Ишемический инсульт
Содержимое:
Основные сведения
Ишемический инсульт (I63 по МКБ-10 и 8B11.5 по МКБ-11)
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) нельзя в полной мере назвать самостоятельной болезнью. Это отдельный эпизод течения патологического процесса или последствие постепенного ухудшения проходимости сосудистого русла. ОНМК может развиваться на фоне разных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поскольку ученым известны ключевые факторы риска развития первичного и вторичного инсульта, возможно проведение профилактических мероприятий. Это важно, так как даже при своевременной госпитализации ОНМК крайне негативно сказывается на качестве жизни пациента.
Причины ишемического инсульта
Ишемический инсульт — последствие других болезней и патологических состояний, ограничивающих течение крови в сосудистом русле мозговой ткани. Часто возникает на фоне экстракраниальной или внутричерепной тромбоэмболии, когда сгусток крови блокирует артерию. По мере уменьшения кровотока нейроны перестают функционировать. Хотя ученые описывали ряд пороговых значений, большинство врачей предполагает, что необратимая ишемия с поражением клеток головного мозга начинается при скорости кровотечения меньше 18 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту. Смерть нейронов наступает быстро, если этот показатель опускается ниже 10 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту.
Проведенное среди женщин в возрасте от 45 лет исследование показало, что мигрень с аурой является серьезной предпосылкой к развитию геморрагического или ишемического инсульта. Полученная частота этого фактора риска в пересчете на 1000 женщин в год показала, что этот показатель аналогичен другим видам предрасположенности к ОНМК, включая систолическое давление больше 180 миллиметров ртутного столба, индекс массы тела от 35 килограмм на квадратный метр, сахарный диабет и табакокурение.
Основные факторы риска:
• повышенное кровяное давление;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• мерцательная аритмия;
• сердечная недостаточность;
• стеноз митрального клапана;
• другие клапанные патологии;
• аномалии строения сердца и сосудов;
• увеличение предсердий и желудочков;
• повышенный уровень холестерина;
• транзиторные ишемические атаки;
• повышение концентрации гомоцистеина в крови;
• сужение сонной артерии;
• табакокурение и употребление алкогольных напитков;
• прием наркотических средств;
• гиподинамия;
• прием оральных контрацептивов;
• прием гормональных средств в постменопаузе;
• серповидно-клеточная анемия;
• системные болезни соединительной ткани;
Механизм развития ишемического инсульта
Патология появляется на фоне острой фокальной мозговой ишемии, когда в орган поступает недостаточное количество крови. Возникает определенная последовательность молекулярных и биологических изменений, характеризующихся обратимым или необратимым поражением органа. Выраженность местных морфологических изменений в церебральных участках определяются степенью и продолжительностью ухудшения кровообращения, а также восприимчивостью нейронов к ишемическому процессу.
Классификация
В современной неврологии основная классификация ОНМК определяется характеристиками патогенетического процесса. Существуют следующие подтипы инсульта:
• Другой известной этиологии. Такой диагноз ставится в случае, если у больного есть редкие формы предрасположенности к развитию ишемического инсульта, вроде не связанной с атеросклерозом васкулопатии или тромбофилии. Визуализация головного мозга позволяет выявить зону гибели нейронов практически в любом отделе органа. Диагностика в этом случае должна быть направлена на установление причинного заболевания.
• Неизвестной этиологии. Диагноз ставится тогда, когда неврологам не удается по итогам обследования идентифицировать причину появления ОНМК. Или когда есть несколько возможных причин.
Определение подтипа ОНМК требуется для уточнения прогноза и подбора грамотной схемы лечения. Также это необходимо для вторичной профилактики.
Дополнительная классификация
Про длительности присутствия симптомов и клинических признаков выделяют следующие формы инсульта:
• Малый. Характеризуется спонтанностью и полным регрессом расстройства функционирования органа на протяжении 21 дня с момента формирования болезни.
• С остаточными явлениями. Деятельность органа нарушена на протяжении одного и более месяцев с момента появления первых симптомов.
