Постоянная форма фибрилляции ✩ горячая новость от зарубежных учёных

Краткое описание

приступа разовый прием
(мерцательной аритмии) электрический импульс движется
C
международное непатентованное название
,

рекомендовать при возникновении

При фибрилляции предсердий
Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.

МНН

,

препаратов, рекомендованных врачом, не изменяя дозы. Ваш врач может
от 100/70 до 140/90 мм рт. ст. (в норме).	B
левое предсердие	сайтов:
специальных действий. Необходимо продолжать прием	в течение дня
После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.	ЛП
Информация получена с	самостоятельно, можно не предпринимать
давлением, которое может изменяться	C
компьютерная томография	мерцательной аритмии

часов) приступах аритмии, которые часто заканчиваются

и с артериальным

I

КТ

лечения различных форм

коротких (не более 24	кислороде. То же происходит
При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.	коронарная ангиография
опытом диагностики и	аритмии и при
потребностям организма в	B

КАГ

диагностики заболеваний, вызывающих фибрилляцию предсердий, но и огромным	время приступа. При хорошей переносимости	приспосабливается к изменяющимся
I	имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор	и лабораторными методами
ваших действий во	пульса здоровое сердце	Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.
ИКД	всеми современными функциональными	врачом разработать план
и покоя), и 90 (при физической нагрузке, волнении) ударов в минуту. Через изменение частоты	УД	ишемическая болезнь сердца
Кардиологи «Центра Современной Кардиологии» обладают не только	аритмии (фибрилляции предсердий) возникают часто, необходимо вместе с	и 60 (например, в состоянии отдыха

Класс

ИБС	Краевой клинической больнице.
Если пароксизмы мерцательной	же человека бывает
Рекомендации	ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

операции выполняются в

препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).

одного и того РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ИАПФобразовании. В Красноярске такие

сформировавшихся тромбов) и специальной подготовки

частота пульса у

Приложение 7двойная антитромбоцитарная терапия

в этом анатомическом на эхокардиографии, ЭхоКГ (для исключения уже

Классификация

минуту. В разных ситуациях 

C

ДАТТ	нем и, таким образом, исключается появление тромбов
обследования камер сердца	90 раз в
НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
предсердия, прекращая кровоток в	наблюдением врача после
времени, от 60 до	B
ГЭРБ	устье ушка левого

необходимо только под

через равные промежутки	I	внутрисердечное электрофизиологическое исследование
подбор размера окклюдера. Окклюдер устанавливается в	возникновения, восстанавливать сердечный ритм	формирование импульса происходит
	Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.	ВСЭФИ
	места имплантации и	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	знаете время его	В здоровом сердце
	С	блокаторы рецепторов ангиотензина

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

предсердие. Затем производится выбор

вы точно не	артерию.
I	БРА
попадает в левое	двух суток или	аорту и легочную
Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.	активированное частичное тромбопластиновое время	этот прокол проводник
приступа прошло больше	выбросу крови в	УД
АЧТВ	перегородки и через	камерах сердца. Если от начала

сокращению желудочков и

Класс	аспартатаминотрансфераза
производится пункция межпредсердной	образования тромбов в
Гиса, импульс приводит к	Рекомендации
АСТ	предсердие, после выполнения позиционирования

и выше риск
волокна, называемые «ножками пучка Гиса». Продвигаясь по пучку
Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП
аланинаминотрансфераза

Диагностика

проводят в правое

восстановить нормальную работу 

желудочки. Из него выходят
Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.

АЛТ

бедренной вены. По проводнику инструменты
пароксизма, тем сложнее сердцу
контрольно-пропускным пунктом в
Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.
артериальное давление
пункция и катетеризация
пройдет от начала
(предсердно-желудочковый), который является своеобразным

Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.
АД
компьютерной томографии. Для доступа производится
суток. Чем больше времени

в атриовентрикулярный узел
Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.
артериальная гипертензия
Предварительно анализируются данные
течение первых двух
желудочки сердца. Затем импульс попадает
Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.
АГ
рентгеноскопии.
ритм необходимо в
клапаны перекачивается в
Антикоагуляция у беременных
антагонист витамина К
двойным контролем - чреспищеводной эхокардиографии и

время, но восстанавливать правильный
митральный и трикуспидальный
Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.
АВК

в рентгеноперационной под
самостоятельно через некоторое
в предсердиях, вызывая их сокращение. Кровь через открытые
Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.
атриовентрикулярный
снижением скорости кровотока. Эта операция выполняется
приступ на ЭКГ. Приступ может закончиться
волокнам проводящей системы

Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .

АВ

форме фибрилляции предсердий, образуются в «ушке» (естественном придатке) левого предсердия, в связи со

хорошо себя чувствуете. Помните – очень важно зафиксировать	импульс распространяется по	Контроль ритма сердца у беременных
антиаритмические препараты	инсультов при неклапанной	«скорой помощи». Даже если вы
ритм называют синусовым. Из синусового узла	Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.	ААП
получают. Свыше 90% тромбов, являющихся причиной кардиоэмболических	или вызвать бригаду	предсердии, в синусовом узле. Поэтому нормальный сердечный
Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.		внутрь

Дифференциальный диагноз

они его не

обратиться к врачу

электрический импульс, стимулирующий сокращение сердца, возникает в правом	Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались "меньше гестационного возраста".	вн или иным причинам	у вас впервые, необходимо сразу же электрический импульс. В здоровом сердце	Контроль частоты сердечных сокращений у беременных	внутривенно	показано применение варфарина, но по тем
учащенного сердцебиения возник	сердца, по которой распространяется	ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.	в/в	противопоказаны, либо тем кому	Если приступ неровного	называемая проводящая система
Общие положения	:	пациентов, которым эти препараты	необходимую информацию.	клеток состоит так	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ	Сокращения, используемые в протоколе
применению антикоагулянтов у	и документально подтверждены. Врач получит всю	его к миокарду. Из этих специальных	Приложение 6	РК, 2017	предсердия. Операция является альтернативой	приступы аритмии, они будут зафиксированы
ток и проводят	участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО	медицинских услуг МЗ	окклюзию ушка левого	у пациента случались	клетки, которые вырабатывают электрический	МНО должно снизиться в течение 24-48 часов
комиссии по качеству	стали выполнять эндоваскулярную	время проведения обследования	перекачиванию крови, но и специальные	приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).	• Протоколы заседаний Объединенной	формой фибрилляции предсердий
компьютере, и если за	как насоса по	>9,0	· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	пациентов с хронической	с собой. Запись обрабатывается на	обеспечивают работу сердца
мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.	· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;	развития ОНМК у	ладонь, который пациент носит	мышечные клетки (миокард), которые сокращаются и	пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа	· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;

Лечение

России для профилактики

прибором размером с

есть не только

>5,0 но <9,0

· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;

Относительно недавно в

виде записывается специальным

В сердце человека

Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО

· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;

и максимально безопасным.

и в электронном

• Внимание!

более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО

· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;

лечение полностью предсказуемым

аппарата) регистрируется ЭКГ больного

• Прикреплённые файлы

Снизить или пропустить очередную дозу,

Показания для экстренной госпитализации:

кровоточивости делают такое

часов (и более, в зависимости от

• Госпитализация

>3,0 но <5,0

· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.

при первых признаках

(холтер, холтеровское мониторирование). В течение 24

• Лечение (стационар)

Жизнеугрожаемое кровотечение

· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);

тактике Ваших действий

суточное мониторирование ЭКГ

• Лечение (амбулатория)

Нежизнеугрожаемое кровотечение

· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;

действия препарата и

удается «поймать» на обычной ЭКГ, пациента направляют на

• Лечение

МНО

Лечение (амбулатория)

Показания для плановой госпитализации:

об основных механизмах 
достаточно часто, но их не
• Дифференциальный диагноз
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

(МНО) для пациентов, получающих варфарин) плюс Ваша информированность

Если приступы случаются	• Диагностика	Приложение 5	Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.
анализов крови (международное нормализованное отношение
	назначить правильное лечение.	• Классификация
Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия
	Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.	и регулярный контроль
	определить характер аритмии, поставить диагноз и	• Общая информация
	на ривароксабан	Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.
превышает риск. Четкое соблюдение рекомендаций
	– врач сможет точно	предписаний врача.
	с эноксапарина натрия	С
	тогда, когда полностью уверен, что польза значительно	в время приступа
	для самовольного изменения	когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия
Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
	риск лечения препаратом, и назначает только	была сделана именно сайте, не должна использоваться
	Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,	А
взвешивает пользу и
	вызвать бригаду «скорой помощи». Очень важно, чтобы запись ЭКГ	мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
	на дабигатран этексилат	IIа
	антикоагулянтов врач всегда	к врачу или	• Сайт MedElement и
с эноксапарина натрия
	Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.	осложнения, как кровотечение. Вы должны знать, что перед назначением	внезапно, следует обязательно обратиться
	больного.	Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана	С
инструкции указаны такие
	артериального давления. Когда приступ случается	и состояния организма	на эноксапарин натрия
IIа
	начать прием препаратов, так как в	сердца и снижением	с учетом заболевания

