекомендации по лечению и диагностике НАЖБП под эгидой Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской коллегии гастроэнтерологов подтверждают клиническую значимость шкалы NFS для скрининга фиброза среди пациентов с НАЖБП. Основным недостатком этого показателя является то, что большая доля пациентов попадают в «серую зону» и не могут быть классифицированы как имеющие высокую или низкую вероятность фиброза.

Комментарий: согласно данным метаанализа 9 крупных РКИ КПЗУ обладает хорошей чувствительностью и специфичностью для выявления стеатоза печени различной выраженности .

• рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки;

Комментарии: преимуществами МРТ являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал–шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики. МР-спектроскопия – единственный метод, позволяющий количественно неинвазивно точно оценить количество ТГ в печени. Ограничения применения данного метода обусловлены малой его доступностью и дороговизной.

• увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Для исключения аутоимунного гепатита у пациентов с НАЖБП рекомендуется использовать упрощенные критерии Международной Рабочей Группы по Аутоиммунному Гепатиту (Hennes E.M. c cотр., International Autoimmune Hepatitis

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Около 40-50% пациентов с НАЖБП имеют нарушения липидного профиля по типу атерогенногй дислипидемии: повышение уровня ТГ, общего ХС и ЛПНП с синхронным снижением ЛПВП. Атерогенная липидемия требует коррекции для снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Комментарии: При подозрении на НАЖБП целесообразно определение уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общего билирубина - сывороточных показателей, отражающих наличие повреждения печени.

• При подозрении на НАЖБП рекомендовано определение показателей, отражающих функциональное состояние печени [2, 33, 35, 36, 54]:

С целью уточнения значимости каждого фактора НАЖБП-ассоциированной коморбидности возможно использование критериев диагностики МАЖБП, см.Приложение Б1.

Физикальное обследование у пациента с подозрением на НАЖБП должно быть направлено на выявление малых печеночных знаков, оценку размеров и консистенции печени, размеров селезенки, выявление желтухи и признаков портальной гипертензии.

Комментарии: при опросе пациента уточняется наличие и выраженность жалоб, их взаимосвязь с приемом пищи, режимом труда и отдыха, пищевыми привычками, физическими нагрузками. Уточняется наличие сопутствующей патологии, в том числе коморбидной (сахарный диабет 2 типа (СД2), атерогенная дислипидемия, атеросклероз, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.), а также отягощение наследственного анамнеза. В большинстве случаев НАЖБП протекает бессимптомно, иногда пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть или ноющие боли в правом подреберье. У врача пациент чаще всего оказывается по поводу сопутствующей патологии: ожирения, АГ, ИБС, СД2, желчнокаменной болезни (ЖКБ).

• ГГТ может быть повышена у лиц с НАЖБП, не злоупотребляющих алкоголем;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

12. При выявлении УЗИ признаков стеатоза печени - оценка риска фиброза неинвазивными методами (рассчетный индекс FIB-4)

7. Исследование уровня инсулина плазмы крови натощак.

2. Антропометрические измерения (ИМТ, объем талии [ОТ] и бедер [ОБ], индекс ОТ/ОБ).

• Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и/или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП, в связи с чем рекомендовано плановое скрининговое обследование данной группы пациентов для выявления НАЖБП [36, 176-180].

Основное условие диагностики НАЖБП – установление наличия избыточного содержания жира в печени по данным инструментальных и/или патолого - анатомического исследований.

См. также Приложение Б2

В основе механизма развития сердечно-сосудистых заболеваний при НАЖБП системное воспаление в результате нарушенного печеночного метаболизма, абдоминального ожирения, как генератора провоспалительных цитокинов и инсулинорезистентности. Возрастает продукция проатерогенных липопротеидов, системное высвобождение медиаторов воспаления - провоспалительных цитокинов, прокоагулирующих и профибриногенных факторов, прооксидантных молекул, способствующих формированию атеросклероза и атеротромбоза. При НАЖБП происходит избирательное накопление жировой ткани в почках, миокарде и перикардиальном пространстве. Последнее непосредственно способствует развитию гипертрофии миокарда даже без артериальной гипертонии, как одного из ее патогенетических факторов.

Необходимо учитывать, что интенсивность предъявляемых жалоб и данные лабораторно-инструментального обследования зачастую не коррелируют со степенью поражения печеночной паренхимы.

Основные клинические симптомы у пациентов с НАЖБП:

Y. Chang и соавт. показали, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Предполагается, что даже незначительное увеличение массы тела способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма.

У пациентов с НАЖБП уровни LBP и эндотоксина коррелировали со степенью долькового воспаления и фиброза, также с фрагментами цитокератина-18 и уровнем жесткости печени. Предполагается, что в отдельных регионах РФ выявленные мутации имеют определенное значение для отечественной популяции [26-29].