Описанные варианты классификации также необходимы для составления прогноза и последующего проведения реабилитационных мероприятий.
Эпидемиология
Инфаркт головного мозга
Симптомы ишемического инсульта
Первые проявления
При обнаружении следующих признаков следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи:
• Изменения со стороны мимической мускулатуры не позволяют больному улыбнуться. Возникает асимметричная улыбка.
• Расстройство речевой функции выявляется во время разговора с человеком. Речь становится неразборчивой.
• Асимметричные движения верхних и нижних конечностей. Человеку затруднительно поднять руки на одном уровне. Одна конечность при этом будет расположена ниже.
• односторонняя немота со стороны рук или ног.
Проявления ишемического инсульта определяются областью возникновения ишемии. Симптомы обтурации разных сосудов могут отличаться.
Окклюзия в передней мозговой артерии
Окклюзия в задней мозговой артерии
• Пролежни — некроз мягких тканей на фоне их постоянного сдавливания. Это серьезная проблема, с которой сталкиваются пациенты во время госпитализации. Поскольку перенесшим инсульт людям требуется длительный постельный режим, повышается риск появления пролежней. Профилактика заключается в ежедневном уходе.
• Боль и онемение. Неприятные ощущения возникают в конечности, подвижность которой ухудшается в результате ОНМК. Больные жалуются на снижение чувствительности, покалывание и другие симптомы.
• Контрактура — ограничение суставной подвижности. Например, часто возникают жалобы на невозможность полного сгибания или разгибания правой или левой руки. Профилактические мероприятия требуются в раннем периоде реабилитации.
• Психоэмоциональные и поведенческие изменения. В первую очередь обусловлены поражением корковых отделов головного мозга. Это стойкое снижение настроения, тревожность, раздражительность и другие симптомы.
Постановка диагноза
В последние десятилетия эффективность диагностики цереброваскулярных патологий повысилась в связи с открытием новых факторов риска, изучением патогенеза и молекулярных механизмов повреждения нейронов. Неврологи начали применять новые виды диагностических процедур, включая высокоточные методы визуализации анатомических структур. При этом клиническая диагностика остается важным аспектом постановки диагноза. В качестве примера можно привести возникновение небольшой области инфаркта в задней черепной ямке. У пациента будут присутствовать характерные симптомы, но томография не всегда даст результат.
2 важных фактора, дающих врачу возможность отличить ОНМК от иных патологических процессов:
• внезапное появление симптомов со стороны ЦНС.
При обнаружении первых симптомов болезни следует вызвать бригаду скорой помощи и подробно объяснить диспетчеру, что случилось. Первичный опрос повышает вероятность успешной постановки диагноза на ранних этапах.
Определение типа инсульта
Прекращение поступление крови к нейронам из-за непроходимости сосудистого русла — наиболее распространенный, но не единственный механизм развития болезни. Кровоизлияние в мозг дает похожую симптоматику. Неврологам известны отличительные клинические признаки разных типов ОНМК, но точность такого метода дифференциальной диагностики остается неудовлетворительной. Требуется нейровизуализация в виде компьютерной или магнитно-резонансной томографии для исключения кровоизлияния и определения других важных факторов, влияющих на выбор тактики лечения.
При обнаружении следующих факторов специалист предположит, что речь идет об ишемическом инсульте:
• пациент ранее перенес транзиторную ишемическую атаку;
• атеросклеротические изменения в церебральных или шейных артериях;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• постепенное прогрессирование проявлений ОНМК;
• возраст от 50 лет;
• в большей степени выявляются очаговые симптомы.
Артериальная гипертензия, предшествующий психоэмоциональный стресс, высокий показатель АД, доминирование общемозговых симптомов, синеватый оттенок лица, выделение рвотных масс указывают на геморрагический характер патологии.
Инструментальные и лабораторные исследования
Для постановки окончательного диагноза специалисты используют следующие методы:
• Магнитно-резонансная томография — высокоточный способ нейровизуализации, с помощью которого получают послойные изображения выбранных анатомических структур. По результатам сканирования обнаруживают даже небольшие очаги, определяют характер ОНМК и выраженность поражения мозгового вещества. Минусом МРТ может быть длительность получения снимка, если больному требуется экстренная терапия.
