Только в России включают развернутый общий Для выявления причин, связанных с заболеваниями крови (например, тромботических патологий), делают анализы крови, с тем, чтобы оценить вклад год от года «молодеет» — все больше пациентов каждый год регистрируется около полумиллиона случаев инсульта. Смертельно опасный диагноз возникает у мужчин в 50 лет, у женщин — в 55-60 лет. Для результативного лечения сталкиваются с ним уже в среднем возрасте. Сегодня угроза инсульта качественная реабилитация. В противном случае неврологические осложнения становятся инсультных состояний есть два важных условия — экстренная госпитализация и признаки инсульта, что делать, чтобы предотвратить тяжелые последствия.
Виды инсультов
необратимыми. В лучшем случае пациента ожидает инвалидность. В статье мы расскажем, как распознать первые становится артериальная гипертония. У пожилых людей сосуды лопаются на • Геморрагический инсульт (апоплексический удар). Вызывает внезапный разрыв церебрального сосуда, истечение крови в мозговые структуры. Причиной чаще всего в вещество головного мозга, образуя обширную гематому. При вентрикулярной форме фоне церебральной амилоидной ангиопатии — отложения гликопротеида (амилоида) в мелких артериях. При паренхиматозном геморрагическом инсульте кровь попадает паутинной и мягкой мозговыми оболочкам. Наиболее опасным считается удара — в желудочки головного
мозга, при субарахноидальный форме — в пространство между какой-либо участок головного мозга. Обескровленные нейроны отмирают, мозговые ткани размягчаются комбинированное кровоизлияние — субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.• Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Развивается вследствие остановки поступления крови в тромбом, который оторвался от стенки крупной артерии — развивается некроз. Прекращение кровоснабжения связано с закупоркой одного из мозговых сосудов атеросклерозом.
• хронические кардиологические заболевания и вместе с
кровотоком передислоцировался в мозг. Более 80% ишемии связано с артериях;
• системные васкулиты (воспалительно-некротическое поражение сосудистых — мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, ревматизм;
• атеросклеротические бляшки в
крупных и мелких зависимости;
• ожирение 3 степени стенок);
• пожилой возраст (старше 65 лет);• никотиновая и алкогольная диеты и спорт, а побороть зависимости — специальные препараты. К необратимым барьерам (ИМТ ≥ 40).
Есть обратимые и необратимые факторы риска. Например, сбросить вес помогают инсульта становятся черепно-мозговые травмы и вредные привычки.
Первые признаки ишемического инсульта
относятся декомпенсированный диабет, тяжелые патологии сердца, возрастные расстройства гемодинамики, изношенность сосудов.В молодом возрасте (30-40 лет) наиболее частыми причинами
• неоднократные приступы парестезии (онемения) конечностей, мышечной слабости в • повторяющиеся головокружения с
потерей равновесия и координации;
• тиннитус (шум в ушах);
• неспособность сконцентрироваться, что-то вспомнить, сформулировать мысль;
ногах;• периодическое появление перед
глазами блестящих мурашек, мерцающих темных пятен;признаки инсульта проявляются волнообразно — приступы психофизического недомогания • астеническое состояние, сопряженное с повышенной утомляемостью, бессонницей, эмоциональной неустойчивостью, утратой самообладания.В продромальный период симптомы на усталость, метеочувствительность, женщины — на климакс, ПМС. Многие пытаются улучшить состояние с помощью чередуются с нормальным самочувствием. В моменты, когда неприятных ощущений нет, пациенты списывают перенесенные за медицинской помощью, когда экстренная госпитализация становится неизбежной.
Признаки острого инсульта
таблеток (Спазган, Анальгин, Нурофен). Нередко такое отношение
к здоровью становится причиной позднего обращения только с одной стороны, с другой — остаются в неизменном Первые признаки инсульта:
• Перекос лица, «поплывшая» улыбка. При попытке улыбнуться уголки губ поднимаются «жевать» слова, говорить в замедленном темпе, нелогично выстраивать фразы.
положении или оттягиваются.• Невнятная речь. Человек с нормальной артикуляцией внезапно начинает и симметрично поднять обе руки (одна рука обязательно • Расстройство координации. Движения становятся разобщенными, размашистыми. Могут трястись руки
или ноги. Больной нетвердо стоит на ногах, не может одновременно пациентов окружающие принимают за алкогольное опьянение. Поэтому люди не будет непроизвольно падать).На раннем этапе
Дополнительные признаки
ишемии неадекватное состояние
• диплопия (раздвоение изображения);
• учащенное сердцебиение;
спешат вызывать скорую, оказывать первую помощь
самостоятельно.• тошнота, рвота;
• тяжесть в ногах.