• NCAN (нейрокан)

• HSD17B13 (17β-гидроксистероиддегидрогеназа 13);

Специфические дисбиотические изменения при НАЖБП показывают преобладание эндотоксин-продуцирующих грамотрицательных микроорганизмов, преимущественно семейства Enterobacteriaceae родов Escherichia (Proteobacteria) и Bacteroides (Bacteroidetes) [18, 19]. Вместе с тем количество таких грамотрицательных бактерий как Prevotella (Bacteroidetes) при НАЖБП увеличивается, что заставляет предположить их протективное действие [20, 21]. В то же время некоторые грам-позитивные микроорганизмы, например род Ruminococcus, показывают тесную положительную связь со степенью фиброза при НАЖБП .

Признаки НАЖБП также обнаруживают у 10–15% людей без клинических проявлений МС.

В основе накопления триглицеридов в виде жировых вакуолей в гепатоците лежит дисбаланс между их поступлением/синтезом и утилизацией., Накопление жира в клетках печени (собственно стеатоз) является следствием: повышения поступления СЖК в печень, снижения скорости β-окисления СЖК в митохондриях, избыточного их синтеза, снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основные морфологические критерии НАЖБП:

Как удобнее связаться

в месяц

Облачная МИС "МедЭлемент"

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое адаптивное понятие – МАЖБП: Метаболически Ассоциированная Жировая Болезнь Печени (Metabolic (dysfunction) associated fatty liver

Возрастная категория: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• #Лаеннек как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП/НАСГ и гиперферритинемией. Препарат вводится парентерально, по 4,0 мл в/в в 250 мл физ. р-ра, либо при невозможности внутривенного введения - внутримышечно по 4,0 мл через день, курс 20 процедур. Между курсами назначается поддерживающая терапия: 1 раз в 10 дней по 6,0 мл от 3 до 7 мес .

- для лечения пациентов с признаками НАСГ;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

• Орнитин рекомендован в дозе 6-9 г/сутки перорально для лечения пациентов с НАЖБП и гипераммониемией до нормализации показателей уровней аммиака-аммония, а также регрессии проявлений печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел (ТСЧ) (Приложение Г15).

Комментарии: В зависимости от соотношения количеств линолевой и линоленовой кислот у препаратов ЭФЛ могут отмечаться дополнительные гиполипидемические свойства, анализ резуультатов исследования MANPOWER продемонстрировал дополнительные гиполипидемические возможности при назначении ЭФЛ на 12 и 24 недели пациентам с НАЖБП .

• #ФЛ как препараты выбора рекомендуются для лечения пациентов с признаками стеатоза печени вне зависимости от стадии заболевания (НАЖБП/НАСГ) [91-99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

8. Прочие

3. Гиполипидемический

6. Регенераторный

1. Антистеатозный

см. Приложение А3.1

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Пероральное гипогликемическое средство, селективный агонист гамма-рецепторов (PPAR-гамма), обнаруживаемых в жировой, мышечной тканях и в печени. Активация ядерных рецепторов PPAR-гамма модулирует транскрипцию ряда генов, чувствительных к инсулину, участвующих в контроле уровня глюкозы и в метаболизме липидов. Пиоглитазон снижает инсулинорезистентность в периферических тканях и в печени, в результате этого происходит увеличение расхода инсулинозависимой глюкозы и уменьшение продукции глюкозы в печени.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• Подбор диеты и выбор типа и объема физической нагрузки рекомендовано адаптировать к индивидуальным предпочтениям пациента [63, 175, 191].

3.1 Снижение веса и физическая активность

3. коррекция метаболических нарушений:

3. Своевременное проведение эффективной терапии препаратами с высоким профилем безопасности, воздействующими не только на гепатоцит, но и на патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений.

• Повышение уровней АЛТ, ГГТП, ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ, снижение уровня адипонектина

Предикторы высокого риска ССЗ у пациентов НАЖБП:

Для определения активности заболевания у всех пациентов с НАЖБП рекомендуется использование шкалы для определения активности НАЖБП (NAFLD activity score, NAS), которая представляет собой комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяет такие критерии, как стеатоз, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов (Приложение Г11). При сумме баллов менее 3 – НАСГ отсутствует, 3–5 баллов – пограничное значение, более 5 баллов – имеется НАСГ . Аналогичная шкала разработана и рекомендуется для определения стадии фиброза при НАЖБП (табл. 2, Приложение Г12) [30, 33].

• Биопсия печени не рекомендуется лицам с НАЖБП со стеатозом, выявленным при инструментальном обследовании, в случае отсутствия признаков или симптомов печеночного заболевания, нормальных биохимических показателях и отстутствии признаков прогрессирующего течения (фиброза) по данным неинвазивных методов (биомаркеры, эластография) .

• В случаях, когда другие методы диагностики не дают возможности убедительно верифицировать заболевание, либо его прогрессирующее течение, рекомендуется проведение чрезкожной (пункционной) биопсии печени с последующим патолого- анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени .

Комментарии: Альтернативой методу транзиентной эластометрии является метод ультразвуковой эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией. Использование метода ЭСВ с эластометрией объясняется возможностью измерения деформации в тканях по скорости сдвиговой волны, возбуждаемой фокусированным ультразвуком. ТЭ и ЭСВ с эластометрией должны рассматриваться и как универсальный способ оценки фиброза печени и как инструмент динамического мониторинга за состоянием печени. Информативность показателей, полученных при ЭСВ с эластометрией, сопоставима с морфологической стадией фиброза печени по шкале Метавир (Приложение Г14), с чувствительностью и специфичностью ЭСВ в определении стадий: ≥F2 — 97,1%, 77,4%; ≥F3 — 88,3%, 92,5%; F4 — 95,6%, 89,1%) [49-53].