• Компьютерная томография. От МРТ в первую очередь отличается использованием рентгеновских лучей с целью формирования снимков и меньшей продолжительностью процедуры. Это информативный метод визуальной диагностики, который доступен в большинстве случаев. По результатам сканирования можно с высокой точностью определить, в каком сосудистом бассейне произошла обтурация.
• Спинномозговая пункция. Полученный из спинномозгового канала ликвор исследуют для уточнения типа инсульта. Если он геморрагический, в жидкости часто выявляется кровь. Из-за низкой точности спинномозговой пункции такой метод редко назначают пациентам. Возможно его применение в случае, если отсутствуют томографические аппараты.
• Позитронно-эмиссионная томография. Радионуклидная визуализация имеет свои преимущества. С помощью ПЭТ можно оценить не только визуальные патологические признаки, но и выявить характерные для инфаркта метаболические изменения. Из-за длительности диагностики и недоступности аппаратов во многих клиниках, ПЭТ назначают редко.
• Чреспищеводная эхокардиография. Если закупорка церебральной артерии вызвана миграцией эмбола, следует определить его источник. Во многих случаях он перемещается в головной мозг из сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает врачу обнаружить сердечную патологию, вызывающую такое осложнение.
Объем диагностического поиска определяется неврологом после госпитализации пациента и выполнения первичного обследования. Не требуется использование всех перечисленных выше исследований, поскольку диагностика не должна занимать много времени. При необходимости назначают дополнительные процедуры. Например, для выбора способа хирургического лечения назначают церебральную ангиографию.
Лечение ишемического инсульта
После госпитализации требуется выбор эффективных лечебных мероприятий, основанных на результатах обследований. Помощь специалистов должна включать:
• базисную терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций и предотвращение негативных последствий;
• специфическое (индивидуальное) лечение по результатам инструментальных и лабораторных исследований;
• вторичные профилактические мероприятия для снижения риска рецидива;
• реабилитационные мероприятия.
Поскольку мужчинам и женщинам при инфаркте мозговых тканей требуется незамедлительная помощь, врачебная бригада в первую очередь проводит неспецифическую терапию для восстановления дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, поддержания постоянства внутренней среды организма. Только после этого с учетом результатов томографии и других исследований встает вопрос о специфическом лечении ишемического инсульта.
Первичная помощь
Невозможность самостоятельного питания — часто встречающееся осложнение при ОНМК. Для предотвращения истощения применяют назогастральный зонд. Другие методы парентерального питания использовать в ранний период лечения не рекомендуется. Профилактическая антибактериальная терапия допустима только при снижении иммунитета.
Поддержка дыхания
В первую очередь проводится очищение дыхательных путей с помощью аспирации. Исключается их непроходимость. Нужно оценить частоту дыхания и сердцебиения. Если сатурация ниже 95%, проводится механическая кислородная терапия. Показаниями для искусственной вентиляции легких могут быть низкая сатурация, невозможность самостоятельного дыхания, высокое внутричерепное давление, отек головного мозга.
Примерно в половине случае у пациентов с церебральным инфарктом присутствует расстройство сердечной деятельности, требующее коррекции. Назначается электрокардиография для оценки ритма активности сердца, его проводящих путей. Требуется трехдневный мониторинг ЭКГ. Аритмия негативно влияет на прогноз при ОНМК, поэтому такое состояние требуется незамедлительно выявить и скорректировать. При сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме и других выявленных патологиях со стороны сердца нужно специфическое лечение с постоянным мониторингом ЭКГ, артериального давления.
Тромболитическая терапия
Тромболитики — препараты, растворяющие тромб. Необходима их доставка непосредственно в область закупорки. Это эффективный способ лечения, демонстрирующий хорошие результаты в большинстве случаев. Такой вид медикаментозной терапии нужен больному в течении нескольких часов с момента появления первых признаков. Существует 5 поколений тромболитиков, отличающихся механизмом действия и эффективностью. Невролог выбирает подходящие действующие вещества с учетом результатов обследования. Если остановка кровообращения не обусловлена тромбозом, подобная тактика не даст желаемого результата.
