Общая информация
В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
Краткое описание
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.
2. Ожирение, метаболический синдром
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Этиология и патогенез
Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов (рисунок 2):
Механизмы
То же
Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.
b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.
Рисунок . Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.
• семейная предрасположенность
А. Продолжительное полное парентерального питание
Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Холестериновые камни
Факторы5. Женский пол
10. Снижение секреции ЖК
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).
• более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией
• самая низкая распространенность в Японии
8. Снижение моторики ЖП с формированием билиарного сладжа:
12. Смешанные нарушения
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.
То же
4. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки)
9. Терапия клофибратом
1. Демографические/ генетические факторы: Азия, проживание в сельской местности
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.
Этиология и патогенез
То же
7. Возраст старше 40 лет
11. Дефект гена MDR3
6. Хроническая инфекция желчных путей, паразитоз
Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, ХС- и пигментных желчных камней.
В. Беременность
Г. Влияние лекарств (в частности, октреотида)
Пигментные камни
Образование холестериновых камней
• самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения
Б. Дефект гена CYP7A1 | |
В. Поражение терминального отдела ileum | 5. Муковисцидоз |
1) повышенное образование ХС: 3. Сахарный диабет 2 типа Последнее играет главную роль Б. Повреждения спинного мозга Повышенное всасывание неконъюгированного билирубина из-за попадания ЖК в толстую кишку | |
- вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих (таблица 2, рисунок 3), | |
6. Прием препаратов эстрогенов | 3. Алкогольный цирроз печени |
4. Пернициозная анемия | |
Образование литогенной желчи - важнейший этап камнеобразования. Непосредственные причины образования литогенной желчи: | Фермент и его активность, обусловленная генетическими особенностями |
Б. Голодание | 8. Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы |
Деконъюгация билирубина | |
2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК: В норме А. Первичный билиарный цирроз Холестерин (ХС) – один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии - в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы. В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов. | |
Таблица 2. Изменения соотношения ХС, ФЛ и ЖК в желчи при наличии генетических изменений активности ферментов, контролирующих обмен и транспорт ХС. | |
В норме А. Высококалорийное питание - с высоким содержанием жира и простых углеводов. печени - вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС); | |
ЖК | |
Описан полиморфизм гена, кодирующего строение белка АВСG5/G8 – внутрипеченочного переносчика ХС – при котором повышена его секреция в желчь (таблица 2). 2. Хронический гемолиз Главным фактором, определяющим скорость захвата ЖК из кровотока и их перенос в желчь, служит активность транспортеров ЖК на каналикулярной мембране гепатоцита - обращенной в сторону желчного канальца. | |
В норме | |
Необходимые условия формирования камней (рисунок 4). 7. Возраст ХС ФЛ (лецитин) Роль генетических факторов подтверждается исследованиями близнецов. У монозиготных близнецов вклад генетических факторов можно оценить в 25%, условий окружающей среды – в 13%, индивидуальных особенностей стиля жизни – в 62%. Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля. При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид. Для развития билиарного сладжа необходимы нарушение баланса между выработкой и деградацией муцина и нуклеация компонентов желчи на фоне перенасыщения ХС и кальция билирубинатом. По современным представлениям, первой ступенью образования ХС-камней служит билиарный сладж. В норме | В норме Состояния, при которых нарушается обмен ЖК, дополнительно способствуют перенасыщению желчи ХС. Повышенное гидроксилирование холевой кислоты приводит к с замещением ее пула возросшим пулом деоксихолевой кислоты. Чрезмерное поступление деоксихолата в желчь сопровождается гиперсекрецией ХС. |
При инфекции желчевыводящих путей (Е.coli) и паразитозе (Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis) под влиянием ß-глюкуронидазы бактерий происходит деконъюгация билирубина, он становится нерастворимым и включается в состав камней.
- вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы – фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в
Вклад генетических факторов подчеркивают высокая частота выявления желчных камней у родственников первой степени родства больных ЖКБ, а также высокая распространенность ЖКБ у определенных народностей.
