Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Высокая
Осложнения
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Облачная МИС "МедЭлемент"
Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС. |
Дактилит |
IgA- нефропатия
Нарушение функции тазобедренных суставов
Облачная МИС "МедЭлемент"
Стадия болезни
УмереннаяHLAB27(-)
1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4)в месяц
Низкая
Энтезит
Нарушение ритма сердцаОпределяется по индексу ASDAS или BASDAI
Как удобнее связаться Артрит (отдельно отмечается коксит)
Классификация
Псориаз
Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена)
Высокая активность | Градации |
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) | HLAB27(+) |
Активность болезни | Дополнительная иммуногенетическая характеристика |
Внеаксиальные проявления | Остеопороз |
Объективные причины запоздалой диагностики: | Увеит |
Функциональный класс | (описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика») |
o плохое знание рентгенодиагностики сакроилиита и других рентгенологических признаков заболевания; | Амилоидоз |
Умеренная активность |
Очень высокая активность | |||||||||||||||
- Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни; | |||||||||||||||
o слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни; | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Диагностика АС |
Диагностика
- Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
- Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами:- Неверие пациентов в результативность официальной медицины.
Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)
- Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;
- Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей - «не ревматологов»;
Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):
Без всякого труда Не в состоянии сделать это
20-70° |
Субъективные причины запоздалой диагностики: |
o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин. |
• Улучшение после выполнения физических упражнений; |
Основные показатели, используемые для подсчета индекса:
Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?• Постепенное начало;
Могли ли Вы нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений, в течение последней недели?
Могли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели? |
• Ротация в шейном отделе позвоночника |
Без всякого Не в состоянии сделать этоМогли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели?
Могли ли Вы поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе), в течение последней недели? - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10. Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава: Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ Могли ли Вы заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду), в течение последней недели? 15-30 см Увеитом (5%), Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см) Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? |
• Расстояние от козелка до стены2-4 см
Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите
Расчет индекса BASDAI = ____________________________ |
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц; |
Расстояние от козелка до стены (см) | |||
BASDAI (Bath AS Disease | Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? | Особенности и возможности ранней диагностики АС | 2. При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога. |
70-100 см | Не было Очень выраженная | Не было Очень выраженная | Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%), |
· После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита. | Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ). | Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? | п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2 |
В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита. | · Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты) | Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? | Не было 2 часа и больше |
Score – счет активности болезни | Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; | МРТ-диагностика | Не было Очень выраженная |
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
Пояснения:
· ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);
Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?
Градация активности АС по ASDAS:Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.
1. Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи); · Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза). Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%) · Окулист – развитие и лечение увеита; Воспалительной боли в спине (75-85%), |
· КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.
Лечение анкилозирующего спондилита
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),
Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%),для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков
· ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно;
Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС
Клинические признаки
Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:
Дифференциальная диагностика
Особенности фармакотерапии детей и подростков
Определяемый методом визуализации признак
Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
Методы лучевой диагностики
Показания к консультации ревматолога
Основные положения по немедикаментозным методам лечения
Показания для консультации других специалистов
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
Лабораторные методы в определении активности АС |
• Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС. |
· Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС; |
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита
Анальгетики
· При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;
Рентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.
· Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).
Медикаментозная терапия
D
При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.
· Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;
· Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника; |
· Глюкокортикоиды (ГК); |
B
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)· Дерматолог – развитие и лечение псориаза;
Основные принципы ведения больных АС:
· Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
· У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной· При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней
Ключевые положения· Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);
2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.
A
B
Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:
1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;
• Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.
Дифференциальный диагноз
· Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется
АПри ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:
• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;
· Анальгетики;
B |
при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). |
B |
Миорелаксанты |
Лечение
Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.
· Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).· НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания |
· При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек |
B |
B |
· Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет
D
· Местное лечение ГК эффективно при увеите
и
5 мг/кг/с в 2-3 приема |
l Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится |
Да (с 12 лет)
· При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК |
C |
А | |
B | Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) |
- | · При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова |
· При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. | · Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) |
30-40 мг/кг/с в 3-4 приема | сульфасалазин |
В | B |
Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/. | Да (с 2 лет) |
0,3-0,6 мг/кг/с | |
· При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα | При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях: |
· Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется. | |
мелоксикам | этанерцепт |
В | 3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни. |
МНН препарата | 10 мг/кг в 2 приема |
Да (с 13 лет) | |
2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; | Бисфосфанаты |
Да (с 6 мес.) | нет |
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии. | |
· Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется. | Фармакологические группы препаратов |
нимесулид | 10-15 мг/м/ в неделю |
• данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография) | Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС |
ибупрофен | 2-3 мг/кг/с в 2-3 приема |
Нет | СОЭ, С-РБ |
НПВП | 2-2,5 мг/кг |
Да (с 6 лет) | Исходно |
ацеклофенак
Голимумаб
+
диклофенак
напроксен
Да (не ограничен)
Мониторинг заболевания
По показаниям
0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
-
лефлуномид
• лабораторные тесты (СОФ, СРП),
Через 1 мес., затем каждые 12 мес.
нет
метотрексат | Нет | Вид терапии | Через 2 недели, затем каждые 12 мес. |
БПВП | 30-40 мг/кг/с | Адалимумаб | МРТ позвоночника |
Результаты исследований | Да (не ограничен) | инфликсимаб | |
50 мг в месяц п/к | + | Лечебная физкультура | |
ГИБП (ФНО-ингибиторы) | 0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю | • клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), | |
Через 1 мес., затем каждые 12 мес. | Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час. | Да (с 4 лет) | |
• анамнез за истекший период наблюдения, | Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. | |
• коксит (воспаление тазобедренного сустава), | нет | Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно. | |
ЭКГ, ЭхоКГ | Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. | • неэффективность или плохая переносимость НПВП. | |
Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели: | Изменение позвоночных индексов | + | Образование и обучение пациентов |
• стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или | Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. | + | |
Через 1 мес., затем каждые 3 мес. | Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/ | · Развитие осложнений; | |
БАК, ОАК, ОАМ | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. | Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года. |
ВАШ — визуальная аналоговая шкала | + | Сульфасалазин | |
Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. | КТ — компьютерная томография | иФНОα |
• персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),
ОКМ — отек костного мозга
Через 3-12 мес. |
Через 3-12 мес. |
Обучение пациентов
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.
· Подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС; | International Society) - международное общество по изучению спондилоартритов | По показаниям | Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/ | Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются: | АС — анкилозирующий спондилит |
BASFI (Bath AS Functional | Рекомендации | Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики. | • внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз), | КПС — крестцово-подвздошные суставы | Score) - Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС |
ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения | • персиситирующий периферический артрит нижних конечностей, | • ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или | НЧС — нижняя часть спины | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) | Факторы неблагоприятного прогноза |
Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется: | аксСА — аксиальный спондилоартрит | С-РБ — C-реактивный белок | Лапшина С.А. | • раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, | |
Показания для госпитализации | ГК - глюкокортикоиды | ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) | Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты. | Список сокращений |
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты |
Смирнов А.В. | • системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз). | |
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) | СИ - сакроилиит | MASES (Maastricht AS Enthesitis |
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет. | · Хирургическое лечение. | МРТ — магнитно-резонансная томография |
Бочкова А.Г.
Уровень доказательности
Прогноз
ВБС – воспалительная боль в спине
СА – спондилоартритыBASDAI ( Bath AS Disease |
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань) |
Score) – счет индекса активности АС |
Состав группы экспертов - разработчиков Рекомендаций (Таблица 1) |
Госпитализация
BASMI (Bath AS Metrology |
Закиров Р.Х. |
Источники и литература
Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, (Казань)В
Экономический анализ:
Методология
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Салихов И.Г.
Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
непоправимый вред своему
Дубинина Т.В.
Мясоутова Л.И.
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва)
Мнение экспертов.
ягодицы, ноги. Боль, как правило, усиливается, во второй половине
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань)
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Research and Evaluation
назад, появляется поза "гордеца".
Румянцева О.А.
Эрдес Ш.Ф.
С
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.(стационар — санаторий — поликлиника).