При надвигающемся инфаркте • повышенное потоотделение;• изменение цвета кожных
Специфические симптомы у женщин
Признаки геморрагического инсульта
покровов (бледность или краснота);структуры не зря называют апоплексическим ударом. При инсульте геморрагической мозга больной испытывает сильную слабость, рефлекторно массирует виски, зажмуривает глаза.Кровоизлияние в мозговые удар по голове. Для острого состояния характерны следующие симптомы:
формы первое, что испытывает пациент
— внезапную резкую боль от разрыва сосуда. Ощущение похоже на
• гиперемия кожи лица (из-за резкого повышения • жжение, резь в глазах, спонтанная потеря зрения;
• парестезия лицевых тканей (слева или справа);сторону;
• тошнота;
артериального давления);
• нистагм — непроизвольное колебание зрачков из стороны в сползает по стенке, инстинктивно хватается за голову. При субкортикальном кровоизлиянии • потеря устойчивости.Практически сразу присоединяются внешние проявления — перекошенная улыбка, обвисшая щека, затрудненная речь, неспособность контролировать движения. Потеряв равновесие, человек падает или состояние, очевиднее проявляются симптомы инсульта.
Как помочь при развитии инсульта?
могут возникать эпилептические судороги, при вентрикулярном излитии крови — менингеальный симптомокомплекс (рвота, галлюцинации, повышенная чувствительность). Чем старше пациент, тем быстрее ухудшается
• Вызвать скорую. Самостоятельно везти человека в больницу не Неврологи утверждают, что до 80% тяжелых последствий инсульта
можно предотвратить, если своевременно оказать пациенту первую помощь. Порядок действий, рекомендованный ВОЗ:бригаде выбрать тактику экстренной терапии).
рекомендуется.• Отметить время начала
симптоматики (это поможет медицинской покой. Запрещается поить и переносить больного.
• Открыть окно, расстегнуть воротник на одежде пострадавшего, ослабить галстук, ремень.• Организовать пациенту полный подушку или свернутую в валик одежду. Нельзя укладывать больного • Постараться усадить человека или зафиксировать его
в положении полулежа, подложив под спину емкость (если откроется рвота).
• По возможности измерить на живот, поднимать ноги выше
уровня головы.• Поставить рядом любую не передалось больному. Если есть навыки допрофессиональной медицинской помощи, при остановке дыхания частоту сердечных сокращений, артериальное давление.Важно не делать
Когда нужна реабилитация?
резких движений, не суетиться, не нервничать, чтобы тревожное состояние для восстановления неврологического дефицита — первые три месяца и пульса нужно начинать сердечно-легочную реанимацию.Самое важное время входят такие мероприятия:
• Занятия с психотерапевтом. Помогают справиться с после пережитого инфаркта мозга или апоплексического
удара. В постинсультную реабилитацию необходимо специальное питание («Стол №10»).
психоэмоциональными расстройствами, поскольку многие больные, осознав свою неполноценность, теряют интерес к жизни, впадают в депрессию, становятся раздражительными, часто плачут.• Диетотерапия. В постинсультный период рекомендуется использовать специальные мочеприемники, подгузники для взрослых, поильники, ортопедические кровати и Лежачим больным нужен
патронажный уход. Для улучшения качества жизни лежачего пациента головного мозга с постоянным инфарктом мозга матрасы.Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией артерий; эмболии сосудов головного мозга (эмболический инфаркт); нетромботическая окклюзия мелких, глубоких мозговых артерий (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном МРТ). Наиболее частыми причинами являются: атеротромботические окклюзии крупных кровообращение в зонах артериального водораздела (гемодинамический инсульт). В трети случаев (лакунарный инфаркт); и проксимальный стеноз проксимальных артерий с гипотензией, который уменьшает мозговое так и не устанавливается; такие инсульты относятся ишемических инсультов к моменту выписки пациента из стационара причина целью исключения кровоизлияния и подтверждения наличия к категории криптогенных. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, но КТ или МРТ проводятся с эффективна тромболитическая терапия. В зависимости от причины инсульта, способствовать снижению риска инфаркта и его размеров. У некоторых пациентов в остром периоде антикоагулянтов.
Этиология ишемического инсульта
Повышенному риску развития последующих инсультов могут эндартерэктомия или стентрование сонной артерии, применение антиагрегантов или
• Курение
• Инсулинорезистентность
ишемического инсульта способствуют
ниже перечисленные, поддающиеся устранению факторы
риска:
• Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
• Абдоминальное ожирение
• Отсутствие физической активности• Стеноз сонной артерии
• Инсульт в анамнезе
• Пол
• Использование экзогенного эстрогена
К неустранимым факторам
риска относятся следующие:
Наиболее распространенные причины ишемического инсульта можно • Расовая/этническая принадлежность
• Пожилой возраст• Семейный анамнез инсульта
• Кардиоэмболия
• Лакунарные инфаркты
классифицировать как• Криптогенный инсульт (т.е., отсутствует явная кардиоэмболичесая, лакунарная или атеросклеротическая причина; наиболее распространенная классификация)
Криптогенный инсульт
Инсульт классифицируется как криптогенный, если присутствует одно • Атеросклероз крупных сосудов
• Диагностическая оценка является (4-я наиболее частая
причина)обследование, причина не установлена.
• Существует более одной из следующего:неполной.• Несмотря на всестороннее
Кардиоэмболия
Эмбол может закупорить любой участок артериальной вероятной причины (например, фибрилляция предсердий и
ипсилатеральный стеноз сонной артерии).сердца, особенно при наличии следующих факторов:
системы.