У пациентов с ЖКБ повышение содержания холестерина в пище влечет за собой повышение секреции ХС в желчь. При отсутствии ЖКБ секреция ХС не повышается даже на фоне обогащенного ХС питания. Таким образом, генетические факторы вкупе с высококалорийным и богатым ХС питанием создают основу для развития ЖКБ.
Рисунок 4. Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].
В эпидемиологическом исследовании NANESH III отмечены значительные расовые различия в частоте ЖКБ, что подчеркивает важный вклад генетических факторов в патогенез болезни. Среди некоторых народностей частота ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев вероятность образования желчных камней в течение жизни достигает 45-80%.
- вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.
По-видимому, в большинстве случаев ЖКБ имеет полигенное происхождение, однако могут быть и случаи моногенного наследования. Так, при мутации гена CYP7A1 с дефицитом холестерин-7-гидроксилазы, катализирующей первый этап превращения ХС в ЖК, наблюдается относительный дефицит ЖК. У гомозиготных носителей мутантного гена CYP7A1 всегда развиваются гиперхолестеринемия и ЖКБ. Гетерозиготы лишь предрасположены к этим отклонениям.
При мутации гена MDR3 (ABCB4), кодирующего экспортную помпу ФЛ на каналикулярной мембране гепатоцитов, угнетен их перенос в желчь; в результате наблюдается гиперсатурация желчи ХС и формирование камней в разных отделах билиарной системы. Таким образом, избыток ХС по отношению к ЖК и ФЛ чаще связан с гиперсекрецией ХС, однако может быть обусловлен и недостаточной секрецией ЖК и ФЛ.
Пигментные камни чаще наблюдаются у лиц азиатского происхождения, сельского населения, при хроническом гемолизе, бактериальной контаминации желчных путей, заболеваниях с поражением подвздошной кишки (в частности, при болезни Крона), наложении анастомозов, муковисцидозе, циррозе печени, синдроме Жильбера (см. таблицу 1).
3) беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов.
Относительное содержание в желчи
2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС, которая может происходить при наличии провоцирующих факторов и/или недостатке препятствующих факторов. По современным представлениям, нуклеации способствуют муцины и немуциновые гликопротеины (в частности, иммуноглобулины), а препятствуют аполипопротеины А-I, A-II и некоторые другие гликопротеины. По все видимости, нуклеация кристалла моногидрата ХС и его рост, возникает в слое муцинового геля. Слияние пузырьков образует жидкие кристаллы, которые затем превращаются в твердые кристаллы. Дальнейший рост происходит вследствие оседания перенасыщенных ХС пластинчатых структур и пузырьков.
3. Снижение моторики ЖП – вследствие снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии. Если ЖП полностью «выбрасывает» перенасыщенную желчь, камни не смогут расти. У многих пациентов с ЖКБ моторика ЖП понижена.
В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже - 3,5-5%.
8) сахарный диабет (риск повышен в 3 раза). | В норме | ||
Сладж часто развивается при нарушении сократительной функции ЖП и ассоциирован практически с теми же факторами, что и ЖКБ (таблица 1). | Образование пигментных камней | 2) женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются с возрастом: в возрастной группе 30-39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40-49 лет – 1,6:1, в возрасте 50-59 лет – 1,2:1. | |
13) достаточно продолжительное полное парентеральное питание. | Рисунок 3. Кассета транспортеров компонентов желчи на каналикулярной мембране гепатоцита. | ||
Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней. | ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ≈ 10-15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов. | ||
7) ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется ≈ в 20 % случаев. | Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита. |
Высокий риск ЖКБ у отдельных народностей связывают с особенностями митохондриальной ДНК, при которых снижена скорость превращения ХС в ЖК и повышено соотношение «ХС/ЖК» в желчи.
1) возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%.
Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет.
12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.
Рисунок 5. Отличия билиарной «колики» от кишечной и почечной по характеру боли.