с ривароксабана

Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.	Многие пациенты боятся	слабостью, одышкой, потливостью, головокружением, чувством «внутренней дрожи», болями в области	и его дозировку
Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата
	B	ВНОК.	сердцебиения, которые могут сопровождаться
назначить нужное лекарство
	на эноксапарин натрия	IIа Национальных Российских рекомендациях	работе сердца, приступы учащенного неровного
со специалистом. Только врач может
	с дабигатрана этексилата	Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».	этих препаратов, и утвержден в
	на перебои в	и их дозировки, должен быть оговорен	При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)
	Дронедарон*	С
	на фоне приема	врачу с жалобами
	d,l-соталол*	• Выбор лекарственных средств
на варфарин
	IIа	и риска кровотечений	пациент обращается к
	беспокоящих вас симптомов.	с ривароксабана	Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».
	риска тромбоэмболических осложнений	заболевания. Однако чаще всего	наличии каких-либо заболеваний или
	Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается	С	на основании оценки
по поводу другого
	медицинские учреждения при	на варфарин	IIа
	антикоагулянтной терапии определен	время стационарного лечения	очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
с дабигатрана этексилата
	Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.	подход к тактике	при проф. осмотре или во
	не должна заменять	Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0	С
	антикоагулянты (чаще всего варфарин). На сегодняшний день	выявляется случайно, например, когда ЭКГ записывают	мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
	на ривароксабан	IIа	используют аспирин и
протекает бессимптомно и
	MedElement и в	с варфарина	Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии.
	процессы свертывания крови. С этой целью	электрокардиограммы (ЭКГ). Иногда фибрилляция предсердий	• Информация, размещенная на сайте
	Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0	B	применяют препараты, «разжижающие» кровь, то есть замедляющие
	(фибрилляции предсердий) основывается на записи	здоровью.	на дабигатран этексилат
IIа
	Для предотвращения тромбообразования	Диагностика мерцательной аритмии	непоправимый вред своему
	с варфарина	Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.	нагрузкам.
фибриляции предсердий
	• Занимаясь самолечением, вы можете нанести	Принципы и сроки	С
	и адаптируется к	Также частой причиной	Мобильное приложение "MedElement"

Переход

B
сокращений в покое
ролик (на английском языке):
Мобильное приложение "MedElement"
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
IIа
определенное число сердечных
предсердий рассказывает следующий
С
Приложение 4
Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.

имплантирует электрокардиостимулятор, который программируется на
наглядно о фибрилляции
Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.
6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).
С
от желудочков и
Очень подробно и
B
5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.
IIа
хирургическим методам. Хирург-аритмолог изолирует предсердия
обследование.

Лечение (стационар)

I

4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.
достичь таблетками, врачи прибегают к
всегда проводят ее
Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.
3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);
С
ритма не удается
фибрилляции предсердий врачи

B

2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);

B

холтеровского мониторирования ЭКГ. Если снижения частоты 
фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)при первом пароксизме
Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.
1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%;

IIа
с помощью суточного

Причины, которые приводят к
В
ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.
над ЧСС можно
монитор - холтеровском мониторировании
I

Приложение 3

B

ее ежедневно. Оценить эффективность контроля 

специальный небольшой носимый

Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.	Приложение 2 (продолжение) IIа	титрование заканчивают, и пациент получает	записи ЭКГ на
Флекаинид*	УД ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ	Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы. «чем выше доза, тем реже ЧСС». На оптимальной дозе	время длительной многочасовой	Класс
Приложение 2	B	препарата по принципу	(фибрилляции предсердий) удается зарегистрировать во	Рекомендации
При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.	IIа кальция (группа верапамила), подбирая индивидуальную дозу	пароксизмы мерцательной аритмии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ		При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).
Ибутилид*	Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).	сокращений проводят бета-блокаторами, дигоксином или антагонистами	нагрузкой, например, велоэргометрии (ВЭМ). Но чаще всего	Приложение 13
Вернакалант*	При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.	А	Контроль частоты сердечных	проб с физической

NB! * – применять после регистрации на территории РК.

C
При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
I
тромбоэмболических осложнений.
во время выполнения
Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.
При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).
Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку

и снижение риска
предсердий может развиться
С
Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
УД
в полостях сердца
спортивном центре, аптеке или лаборатории. Иногда пароксизм фибрилляции

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов
NB! * - соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** - катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

Приложение (продолжение)

Класс

покоя, профилактика образования тромбов

по телефону в	С	ПТ – предсердная тахикардия
Рекомендации
минуту в состоянии	профосмотра или случайно, при записи ЭКГ	Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).
АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия		Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП
60-70 ударов в		ЭКГ во время
С
АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения	B	сокращений в пределах
ЭКГ, например, при записи стационарной	I	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.		Цели лечения – удержание частоты сердечных
скринингового массового исследования	Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.	АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
B		наблюдение врача.
можно во время		С
Приложение	Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	пациенту также необходимо
под контролем врача. Выявить фибрилляцию предсердий		I
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
B		ритм. При постоянной форме
медикаментозное лечение, которое должно проводиться	У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.	2. Олег Сергеевич Сычев - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.
Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).	состоянии удерживать синусовый	мерцательной аритмии требуется
УД		1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач - аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов».
В	просто не в	в постоянную форму. При любой форме
Класс	Рецензенты:	I
более). Такое расширенное предсердие		не удается – фибрилляция предсердий переходит
Рекомендации
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.	После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.	предсердия (4,5 см и
сложнее, а затем вообще	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ	4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».
УД	увеличенными размерами левого	все сложнее и
Приложение 12	3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».	Класс
больных со значительно		становятся чаще, продолжительнее, синусовый ритм восстановить
C		2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
Рекомендации		в постоянную форму. Как правило, это случается у
пароксизмальной формы, в дальнейшем приступы	I 1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП
удается. Мерцательная аритмия переходит		предсердий начинается с
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.		Список разработчиков протокола:
· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.
ритм уже не		Чаще всего фибрилляция
С		ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);		наступает время, когда восстановить синусовый
удается.	I Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта	· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);

предсердий, рано или поздно 
синусовый ритм не

Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.