Комментарии: Транзиентная эластография печени (ТЭ) – неинвазивный стандарт для измерения эластичности печени. определяет эластичность ткани печени и используется для выявления и косвенной оценки степени фиброза.

Комплексный тест «ФиброМакс». который включает в себя определение активности процесса – «АктиТест», стадию фиброза – «ФиброТест», отражает степень выраженности стеатоза – «СтеатоТест» и воспаления (стеатогепатита) – «НэшТест». По ряду биохимических показателей, с учетом пола, возраста, роста и веса пациента, на основании математического анализа производится расчет индекса, соответствующего той или иной шкале. Другой патентованный метод Fibro Original European

- Шкала ELF (англ.: European Liver Fibrosis

Содержание (шаблон): Расчетная формула: Y (Индекс стеатоза или St-index) = - 3.5856 + 0.0141*возраст + 0.4711*СД2 + 4.4373*Т/Р, где Т/Р – соотношение Талии (см)/Рост (см)

- Шкала CDS (англ.: cirrhosis discriminant score) анализирует уровень тромбоцитов в крови, отношение АЛТ/АСТ и показатель свертываемости крови (МНО), значения полученных показателей выражаются в баллах:

— уровень АЛТ в 2 раза и более превышает верхнюю границу нормы — 1 балл;

— наличие СД 2-го типа — 1 балл.

- Индекс стеатоза печени FLI (англ. Fatty Liver Index)- Шкала NFS 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

• снижение рентгеноплотности печени до 3–5 единиц (норма 50–75 единиц);Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• диффузная гиперэхогенность печени («яркая белая печень»);• С целью верификации наличия и степени выраженности жировой инфильтрации печени и портальной гипертензии рекомендовано инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, а при недостаточной инфомативности УЗИ - выполнение других инструментальных методик, перечисленных ниже. УЗИ является скриниговым методом выявления стеатоза печени при подозрении на НАЖБП. Наличие признаков стеатоза печени по данным УЗИ после исключения других причин его развития позволяет установить диагноз НАЖБП [2, 33, 36].Комментарии: У 1/5 пациентов с НАЖБП выявляется антинуклеарный фактор (АНФ) и антигладкомышечные антитела, чаще в низких титрах (менее 1:320), не сопровождаясь гистологическими признаками аутоиммуного гепатита. Но выявление аутоантител требует тщательного обследования пациента для исключения аутоиммунного заболевания печени.• При подозрении на НАЖБП рекомендуется оценка наличия и выраженности инсулинорезистентности (ИР) с расчетом индекса HOMA-IR в целях выявления нарушений углеводного обмена [2, 33].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Комментарии: Значимыми факторами риска следует считать: у лиц европеоидной расы ИМТ≥25кг/м, периметр талии - для мужчин ≥102 см, для женщин ≥ 88 см; у лиц азиатской расы ИМТ≥23кг/м, периметрии талии для мужчин ≥90 см и для женщин ≥ 80 см.

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• определение лабораторных маркеров злоупотребления алкоголем: определение активности ГГТ, АСТ в крови, соотношения АСТ/АЛТ, среднего объема эритроцитов, качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза и их интерпретация в совокупности с данными анамнеза и других исследований.

• Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на НАЖБП исключение алкогольной этиологии заболевания, что является одной из первых задач при выявлении признаков стеатоза печени. Приемлемой дозой употребления алкоголя у пациентов, которым диагностируется НАЖБП, следует считать не более 210 мл этанола в неделю для мужчин и не более 140 мл в неделю для женщин [2, 32, 33, 229].

11. УЗИ печени и селезенки (размеры и УЗ-характеристики печени и селезенки, наличие и выраженность признаков портальной гипертензии).

6. Исследование уровня глюкозы в крови, проведение глюкозотолерантного теста по показаниям;1. Сбор анамнеза (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки).Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)3. Исключение других причин жировой инфильтрации печени (гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственное поражение печени).2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиЧастым спутником НАЖБП является дислипидемия (проатерогенный сывороточный липидный профиль, включающий низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень ТГ, ЛПНП и аполипопротеина В100), развивающаяся независимо от стадии и степени выраженности заболевания и способствующая прогрессированию поражения печени и развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• Гепато- и/или спленомегалия.

В целом для НАЖБП на стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза или признаками изменения структуры паренхимы печени при ультразвуковом ее обследовании. Зачастую пациенты обращаются к врачу по поводу жалоб, обусловленных коморбидными НАЖБП- ассоциируемыми заболеваниями - артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, ожирением, СД 2, полиарталгиями, фибромиалгиями и т.п., и тогда НАЖБП становится диагностической находкой.