1. Перенасыщение желчи ХС. Это необходимое, но не достаточное условие камнеобразования. В большинстве случаев время нахождения желчи в ЖП недостаточно велико для осаждения и роста кристаллов ХС и роста.
5) прием эстрогенов – у лиц обоих полов.
6) отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз).
ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей – при миграции камней в область шейки ЖП, в пузырный или общий желчный проток.
Острый холецистит, как правило, развивается вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем. При симптомном течении ЖКБ острый холецистит отмечается с частотой до 10%.
Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней. Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в ≈18% случаев он исчезает, в 60% - исчезает и появляется вновь, в 14% - образуются желчные камни, в 6% случаев возникают приступы билиарной колики.
10) применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона).
«Классический тип» пациента с ЖКБ – женщина старше 40 лет, гиперстенического телосложения, с повышенной массой тела и родами в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей частоте заболеваемости молодых людей и даже детей с повышенной массой тела.
Смещение камня также могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища. Продолжительность желчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и шею справа (рисунок 6). Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными проявлениями – тахиили брадикардией, изменениями артериального давления, явлениями пареза кишечника или позывами на стул, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Пациент мечется в постели. Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль обрывается быстро, реже - постепенно.
Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая принимает нарастающий характер, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо (рисунок 6). У 60-70% отмечаются указания на наличие в прошлом сходных симптомов, которые спонтанно разрешались. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины:
При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы.
Клиническая картина
В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, быстро нарастает по интенсивности, достигая «плато», при этом она выраженная и достаточно постоянная, распирающая (рисунок 5). Название «колика», означающее сильную схваткообразную боль, не совсем точно отражает характер желчной колики, так как не носит волнообразно усиливающегося характера. В англоязычной литературе для обозначения подобных приступов применяют термин «билиарная боль» (см. таблицу 5).
3) бактериальной инфекцией, признаки которой отчетливо обнаруживается у 50-85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высеваются E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).
Более характерна лихорадка низких градаций (38-39° С), однако возможна высокая лихорадка с ознобом. В более позднем периоде - при воспалении желчных протоков и лимфоузлов - может присоединяться желтуха. В отсутствие такого осложнения как перфорация ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
Основные факторы риска развития ЖКБ:
Желчная (билиарная, печеночная) колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку ЖП или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.
Эпидемиология
Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки ЖП.
- характерные симптомы, определяемые при пальпации (таблица 3).
Данные
4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза).
Нередко желчная колика развивается в ночное время, через несколько часов после засыпания. Согласно выводам исследователей из Дании, боль в правом верхнем квадранте живота в ночные часы достаточно специфична именно для патологии желчных путей.
2) химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина желчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;
Приемы
Нажатие пальцем с последующим резким высвобождением брюшной стенки
9) цирроз печени (риск повышен в 10 раз).
1) механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;
- явления илеуса (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов),
Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
УЗИ признаки при остром холецистите подробнее см. ниже в данном разделе.
В последние десятилетия отмечается рост частоты ЖКБ у детей и подростков; наиболее вероятная причина этого - «эпидемия избыточного веса».
- ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании,
Таблица 3. Данные пальпации живота при остром холецистите.
Выраженная болезненность (пациент вскрививает, возможен рефлекторный ларингоспазм)- симптом Мерфи
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) представляет собой альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в случаях, когда другие способы (МР-ХПГ, ЭРХГ) не применимы. Пункция билиарного дерева, как правило, проводится в 10-м или 11-м межреберьях (есть риск повреждения плевры). Чреспузырный доступ несет более высокий риск утечки желчи. Общая частота тяжелых осложнений процедуры составляет 2-4%.
Также возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита. Возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.
Cимптомы, течение
На основании одних только клинических данных безошибочно исключить развитие острого холецистита сложно; важное значение имеют дополнительные методы исследования (см. ниже).