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)· Консенсус экспертов;
Неконтролируемое исследование или• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Кроме того, увеличить вентиляцию лёгких Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
АРазработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять
Характеристика
РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.– GPPs):
беспокоящих вас симптомов. | ночи. Среди симптомов также |
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или | Описание серии случаев или |
Мобильное приложение "MedElement" | В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных или внескелетных проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит). |
• Ризомелическая форма — вовлечение позвоночника и | D |
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности. | MedElement и в |
· Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит); | Лечение основано на |
Описание методов, используемых для анализа доказательств: | Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points |
наличии каких-либо заболеваний или | Внескелетные поражения при АС – патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем; в первую очередь к ним относятся поражения глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника (воспалительные поражения) и сердца. |
можно, если 3–4 раза в | (GIN). |
Мобильное приложение "MedElement" | Клинические рекомендации "Анкилозирующий спондилит" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов) |
• Выбор лекарственных средств
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
• Информация, размещенная на сайте
· АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом;
из 4 стран
выделяют болезненность в | здоровью. |
медицинские учреждения при | Внеаксиальные поражения АС – патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием; в первую очередь к ним относятся артриты и этезиты. |
Признак | корневых суставов (плечевых и тазобедренных). |
из 4 стран | 3 (поздняя) |
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России | Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР: |
В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория - М45).
· Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
Клиническая классификация анкилозирующего спондилитаВнескелетные проявлениясо специалистом. Только врач может · Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса;
- Подключено 300 клиник 2 (развернутая)
Нарушение проводящей системы сердца
и их дозировки, должен быть оговорен
назначить нужное лекарство
Прикреплённые файлы
и его дозировку
с учетом заболевания
Внимание!
и состояния организма больного.• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Классификация• Диагностика• Дифференциальный диагноз
• Лечение• Прогноз• Госпитализация• Прикреплённые файлы• Внимание!Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпелля — Бехтерева — Мари, анкилозирующий спондилоартрит, АС) — это воспаление межпозвонковых суставов с последующим их анкилозом. Анкилоз — неподвижность сустава, наступающая в результате
образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате патологического процесса позвоночный столб оказывается в жёстком
футляре, значительно ограничивающем движения
в нём. Объём движений в
суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным.
Число больных в
разных странах мира
колеблется от 0,5 % до 2 % от общей популяции. Мужчины болеют в
3-6 раз чаще
женщин, в возрасте 15-30 лет. Течение болезни у
лиц мужского пола
Определение болезни. Причины заболевания
более агрессивное . АС у женщин имеет некоторые особенности: артралгии (боли в суставах) мало выражены, артриты с длительной ремиссией, отсутствуют клинические признаки сакроилеита (воспаления крестцово-подвздошного сустава), функция позвоночника долгое время остается сохранной, заболевание прогрессирует медленно .Болезнь Бехтерева обычно поражает позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение и крупные суставы нижних конечностей. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание
может дебютировать поражением глаз. Поражение глаз при АС встречается в 10-50 % случаев и протекает в виде ирита (воспаления радужной оболочки глазного яблока), иридоциклита (воспаления радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока) или эписклерита (воспаления соединительного слоя между склерой и конъюнктивой), могут наблюдаться кератит (воспаление роговицы глаза) и конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки
глаза). У 5-10 % лиц первым признаком заболевания является ирит или иридоциклит.Реже заболевание начинается аортитом (воспалением стенки аорты) или кардитом (поражением структур сердца) в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса.В настоящее время причины болезни Бехтерева до конца неясны. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:• Наследственность. В происхождении болезни большое значение придаётся генетической предрасположенности людей, т. е. наличию определённых генов, а именно антигена HLA-В27. Он встречается у 90-95 % больных, примерно у 20-30 % их родственников первой степени родства и лишь 7-8 % в общей популяции. В популяции частота HLA-В27 нарастает от экватора (0 %) к приарктическим регионам
(20-40 %) Земли. При данном процессе происходит агрессия иммунитета в отношении костно-мышечной системы (неадекватный иммунный ответ). Иммунитет ошибочно и агрессивно воспринимает некоторые