Стадия НАЖБП- стеатогепатита выявляютют в 18,5–26% случаев, фиброза – в 20– 37%, цирроза печени – в 9–10%. 22% пациентов с НАЖБП не имеют избыточного веса и сахарного диабета (СД), 64% – не соответствуют минимальным критериям МС, в 12% случаев не было выявлено ни одного критерия МС.

T, предрасполагающей к развитию НАЖБП/НАСГ, имели более высокий уровень липополисахарид-связывающего белка (LBP - маркер эндотоксемии) .

• ENPP1 (эктонуклеотид пирофосфатазы-1)»

• TM6SF2 (трансмембранный белок 6 суперсемейства-2);

Метаанализ 10 исследований показал высокую связь между синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке и НАЖБП .

Фиброз печени развивается у 15–20% пациентов с НАЖБП и стеатозом, и может трансформироваться в цирроз, а и при более длительном течении или воздествии повреждающих факторов - в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).Одним из основных механизмов развития НАЖБП и метаболического синдрома (МС) лежит нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), приводящее к нарушению липидного, углеводного и жирового обменов, результатом которого является избыток производства свободных жирных кислот (СЖК).• перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса – месте наихудшего кровоснабжения.По гистологическим признакам выделяют стеатоз, стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени в исходе НАЖБП. Стеатоз печени определяется при наличии накопления жира в печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепатоцитов. НАСГ характеризуется наличием воспалительной инфильтрации на фоне стеатоза с фиброзом или без фиброза. На стадии ЦП выявляются морфологические признаки цирроза в сочетании с жировой инфильтрацией печени. На поздних стадиях НАЖБП (НАСГ-ЦП) гистологические признаки стеатоза могут исчезать.из 4 стран

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место

В планируемой к утверждению в РФ МКБ 11 НАЖБП будет иметь коды, соответствующие ее общепризнанному международному наименованию.

Использование критериев МАЖБП может быть полезно для персонализации лечебено-диагностических мероприятий у пациентов с различными метаболическими факторами риска, а также в тех случаях, когда необходимо установить иную, не «метаболичекую» этиологию стеатоза и стеатогепатита.

Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), последний может сопровождаться развитием фиброза. Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов не происходит трансформации одной формы заболевания в другую. НАСГ, согласно определению, предложенному ВОЗ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному [2, 3].

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K76.0, K74.6

файл

• #Артишока листьев экстракт в составе экстракта из листьев артишока рекомендован в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 недель пациентам с НАЖБП при наличии патологии желчевыводящих путей .• #Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП и сердечно- сосудистой коморбидностью. Лечение проводится в два этапа: на первом этапе препарат вводится парентерально, в/в капельно 100 мг (4 мл), курс 5 дней; затем в таблетированной форме 600 мг в сутки (200 мг х 3 раза в день) в течение 14 дней [139-144, 214, 215].

#Лаеннек

- для лечения пациентов с НАЖБП при сердечно-сосудистой коморбидности;

• Расторопши пятнистой плодов экстракт как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с признаками НАЖБП-стеатоза печени и стеатогепатита, особенно при сопутствующих токсических и лекарственных поражениях печени [119-122, 197-198].

Орнитин

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

#Фосфолипиды (ФЛ)

• Назначение альфа-токоферола ацетата не рекомендовано при сочетании НАЖБП и СД, при НАЖБП без НАСГ и фиброза, при подозрении на НАСГ, но без гистологического подтверждения, а также при исходе НАЖБП в ЦП [2, 33, 36].

• #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не имеющих СД, улучшает гистологическую картину печени и рекомендован как средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта при лечении пациентов с доказанным НАСГ и прогрессирующим фиброзом (F2 и более) [77-79, 208-211].7. Антиинсулинорезистентный

2. Гипоаммониемийный

5. Антихолестатический

Локальные:

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее-Гепатопротекторы)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• У пациентов с НАЖБП ингибиторы ГМК-КоА редуктазы рекомендованы для коррекции дислипидемии, но с учетом повышенного гепатотоксического риска их применения. Однако, для специфического лечения НАСГ применять ингибиторы ГМК- КоА редуктазы не рекомендуется [192,193]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарии: В клинических исследованиях по изучению эффективности метформина показано снижение резистентности к инсулину, уменьшение активности трансаминаз и выраженное снижение веса (более 10 кг) у 19% пациентов с НАЖБП. Однако улучшение гистологической картины печени было незначительным: уменьшения выраженности стеатоза удается достигнуть только у 30% пациентов.

• Пациентам с НАЖБП противопоказано злоупотребление алкоголем, на стадии ЦП рекомендовано воздерживаться от употребления алкоголя и табакокурения [2, 33].

Комментарии: Диетотерапия должна быть направлена на постепенное снижение массы тела при ее исходно повышенных показателях. При нормальной массе тела должна проводится коррекция состава рациона. Диетические рекомендации включать ограничение энергии и исключение компонентов, способствующих развитию НАЖБП (простые углеводы, напитки с высоким содержанием фруктозы, готовые блюда, напр. фаст-фуд). Показано что диета с ограничением углеводов (т.н. Средиземноморская диета или диета FODMAP), по сравнению с диетой с ограничением жиров, лучше способствуют разрешению стеатоза [61, 62]. Установлено, что для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП требуется снижение веса тела не менее чем на 3–5%, а для устранения некротических и воспалительных изменений в печени при стеатогепатите необходимо снижение веса не менее чем на 10% .