Пальпация ЖП
При подозрении на ЖКБ необходимо прибегнуть к УЗИ (класс С клинических рекомендаций).
- склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.
Рисунок 6. Локализация боли при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.
Болезненность – практически у всех пациентов (в старческом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены болезненность может не определяться)
Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле
Холангиография с внутривенным контрастированием также практически не применяется в силу недостаточно четкого контрастирования желчных путей.
Таблица 6. Инструментальные методы диагностики ЖКБ.
Воспаление запускается тремя факторами:
Выраженная болезненность (пациент вскрикивает) – симптом Щеткина-Блюмберга
УЗИ печени и желчных путей (УЗИ) – метод выбора в диагностике ЖКБ в силу высокой чувствительности в выявлении камней ЖП, безопасности и широкой доступности. УЗИ не обладает достаточной чувствительностью в диагностике холедохолитиаза, что во многом обусловлено глубиной залегания терминального отдела холедоха. Косвенный признак холедохолитиаза – расширение холедоха – наблюдается не всегда.
- непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,
Легко выполнимый и доступный
- более отчетливая локализация и нарастающий характер боли,
Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой диагностики с целью визуализации камней и определения формы болезни (таблица 6).
Холецистография с пероральным контрастированием применяется в настоящее время очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.
Билиосцинтиграфия - радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами (HIDA, DIDA, DISIDA и др.) основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной визуализации дистальной части желчных путей, может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или перенесенную холецистэктомию.
Обзорная рентгенография брюшной полости
Пальпация в правом верхнем квадранте живота
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных камней). Рентгенография также применяется в распознавании эмфизематозного холецистита, фарфорового ЖП, известковой желчи, пареза ЖП.
- тотальное заполнение ЖП камнями,
УЗИ желчного пузыря
признаки - при кальцинированных камнях, эмфизематозном
Перкуссия в проекции ЖП
При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться так называемый «отключенный» - не поддающийся контрастированию - ЖП. Причинами этого могут служить:
Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).
Метод выбора в обнаружении камней | Противопоказания при |
Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных расспроса, анамнеза, осмотра, выявления типичных факторов риска этого заболевания (см. таблицу 1). | Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреато-билиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%), чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Ограничения применения этого метода – его инвазивность и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в 12-п.кишку. |
Комментарии | Позволяет обнаруживать даже очень мелкие камни в ЖП |
при подозрении на острый холецистит; менее чувствительна и специфична при хроническом холецистите. Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП | Факторы, ограничивающие информативность |
Асцит | Патогномоничные |
Методы выбора при наличии расширенного холедоха по данным УЗИ и/или повышения печеночных тестов (подозрении на холедохолитиаз)
Диагностика
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) – инвазивный метод, в процессе которого проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении конкремента/ов в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ в силу своей технической сложности и травматичности сегодня не применяется только с диагностической целью (при подозрении на холедохолитиаз). ЭРХГ в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа папиллотома и визуализации процесса.
Выраженное ожирение
Может применяться при желтухе, беременности
Показана для подтверждения диагноза
– «ультразвуковой симптом Мерфи», поскольку утолщение стенки и наличие жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом);
Диагностические преимущества метода
Исследование в «реальном времени», позволяющее оценивать объем и сократимость ЖП
Недостаточная чувствительность. Противопоказания при беременности
- УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции ЖП («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг ЖП, утолщение его стенки (≥4 мм). Наиболее специфичный и надежный из этих признаков
Характеристика боли
Газообразование
Доступность
Точная идентификация обструкции пузырного протока
Заболевание
Острый холецистит
Одновременное сканирование ЖП, печени, желчных протоков, поджелудочной железы
Радиоизотопное сканирование (HIDA, DIDA, др.)