Антикоагулянты и антиагреганты
Это препараты, предотвращающие формирование тромбов и уменьшающие размер уже появившихся сгустков крови. Основное показание к их назначению — кардиоэмболический подтип заболевания. Перед применением антикоагулянтной терапии невролог исключает геморрагический характер болезни, поскольку при кровоизлиянии такие средства повысят риск летального исхода. В разных случаях требуются прямые или непрямые антикоагулянты.
Антиагреганты нарушают склеивание тромбоцитов, препятствуют формированию тромбов и нормализуют мозговое кровообращение. Они требуются для профилактики осложнений. Также препараты этой группы применяют в рамках вторичной профилактики ОНМК.
Дополнительные методы лечения
При наличии соответствующих показаний врачи используют следующие методы лечения при инфаркте головного мозга:
• Противоотечная терапия. Требуется для устранения церебрального отека и нормализации кровотока в тканях.
• Противосудорожная терапия. Назначается при выявлении эпилептической симптоматики.
• Хирургическое удаление атеросклеротических бляшек из сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия выполняется в рамках профилактики.
• Хирургическая декомпрессия при инфаркте мозжечка и сдавливании стволовых отделов. Снижает внутричерепное давление, восстанавливает ток крови и значительно уменьшает риск летального исхода.
Лечебные мероприятия должны быть комплексными. В условиях стационара с пациентом работают неврологи, нейрохирурги, кардиологи, терапевты и врачи другого профиля.
Главная задача в раннем восстановительном периоде при церебральном инфаркте — вертикализация больного. Нужно обеспечивать возможность самостоятельного поддержания равновесия. При необходимости применяют различные приспособления для опоры. Разные ортопедические конструкции используют для восстановления движений. Важно по возможности обеспечить сохранность самообслуживания. Для этого подбираются мероприятия, направленные на улучшение работы верхних и нижних конечностей.
Дополнительные задачи раннего этапа:
• коррекция гемодинамики;
• нормализация дыхательной функции;
• устранение проблем с проглатыванием пищи;
• нормализация дефекации;
• коррекция чувствительности.
Дыхательная гимнастика
Такой метод помогает восстановить гемодинамическое равновесие, повысить уровень кислорода в крови, устранить кислородное голодание в тканях. Начать выполнение специальных упражнений рекомендуется в первые несколько дней после госпитализации. В первую очередь это пассивные техники, вроде контактного дыхания, изменения расположения тела и межреберные поглаживания. Этим занимаются врачи ЛФК, мануальные терапевты.
Массаж
Мануальная терапия должна быть доступна на раннем этапе реабилитации. Она хорошо дополняет лечебную физкультуру и физиотерапию. Перед проведением лечебного массажа требуется исключение противопоказаний. Различные техники способствуют восстановлению мышц и связок, активируют двигательные функции, нормализуют движение крови. Мануальная терапия должна быть избирательной: специалисту необходимо воздействовать на те участки тела, где возникает гипотония.
Физиотерапия
Физические методы реабилитации доказали свою эффективность и безопасность. Они назначаются начиная с ранних этапов восстановления. Физиотерапевтические процедуры рекомендуется выполнять как во время пребывания в стационаре, так и в период амбулаторного ведения больного.
Используемые методы:
• Пульсирующее магнитное поле. Электромагнитное поле низкой частоты и интенсивности благоприятно влияет на обменные процессы, регенерацию тканей, кровообращение, биохимический баланс головного мозга. Назначают процедуру не раньше 3 дня с момента возникновения ОНМК.
• Лазерная терапия. Благоприятно влияет на кровь и устраняет неврологическую симптоматику. Восстанавливает клетки и межклеточное пространство. Предотвращает дальнейшее повреждение ЦНС. Назначают не раньше 8 дня после инфаркта.
