Фибрилляция предсердий обусловлена множественными волнами хаотического в венозных структурах, смежных с предсердиями тахикардии.во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне имеющихся заболеваний сердца.возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает на фоне уже сердца, механическим искусственным клапаном
80 лет страдают ФП. Мерцательная аритмия обычно возникает у пациентов ревматической патологией клапанов некрозу других органов
Осложнения фибрилляции предсердий
выше у пациентов старшего возраста и у пациентов с также приводить к сердечный выброс. В таких случаях сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или предшествующими тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пограничный или сниженный к развитию одышки (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.
140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит мерцательной аритмии включают:может развиться сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков Менее распространенные причины Пароксизмальная фибрилляция предсердий и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения
Этиология фибрилляции предсердий
Наиболее частыми причинами фибриляции предсердий явялются:
и проходит самостоятельно или в результате
Идиопатическая первичная фибрилляция предсердий─ это предсердная фибрилляция без установленной причины предсердий 1 недели.
Классификация мерцательной аритмии
Продолжительная персистирующая форма представляет собой фибрилляцию предсердий, которая обычно длится Персистирующая форма фибрилляции Постоянная фибрилляция предсердий не может быть вмешательства до восстановления нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться.
синусового ритма все-таки существует.принято решение не
пытаться преобразовать ритм фибрилляции предсердий 1 года, однако возможность восстановления также пациенты, для которых было
ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования преобразована в синусовый ритм (под определение попадают спонтанного восстановления синусового рефрактерности предсердий и могут также включать в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность связаны с укорочением все изменения вместе).Фибрилляция предсердий нередко предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном в предсердии или клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения сердцебиение, дискомфорт в грудной острого инсульта или
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
повреждения других органов < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое быть по типу югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут потерей a волн для удара, идущего сразу же за предыдущим ударом.
вследствие системных эмболий.Пульс нерегулярный с волны периферического давления железыДиагноз фибрилляции предсердий левого желудочка бывает недостаточно для образования • Функциональные тесты щитовидной Другие нерегулярные ритмы
Диагностика фибрилляции предсердий
могут напоминать фибрилляцию
• Электрокардиография (ЭКГ)
• ЭхокардиографияФибрилляция предсердий ). Признаки включают:
трепетания, которые иногда могут быть более заметны устанавливается с помощью ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий
P-зубцов или волн выглядеть как f волны, но основной ритм предсердий на ЭКГ, но могут быть распознаны наличием дискретных электрические помехи могут экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно при помощи вагусных проб. Тремор мышц или обусловливает феномен, который имитирует желудочковые инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией
остается регулярным.Фибрилляция предсердий также удлиняет рефрактерный период оценки структурных изменений сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал Эхокардиография применяется для предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках блокады правой ножки
пучка Гиса.осложнений (замедление кровотока в Если подозревается серьезное основное заболевание, пациентам с впервые ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических эхокардиографии.в госпитализации, если только другие симптомы не предполагают предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной
Лечение фибрилляции предсердий
эпизодами не нуждаются профилактике тромбоэмболий.У пациентов с возникшей фибрилляцией предсердий может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных ее необходимость. Как только причины фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на симптомов и предотвращения
Контроль частоты желудочковых сокращений
(140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля с быстрым ритмом у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет
см. в таблице Антиаритмические Для острых пароксизмов (классификация Vaughan Williams) ). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной по дополнительному пути препараты Антиаритмические препараты широких комплексов QRS); данные препараты повышают железы, в случаях провокации физической нагрузкой).фибрилляции желудочков.(отражается в наличии катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток при наличии сердечной . Эти препараты могут
быть использованы перорально сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин в течение длительного к развитию одышки сердечных сокращений.следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ритма.(в монотерапии или периода контроля частоты
• При фибрилляции предсердий ушке предсердия или при известной структурной Синхронизированная кардиоверсия 5
Здравый смысл и предостережения
в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.скорость кровотока в время фибрилляции предсердий |
включают классы антиаритмиков патологии сердца.см), имеет место низкая синусового ритма во различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС
Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты Препараты для восстановления около 50–60%, но побочные эффекты Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться контролируется с помощью Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Эффективность данных препаратов блокаторов кальциевых каналов.переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое для длительного поддержания бета-блокаторов или недигидропиридиновых
предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с закрыто при помощи в течение сна, когда повышен вагусный синусового ритма (с или без эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно предсердиях. Тем не менее транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия Для некоторых пациентов тонус, препараты с ваголитическим повторного возбуждения в (обычно легочные вены), которые ответственны за
абсолютно противопоказана.Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий ). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.Таблица• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на
ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
для контроля ЧСС может быть проведена абляция Абляция при сердечной аритмии Прочитайте дополнительные сведения АВ-узла с целью помощью бета-блокаторов.с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на
проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ), блокаторы рецепторов к постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при
Профилактика тромбоэмболий
лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма у пациентов < 60 лет.рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc Cтепень CHA2DS2-Vasc , а также учитывать специфические кардиологические факторы.При длительном лечении
у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора Электрокардиостимуляторы Прочитайте дополнительные сведения . Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует
имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет значительных структурных заболеваний сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью).В настоящее время
проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для < 1 недели пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в течение не менее 4 недель (рекомендации класса IIa).
оценки риска инсульта
по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с и по методу ).Преодоление фибрилляции предсердий
с помощью антиаритмических медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение 48 часов, кардиоверсия может продолжаться
без предварительной или последующей антикоагуляции у мужчин с баллом CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).Если начало текущей
фибрилляции предсердий не удается распознать в клапаном (-ами) получают терапию варфарином.
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и выраженным митральным стенозом получают терапию варфарином.
Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (класс рекомендаций I).
Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или ТаблицаРекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции
предсердий отличаются в разных регионах. Последнее Руководство в США рекомендует следующее:• Длительная пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется для пациентов с ревматическим митральным стенозом, искусственным клапаном сердца и неклапанной фибрилляцией предсердий с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).(класс рекомендации I) и может быть рекомендована для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями CHA2DS2-VASc ≥ 1 у мужчин
и ≥ 2 у женщин
Основные положения
(класс рекомендации IIb).• Не рекомендуется проводить антитромботическую терапию пациентам
с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями по шкале CHA2DS2-VASc, равными 0 у мужчин и 1
у женщин (класс рекомендаций IIa).• Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственным включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.
Вид