Эмболы могут образовываться как тромбы полостей клапана)
• После инфаркта миокарда
• Фибрилляция предсердий• Ревматическом поражении сердца (обычно стеноз митрального
• С протезированными клапанами сердца
• Вегетации на клапанах сердца при бактериальном или токсическом эндокардите[])
Другими источниками эмболии • Механические аппараты вспомогательного кровообращения (например, левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения или ЛАВК сосудов шеи. Реже, эмболия бывает жировой смертности составляет < 3%) в условиях стационара. При асимптомном стенозе (при переломах трубчатых могут быть тромбы, образующиеся при открытых операциях на сердце, и атеромы экстракраниальных сосудов – дуги аорты и в левую через открытое овальное окно костей), газовой (при кессонной болезни), а также встречается эмболия венозными тромбами, которые переходят из правой половины сердца и сосудах (например, при катетеризации). В редких случаях, эмболический инсульт развивается вследствие тромбоза подключичной (парадоксальная эмболия). Эмболы отрываются спонтанно или после инвазивных манипуляций на сердце
Лакунарные инфаркты
ветви.1,5 см у артерии, и при этом эмболии подвергаются позвоночные
артерии и их Лакунарные инфаркты чаще случаются у пациентов пациентов без сердечно-сосудистых факторов риска (например, гипертония, диабет, курение) предполагают центральный источник
Атеросклероз крупных сосудов
эмболии.Атеросклероз крупных сосудов может поражать интракраниальные
с сахарным диабетом или неадекватно контролируемой артериальной гипертензией.возможно в любой из крупных церебральных или экстракраниальные артерии.Атеросклеротическая бляшка, особенно изъязвленная, является очагом для образования тромба. Формирование атеросклеротической бляшки бифуркации сонной артерии. Чаще всего неполный тромбоз или тромботическая артерий, но более характерно в местах турбулентного кровотока, особенно в области ее ветвях, а также крупных артериях основания мозга, глубоких перфорирующих артериях окклюзия формируются в основном стволе средней мозговой артерии и отдел внутренней сонной артерии, т.е., ее сегмент между и мелких корковых
Другие причины
ветвях. Нередко поражаются основная артерия и супраклиноидный инсульта могут быть васкулярное воспаление вследствие кавернозным синусом и супраклиноидным отростком.Более редкими причинами опухоли); повышения вязкости крови
Патофизиология ишемического инсульта
(например, полицитемия, тромбоцитоз, гемоглобинопатии, патология плазматических клеток); редких заболеваний (например, фиброзномышечная дисплазия, болезнь мойя-мойя, болезнь Бинсвангера).острого или хронического менингита, васкулита и сифилиса; расслоения (диссекция) стенки церебральных артерий или аорты; заболеваний, сопровождающихся гиперкоагуляцией (например, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, наличия сопутствующей злокачественной эффективной работой системы коллатералей, особенно между сонными Недостаточный кровоток в отдельной мозговой артерии может часто компенсироваться полушарий головного мозга. Однако, анатомические вариации виллизиева круга и диаметре и позвоночными артериями через анастомозы в виллизиевом круге, и, в меньшей степени, между крупными артериями поток, увеличивая вероятность того, что закупорка одной артерии вызовет ишемию
коллатеральных сосудов, атеросклероз и другие приобретенные поражения артерий могут прервать коллатеральный в условиях гипертермии и медленнее при мозга.15–30 минут, все пораженные ткани отмирают (инфаркт). Повреждение развивается быстрее кровотока может предотвратить некроз ткани или гипотермии. Если ткани находятся в состоянии ишемии, но повреждение еще обратимо, то быстрое возобновление зонами тяжелой ишемии; пенумбры существуют благодаря
коллатеральным кровотокам.сократить его объем. К примеру, вмешательства имеют возможность
восстановить жизнеспособность умеренно ишемизированной ткани (пенумбра), которая часто окружена и тромбоза микрососудов. Отек, если он острый или обширный, может увеличивать внутричерепное
Симптомы и признаки ишемического инсульта
Механизмы ишемического поражения включают следующее:Медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1-бета, фактор некроза опухоли-альфа) способствуют возникновению отека от пораженного участка мозга. Клиническая картина позволяет давление.Симптомы и признаки
ишемического инсульта зависят
Таблица
Некоторые симптомы инсультачасто определить, какая артерия поражена (см. таблицу Отдельные синдромы инсульта), но полного соответствия, как правило, не бывает.минут, как правило, в случае эмболии. Реже, недостаточность развивается медленно, обычно в течение 24–48 часов (так называемый «инсульт в развитии»), обычно при атеротромботическом
Максимально выраженный неврологический дефицит может развиваться в течение нескольких симптоматика (часто начинающаяся с одной руки и инсульте.При большинстве таких инсультов односторонняя неврологическая частях тела. Прогрессирование симптомов обычно ступенчатое, чередуется с периодами
распространяющаяся ипсилатерально) нарастает без головной боли, повышения температуры или боли в пораженных функции в пораженной области, что подразумевает наличие стабилизации.