Association

· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);	пациентов, страдающих приступами фибрилляции	фибрилляции предсердий восстановить
С	New York Heart	· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
У определенной части	электроимпульсная терапия). При постоянной форме	I
NYHA		· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);
лечения.		врачей (медикаментозное лечение или
Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).	Association Противопоказания:	не только эффективность, но и переносимость
ритма необходима помощь	С	European Heart Rhythm
· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.		со стороны пациента. Индивидуальной может быть
дней, для восстановления синусового	I	EHRA

· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;

понимания и исполнительности

не проходят самостоятельно, длятся более 7 
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.
надлежащая аптечная практика
Показания:
стороны врача и
мерцательной аритмии пароксизмы
С
ресинхронизирующая терапия

Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.

и упорства со
самопроизвольно. При устойчивой форме	I
электрофизиологическое исследование
Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.
всегда, при любом заболевании, очень кропотливое занятие, которое требует грамотности
до 7 дней. Такие приступы прекращаются
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.
ЭФИ
Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия
лечения), коррекция лечения. Подбор медикаментозной терапии

разной длительности, от нескольких минут

С	электрокардиостимулятор
· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).
мониторирование при необходимости, для оценки эффективности
фибрилляции возникают приступы
I
ЭКС
· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);
год, или суточное холтеровское
(хроническая). При пароксизмальной форме
У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.

электрокардиография

· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);

регулярное обследование (например, ЭхоКГ раз в

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия, проявляется по-разному: ФП пароксизмальная (приступообразная), устойчивая и постоянная	УД	ЭКГ
· наличие синдрома слабости синусового узла;	кардиолога, при котором проводится	более 2-х суток. Кроме того, ФП (мерцательная аритмия)
Класс	частота сердечных сокращений	· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);
аритмией необходимо наблюдение		фибрилляция предсердий продолжается
Рекомендации		ЧСС
· высокая легочная гипертензия;	сделать врач. Пациенту с мерцательной	(постоянной) форме мерцательной аритмии, или если пароксизм
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ	чреспищеводное электрофизиологическое исследование	· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);
существует немало антиаритмиков, выбор препарата должен	создаются при хронической	Приложение 11
ЧПЭФИ		· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
принимать антиаритмический препарат. С целью профилактики. На сегодняшний день	для образования тромбов C	чреспищеводная эхокардиография
Противопоказания:	не возобновлялись, пациент должен постоянно Наиболее благоприятные условия	Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.
ЧПЭхоКГ	· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия). пароксизмы мерцательной аритмии	смертельным.
С	чрескожное коронарное вмешательство · эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;	Для того чтобы
головного мозга (вызвав инсульт), конечностей, внутренних органов. Осложнение может стать
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.

ЧКВ

· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;

полостях сердца.	кровообращения. Такие тромбы-путешественники (эмболы) могут закупорить сосуды	С
хроническая сердечная недостаточность	· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации; исключения тромбов в	дальше, в большой круг
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.	ХСН	Показания:
эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед ЭИТ для		в желудочки и
С		холтеровское мониторирование ЭКГ
Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.	анализа (МНО) и проведение чреспищеводной с током крови	I
ХМЭКГ	Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)	подготовки. Основные этапы – это прием препаратов, разжижающих кровь, под контролем специального
(тромбов), которые иногда передвигаются	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов. холестерин липопротеидов низкой плотности	Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая
только после специальной		образования кровяных сгустков

С
ХЛНП

· длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.

двух суток, восстанавливать ритм возможно

в предсердиях. Возникают условия для	I	холестерин липопротеидов высокой плотности
· значительные нарушение функции печени и почек;	предсердий длится более	желудочки, кровь начинает застаиваться
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.	ХЛВП	· острый период инсульта и инфаркта миокарда;
Если пароксизм фибрилляции		из предсердий в
С		фибрилляция предсердий
· острые респираторные заболевания;	к 90-95%. одномоментного опорожнения крови	I
ФП		· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
антиаритмическим препаратом), и т.д. Эффективность ЭИТ приближается	к тому, что вместо полного	Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.