4. лечение окислительного стресса.

2. обязательная отмена потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, кроме случаев, когда польза от их назначения превышает риск;

2. Своевременная постановка диагноза;

• Удлинение комплекса QT

Комментарии: Оценку предикторов высокого риска ССС следует проводить в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

2.5 Иные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

В РФ преимущественно применяется панель Фибротест, дающая возможность определения сывороточных маркеров фиброза (α2-макроглобулин [АМГ], гаптоглобин, аполипопротеин А1 [ApoAl], ГГТП, общий билирубин) с последующим расчетом индекса фиброза по специальной формуле. Тест имеет высокую надежность при выраженных стадиях фиброза – прогностическая ценность отрицательного (NPV – negative predictive value) и положительного (PPV – positive predictive value) результата составляет 90 и 70% соответственно. Фибротест неэффективен при синдроме Жильбера, высоких цифрах цитолиза и пр, высокой концентрации ЛПВП.

Итоговая величина варьирует от 0 до 11 баллов. При общем балле CDS не менее 8 можно говорить о наличии выраженного фиброза (чувствительность 46% и специфичность 98%). Лица, у которых количество баллов по CDS не более 7, попадают в «серую зону» . Шкала представлена в приложении Г10.

Если показатель не более 0,5 — вероятность фиброза печени низка (отрицательное прогностическое значение 83%), если показатель превышает 1,5, с высокой вероятностью можно говорить о фиброзе печени (положительное прогностическое значение 68,4%). Промежуточный результат (от 0,5 до 1,5) соответствует «серой зоне». Достоверность указанного метода не очень высока, но тест позволяет предположить выраженный фиброз печени и цирроз, не прибегая к биопсии печени [222, 223]. Расчетная формула индекса APRI представлена в Приложении Г5

— возраст не моложе 50 лет — 1 балл;

— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;

Resistance) позволяет прогнозировать НАЖБП у пациентов с морбидным ожирением (индекс массы тела [ИМТ] не менее 35 кг/м2). Метод основан на оценке трех показателей: наличия артериальной гипертензии (АГ) – 1 балл; аланинаминотрансфераза (АЛТ) более 40 Ед/л — 1 балл; индекс резистентности к инсулину более 5,0 — 1 балл. Наличие минимум двух параметров имеет высокую диагностическую чувствительность (80%) и специфичность (89%) для НАЖБП. Наличие всех трех факторов позволяет говорить о наличии НАЖБП . Шкала представлена в приложении Г7.

Комментарии: для выявления групп высокого риска прогрессирования НАСГ с фиброзом используется ряд формул, основанных на простейших и доступных для определениях в рутинной практике показателей (ИМТ, пол, наличие толерантности к глюкозе или сахарного диабета, скрининговые сывороточные показатели). Наибольшую популярность в мире получили:

• Оценка контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) рекомендована как дополнительный метод , пациентам с НАЖБП для уточнения степени выраженности стеатоза . Наиболее высокая диагностическая значимость оценки КПЗУ продемонстрирована при определении стеатоза печени первой и третьей степени.

Комментарии: Исследования последних лет показали низкую специфичность визуализации избытка жировых отложений в печени. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени может применяться в случае недоступности МРТ и необходимости дополнительного обследования в неясных случаях. Основные признаки стеатоза печени по данным КТ:

• При необходимости дополнительного подтверждения наличия избытка жира в печени и наличия материально-технической базы рекомендуется использование современной высокопольной МРТ органов брюшной полости или протонной магнитно- резонансной спектроскопии (МР-спектроскопии) [33, 36].• дистальное затухание эхосигнала;

2.4 Инструментальные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)Комментарии: не менее 20% пациентов с НАЖБП имеют нарушения углеводного обмена, свидетельствующие о нарушении толерантности к глюкозе, наличии предиабета или СД2. Наличие СД2 у пациентов с НАЖБП усиливает риск ССЗ.• Так как около 40-50% пациентов с НАЖБП имеют нарушения липидного профиля по типу атерогенногй дислипидемии, при подозрении на наличие НАЖБП рекомендуется анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови(ЛП) [2, 33, 229].- выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).Комментарии: индекс стеатоза (St-index) разработан российскими учеными на основе данных исследования DIREG2. Для расчета величины индекса необходимы следующие данные о пациенте: возраст (кол-во полных лет), оценка наличия СД2, а также соотношения талии (см) к росту (см), см. Приложение Г1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Факторами риска развития НАЖБП являются нерациональное питание и низкая физическая активность [2, 60]. Выявление дефектов в образе жизни позволяет провести их персонализированную коррекцию.

• Всем пациентам при подозрении на НАЖБП рекомендован сбор жалоб и анамнеза - необходимый метод для выявления клинических симптомов и наличия факторов риска развития НАЖБП, исключения вторичных факторов развития НАЖБП, а также наличия ассоциированных метаболических заболеваний [2, 54].