Инсульт считают субтотальным при сохранении остаточной случаются в дневное время, и появлению неврологических жизнеспособной ткани в зоне риска повреждения.Эмболические инсульты чаще
пробуждении.Лакунарные инфаркты могут симптомов нередко предшествует головная боль. Тромбы, как правило, образуются в ночное время и, следовательно, впервые замечаются при гемианестезия, атаксический гемипарез, синдром дизартрии и неловкой руки); признаки кортикальной дисфункции приводить к одному из классических лакунарных
синдромов (например, чистый моторный гемипарез, чистая сенсорная гемианестезия, комбинированный гемипарез и При возникновении инсульта может произойти судорожный (например, афазия) отсутствуют. Последствием повторных лакунарных инфарктов может стать развитие постинфарктной деменции.возникать через несколько месяцев или лет; поздние припадки являются припадок, намного чаще при эмболическом, чем при тромботическом
инсульте. Судороги могут также
Диагностика ишемического инсульта
Иногда появляется лихорадка.
• Первичный клинический осмотррезультатом рубцевания или отложения гемосидерина в месте ишемии.
тест-полосок• Обследование с целью
• Нейровизуализация и определение
уровня глюкозы в
крови с помощью • Функциональные неврологические расстройства
(как правило, диагностика методом исключения)выявления причины инсульта
• Судороги (например, с постиктальным параличом)
• Инфекционное поражение ЦНСинститута здоровья США*
Шкала инсульта Национального Исследование пациента с Головная боль, кома или ступор, рвота более вероятны при геморрагическом инсульте, чем при ишемическом.Таблица
крупные артерии) и крови.Несмотря на то, что предварительный диагноз ишемическим инсультом требует оценки состояния паренхимы головного мозга, сосудистой системы (включая сердце и крови с помощью тест-полосок являются неотложными
устанавливается по клиническим симптомам, нейровизуализация и определение уровня глюкозы в инсультом, основанные на данных анамнеза, осмотра и нейровизуализации, не всегда достоверны, поэтому рутинно проводятся мероприятиями.Клинические различия между лакунарным, эмболическим и тромботическим факторов риска инсульта. Пациенты должны быть обследованы на следующие дополнительные исследования для
выявления частых или устранимых причин и
возникновения эмболии)• Сосудистые (например, критический стеноз артерии, выявленный при визуализации
категории причин и факторы риска:
• Кардиологические (например, фибрилляция предсердий, потенциальные структурные особенности При криптогенных инсультах причину выявить не
Оценка состояния головного мозга
сосудов)• Со стороны крови (например, диабет, дислипидемия, гиперкоагуляция)проводится в первую очередь для исключения удается.Нейровизуализация с помощью КТ или МРТ симптоматически проявившейся опухоли. Признаки КТ даже при большом ишемическом внутримозгового кровоизлияния, субдуральной или эпидуральной гематомы, а также быстро растущей, кровоточащей или внезапно течение первых нескольких часов. Изменения могут включать инсульте в бассейне сонной артерии могут быть незначительными в веществом, а также признак повышенной плотности средней сглаживание борозд или островковой кортикальной дуги, потерю серо-белого соединения между корой и белым видимыми как зоны сниженной плотности. Малые инфаркты (например, лакунарные) могут выявляться только
мозговой артерии. В течение 6-12 часов ишемии инфаркты средних и крупных размеров становятся непосредственно после исходной
КТ.
при МРТ.Диффузионно-взвешенная МРТ (высокочувствительный метод исследования при ранней ишемии) может быть выполнена
головного мозгаНа этом изображении Изображения ишемического инсультаГипоксически-ишемическое поражение головного мозга и отек
мозга... Прочитайте дополнительные сведения
2017 Elliot K. Fishman, MD.показан бесконтрастный КТ-скан пациента с
гипоксическим повреждением головного мозга и отеком дифференцировки в области сильвиевой борозды и
Снижение дифференцировки коры островка
На этой КТ-снимке показано снижение В области головного мозга, снабжаемого правой средней островка (прямые стрелки) на поражен... Прочитайте дополнительные сведения
Инфаркт средней мозговой артериилевой средней мозговой
артерии (КТ)мозговой артерией, виден большой светлый очаг инфаркта.Ишемический инсульт в уплотнённая левая средняя
мозговая артерия. Этот приз... Прочитайте дополнительные сведенияНа этом изображении
КТ головного мозга без контрастирования видна в левой островковой и лобной доле
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.Острый ишемический инсульт
инсульту в островковой... Прочитайте дополнительные сведенияИзображение предоставлено Ji
(МРТ)
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому четко выраженный лакунарный инфаркт низкой плотности
Y. Chong, MD.Лакунарный инфарктДанная КТ показывает
головного мозгаНа этом изображении (стрелка) внутри базальных ганглиев.Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга и отек
мозга... Прочитайте дополнительные сведения
2017 Elliot K. Fishman, MD.показан бесконтрастный КТ-скан пациента с
гипоксическим повреждением головного мозга и отеком дифференцировки в области сильвиевой борозды и
Снижение дифференцировки коры островка
На этой КТ-снимке показано снижение В области головного мозга, снабжаемого правой средней островка (прямые стрелки) на поражен... Прочитайте дополнительные сведения
Инфаркт средней мозговой артериилевой средней мозговой
артерии (КТ)мозговой артерией, виден большой светлый очаг инфаркта.Ишемический инсульт в уплотнённая левая средняя
мозговая артерия. Этот приз... Прочитайте дополнительные сведенияНа этом изображении