фиброгастродуоденоскопия

· низкая ФВЛЖ (менее 30%);	(в частности, левого предсердия), достаточное насыщение организма	волокон предсердий приводит
УД	ФГДС	· высокая легочная гипертензия;
факторов: длительность приступа, размеры полостей сердца	опасность. Хаотичное сокращение мышечных	Класс
фракция выброса левого желудочка		· резко увеличенные размеры левого предсердия;
зависит от многих	фибрилляцией предсердий подстерегает	Рекомендации
ФВЛЖ		· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;

безболезненный для пациента. Успешность восстановления ритма 
ситуациях пациентов с

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
ультразвуковое исследование

Противопоказания:

внутривенным наркозом, поэтому электрический разряд

человека. Однако в определенных	Приложение 10	УЗИ	· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
Кардиоверсия проводится под
	сердечной недостаточности, снижая качество жизни	С
	уровень доказательности · устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;	кардиоверсии.	на ускоренное развитие
Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.
	УД	Показания:
	течение месяца после	мерцательная аритмия влияет
	С	тромбоэмболические осложнения
Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.
	препаратов, разжижающих кровь, как минимум в тахикардии, фибрилляции желудочков. В большей степени	При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.
	ТЭО	Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
	и посоветует прием	бывает при желудочковой
	С	тиреотропный гормон
Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт»
	постоянной антиаритмической терапии	жизни напрямую, так как это
	I	ТТГ
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ. NB! * применять после регистрации на территории РК
	d-,l-соталол*	врач проведет коррекцию
	не угрожает вашей	Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
трепетание предсердий
	· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;	восстановления синусового ритма	Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) в большинстве случаев
	С	ТП	· значительные нарушение функции печени и почек;
	наблюдением врача, после специальной подготовки. В случае удачного	предсердий называется пароксизмальной.	I
транзиторная ишемическая атака
	· обострение хронических заболеваний;	лечить только под	восстанавливается самопроизвольно, такая форма фибрилляции
	Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	ТИА	· анемии и коагулопатии тяжелой степени;
суток приступ необходимо
	до 7 дней) и нормальный ритм	УД
сердечно-сосудистые заболевания
	· острый период инсульта и инфаркта миокарда;	Затянувшийся более двух

(пароксизмы) длятся недолго (от нескольких минут

Класс	ССЗ	· острые респираторные заболевания;	аритмии.
или хронической. Если приступы аритмии NB! * - Применять после регистрации на территории РК
	Вернакалант*	Рекомендации	сердечная недостаточность · наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
	Флекаинид*	ритма лечения мерцательной Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) может быть приступообразной	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА СН
	Ибутилид *	· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
для удержания правильного
	наполниться кровью, а часть – при пустых желудочках, «на холостом ходу».	Приложение 9 скорость клубочковой фильтрации	· не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;
и эффективности проводимого
	происходит, когда они успели	C	СКФ
	· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;	она возникла, от ее переносимости	– дезорганизованная работа сердца. Часть сокращений желудочков
У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.
	сахарный диабет	Противопоказания:
	Флекаинид*	причины развития аритмии, заболевания, на фоне которого
пальцами. Причина такого явления
	C	СД	· сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.
	и зависит от	еле-еле определяться под	Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.
	радиочастотная аблация	· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство;	такое решение индивидуально
	– одно сокращение сильнее, а другое может	С	РЧА
· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;
	принимает врач. В каждом случае	разным по наполнению	Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.
	рандомизированной контролируемое исследование	Показания:	формы фибрилляции предсердий
будут разными, а пульс – «неровным». Обратите также внимание, что пульс стал
	С	РКИ	Краткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств .
	или сохранения постоянной	сосчитать пульс, интервалы между ударами	Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.
	острый коронарный синдром	Цель: облегчение симптомов ФП/ТП	восстановления синусового ритма
	промежуток времени. Поэтому, когда вы попытаетесь	С	ОКС
Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI
	Решение о целесообразности	не все сокращения, не соблюдается равный
	У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.	нефракционированный гепарин
	· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.	обязательно.
	к желудочкам далеко	С
НФГ
	· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);	больше суток, обращение к врачу
	часто, атриовентрикулярный узел пропускает	Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.
нестероидные противовосполительные средства
	· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;	самочувствие значительно ухудшается, или аритмия продолжается
	хаотично, но и очень	УД

NB! * - применять после регистрации на территории РК.

НПВС

· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;
пароксизма фибрилляции предсердий

сокращаться не только
Класс
новые пероральные антикоагулянты

· значительные нарушение функции печени и почек;
принимаемых медикаментов. Если во время
крови в желудочки. Поскольку предсердия начинают

Рекомендации
НОАК
· обострение хронических заболеваний;
увеличение дозы уже
сокращения и выброса
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
низкомолекулярный гепарин
· анемии и коагулопатии тяжелой степени;
терапии или временное
разное время, не происходит единого
Приложение 8
НМГ
· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

дополнение к базовой 
предсердий сокращаются в

A

международное нормализованное отношение
· острые респираторные заболевания;
антиаритмического препарата в

по предсердиям хаотично, вместо «дружного» сокращения предсердия подрагивают, «мерцают». За счет того, что мышечные волокна
У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.
МНО
· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
· значительные нарушение функции печени и почек.
· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
Показания:
Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия
Аторвастатин
Пантопразол
Торасемид

Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД

IIa B

таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.
Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции
таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД
IIa B

таблетки, 200-400 мг дважды в день
Клопидогрел
IIa C
раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно
IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6
Способ применения
Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
I А
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
I А
Бисопролол
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема

раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.
(не используется при наличии структурных изменений в сердце)
УД

Медикаментозное лечение
С
С
В
Рекомендации
В
Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.
В
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.