Причины болезни Бехтерева
ткани организма как чужеродные, поэтому анкилозирующий спондилоартрит относится к разделу аутоиммунных заболеваний. Главную роль в
развитии АС отдают ФНО-α (фактору некроза опухоли альфа). ФНО-α — цитокин (небольшая пептидная сигнальная >2,1 < 3,5 - высокая активностьмолекула), играющий при любом виде воспалительного процесса центральную роль. ФНО-α имеет важное значение в прогрессировании тугоподвижности всего позвоночного столба. Его максимальная концентрация находится в крестцово-подвздошном сочленении .> 100 см• Изменение в иммунном < 5 смстатусеВ качестве пускового момента, способствующего развитию заболевания, может выступать изменение Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.в иммунном статусе, вызванное переохлаждением, острым либо же хроническим инфекционным заболеванием.• Травмы. Дополнительно факторами для развития АС могут служить травмы таза • Возраст начала <40 лет;или позвоночника.• Инфекционно-аллергические заболевания.При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у
врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для > 7.0вашего здоровья!< 1.3
К основным симптомам болезни Бехтерева относят скованность и боли в поясничной области
с распространением в
пяточных костях, скованность в грудном отделе позвоночника. При появлении одного или нескольких симптомов необходима консультация ревматолога.Болезнь подкрадывается незаметно. Но есть несколько
Симптомы болезни Бехтерева
признаков-предвестников, появление которых должно насторожить человека.Предвестники анкилозирующего спондилоартрита:• тугоподвижность позвоночного столба с утра, которая вскоре проходит (особенно после горячего душа);• слабость, сонливость и быстрая утомляемость;• длительное поражение глаз в виде их воспаления;
Симптомы ранней стадии
• летучие (не локализующиеся в Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)одном месте), невыраженные боли в
области поясницы;
• боль в области крестца может появляться в состоянии покоя или утром;
• при кашле, активном дыхании или чихании боль становится
сильнее (если задействованы рёберно-позвоночные сочленения);• иногда человек отмечает дискомфорт, когда сидит на
жёсткой поверхности.• уменьшается амплитуда движения головой;
• может меняться походка, появляется стойкая боль в области пяток;• появляется ощущение сдавливания грудной клетки;
• нарастает боль в области тазобедренного сустава.АС может начаться
под маской ревматоидного артрита с болью в мелких суставах
кистей и стоп, поражения сердца, а также нередки случаи, когда клинические проявления
АС начинаются с глаз.
Одной из сторон данного патологического процесса
является бессимптомность течения. В этом случае диагноз АС ставится
на основании рентгенологического исследования, проводимого по поводу другого заболевания .Полная характеристика симптомов болезни Бехтерева:• Симптом скованности суставов уменьшается после умеренных физических нагрузок или
принятия тёплой ванны.• Симптомы усиливаются после продолжительного отдыха.• Со временем позвоночный столб утрачивает гибкость, и пациент не может наклониться вперёд.• Возможно затруднение дыхания.
Симптомы развёрнутой стадии
• Более чем в 20 % случаев АС поражает
органы зрения (воспаления радужной оболочки). Жалобы на покраснение и болевые ощущения в области глаз, зрение не ухудшается.• Воспаление может затрагивать
верхние отделы позвоночника и поражать грудной
отдел (болевые ощущения в области груди).Прогрессирование АС отмечается
ограничением подвижности туловища
во всех направлениях. Болевую реакцию в позвоночнике вызывают кашель и чихание. Вместе с тем ограничение физической нагрузки приводит к нарастанию
болевого синдрома, в то время как умеренная физическая нагрузка уменьшает боль. Без адекватного лечения возможно полное обездвиживание В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
Симптомы поздней стадии
>1,3 < 2,1 – умеренная активностьпозвоночника, при котором тело человека приобретает характерную позу — позу "просителя" (руки согнуты в локтях, спина сутулая, голова наклонена, ноги немного согнуты в коленях), с полной инвалидизацией пациента.> 70°Как выглядит человек > 30 смс болезнью Бехтерева:Патогенез болезни Бехтерева характеризуется наличием антигена HLA B27, что говорит о генетической предрасположенности к АС. Данный антиген делает похожими ткани сустава
с инфекционным агентом. И в случае, когда инфекция попадает в организм носителя
Патогенез болезни Бехтерева
антигена, происходит реакция. На данный момент установлено, что антиген HLA B27 имеется практически у всех заболевших АС. В то же время не все носители этого гена >3.5обязательно болеют АС .Клинические варианты (формы) болезни Бехтерева:• Центральная форма — вовлечён только позвоночник.• кифозная — изменения шейной и грудной зоны позвоночника приводят к тому, что тело всё больше наклоняется вперед, формируется поза "просителя";• ригидная — сглаживание всех изгибов
Классификация и стадии развития болезни Бехтерева
позвоночника, спина становится плоской, голова слегка откидывается
• Периферическая форма — вовлечение позвоночника и
периферических суставов (коленных, голеностопных и др.).• Скандинавская форма — вовлечение мелких суставов кистей и позвоночника.• Висцеральная форма — одна из перечисленных
выше форм и вовлечение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).