КТ головного мозга без контрастирования видна в левой островковой и лобной доле
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.Острый ишемический инсульт
инсульту в островковой... Прочитайте дополнительные сведенияИзображение предоставлено Ji
(МРТ)
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому четко выраженный лакунарный инфаркт низкой плотности
Патология сердечно-сосудистой системы
Y. Chong, MD.Лакунарный инфарктДанная КТ показывает мониторинг, уровень тропонина в сыворотке и трансторакальную (стрелка) внутри базальных ганглиев.Анализ кардиологических, параметров, как правило, включает в себя ЭКГ, телеметрию или холтеровский инсультом первичных предсердных
Сосудистые заболевания
аритмий ().или трансэзофагеальную эхокардиографию. Имплантируемые кардиомониторы полезны для выявления у пациентов с криптогенным транскраниальную дуплексную ультрасонографию и обычную ангиографию. Выбор и последовательность Анализ параметров сосудистой системы может включать в себя магнитно-резонансную ангиографию (МРА), КТ-ангиографию (КTA), двустороннюю каротидную и показывают циркуляцию переднего отдела мозга (каротидного бассейна); однако, МРА и КТ-А обеспечивают лучшее обследования тестирования индивидуальны, на основании клинических данных. MРA, КT-A и каротидная ультрасонография одинаково хорошо предпочтительнее МРА, так как удается избежать артефактов движения. Как правило, КТА или МРА изображение циркуляции задних отделов мозга, чем каротидная ультрасонография сонной артерии. В целом КТА в/в введения тканевого
активатора плазминогена (ТАП), если оно показано.должны быть проведены
в срочном порядке, но не следует
откладывать лечение путем Изображение предоставлено Ji
Связанные с кровью причины
Y. Chong, MD.Эффекты тромбэктомии после инсульта (артериограмма)проведения экстренного лечения вклад других причин. Плановые обследования обычно Изображениеклопидогрел был назначен совместно с аспирином, то такую комбинацию следует принимать в
течение короткого периода времени (например,Пероральные антикоагулянты показаны для вторичной профилактики кардиоэмболических инсультов (а также для первичной профилактики). Скорректированные дозы варфарина (антагониста витамина К) с целевым международным нормализованным отношением (МНО) от 2 до 3 назначаются некоторым пациентам с неклапанной или клапанной мерцательной
Лечение ишемического инсульта
аритмией. Целевое МНО от 2,5 до 3,5 используется, если пациенты имеют
механический протез клапана сердца. В качестве эффективной
альтернативы варфарину для пациентов с неклапанной мерцательной аритмией выступают следующие новые антикоагулянты:• Дабигатран (прямой ингибитор тромбина), по 150 мг
два раза в день у пациентов
без тяжелой почечной
недостаточности (клиренс креатинина
• 80 лет, вес• Ривароксабан (прямой ингибитор Xa
фактора), по 20 мг 1 раз в
Лечение в остром периоде инсульта
день у пациентов без тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатининаГлавным преимуществом этих новых антикоагулянтов является простота в использовании (например, нет необходимости проверять уровень антикоагуляции с помощью анализа крови после начальной дозы
или использовать парентеральный антикоагулянт, такой как нефракционированный гепарин в виде непрерывной внутривенной инфузии при переходе от
парентеральных к пероральным антикоагулянтам). Но основным недостатком таких препаратов является их стоимость. В случае возникновения геморрагических осложнений антидотом
дабигатрана является идаруцизумаб (), а антидотом апиксабана или ривароксабана является андексанет альфа. Не были установлены
эффективность и безопасность сочетания любого из
этих новых антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами.Статины используются для предотвращения повторных инсультов; уровни липидов должны быть снижены в
значительной степени. Аторвастатин по 80 мг или розувастатин 40 мг 1 раз в день рекомендуется для пациентов с признаками атеросклеротического инсульта и уровнем
холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ≥ 100 мг/дл. Разумный целевой уровень • У больного имеются признаки поражения других
органов-мишеней (например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку, острая почечная недостаточность).• Можно использовать рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
(tPA) и/или механическую тромбэктомию.Если систолическое АД ≥ 220 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 120 мм рт. ст. при 2 последовательных измерениях с интервалом 15 минут, целесообразно снизить АД на 15% в течение 24 часов от начала
инсульта.У пациентов, имеющих показания к проведению экстренной реперфузионной терапии, перед началом в/в тромболизиса проводится лечение, направленное на снижение
АД до уровня• Лабеталола 10–20 мг внутривенно струйно в течение 1–2 минут (можно повторить 1
раз)• Первоначально никардипин 5 мг/час в виде внутривенной инфузии (дозу увеличивают на 2,5 мг/час каждые 5–15 минут до
максимальной 15 мг/час)• Клевидипина 1–2 мг/час внутривенно (постепенно увеличивая дозу путем её удвоения каждые 2–5 минут, пока АД не достигнет желаемого уровня, до максимум 21
мг/час)Пациентов с предполагаемым тромбозом или эмболией лечат одним или
комбинацией следующих методов:
• введение tPA, местный тромболизис, и/или механическая тромбэктомия
• Антитромбоцитарные препараты
• АнтикоагулянтыБольшинство пациентов не являются кандидатами для проведения тромболитической терапии и им необходимо назначать антиагреганты (обычно аспирин в дозе 325 мг перорально) с момента поступления в стационар. Противопоказаниями к применению антиагрегантов являются астма или крапивница, индуцированные аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), другие реакции гиперчувствительности на аспирин или
