Постоянная форма фибрилляции

МКБ-10

I 48.4

В

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

I 48.1

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Таблица 2. Классы рекомендаций

I 48.3

Типичная форма трепетания предсердий

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Класс I

По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное

А

Формулировка в тексте

Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно

Может рассматриваться

С

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства

Таблица 3. Уровень (степень) доказательности

Класс

Определение

Класс IIb

Уровень С

В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Показано/рекомендуется

Класс II

Не рекомендуется

из 4 стран

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место

Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства

Должно рассматриваться/следует рассматривать

Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

• Подключено 300 клиник

из 4 стран

Класс III

По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

- Подключено 300 клиник

Формы ФП

Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах

Уровень В

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Пароксизмальная

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

Характеристика

Впервые выявленная

Нет симптомов, связанных с ФП

Инвалидизирующие

Нормальная повседневная активность невозможна

Персистирующая

длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

женщины

мужчины

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

Риск ТЭО

1 балл

Низкий риск

I

Отсутствуют

Низкий риск

Высокий риск

≥ 3 балла

Умеренные

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*

Тяжелые

Средний риск

Показатель HAS-BLED

Риск кровотечения

Индекс CHADSVASc

Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED

Средний риск

≥ 3 балла

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.

Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .

Средний риск

2 балла

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.

Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).

Высокий риск

Высокий риск

· определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

0 баллов

Низкий риск

· общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Дополнительные лабораторные исследования:

· МНО при назначении варфарина

Высокий риск

Рекомендации

(в мин.)

Источник

Р-зубец

I

B

правильный

100-180

100-180

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

постепенное замедление

ФП

неправильный

предсердия

отсутствует

Замедление частоты, нерегулярность сохраняется
(в мин.)

Желудочковая частота
250-350

75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)

предсердия

Эффект аденозина

Синусовая тахикардия

АВ узловая реципрокная тахикардия

правильный

180-250

синусовый узел

присутствует перед каждым QRS

В комплексе QRS

купирует

Предсердная тахикардия

400-600

75-175

75-200

предсердия

Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения

Трепетание предсердий

правильный (иногда альтернирующий блок)

правильный

150-250

150-250

отрицательные пилообразные во II отведении

Временное снижение проводимости

купирует

АВ-узловая тахикардия

правильный

180-250

АВ-узел

АВ - узел

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

урежение

правильный

120-250

Аторвастатин (Atorvastatin)

Вернакалант (Vernakalant)

Бисопролол (Bisoprolol)

Временный АВ блок

Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия

Верапамил (Verapamil)

>9,0

Дилтиазем (Diltiazem)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

АВ-желудочко вый re-entry

70-130

Дигоксин (Digoxin)

Карведилол (Carvedilol)

Дронедарон (Dronedarone)

60-100

Апиксабан (Apixaban)

Каптоприл (Captopril)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Амиодарон (Amiodarone)

Варфарин (Warfarin)

>5,0 но <9,0

Метопролол (Metoprolol)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Омепразол (Omeprazole)

Валсартан (Valsartan)

Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Рамиприл (Ramipril)

Торасемид (Torasemide)

Розувастатин (Rosuvastatin)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Кандесартан (Candesartan)

Телмисартан (Telmisartan)

Эплеренон (Eplerenone)

Флекаинид (Flecainide)

Ибутилид (Ibutilide)

Лозартан (Losartan)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лизиноприл (Lisinopril)

>3,0 но <5,0

Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)

· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.

Способ применения

Медикаментозное лечение

Пантопразол (Pantoprazole)

Спиронолактон (Spironolactone)

МНН ЛС

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

УД

Соталол (Sotalol)

Эналаприл (Enalapril)

раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

Надропарин

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)

Фуросемид (Furosemide)

таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокраще­ний после эффективной кардиоверсии

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств

Амиодарон

Апиксабан

Амиодарон

таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)

Эноксапарин натрия

5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

Карведилол

таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.

Антагонист витамина К Варфарин

таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день

Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема

таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)

I А

таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

I А

Дабигатран этексилат

раствор для инъекций,

Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

I I B
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Бисопролол

таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств

№ п/п

Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема

таблетки, 50-100 мг, дважды в день

I I C

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии

Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

I А

УД

Ривароксабан

таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

Ацетилсалициловая кислота

таблетки, 400 мг, дважды в день

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема

таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

IIa B/С

Каптоприл

Способ применения

таблетки, 75 мг, один раз в сутки

Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

IIa B

МНН ЛС

IIa B

таблетки, 40-80 мг, дважды в день

таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала

IIa C
Эналаприл

Рамиприл

IIa B

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.

Клопидогрел

IIa B

таблетки/капсулы, 12,5-50 мг

Кандесартан

IIa B/С

Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)

Дронедарон*

таблетки, 150-300 мг, дважды в день

Спиронолактон

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

d,l-соталол*

IIa B

Пропафенон

IIa B

IIa B

таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АД

Валсартан

Телмисартан

В

Лизиноприл

Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции

IIa B

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия

таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия

IIa B

таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.