• апробированные опросники для количественной оценки потребления алкоголя;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

10. Анализ крови биохимический общетерапевтический - оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин/МНО, общий белок, альбумин).

5. Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови.

План обследования пациентов с метаболическими нарушениями, обращающихся к врачу по поводу ишемической болезни сердца, СД 2 типа, артериальной гипертензии, гипотиреоза, холелитиаза и т.д (подробно – см. ниже).

• У пациента со случайно выявленными при инструментальном обследовании признаках стеатоза печени (при отсутствии признаков или симптомов печеночного заболевания и нормальных биохимических показателях) рекомендовано провести оценку метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза .

2. Отрицание в анамнезе хронического употребления алкоголя в токсичных дозах;

Отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих состояние печени, не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза.

Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) при НАСГ в среднем составляет 0,9 и не превышает 1,3 .

• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире колеблется в пределах 6,3 - 33,0%, выявляются во всех возрастных категориях, но значительно чаще у лиц с ожирением (до 62–93%).

Наиболее убедительные данные в различных популяциях получены об ассоциации полиморфизма rs738409 в PNPLA3 и rs58542926 TM6SF2 с прогрессирующим течением НАСГ (развитием стаеатоза, фиброза и ГЦК). Так, пациенты с аллелью TM6SF2 rs 58542926

• MBOAT7 (мембрансвязывающий О-ацетилтрансферазу домен, содержащий протеин 7);

• PNPLA3 (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу, ген адипонутрина);

Одним из важных патогенетических механизмов развития и прогрессирования НАЖБП и ассоциированных состояний является «кишечно-печеночная ось», представляющая собой функционально тесную двустороннюю связь между кишечной микробиотой и печенью. Повышенная кишечная проницаемость, бактериальная транслокация и изменения состава микробиоты кишечника являются важными патогенетическими элементами развития гепатита, инициации фиброзных изменений, формирования цирроза печени и его осложнений .

Механизмами трансформации стеатоза в стеатогепатит являются: повышение продукции жировой тканью фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), увеличение концентрации СЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов, активация цитохрома Р450, повышение перекисного окисления липидов (ПОЛ), накопление реактивных форм кислорода (оксидативный стресс). Результатом этих патологических реакций является хроническое воспаление (неалкогольный стеатогепатит; НАСГ). Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток Ито, pit (пестрых) – клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым.

Нарушение целостности кишечного барьера является причиной транслокации в печень бактерий, вирусов и патоген-ассоциированных фрагменты молекул (pathogen- associated molecular patterns, PAMPs) - липополисахариды (эндотоксины), бактериальные и вирусные РНК, избыточное количество сигнальных молекуо газов – NH3-NH4, H2S, NO и т.п. Указанные образования активируют иммунную систему защиты печени – клетки Купффера, клетки ITO и др., являющееся триггерным механизмом не только для «печеночных» (цирроз, гепатокарцинома), но в большей степени и сердечно-сосудистых рисков .• преобладание лобулярного воспаления, представленного полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононуклеарами;

1.5.5 Морфологическая классификация НАЖБП

• Подключено 300 клиник

из 4 стран

При диагностированной НАЖБП рекомендуется пользоваться кодом К76.0. При доказаном НАСГ или циррозе рекомендуется устанавливать код К74.6.

Эксперты – составители настоящих клинических рекомендаций, выражая полное согласие с представляемой авторами «Консенсуса» концепцией МАЖБП, тем не менее рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утвержденные ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные, как в ныне действующей МКБ- 10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (напр., этанол), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стаетогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокрациномой. Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5– 10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печеночных клеток, содержащих депозиты липидов .

Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

• Скачать или отправить

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

#Артишока листьев экстракт

#Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат

Комментарии: Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) – наиболее распространенная свободная аминокислота в организме человека, образуется в гепатоцитах в результате обмена веществ из метионина и цистеина через гипотаурин. В печени таурин играет важную роль в метаболизме желчи, модулируя уровни холестерина в крови, и образует конъюгаты с желчными кислотами (главным образом, холевой и дезоксихолевой) с образованием желчной соли таурохолата – главной соли желчи, которая составляет основной путь выведения холестерина из плазмы. Таурин также активирует ХС-7a- гидроксилазу, ограничивающую скорость фермента, участвующего в синтезе желчной кислоты из холестерина [126, 127]. Оказывает антиоксидантное, антиапоптотическое и противовоспалительное действие . Дефицит таурина является одним из важных патогенетических механизмов, участвующих в формировании дисфункции висцерального жира, прогрессирования НАЖБП. Продемонстрировано достоверное влияние таурина на выраженность стеатоза и фиброза печени у пациентов с НАЖБП [129-132]. Помимо гепатопротективного действия, таурин является физиологическим ингибитором ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает его положительные кардиотропные эффекты [133, 134]. Дополнительные гипогликемизирующие и гиполипидемические возможности таурина обуславливает включение в показания к применению этого препарата - сахарного диабета 1 и 2 типа, гиперхолестеринемию [135- 137].