тартразин, острое желудочно-кишечное кровотечение, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и прием варфарина.У пациентов с острым ишемическим инсультом до 3 часов после начала симптомов можно применять рекомбинантный ТАП (альтеплаза), при отсутствии противопоказаний к его применению (см. таблицу Критерии исключения этих патологий и анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ), уровень глюкозы в крови натощак, гемоглобин A1C и липидный профиль.В зависимости от того, какая причина подозревается клинически, могут быть проведены дополнительные исследования, включающие измерение уровня гомоцистеина, тестирование на тромботические патологии (антифосфолипидные антитела, протеин S, протеин С, антитромбин III, фактор V Лейдена), анализы на наличие ревматических заболеваний (например, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов), серологический анализ на сифилис, электрофорез-исследование гемоглобина и скрининговый анализ мочи на кокаин и амфетамины.• Общие мероприятия по лечению инсульта• Антигипертензивная терапия (только в некоторых случаях)• Для экстренного лечения иногда используется реперфузия с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или тенектеплазы и/или механическая тромбэктомия• В некоторых случаях, каротидная эндартерэктомия или стентирование
• Антитромбоцитарная терапия• В некоторых случаях, антикоагуляция
• Долгосрочный контроль факторов риска• Для долгосрочного лечения
– реабилитацияРекомендации по начальному
лечению инсульта приведены в Американской ассоциации
кардиологов и Американской ассоциации по изучению инсульта (American Heart Association
and American Stroke Association). Пациенты в остром периоде ишемического инсульта должны госпитализироваться.Во время первичного обследования и стабилизации состояния больного могут
потребоваться меры поддерживающей терапии, такие как.• Респираторная поддержка и искусственная вентиляция легких, если снижение сознания или бульбарная дисфункция нарушают проходимость дыхательных путей• 38° C) с помощью жаропонижающих препаратов, а также выявление и лечение причины гипотермии• Лечение гипогликемии (уровень глюкозы в крови
• Лечение гипергликемии заключается в снижении уровня глюкозы в крови до 140–180 мг/дл при тщательном мониторинге гипогликемииДля перфузии ишемических областей головного мозга может потребоваться более высокое артериальное давление, посколько автоматическая регуляция утрачена; поэтому артериальное давление не следует снижать, за исключением следующих случаев:альтеплазой тенектеплаза лучше связывает фибрин, увеличивает конверсию плазминогена в плазмин, обладает большей устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена и более простое введение в
виде одного болюса.
ТаблицаКритерии исключения для применения тканевого активатора
плазминогена при инсультеРетроспективный анализ привел к сужению списка абсолютных противопоказаний к применению альтеплазы в терапевтическом окне после появления симптомов инсульта (). Тем не менее, если у пациентов имеется одно из нижеследующих состояний, риск кровотечения на фоне использования альтеплазы (тАП) повышен и должен быть сопоставлен с
ожидаемой пользой[]):• Недавнее обширное хирургическое вмешательство или процедура (например, аортокоронарное шунтирование, естественные роды, биопсия органов, предшествующая пункция сосудов, недоступных для местной
компрессии)• Сосудистые заболевания головного
мозга
• Недавнее внутричерепное кровоизлияние• Недавнее желудочно-кишечное или урогенитальное
кровотечение
• Недавняя травма
• 110 мм рт. ст.)
• Острый перикардит
• Подострый септический эндокардит• Дефекты гемостаза, в том числе обусловленные тяжелыми печеночными
или почечными заболеваниями
• Беременность• Геморрагическая диабетическая ретинопатия или другие геморрагические
офтальмологические состояния• Септический тромбофлебит или окклюзия артериовенозной канюли
в месте инфицирования
• 77 лет)• Применяемые пациентом антикоагулянты
(например, варфарин)Тромболизис in-situ (ангиографически направленный внутриартериальный тромболизис) тромба или эмбола практически не используется, за исключением случаев, когда тромб находится слишком далеко для доступа катетеров (например, дистальный A2 [передняя мозговая артерия дистальнее передней соединительной
артерии]).Для пациентов с недавно развившейся окклюзией магистральных артерий головы и шеи в для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Некоторые специалисты рекомендуют использовать рТАП в течение периода до 4,5 часов после появления симптомов (см. Expansion of the
Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); однако, в интервале между 3 часами и 4,5 часами после появления симптомов, применяются дополнительные исключающие критерии. (см. таблицу Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Таким образом, рТАП должен вводиться в течение 4,5 часов от начала появления симптомов – это трудно выполнимое требование. Поскольку точное время развития симптомов может быть неизвестно, отсчет в таких случаях следует начинать с того момента, когда пациента последний раз видели здоровым.Перед началом лечения tPA, требуется следующее:• Кровоизлияние в мозг необходимо исключить с помощью КТ.• Систолическое артериальное давление должно быть• Диастолическое АД должно быть• Уровень глюкозы в крови должен быть больше 50 мг/длМожно назначать гипотензивные препараты (никардипин, лабеталол, клевидипин – все внутривенно), как указано выше. АД должно поддерживаться на уровне меньше 180/105 мм рт. ст. в течение не менее 24 часов после терапии тканевым активатором плазминогена.Доза tPA составляет 0,9 мг/кг (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно болюсно в течение 1 минуты, оставшаяся часть – путем непрерывной инфузии длительностью более 60 минут. Жизненно важные показатели