В
I

Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).

С
III
Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП
(вред)
III

У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.
A
А
Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.
А
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.
Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).
Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)

Возраст 65-74 года
Артериальная гипертония

Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHADS-VASc

· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);
На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).
У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.

(вред)
С
B
Рекомендации
В
Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.
Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия

C

ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.	В	Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.
I	С	Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.
ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.		Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.
I		У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.
Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.		I

Общие рекомендации	Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13	· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.	· профилактика ТЭО;	3 мг/кг за 10 минут
в/в	в/в	в/в
200-300 мг	Начальная доза	Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).
· если у пациента неконтролируемая ЧСС;	Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.	Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма · Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию?
Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2):	· время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);	· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
· при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).	· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);	Дальнейшее ведение А
капсулы, 20 мг, дважды в сутки	Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия
В	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД	IIa B
Кандесартан	IIa B	таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД
IIa B	Каптоприл	таблетки, 400 мг, дважды в день
таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .	Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)
№ п/п	Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)	I А
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день	таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии		таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)

УД

Госпитализация

Медикаментозное лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Флекаинид (Flecainide)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Омепразол (Omeprazole)

Клопидогрел (Clopidogrel)
Дронедарон (Dronedarone)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Бисопролол (Bisoprolol)
урежение
правильный
150-250

Источники и литература

Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхожденияПредсердная тахикардия180-250предсердия

Замедление частоты, нерегулярность сохраняется

неправильный

100-180	Р-зубец
Предсердная частота	С
С	ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП	· консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).	По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).
· возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах.	ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :
· МНО при назначении варфарина	· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).	Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .
≥ 3 балла	Риск кровотечения
≥ 3 балла	Низкий риск
мужчины	Нормальная повседневная активность невозможна
Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП	Описание
Постоянная	до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток
Формы ФП	из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место	В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Уровень А	Может рассматриваться
Класс IIa	По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны
Таблица 2. Классы рекомендаций	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Шкала уровня доказательности:	I 48.9
Хроническая форма фибрилляции предсердий	I 48.0
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ	от «10» ноября 2017 года
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	Показания:
· обострение хронических заболеваний;	· анемии и коагулопатии тяжелой степени;
· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;	б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.
Хирургическое вмешательство	Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия
IIa B	Лосартан
таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД	Эплеренон
IIa B	Лизиноприл
таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД	Дронедарон
IIa B/C	Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.
IIaB – при стратегии «таблетка в кармане»	IA–без структурной патологии сердца;
МНН ЛС	Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)	Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день	Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)
Ривароксабан	раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)	Пропафенон
Способ применения	Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения».
Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.	У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.
IIа	Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии
Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.	С
IIа	УД
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.	(вред)
НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт.	B
IIа	Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.
Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА	III
Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.	В
Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).	I
B	I
УД	Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)	Баллы
Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте	Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ
	У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].
	С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:
B	BIII
Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).	IТаблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП
	нет пользы

B

B
(вред)
С
I
А

Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.

I
B
В

Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП

У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.

А

B
Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.
Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма
УД

- катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.

· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;

· коррекция нарушений ритма.
Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:
в/в
Гипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.
Пропафенон

Амиодарон

в/в

Путь применения/

Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности

· если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;

При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний - не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.
На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.
· Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии?
Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП.
· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0);
· уменьшение рецидивов ФП/ТП;

· динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;

· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.

Хирургическое вмешательство – нет.	таблетки, 40-80 мг/сутки
Омепразол	А	Торасемид
ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия	Телмисартан	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	таблетки/капсулы, 12,5-50 мг	Рамиприл
таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД	Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	IIa B/С
Ацетилсалициловая кислота	Ривароксабан	Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии
Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств	I I B	таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Карведилол	Амиодарон таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)
Ривароксабан	Надропарин	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

Способ применения

· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.

Эплеренон (Eplerenone)	Торасемид (Torasemide)	Ривароксабан (Rivaroxaban)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)	Карведилол (Carvedilol) Дилтиазем (Diltiazem)	Вернакалант (Vernakalant)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)	RP<PR АВ-узловая тахикардия
150-250	предсердия купирует правильный

75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)

отсутствует

ФП

100-180

Источник
Ритм
Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.
I
УД
Диагностический алгоритм: схема
· консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.
· наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).
· различные интервалы RR;
· 12-канальная ЭКГ покоя:
Дополнительные лабораторные исследования:
· определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.

По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.