Холецистограмма имеет низкое разрешение
УЗИ органов брюшной полости
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Низкая стоимость | Эндоскопическое УЗИ | Высокая чувствительность в выявлении камней холедоха |
Вздутие, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи | ||
Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье | холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре, известковой желчи, парезе ЖП Наличие острого холецистита нельзя убедительно исключить, не прибегнув к дополнительным методам, в частности УЗИ и холецистосцинтиграфии (их чувствительность составляет 88% и 97%, соответственно). Признаки острого холецистита по данным дополнительных методов: | Абсцесс печени |
Электрокардиография, активность кардиоспецифических ферментов в крови. | ||
беременности. | ||
Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности. В таблице 4 представлены основные нозологические формы, между которыми следует проводить различие. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца | ||
Таблица 4. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота. | ||
Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте или эпигастральной области; может иметь сходство с билиарной болью | ||
При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли. | ||
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) Билиарная боль | Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с достижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа | Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой. Отличие от симптомов острого холецистита Инструментальные методы в диагностике острого калькулезного холецистита |
УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой | ||
Диспепсия Таблица 5. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний. | Усиление перистальтики - холецистосцинтиграфия: отсутствие визуализации ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока). Боль через 2 ч после приема пищи, облегчающаяся после приема пищи или антацидов Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта | Нехарактерная для холецистита локализация Острейшее начало с «кинжальной» боли |
Дополнительные исследования | ||
Инфаркт миокарда | Язвенный анамнез | Опоясывающий характер боли |
*ЖП - желчный пузырь
Язва 12- перстной кишки
Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем.
Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.
Более тяжелое общее состояние
тяжелое
Рентгенография грудной
Дифференциальный диагноз
Кишечная непроходимость
В таблице 5 приведены некоторые признаки, облегчающие дифференцирование острого калькулезного холецистита от других заболеваний.
Общее состояние обычно менее | Пиелонефрит, паранефрит | Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны – холецистокинин и YY-пептид. |
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости | Схваткообразный характер боли | УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита |
Принципы лечения | Данные дополнительных методов | Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости |
Перфорация пептической язвы | Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей | Главным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и развитие рака ЖП в отдаленном периоде. |
«Шум плеска», положительный симптом Валя | Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче | Острый панкреатит |
Хирургическое лечение | Таблица 7. Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний). | Отсутствие рвоты Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку |
Аппендицит | При необходимости проведения холецистэктомии во время беременности (в случаях развития острого холецистита, панкреатита или невозможности употреблять пищу в адекватном количестве из-за появления симптомов) риск оперативного вмешательства для матери и плода наименьший во втором триместре. | В плановом порядке Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная – в правом подреберье |
Симптом Пастернацкого
Рвота однократная
В плановом порядке (класс В клинических рекомендаций)
Перенесенный острый холецистит
Боль менее интенсивная
Образ жизни, питание
Урологический анамнез
Срочное (в ближайшие 48-72 ч) (класс А клинических рекомендаций)
Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита) | Дизурия | |
В последние годы развивается методика однопортовой лапароскопической холецистэктомии - через один троакарный доступ в параумбиликальной области, дающий минимальный косметический эффект. Операция через однопортовый доступ наиболее оптимальна в случаях неосложненного хронического калькулезного холецистита. | Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела. конкремента холедоха) Чрескожная холецистолитотомия проводится в условиях общей анестезии и под контролем рентгеноскопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки производится небольшой разрез ЖП, через который проводится удаление или разрушение камней с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предотвратить утечку желчи. Высока частота рецидивов камнеобразования. Преимущества перед холецистэктомией не показаны. Вмешательство проводится лишь в отдельных случаях. При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). При отсутствии симптомов риск развития симптомов или осложнений, требующих хирургического лечения, достаточно низкий (1-2% в год). | Сроки оперативного вмешательства |