Фуросемид

Торасемид

Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП

Эплеренон

IIa B

В

А

капсулы, 20 мг, дважды в сутки

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0

таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД

таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД

Омепразол

А

Лосартан

Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

А

таблетки, 40-80 мг/сутки

Дальнейшее ведение

IIa B

таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия

Аторвастатин

Хирургическое вмешательство – нет.

Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0

· при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).

Фуросемид

Гидрохлоротиазид

В

· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.

· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);

В

капсулы, 20 мг, дважды в сутки

· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;

· уменьшение рецидивов ФП/ТП;

· время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);

Пантопразол

Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.

· нормализация синусового ритма;

· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0);

Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2):

А

таблетки, 10-20 мг/сутки

· отсутствие тромбоэмболических осложнений;

450-600 мг

в/в
· профилактика ТЭО;

Последующая доза

50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа

Флекаинид*

Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ.

Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

1,5-2 мг/кг в течение 10 минут

1,5-2 мг/кг за 10 минут

Персистирующая форма ФП

· коррекция нарушений ритма.

· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;

5-7 мг/кг за 1-2 часа

после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут

· контроль ЧСС;

· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;

Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13

вн

Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.

· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;

- катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.

Ибутилид*

Общие рекомендации

1 мг за 10 минут

· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.

Вернакалант*

УД

B

после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут

· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;

С

I

У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.

Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.

Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП

Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.

B

Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП

ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.

Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.

У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.

B

В

Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.

B

У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)

I

B

С

B

Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).

Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.

I

I

B

Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.

У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.

Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.

Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.

А

В

Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП

А

В

B

В

I

I

ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.

I

С

Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.

С

C

I

Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.

Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.

(вред)

Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия

Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.

А

III

B

Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

А

С

Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.

B

В

I

ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.

иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.

нет пользы

Рекомендации

Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.

B

III

Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП

B

B

А

Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
I

С

У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.

Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.

Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).

(вред)

иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

B

III

У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.

B

УД

У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты.
B

На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).

· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);

Класс

B

IIа

С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:

Артериальная гипертония

Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.

Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.

ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10).

У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].

Возраст 65-74 года

А

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.

Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).

С

· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;

Баллы

Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте

Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .

Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.

Фактор риска

Инсульт/ТИА/тромбоэмболия

Баллы

Возраст ≥75 лет

Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)

Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)

УД

А

Женский пол

Злоупотребление алкоголем

Класс

I

A

Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.

B

У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.

Возраст старше 65 лет

А

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).

I

III

Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП

B

При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).

В

А

В

Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).

I

(вред)

Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.

III

I

III

В

III

С

При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.

(вред)

НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА

Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).

Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.

А

НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.

Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.

I

III

НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.
УД

IIа

В

(вред)
Класс

У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.

B

Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.
B,С

A

У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.

НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт.
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

Рекомендации

C

С

(вред)

(вред)

III

УД

Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.
У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.

После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.

Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.

IIа

В

III

B

Класс

С

Рекомендации

В
Рекомендации

При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.

В

После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.

В

У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.
Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии

С

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов

В

(нет пользы)

С

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

Медикаментозное лечение

У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.

I

У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.

УД

III

УД

С

Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения».

(не используется при наличии структурных изменений в сердце)

У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.
IIа

В

Способ применения

раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.

Класс

IIа

Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.

МНН ЛС

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокраще­ний после эффективной кардиоверсии

Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.

№ п/п

раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч

Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии

Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .

Амиодарон

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

Ривароксабан

Бисопролол

раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)

таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала

Варфарин

Апиксабан

Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема
I А

Эноксапарин натрия

таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Антагонист витамина К

раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки

Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема

Способ применения

Дабигатран этексилат
Пропафенон

Карведилол

таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

I А

I А

Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)

раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно

таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки

таблетки, 50-100 мг дважды в день

Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

МНН ЛС

IIa C
NB! * применять после регистрации на территории РК

d-,l-соталол*

таблетки, 2,5-10 мг один раз в день

I А

таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день

IA–без структурной патологии сердца;

Клопидогрел

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)

№ п/п

IIaB – при стратегии «таблетка в кармане»

таблетки, 200-400 мг дважды в день

таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств

раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.

IIa B

Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии

IA–при в/в применении;

IIa B/C

таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД

таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).

таблетки, 200-300 мг однократно

таблетки, 75-100 мг один раз в сутки

Дронедарон

Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции

УД

Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии

таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД

таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.

раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.

Ацетилсалициловая кислота
NB! * - Применять после регистрации на территории РК

Вернакалант*

Каптоприл

Лизиноприл
IIa B

Флекаинид*

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
IIa B/C

IIa B
IIa B

Ибутилид *

таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД
Эплеренон

Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

таблетки, 75 мг один раз в сутки

таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД

IIa B

таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД

Торасемид

таблетки, 100-200 мг дважды в день

Рамиприл

Кандесартан

Лосартан

Пантопразол

Флекаинид*

Эналаприл

таблетки/капсулы; 12,5-50 мг

IIa B

IIa B

Аторвастатин

IIa B

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД

таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия

Спиронолактон

таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД

Фуросемид

Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП

Показания:

IIa B

Телмисартан

таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД

Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты

· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Валсартан

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия

капсулы, 20 мг дважды в сутки

Хирургическое вмешательство

· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;

IIa B

Гидрохлортиазид

таблетки, 10-20 мг/сутки

б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.