• Транскраниальная микрополяризация. Эта физиотерапевтическая процедура объединяет положительные стороны электросна и гальванизации. Специалисты используют электроды, установленные с учетом проекции расположения разных участков коры больших полушарий. Также применяют минимум через неделю после госпитализации.
• Терапия УВЧ. Воздействие ультравысокочастотного электрического тока оптимально влияет на ткани, содержащие большое количество воды. Это различные отделы центральной нервной системы. УВЧ восстанавливает биохимический баланс в мозговом вещества, усиливает регенерацию и поддерживает постоянство внутриклеточной среды.
Существуют и другие рекомендованные способы физиотерапевтической реабилитации. Специалисты выбирают методы физического воздействия с учетом анамнеза больного.
В амбулаторном периоде
Реабилитационные мероприятия не следует прерывать после выписки из больницы. С пациентом необходимо продолжить работу для улучшения качества и продолжительности жизни, предотвращения рецидива и предупреждения инвалидизации. Грамотный невролог-реабилитолог подберет адекватную схему амбулаторной терапии после выписки. Требуется продолжить заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой. При когнитивных и психоэмоциональных осложнениях пациент работает с психологом или психотерапевтом. Восстановить речевую функцию помогает логопед. При необходимости больного направляют к специалисту другого профиля.
Первичная профилактика
Основные рекомендации:
• Отказ от табакокурения. Если самостоятельное прекращение пагубной зависимости невозможно, нужно обратиться к наркологу. Отказ от табака и никотина значительно снижает риск ОНМК в течение нескольких лет. После 5 лет риск возникновения болезни у бывшего курильщика не выше, чем у других людей.
• Отказ от употребления алкогольных напитков
• Регулярные физические нагрузки. Борьба с гиподинамией благоприятно влияет на артериальное давление, баланс жиров в крови, массу тела и концентрацию глюкозы. Физические упражнения подбирают с учетом возрастной категории, состояния скелета и мышечного аппарата. Нужно исключить опасные и тяжелые упражнения. Рекомендована работа с врачом ЛФК.
• Уменьшение массы тела. У лиц с ожирением вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний повышена. В многих случаях избыточная масса тела сочетается с дислипидемией, атеросклерозом и повышенным кровяным давлением. Требуется консультация диетолога.
Скрининговые исследования, направленные на выявление факторов риска, включают общий и биохимический анализы крови, оценку уровня глюкозы, измерение артериального давления. По показаниям назначают ЭКГ, УЗИ церебральных и шейных сосудов и другие диагностические процедуры. При обнаружении повышающих риск ОНМК патологий человеку назначают терапию. Это могут быть средства для снижения сахара в крови, антитромботические препараты, лекарства от аритмии.
Вторичная профилактика
Повторный эпизод ишемического инсульта выявляют практически у каждого третьего госпитализированного с признаками ОНМК человека. Профилактика рецидива — важная задача, определяющая продолжительность и качество жизни в постинсультном периоде. Начинать следует как можно раньше для достижения оптимального результата. Согласно результатам исследований, индивидуальный план профилактики снижает вероятность рецидива на 30%. При этом мероприятия должны быть комплексными. Необходимо отказаться от табакокурения, алкоголя, вредной пищи и избытка соли. Устранить ожирение и нормализовать уровень сахара в крови. В рамках профилактики назначают лечебную физкультуру.
Дополнительные методы:
• антигипертензивная терапия;
• антитромботическая терапия;
• хирургическое лечение сердечно-сосудистых патологий.
Выполнение всех врачебных рекомендаций и периодическое прохождение обследований — ключ к успешному предупреждению повторного эпизода инфаркта головного мозга. В Клиническом Институте Мозга возможен подбор индивидуальной программы профилактики инсульта с учетом обнаруженных факторов риска и реабилитации.
Список литературы:
Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association .
Клинические рекомендации “Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых”
Неврология “Национальное руководство под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт.” .
Petty G.W., Brown R.D. et al. Ischemic Stroke Subtypes A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence. Stroke
Ji Y. Chong. Общие сведения об инсульте .
Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Adams H.P
Неврология. Национальное руководство. Гусев Е. И.