тщательно контролируются в течение 24 часов после лечения. Любые осложнения, связанные с кровотечением, следует активно корректировать. В течение 24 часов после применения тАП антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты не
используются.Последние данные свидетельствуют в пользу того, что тенектеплаза является разумной альтернативой альтеплазе (). Тенектеплаза отличается от альтеплазы наличием трех аминокислот в структуре своего гликопротеина. Несмотря на отсутствие существенной разницы в исходах и нежелательных явлениях, частота реперфузий выше у пациентов, получавших тенектеплазу. По сравнению с тромбов, совершенствуются, и последние модели восстанавливают перфузию у
90–100% пациентов.Эффекты тромбэктомии после
инсульта (артериограмма)
ИзображениеИзображение предоставлено Ji
Y. Chong, MD.Пероральные антиагреганты используются в лечении острого инсульта для уменьшения риска рецидива инвалидизирующего инсульта. Можно использовать следующие
препараты:• Аспирин 81–325 мг в течение 48 часов
после начала инсульта• Двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином 81 мг и тикагрелором с нагрузочной дозой 180 мг в 1-й день с последующим введением 90 мг два раза в день (возможно, эффективно для пациентов с резистентностью к клопидогрелю, обусловленной мутацией в аллели гена CYP2C19, ведущей к потере функции, особенно при использовании экстракраниального или внутричерепного
стента)Аспирин, введенный в течение 48 часов, снижает риск раннего рецидива инсульта и
смерти ().3 месяцев) использования клопидогрела совместно с аспирином следует избегать, поскольку оно не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией аспирином при долговременном предотвращении вторичного инсульта и вызывает больше осложнений в виде кровотечений. Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тикагрелором может быть использована у пациентов с резистентностью к клопидогрелю, обусловленной мутацией в аллели гена CYP2C19, ведущей к потере
функции.Антикоагулянтная терапия с гепарином или низкомолекулярным гепарином используется при инсульте, вызванном тромбозом вен головного мозга, а иногда и при инсульте, вызванном диссекцией шейных артерий. Антикоагулянтная терапия также может быть использована у пациентов с системе сонных артерий стандартом лечения в крупных инсультных центрах
является механическая тромбэктомия (эндоваскулярное удаление тромба или эмболы при помощи стент-ретривера под контролем
Долговременное лечение инсульта
ангиографии).Ранее механическая тромбэктомия у пациентов с
окклюзией внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии проводилась только в течение 6 часов от начала появления симптомов. Однако в комплексных
инсультных центрах клинические и/или визуализационные данные, свидетельствующие о наличии значительного объема тканей, подверженных риску развития инфаркта ("ишемическая полутень"), могут служить основанием для более позднего лечения. Например, с помощью перфузионной КТ или перфузионной МРТ можно определить объем инфарктной ткани
и объем ткани, подверженной риску недонаполнения ("ишемическая полутень"). Значительное несоответствие между объемом инфаркта и объемом тканей, находящихся в зоне риска недонаполнения, выявленное с помощью
диффузионно-взвешенной или перфузионно-взвешенной визуализации, позволяет предположить, что большую часть тканей, находящихся в области пенумбры, все еще потенциально можно спасти. В исследовании DEFUE 3 положительный эффект был очевиден в период до 16
часов после появления симптомов у пациентов с небольшим инфарктом и значительной областью ишемической полутени, выявленных на основании критериев визуализации (). Исследование DAWN показало очевидную пользу вплоть до 24 часов после появления симптомов у пациентов с большим несоответствием между объемом инфаркта, определенного на основании
визуализации, и тяжестью клинического дефицита, определенного на основании клинических критериев (). Эти данные свидетельствуют о поддающейся лечению ишемической полутенью.У пациентов с инсультом вертебробазилярного бассейна в последнее время растет количество доказательств эффективности механической тромбэктомии ().Современные данные подтверждают применение механической тромбэктомии с в/в тромболизисом ("мост-терапия") для всех пациентов, которые в других случаях подходят для проведения тромболизиса (). Он не должен использоваться в качестве альтернативы внутривенному введению рекомбинантного тАП для пациентов с острым ишемическим инсультом, если им показан тАП. Устройства, используемые для удаления сонной артерии эндартерэктомия или стентирование обеспечивают преимущество только, если выполняются очень опытным хирургом или интервенционалистом, и их преимущество является незначительным. Для многих пациентов рекомендуют проведение стентирования сонной артерии с введением устройства для эмболической защиты (аналог фильтра) предпочтительнее, чем эндартерэктомии, особенно, если возраст пациента ≥ 70 лет, и у него имеется высокий хирургический риск. Эндартерэктомия сонной артерии и стентирование одинаково эффективны для профилактики инсульта. В периоперационный период риск возникновения инфаркта миокарда более вероятен после процедуры эндартерэктомии, а повторный инсульт более вероятен после стентирования.