Диагностические признаки анкилозирующего спондилоартрита по рекомендации
института ревматологии РАМН, 1997 год.• Боль в пояснице, которая не проходит
в покое, уменьшается при движении и длится более
трёх месяцев.· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)• Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника
в сагиттальной и фронтальной плоскостях.• Ограничение дыхательной экскурсии
грудной клетки (разности между окружностью грудной клетки при полном вдохе и максимальном выдохе) относительно нормальных величин
в соответствии с возрастом и полом.• Двусторонний сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава) II-IV стадии.· Подтверждение диагноза и оценка прогноза;
Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвёртый признак в сочетании с любым другим из первых трёх .Осложнения болезни Бехтерева опасны и серьёзны. Самые распространённые:
• воспаление радужки глаза, приводящее к потере
зрения;• поражение сосудов, повышающее риск развития инфаркта и инсульта;• "синдром конского хвоста" — сдавливание пучка нервных корешков нижних отделов
Осложнения болезни Бехтерева
спинного мозга, в результате которого происходит недержание мочи
и кала, паралич ног;• сглаживание изгибов позвоночника
(поза "гордеца");• неподвижность.
Для того чтобы предотвратить появление подобных осложнений, необходимо выявлять, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки .
Для диагностики состояния позвоночника и периферических
1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1)
суставов врач изучает жалобы пациента, собирает анамнез, проводит объективное исследование со специальными пробами, назначает инструментальные и лабораторные обследования.Врач обращает внимание
Диагностика болезни Бехтерева
на головокружение, онемение в руках, тяжесть, усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движениях, статических нагрузках и в других ситуациях. Выясняет их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий и покоя.Устанавливаются факторы, которые спровоцировали начало заболевания, его продолжительность, состояние во время
Изучение жалоб пациента
ремиссий и обострений, ведущие синдромы и какое лечение было эффективным. Выясняются условия труда и быта, переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитываются наследственность, занятия спортом, наличие травм и
Сбор анамнеза
психотравмирующих обстоятельств.Врач оценивает манеру держаться, характер движений, форму позвоночника, положение корпуса, головы, рук и ног. Существуют физиологические изгибы позвоночника, при патологии они нарушаются. Может быть кифотическая форма, когда позвоночник искривлён назад, или плоская (прямая) форма — без физиологических изгибов. При осмотре используются опознавательные точки (ориентиры).
Осмотр
Поздняя диагностика болезни Бехтерева связана отчасти с общими симптомами заболеваний ревматологического профиля. Обязательным является рентгенологическое исследование, которое относят к < 1,3 – низкая активностьнаиболее точным методам
Рентгенологическое и магнитно-резонансное исследование
диагностики. Главный критерий — это изменения в крестцово-подвздошной области.Нечёткость контуров сочленения с расширением суставной щели характерно для первой стадии процесса. Наличие эрозий в < 2 смсуставных поверхностях характерно
> 10 смдля второй стадии. Частичный анкилоз характерен для третьей стадии. При четвёртой стадии выявляется полный анкилоз.Более чувствительным методом диагностики анкилозирующего спондилоартрита является магнитно-резонансная томография.Обязательным является генная
диагностика на наличие HLAB27 антигена. Но необходимо отметить, что примерно у 10 % пациентов с АС
Анализы при болезни Бехтерева
данный антиген не выявляется.В общеклиническом анализе крови отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч, но нужно учитывать, что увеличение СОЭ
характерно для любого воспалительного процесса.Диагноз АС ставится на основании комплексного обследования, включающего осмотр пациента, анализ жалоб, клинико-лабораторно-инструментальную диагностику, данные рентгенологического обследования и МРТ .