· значительные нарушение функции печени и почек.

Фуросемид

Омепразол

а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);

· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;

таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Розувастатин

Противопоказания:

· анемии и коагулопатии тяжелой степени;

· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

капсулы, 20 мг дважды в сутки

Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:

· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

· обострение хронических заболеваний;

МНО

таблетки, 40-80 мг/сутки

· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;

Показания:

У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.

Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).

· острые респираторные заболевания;

Краткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).

B

Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.

B

Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.

B

Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП

Рекомендации

Класс

УД

Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку

I

Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).

IIа

B

Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.

IIа

B

Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.

IIа

B

С

Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.

IIа

С

Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.

IIа
B

С

Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.

IIа

B

· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);

с варфарина
на ривароксабан

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при

наличии каких-либо заболеваний или

беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств

и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может

назначить нужное лекарство

и его дозировку

с учетом заболевания

и состояния организма

больного.

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .

• Сайт MedElement и

мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться

для самовольного изменения

предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Диагностика

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

ААП

антиаритмические препараты

АВ

атриовентрикулярный

АВК

антагонист витамина К

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

АЛТ

аланинаминотрансфераза

АСТ

аспартатаминотрансфераза

АЧТВ

активированное частичное тромбопластиновое время

БРА

блокаторы рецепторов ангиотензина

ВСЭФИ

внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ГЭРБ

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

ДАТТ

двойная антитромбоцитарная терапия

ИАПФ

ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИКД

имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КАГ

коронарная ангиография

КТ

компьютерная томография

ЛП

левое предсердие

МНН

международное непатентованное название

НМГ

низкомолекулярный гепарин

НОАК

новые пероральные антикоагулянты

НПВС

нестероидные противовосполительные средства

НФГ

нефракционированный гепарин

ОКС

острый коронарный синдром

РКИ

рандомизированной контролируемое исследование

РЧА

радиочастотная аблация

СД

сахарный диабет

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

СН

сердечная недостаточность

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ТИА

транзиторная ишемическая атака

ТП

трепетание предсердий

ТТГ

тиреотропный гормон

ТЭО

тромбоэмболические осложнения

УД

уровень доказательности

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФВЛЖ

фракция выброса левого желудочка

ФГДС

фиброгастродуоденоскопия

ФП

фибрилляция предсердий

ХЛВП

холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛНП

холестерин липопротеидов низкой плотности

ХМЭКГ

холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.

ЧКВ

чрескожное коронарное вмешательство

ЧПЭхоКГ

чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭФИ

чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

ЭКС

электрокардиостимулятор

ЭФИ

электрофизиологическое исследование

ресинхронизирующая терапия

надлежащая аптечная практика

EHRA

European Heart Rhythm

Association

NYHA

New York Heart

Association

Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».

6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).
Приложение 4
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
Переход
Принципы и сроки
с варфарина

• Информация, размещенная на сайте

MedElement и в

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и

при проф. осмотре или во

время стационарного лечения

по поводу другого

заболевания. Однако чаще всего

пациент обращается к

врачу с жалобами

на перебои в

работе сердца, приступы учащенного неровного

сердцебиения, которые могут сопровождаться

слабостью, одышкой, потливостью, головокружением, чувством «внутренней дрожи», болями в области

сердца и снижением

артериального давления. Когда приступ случается

внезапно, следует обязательно обратиться

к врачу или

вызвать бригаду «скорой помощи». Очень важно, чтобы запись ЭКГ

была сделана именно

в время приступа

– врач сможет точно

определить характер аритмии, поставить диагноз и

назначить правильное лечение.
Если приступы случаются

достаточно часто, но их не

удается «поймать» на обычной ЭКГ, пациента направляют на

суточное мониторирование ЭКГ

лечение полностью предсказуемым

и максимально безопасным.

Относительно недавно в

· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;

· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;
· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.

приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).

МНО должно снизиться в течение 24-48 часов

RP<PR
участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

Приложение 6

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Общие положения
ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.

I

С

Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.

I

B

НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.

C

Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации

Класс

I

B

При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.

I

C

После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.

B

Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.

C

A

Приложение 8

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Рекомендации

Класс

УД

У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.

С

Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.

С

Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.

С

Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.

C

У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.

C

Приложение 9

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Рекомендации

Класс

УД

I

С

Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.

I

С

При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.

С

Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.

С

Приложение 10

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Рекомендации

Класс

I

С

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.

I

С

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.

I

С

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.

С

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.

С

Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.

C

Приложение 11

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рекомендации

Класс

I

С

Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.

I

С

Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.

I

С

Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).

I

С

Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.

I

С

После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.

I

C

Приложение 12

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Рекомендации

Класс

I

С

Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.

I

С

Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).

С

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов

С

Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.

C

Приложение 13

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации

Класс

I

В

Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.

B

Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.

I

B

Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.

С

Мобильное приложение "MedElement"

Мобильное приложение "MedElement"

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

непоправимый вред своему