• #Таурин как препарат выбора рекомендован в дозе 1000 мг/ сутки, курсами по 3 месяца 2-3 раза в год:

Расторопши пятнистой плодов экстракт

Комментарии: У пациентов с хроническими заболеваниями печени S-адеметионин- L-метионин оказывает дополнительное противоастеническое действие [106-111]. Мета- анализ, включающий 25 контролируемых исследований свидетельствует, что эффективность S-адеметионина как антидепрессанта существенно превышает эффект плацебо и сопоставима с трициклическими антидепрессантами .

• ФЛ рекомендованы у пациентов с НАЖБП и сопуствующей сердечно-сосудистой и/или метаболической патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ожирение) в качестве дополнительной терапии .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Высокие дозы альфа-токоферола ацетата (более 800 мг в сутки) при длительном приеме могут оказывать проканцерогенный эффект в отношении рака предстательной железы и увеличивают риск смерти от всех причин , поэтому вопрос об их использовании должен решаться в качестве персонализированного решения. Витамин Е в больших количествах содержится в растительных маслах из пшеничных зародышей, подсолнуха, оливок, кукурузы, тыквы, хлопка, льна и сои. Для сохранения полезных качеств продукта в кулинарных целях лучше применять эти масла в качестве составляющей салатов. Витамин Е содержится также в семечках, орехах, горохе, фасоли, семенах льна, овсе, печени, желтках, молоке, зеленых листовых овощах.

#Альфа-токоферола ацетат

Содержание (шаблон): индекс рассчитывается по формуле: HOMA IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) * глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.

6. Системный цитопротективный

1. Холеретический

4. АнтифибротическийКлинические эффекты гепатопротекторов делятся на локальные и плейотропные:

3.4 Медикаментозная терапия НАЖБП

- определение показателей углеводного и липидного обменов (исследование уровня глюкозы, триглицеридов, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, инсулина в крови) .Гиполипидемическую терапию следует проводить с учетом стадии НАЖБП, при необходимости – в комбинации с лекарственными препаратами, оказывающими гепатопротекторное действие. Наиболее распространенными и изученными гиполипидемическими препаратами являются ингибиторы ГМК-КоА редуктазы.• #Пиоглитазон в дозе 30 мг в сутки рекомендован как препарат выбора для лечения морфологически подтвержденного НАСГ у пациентов с СД2, однако его безопасность и эффективность при длительной терапии не доказана [35, 36].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)У взрослых пациентов физическая нагрузка уменьшает выраженность стеатоза даже при отсутствии дополнительных медикаментозных воздействий, однако ее влияние на нормализацию других гистологических изменений в печени остается неясной.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

c. гипотензивная терапия;

1. снижение массы тела (диета и физические нагрузки);

1. Скрининг на НАЖБП для пациентов группы риска;

• Увеличение толщины комплекса интима-медиа

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Биопсия печени с целью дифференциальной диагностики рекомендуется в случае невозможности другими методами исключить наличие конкурирующих этиологических факторов и сопутствующих хронических заболеваний печени, при подозрении на НАЖБП в сочетании с устойчивым выраженным увеличении содержания железа и сывороточного ферритина на фоне гомозиготной или гетерозиготной мутации С282У в гене НFE .

• Магнитно-резонансная эластография не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике в связи с высокой стоимостью .

• Эластография сдвиговой волны рекомендована для определения выраженности фиброза и исключения ЦП как альтернатива ТЭ .

• Для исключения поздних стадий заболевания у пациентов с НАЖБП и установления ориентировочной стадии фиброза печени рекомендуется транзиентная эластометрия печени - измерение эластичности печеночной ткани, основанное на оценке жёсткости нормальной и патологически измененной ткани органа .Сравнительные исследования показали, что наибольшую диагностическую точность при НАЖБП имеет формула FIB-4 с порогом выявления 1,30, что особенно важно при динамическом наблюдении [41, 42].

— МНО менее 1,1 — 0 баллов; 1,1—1,4 — 1 балл; более 1,4 — 2 балла.

- Индекс APRI включает только два параметра АСТ и количество тромбоцитов.

— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;

— соотношение АСТ/АЛТ не менее 0,8 — 2 баллов;

Прикреплённые файлы

- Шкала HAIR (англ. Hypertension, ALT and Insulin

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Внимание!

• для очаговой жировой инфильтрации характерно пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Наличие признаков стеатоза по данным УЗИ при неизменных лабораторных тестах и исключении других этиологий стеатоза является достаточным критерием для постановки диагноза НАЖБП, поскольку результаты биохимического анализа крови общетерапевтического не всегда отражают наличие или отсутствие стеатоза печени и/или НАСГ.