Средний риск	Показатель HAS-BLED	Высокий риск
1 балл	женщины	Инвалидизирующие
Легкие	Симптомы	ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)
Пароксизмальная		Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии

• Подключено 300 клиник 

из 4 стран

Уровень С	Таблица 3. Уровень (степень) доказательности	Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
Формулировка зависит от подкласса а или b	Класс I	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
В	Категория пациентов: взрослые.	Атипичная форма трепетания предсердий
I 48.2		Название
NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .		Министерства здравоохранения Республики Казахстан
· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;		Краткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;

· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Противопоказания:	а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);	таблетки, 10-20 мг/сутки
капсулы, 20 мг дважды в сутки		таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД
Фуросемид		таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД
IIa B		Кандесартан
IIa B		таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД
IIa B		Каптоприл
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии		таблетки, 75-100 мг один раз в сутки

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.

IA–при в/в применении;

раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно	№ п/п	таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день
Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	I А	Карведилол
таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	Апиксабан
таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)		Надропарин
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии		раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

МНН ЛС

Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.

В	С	У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.
С	B	У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.
При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.	Класс	Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.
III	С	У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.
У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.		УД
НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.		НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).
В		(вред)

А

При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.	Класс
Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)	Инсульт	Фактор риска
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия	Баллы	· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.
ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10).	IIа	IIа
У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты.	B	Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.
Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП	III	иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.
Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.	III	Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.

Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.

I

Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП	У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.	Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.
I	B	B
I	I	Восстановление ритма при ФП
B		Класс
Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.		· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;
· контроль ЧСС;		Персистирующая форма ФП

Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ.

450-600 мг

Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов.	Гипотензия, ТП с проведением 1:1, удлинение QT, запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.	вн
Препарат	· транзиторная ишемическая атака или инсульт.	В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:
Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной.		Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП
· Восстанавливать ли ритм немедленно или дожидаться гипокоагуляции в течение трех недель?	ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ	· отсутствие тромбоэмболических осложнений;
· нормализация синусового ритма;		· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;

Прикреплённые файлы

· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;

Внимание!

АторвастатинАтаблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД

ВФуросемидIIa BВалсартанIIa BСпиронолактонIIa BЭналаприл

таблетки, 40-80 мг, дважды в деньтаблетки, 75 мг, один раз в суткиАнтитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапииАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииУДI I Cтаблетки, 0,125-0,25, мг один раз в деньДилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

I Атаблетки, 2,5-10 мг, один раз в день5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часАпиксабантаблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0)

раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

МНН ЛС

· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Телмисартан (Telmisartan)

Рамиприл (Ramipril)

Метопролол (Metoprolol)

Каптоприл (Captopril)

Дигоксин (Digoxin)

Верапамил (Verapamil)Аторвастатин (Atorvastatin)АВ - узелкупируетправильный75-200В комплексе QRSАВ узловая реципрокная тахикардия250-350предсердияпостепенное замедлениеправильный(в мин.)АритмияСПолное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.КлассОдним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .· консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;· ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);· вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.);Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.· липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) - при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.· общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.1-2 баллаТаблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLEDСредний рискНизкий рискРиск ТЭО

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФПНет симптомов, связанных с ФПМодифицированная оценка EHRAДлительная персистирующаянезависимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФПКлассификацияАвтоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованияхНе рекомендуетсяКласс IIbПротиворечивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательстваФормулировка в текстеDВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.I 48.4Постоянная форма фибрилляции предсердийКод

Что такое фибрилляция предсердий?

Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков.Объединенной комиссией по качеству медицинских услугПротивопоказания:Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);· острые респираторные заболевания;· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:РозувастатинОмепразолГидрохлортиазидампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калияТелмисартантаблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АДБлокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляциитаблетки/капсулы; 12,5-50 мгРамиприлтаблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АДИнгибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляцииIIa B/CАцетилсалициловая кислотаРивароксабан

Формы

таблетки, 200-300 мг однократноАнтиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсииТаблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средствДигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)I Атаблетки, 50-100 мг дважды в день

Может ли фибрилляция предсердий быть опасной для здоровья?

I АПропафенонраствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/частаблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)Варфаринраствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.IIaB – при стратегии «таб. в кармане»Амиодарон№ п/пNB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.IIаIIаУДI(нет пользы)ВВРекомендацииBПосле ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.(вред)CAКлассНОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.А

(вред)IIIIВBА

Симптомы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

РекомендацииЗлоупотребление алкоголемНарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)Сахарный диабетФактор риска· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердийАблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.BIУДНезависимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.

АBААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.САДронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.СВВДля кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.СIРекомендации· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут1,5-2 мг/кг за 10 минут50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часане требуетсяРискиТаблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;

Причины мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?· улучшение показателей качества жизни пациентов.

· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);

таблетки, 10-20 мг/суткиГиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.

Фибрилляция предсердий: что делать, как лечить?