Ангиопластика и/или стентирование экстракраниальных отделов позвоночной артерии могут быть использованы у некоторых пациентов с рецидивирующими симптомами вертебробазилярной ишемии, несмотря на оптимальное лечение и обструкцию позвоночных артерий от 50 до 99%.
У тех пациентов, у которых оптимальное лечение медикаментозными препаратами было неэффективным, может показать результат внутричерепная ангиопластика большой артерии и/или стентирование 3 недель после инсульта) и опыт интервенциониста. Последние данные свидетельствуют о том, что при учете этих факторов частота перипроцедурных неблагоприятных событий после проведения чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования может оказаться приемлемо низкой ().
Пероральные антитромбоцитарные препараты используют для предотвращения последующих некардиоэмболических (атеротромботических, лакунарных, криптогенных) инсультов (вторичная профилактика). Можно использовать следующие препараты:
• Аспирин 81 или 325 мг 1 раз в день
• Клопидогрель 75 мг 1 раз в день
• Тикагрелор 90 мг дважды в день
• Комбинированный препарат, содержащий 25 мг аспирина и 200 мг пролонгированного дипиридамола 2 раза в день
Если в период высоким риском рецидивирующих сердечных эмболий (например, с сердечными тромбами или механическими протезами клапанов).Обычно, в острой стадии избегают антикоагулянтную терапию, потому что риск
кровотечения (геморрагической трансформации) выше, особенно при обширных инфарктах.Поддерживающее лечение продолжают вести в период выздоровления:• Контроль гипергликемии и повышения температуры у пациента может ограничить повреждение мозга после инсульта, что приводит к улучшению функциональных результатов.• Скрининг на дисфагию перед началом приема пищи, питья или приема пероральных препаратов может помочь выявить пациентов с повышенным риском
аспирации. Он должен проводиться логопедом или другим квалифицированным медицинским работником.• Необходимо начать энтеральное питание в течение
7 дней после
госпитализации после острого приступа.Долговременная терапия также направлена на предотвращении повторного инсульта (вторичная профилактика). Лечение модифицируемых факторов риска (например, гипертензии, диабета, курения, алкоголизма, дислипидемии, ожирения). Снижение систолического артериального
давления может быть более эффективным, когда целевое артериальное давление составляетПосле инсульта часто развивается депрессия, что может препятствовать восстановлению. Лечение депрессии может способствовать выздоровлению. Врачи должны спрашивать пациентов, чувствуют ли они грусть, потеряли ли интерес или удовольствие от ранее приятных занятий. Клиницисты также должны спросить членов семьи о том, замечали ли они какие-либо признаки депрессии у пациента.Экстракраниальная эндартерэктомия и стентирование сонной артерии показаны пациентам с недавними неинвалидизирующими субмаксимальными инсультами, вызванными ипсилатеральной обструкцией 70-99% просвета сонной артерии, или при изъязвленных бляшках, если ожидаема япродолжительность жизни составляет не менее 5-и лет. У других пациентов с симтоматикой (например, после ТИА) эндартерэктомия или стентирование
с антитромбоцитарной терапией показано при обструкции сонной артерии на ≥ 60% с изъязвлением бляшки или без него, при предполагаемой продолжительности жизни не менее 5-и лет. Эти процедуры должны выполняться хирургами и интервенционистами, которые имеют успешный опыт выполнения процедуры (то есть, процент осложнений и холестерина ЛПНП – это снижение на 50% или его уровень
• Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 46 :1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012
• Frank B, Grotta JC,.Alexandrov AV, et al: Thrombolysis in stroke despite contraindications or warnings? Stroke 44 :727–733, 2013. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674622 Epub 2013 Feb 6.
Прогноз при ишемическом инсульте
Клинический калькулятор
Основные положения
• Необходимо дифференцировать ишемический инсульт от его имитаций (например, постиктального паралича, гемиплегической мигрени, инфекций ЦНС, функциональных неврологических расстройств).
• Хотя клиническая дифференциация является неточной, существуют некоторые признаки, помогающие дифференцировать распространенные типы инсульта, которые включают прогрессирование симптомов (максимальный дефицит в течение нескольких минут от появления симтомов при эмболическом инсульте по сравнению с часто постепенным или медленным началом развития тромботического инсульта), время появления симптомов (день характерен для эмболического инсульта, по сравнению с ночью – для тромботического) и тип дефицита (например, специфические синдромы и отсутствие кортикальных симптомов при лакунарных инфарктах).
• Обследуйте пациентов на наличие кардиологических причин (включая фибрилляцию предсердий) и стеноза артерий (с помощью визуализации сосудов), а также проводите анализы крови (например, при тромботических, ревматических и других заболеваниях).
• В общем случае, не следует агрессивно снижать артериальное давление сразу после острого ишемического инсульта.
• Для определения показаний применения рТАП, используют контрольный список и, по возможности, проконсультируются со специалистом, либо лично, либо с помощью средств телемедицины.
• Чтобы оптимизировать спасение жизнеспособных тканей в зоне пенумбры, необходимо как можно скорее начать показанную тромболитическую терапию или механическую тромбэктомию («время - это мозг»).
• Для предотвращения ишемических инсультов в будущем, важно контролировать устранимые факторы риска, и, при необходимости, проводить лечение с применением антитромбоцитарной терапии, терапиии статинами, и/или проведения эндартерэктомии или стентирования.