Лечением болезни занимается ревматолог. Оно проводится на протяжении всей жизни пациента, основу составляет сочетание
Какой врач лечит болезнь Бехтерева
нефармакологических и фармакологических методов терапии. Лечение должно быть комплексным, продолжительным и этапным месте. Необходимость подавления иммунной системы исходит из патогенетического механизма. Вторым компонентом является применение гормональных препаратов для снятия воспаления
в суставе. Третий компонент — это физиотерапия в сочетании с ЛФКДо пациента с АС необходимо донести информацию, что главная задача лечения — затормозить прогрессирование заболевания. Лекарства приходится принимать на протяжении всей жизни: с началом развития недуга — с целью снять
обострение, а затем для того, чтобы продлить период ремиссии. К сожалению, на данном этапе развития медицины добиться полного излечения невозможно. Работа пациента в содружестве с врачом позволит держать АС под контролем, уменьшить число обострений и долго сохранять подвижность, а соответственно, и качество жизни на достойном уровне.Настоящий прорыв в лечении АС наметился в начале 21 века, когда в руках у ревматологов появились генно-инженерные препараты. Современная стратегия лечения АС строится по
Медикаментозное лечение
принципу "Лечение до достижения цели" (Treat to target). Генная инженерия добилась колоссальных успехов благодаря развитию высоких технологий, и первой линией таких препаратов стали ингибиторы ФНО (блокаторы ФНО-α). Биологические модификаторы иммунного ответа включают в При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м)себя ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб), ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Препараты на молекулярном уровне блокируют синтез медиаторов воспаления, не подавляя при этом иммунную систему. Современная таргетная (молекулярно-прицельная) терапия нейтрализует негативно действующие медиаторы и останавливает каскад воспалительной реакции при АС. В результате удаётся эффективно препятствовать дальнейшему развитию воспаления и прогрессированию заболевания и тем самым сохранить подвижность позвоночника и суставов .В большинстве случаев приходится использовать симптоматические (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты) и базисные препараты ("Делагил", "Плаквенил", "Сульфосалазин"). Базисные противоревматические средства (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) — это большая и неоднородная группа лекарств, объединённых общей способностью
не только снимать симптомы и неспецифически уменьшать воспаление суставов, но и модифицировать, смягчать или тормозить прогрессирование самого заболевания, деструкцию кости и другие специфические поражения. Дозировки препаратов подбирает только врач .Особенности приёма НПВС при болезни Бехтерева. АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный приём нестероидных противовоспалительных средств обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, за исключением лечения ингибиторами ФНО-α.
НПВС — это препараты первой У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.линии при болезни Бехтерева. Они должны быть назначены сразу после установления диагноза, независимо от стадии
заболевания. У пациентов с регулярными приступами болезни терапия НПВС должна быть длительной. Непрерывное применение этих препаратов замедляет развитие болезни, в то время как приём «по требованию», т. е. при болях, на прогрессирование практически не влияет. При назначении НПВС необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и болезней почек.Занятия ЛФК при < 70 смболезни Бехтерева жизненно < 15 смнеобходимы, так как двигательная
Лечебная физкультура
активность сохраняет объём движений в суставах и позвоночнике. Каждое утро, независимо от самочувствия, необходимо выполнять гигиеническую гимнастику. Ночью, во время сна, процессы воспаления и анкилозирования идут активнее. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объём движений. В течение дня необходимо 2–4 раза выполнять мини-занятия — «пятиминутки». Если приходится работать и находиться в неудобной или вынужденной позе, то проводить их следует каждый час.Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника
сильно ограничена и нет надежды восстановить её. Гимнастика значительно улучшает вентиляцию лёгких, которая снижена из-за поражения рёберно-позвоночных и рёберно-грудинных сочленений. Комплекс состоит из упражнений на расслабление мышц и глубокого дыхания для расширения экскурсии грудной клетки. Минимальное время упражнений около 30 минут. Если позволяет физическое состояние пациента, то необходимо заниматься скандинавской ходьбой и плаванием. Спать нужно на жёстком матраце и без подушки .шарик и много гулять на свежем воздухе.