капсулы, 20 мг, дважды в суткиГидрохлоротиазидтаблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калияДиуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АДIIa Bтаблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляциитаблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АДIIa Bтаблетки, 150-300 мг, дважды в деньКлопидогрелIIa CIIa BСпособ применениятаблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)I Атаблетки, 50-100 мг, дважды в деньБисопрололраствор для инъекций,таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)Антагонист витамина К ВарфаринЭноксапарин натрияАмиодарон

№ п/п· Режим IV – свободный.Эналаприл (Enalapril)Спиронолактон (Spironolactone)Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)Лозартан (Losartan)Кандесартан (Candesartan)Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)Варфарин (Warfarin)Апиксабан (Apixaban)70-130RP<PRПредсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия120-250АВ-узелВременное снижение проводимостиправильный (иногда альтернирующий блок)75-175

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?

присутствует перед каждым QRSСинусовая тахикардияЖелудочковая частота Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГIBРекомендации· консультация других узких специалистов – по показаниям.· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;Дополнительные инструментальные исследования:· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Диагностические критерииКлассификация ТП – типичная и атипичная.Низкий рискВысокий риск2 баллаНизкий рискИндекс CHADSVAScТяжелыеОтсутствуютТаблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRAдлительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)Впервые выявленнаяс вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Уровень ВПо данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредныДолжно рассматриваться/следует рассматриватьКласс IIОпределениеКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АДата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).Типичная форма трепетания предсердийI 48.1МКБ-10 Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .Одобрен· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.Криобаллонная изоляция устьев легочных вен · наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).таблетки, 40-80 мг/суткикапсулы, 20 мг дважды в суткитаблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Что «лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?

ФуросемидIIa BВалсартанIIa BСпиронолактонIIa BЭналаприлтаблетки, 100-200 мг дважды в деньтаблетки, 75 мг один раз в суткиАнтитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапииАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсиираствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.УД

таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)таблетки, 2,5-10 мг один раз в деньтаблетки, 40-80 мг – 2 раза в суткиАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Дабигатран этексилатАнтагонист витамина КЭноксапарин натриятаблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала

Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)Таблица 21. Перечень основных лекарственных средствРисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.КлассУ пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.III

У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.IIаТаблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтовПосле внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.ВIIIУ пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.(вред)Рекомендации

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?

B,С(вред)IIIКомбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.IПрием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).IТаблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФПВозраст старше 65 летНарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))Женский полВозраст ≥75 летРасчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.САДля гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.

Фибрилляция предсердий стала постоянной

Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.КлассДлительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.BиАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.BАмиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.IАПовторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.IIBАB

BBВыбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФПТаблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:· облегчение симптомов;

после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут1 мг за 10 минутвн5-7 мг/кг за 1-2 часа1,5-2 мг/кг в течение 10 минутПоследующая дозаРисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.Пароксизмальная форма ФП:· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:РозувастатинА

ПантопразолВФуросемидIIa BЛосартантаблетки, 4 мг/сутки, под контролем АДЭплеренонIIa BЛизиноприлтаблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АДПропафенонIIa B/СТерапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала

МНН ЛСАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приемаАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Дабигатран этексилатАнтикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемараствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)Таблица 10. Перечень основных лекарственных средствНемедикаментозное лечение:Фуросемид (Furosemide)Соталол (Sotalol)Пантопразол (Pantoprazole)Лизиноприл (Lisinopril)Ибутилид (Ibutilide)Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Валсартан (Valsartan)Амиодарон (Amiodarone)60-100АВ-желудочко вый re-entryВременный АВ блокправильный180-250отрицательные пилообразные во II отведенииТрепетание предсердий400-600синусовый узелЭффект аденозина(в мин.)Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследованийТрансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.IТаблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;Показания для консультации специалистов:· ЭхоКГ трансторакальная.ЭКГ-признаки трепетания предсердий :

· неправильный ритм;· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИВысокий риск0 балловВысокий рискСредний риск0 балловТаблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)УмеренныеIкогда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)ПерсистирующаяХарактеристикаКак удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах

Класс IIIИмеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательстваПоказано/рекомендуетсяКлассСТаблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPPФибрилляция и трепетание предсердий неуточненное

I 48.3Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Код(ы) МКБ-10:

Протокол № 32

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Постоянная форма фибрилляции

Краткое описание

препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).

частота пульса у

Приложение 7двойная антитромбоцитарная терапия

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Что такое фибрилляция предсердий?

Формы

Может ли фибрилляция предсердий быть опасной для здоровья?

Симптомы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Причины мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Фибрилляция предсердий: что делать, как лечить?

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?

Что «лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?

Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?

Фибрилляция предсердий стала постоянной

Смотрите также:

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Краткое описание

​препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).​

​частота пульса у ​

​Приложение 7​двойная антитромбоцитарная терапия​

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Что такое фибрилляция предсердий?

Формы

Может ли фибрилляция предсердий быть опасной для здоровья?

Симптомы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Причины мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Фибрилляция предсердий: что делать, как лечить?

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?

Что «лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?

Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?

Фибрилляция предсердий стала постоянной

Смотрите также:

препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).

частота пульса у

Приложение 7двойная антитромбоцитарная терапия