Основные ультразвуковые признаки стеатоза печени:Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)• При обнаружении у пациентов НАЖБП в сыворотке крови высоких титров аутоантител (антинуклеарный фактор, антигладкомышечные антитела) в сочетании с другими признаками иммунного воспаления рекомендовано исключение аутоиммунного заболевания [37, 38].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Лабораторным признаком формирования стадии ЦП и печеночно-клеточной недостаточности является снижение белково-синтетической функции печени, что проявляется тромбоцитопенией, гипербилирубинемией, снижением сывороточных уровней общего белка, альбумина, протромбина (ПТИ), а также факторов свертывания крови, синтезирующихся в печени. При выраженных нарушениях системы гемостаза (снижение ПТИ, удлинение АЧТВ и МНО) диагностируется геморрагический синдром. Ранние стадии цирроза печени не сопровождаются подобными изменениями, поэтому отсутствие изменений в лабораторных параметрах не исключает цирроз печени.- исследование уровня тромбоцитов в крови,Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)• Рекомендовано проведение физикального обследования у пациента с подозрением на НАЖБП с оценкой антропометрических данных - необходимо провести измерения периметра талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитать индекс ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Увеличение периметров талии и бедер в сочетании с повышенным ИМТ является фактором риска развития метаболического синдрома (МС) и НАЖБП. [2, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).2.1 Жалобы и анамнез• опрос пациента и его ближайших родственников пациента;• При отсутствии по результатам скрининга изменений и отсутствии НАЖБП у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением рекомендовано повторить скрининговое обследование через 3-5 лет в связи с возможностью последующего развития у пациента НАЖБП [2, 33, 36].9. Общий (клинический) анализ крови (наличие тромбоцитопении).4. Мониторинг артериального давления.Комментарии: Ассоциация выявленных признаков НАЖБП с МС и системным ожирением предполагает высокий риск наличия у пациента НАЖБП и повышенного риска ее прогрессирующего течения. В этой связи всем пациентам с ожирением/и или МС следует в плановом порядке проводить скрининговые обследования, направленные на выявление НАЖБП (см. ниже).Наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП является основным фактором, определяющим прогноз пациента, поэтому при установлении диагноза НАЖБП дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление наличия фиброза. Показано, что наличие и стадия фиброза является определяющий для прогноза пациента: продолжительности жизни, развития печеночных осложнений и ССС. Риск неблагоприятных исходов возрастает соответственно стадии фиброза .

1. Наличие избыточного количества жировых отложений в печени (определенное гистологическим исследованием или визуализирующими методами);Наличие фиброза характеризуется изменением сывороточных маркеров: гиалуроновой кислоты, проколлагена III типа, N-терминального пептида проколлагена III, ламинина и др. На этом фоне постепенно формируется портальная гипертензия (расширение воротной и селезеночной вен, варикозное расширение вен пищевода, асцит).На стадии стеатогепатита выявляют изменения биохимических показателей: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) до уровня 4–5 верхних пределов норм, возможно повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), гиперхолестеринемия, гипергликемия (НТГ или СД 2 типа).• диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула;НАЖБП рассматривается как независимый фактор риска развития и прогрессирования заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы. НАЖБП повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза. При этом жировая дегенерация печени у пациентов с НАЖБП может возникнуть задолго до развития МС и создавать существенные предпосылки для развития возможных метаболических нарушений.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Следует отметить, что мутации в данных генах имеют разнонаправленное влияние на метаболический профиль пациентов [23, 24].

• PPAR (рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом);

В ходе полномасштабных генетических исследований был выявлен ряд генов, ассоциированных с развитием НАЖБП и НАСГ. Наиболее значимые ассоциации были выявлены между наличием НАЖБП и/или НАСГ и наличием однонуклеотидных полиморфизмов в следующих генах:

Доказано, что НАЖБП является независимым предиктором высоких сердечно- сосудистых рисков, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), злокачественных новообразований различной локализации [13, 14, 15].

Пришедшая на смену теория «множественных ударов» рассматривает многофакторные синергетические воздействия на генетически и эпигенетически предрасположенных к НАЖБП лиц. Это и резистентность к инсулину, и выработка адипокинов, и факторы питания, и микробим кишечника и т.д. [11, 12].

К эндогенным факторам риска развития НАЖБП относятся: несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обусловливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.

• баллонная дистрофия гепатоцитов;

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник

К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;

Это предложение основывается в том числе и на результатах эпидемиологического исследования многотысячной китайской популяции, показавшем, что нарушения «циркадного ритма» (CircS) в виде диссомнии, депрессии, когнитивной дисфункции связаны с ключевыми компонентами метаболического синдрома (MetS) - стеатогепатитом, сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что «циркадный синдром» является более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, нежели непосредственно «метаболический синдром» .1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические рекомендации

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Лечение при жировом гепатозе печени лекарствами

Общая информация

Краткое описание

ИР – инсулинорезистентность

• Профилактика

Назначение: Оценка морфологической активности в печени у пациентов НАЖБПthe general population. BMC Gastroenterol. 2006; Vol. 6: P. 33–38 .

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Общая информация

Краткое описание

​ИР – инсулинорезистентность​

​• Профилактика​

​Назначение: Оценка морфологической активности в печени у пациентов НАЖБП​the general population. BMC Gastroenterol. 2006; Vol. 6: P. 33–38 .​

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ИР – инсулинорезистентность

• Профилактика

Назначение: Оценка морфологической активности в печени у пациентов НАЖБПthe general population. BMC Gastroenterol. 2006; Vol. 6: P. 33–38 .