Особая роль в лечении отводится физиотерапевтическому лечению (ФТЛ). Основное применение ФТЛ осуществляется на санаторно-курортном этапе для продления периодов ремиссии. Для пациентов с АС показаны: криотерапия, теплолечение и магнитотерапия.
Физиотерапия при болезни Бехтерева
Магнитотерапия (англ. magnettherapy) — группа методов альтернативной медицины, подразумевающих применение статического магнитного поля или переменного магнитного поля. Процедура помогает снять болевой синдром и улучшить подвижность позвоночного
столба .Физиотерапия считается дополнительным методом лечения болезни Бехтерева, ее проведение целесообразно ЧРШ — числовая рейтинговая шкалатолько в условиях стационара или санаторного
лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур. При развитии контрактур суставов, тугоподвижности позвоночника применяют нафталанотерапию, грязелечение. При поражении тазобедренных суставов используется магнитнолазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном. В период стихания обострения может проводиться санаторно-курортное лечение в специализированных для лечения опорно-двигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Сочи, Саки, Мацеста). Хороший эффект можно получить от использования радоновых ванн, занятий ЛФК в бассейне, подводного массажа. Курортное лечение не отменяет проведение назначенной противовоспалительной терапии.Криотерапия — лечение холодом. Физиотерапевтическая процедура, действие которой основано на ответных реакциях организма на переохлаждение наружного (рецепторного) слоя кожи. После недельного курса обычно наступает облегчение
и положительный эффект с последующей длительной ремиссией .Хлоридно-натриевые ванны. Их действие направлено на противовоспалительный и болеутоляющий эффект.Массаж низкой интенсивности и мануальная терапия
возможны в стадии ремиссии АС .Следует уяснить: АС останется с
Массаж
больным навсегда, а вот качество жизни и фаза заболевания (ремиссия или обострение) зависит от хорошей приверженности пациента к
лечению.Операция при АС показана, если развились осложнения: выражено деформирован позвоночник, возникают переломы позвонков, сужен позвоночный канал, пораженно сердце и суставы, в первую очередь тазобедренные.Режим. Кроме лекарственной терапии
Хирургическое лечение
пациенту с болезнью Бехтерева следует обеспечить оптимальный режим: полноценный сон в правильном положении, эмоциональный комфорт, постоянные занятия физкультурой, ликвидацию очагов хронический
Рекомендации по образу жизни при болезни Бехтерева
инфекции. Каждый год больным рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение. Крайне осторожно может применяться мануальная терапия и лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать). От физиотерапевтических процедур > 3,5 – очень высокая активностьво время обострения Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокойстоит воздержаться .Питание. Специальной диеты при болезни Бехтерева не существует. Нужно питаться полноценно
<20°и сбалансированно, не набирать лишний > 4 смвес, так как он увеличивает нагрузку на позвоночник и суставы ног. Некоторые учёные полагают, что пациентам с ревматическим заболеваниями показана так называемая средиземноморская диета, которая состоит из морепродуктов, рыбы, большого количества фруктов и овощей. Мясные продукты при этом употребляются редко или исключаются совсем.Отказ от курения. Развивающийся при курениихронический
бронхит уменьшает вентиляцию лёгких, которая при болезни Бехтерева и так снижена. Недостаточная вентиляция лёгких способствует развитию лёгочных инфекций, поэтому пациентам с < 2.0АС очень важно бросить курить.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при болезни Бехтерева серьёзный, но своевременная диагностика, адекватное наблюдение и традиционные методы лечения способны затормозить заболевание на ранних стадиях. Течение болезни — волнообразная смена воспалительных фаз и фаз ремиссии. Во время ремиссии наступает значительное облегчение состояния.