Показания к проведению холецистэктомии представлены в таблице 7. | По данным мета-анализа, смертность при лапароскопическом вмешательстве составляет 8,6-16 на 10 000, при открытом доступе – 66-74 на 10 000 пациентов. В то же время частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии выше – 36-47 случаев на 10 000 и 19-29 случаев на 10 000 пациентов, соответственно. Выделяют ранние и отсроченные формы постхолецистэктомического синдрома. К первым относят остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных протоков, истечение желчи. Ко вторым - рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока/ЖП, стеноз фатерова сосочка, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а также проявления заболеваний соседних органов (например, гастро-эзофагеального рефлюкса, хронического панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни, ишемии кишечника), которые ошибочно относят к последствиям операции. В многочисленных работах показано, что холецистэктомия несет низкий риск неблагоприятных исходов, и риск рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьший. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: менее заметного косметического дефекта, более низкой стоимости, более раннего восстановления работоспособности, более низкой летальности, менее выраженной степени повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде и более короткого периода пребывания в стационаре. | В плановом порядке |
Рецидивирующие приступы билиарной колики | Рисунок 7. Частота проявлений «постхолецистэктомических» расстройств [данные из статьи Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Интернет-страница Мощным спазмолитическим действием даже при приеме внутрь отличается гиосцина бутилбромид - спазмолитик селективного N-, M3-холинолитического действия. В многочисленных исследованиях изучено действие этого препарата в лечении билиарной боли, а также абдоминальной боли другого происхождения (эффективность подтверждена в мета-анализе). Доказано спазмолитическое воздействие гиосцина на сфинктер Одди. Эффект гиосцина после приема внутрь наступает уже на 15-й минуте, что важно для быстрого купирования мучительной билиарной боли. Режим дозирования: прием «по требованию» 10-20 мг внутрь или в суппозиториях, либо курсовое лечение по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней. Класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли. Состояния | Холедохолитиаз |
Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения) | Метод контактного химического литолиза - с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового эфира, вызывающего растворение камней - применяется в отдельных университетских клиниках Германии, Италии и США с разрешения местных этических комитетов. Метил-трет-бутиловый эфир не зарегистрирован как лекарственный препарат на государственном уровне ни за рубежом, ни в России. Его введение, в зависимости от доступа к камню, несет достаточно высокий риск осложнений. Частота рецидивов камнеобразования также достаточно высока. На сегодняшний день в российских клиниках контактный литолиз не практикуется. Режим дозирования гимекромона: прием «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно. Класс В клинических рекомендаций. Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП В последние годы, по мере совершествования оперативной техники, исчезли принятые ранее противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. В частности, лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при хронической обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), при циррозе печени класса А и В по Child-Pugh (но не при тяжелой декомпенсации), при ожирении, при беременности, при наличии в анамнезе указаний на абдоминальные вмешательства. После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции | УДХК снижает насыщение желчи ХС и также по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день. |
Если симптомы не появляются в течение 15 лет, вероятность их развития при дальнейшем наблюдении низка. У большинства пациентов, у которых развились осложнения, ранее уже отмечались болевые ощущения. То же можно сказать о пациентах с сахарным диабетом с «молчащими» камнями. | В плановом порядке, оптимально – в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель (класс С клинических рекомендаций) Понятие о постхолецистэктомическом синдроме Необходимость перехода на операцию открытым доступом при лапароскопическом вмешательстве возникает в 5-25% случаев, и самая частая причина этого – сложность установления анатомических отношений различных структур. | Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально. |
Лечение
Риск развития рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без желчных камней. Наиболее высокий риск (порядка 20%) наблюдается при «фарфоровом» ЖП, поэтому при выявлении этого состояния показана профилактическая холецистэктомия.
В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита (класс А клинических рекомендаций)
В план обследования пациентов с «постхолецистэктомическим синдромом» целесообразно включать, помимо рутинных исследований, описанные выше современные методы лучевой диагностики, отличающиеся высокой детализацией изображения. При хронической диарее обследование проводится по традиционному плану при этом синдроме.
У 10-15% пациентов, которым проведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные симптомы со стороны органов пищеварения (рисунок 7). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «пост-холецистэктомический синдром». С практический точки зрения нужно стремиться избегать такой обобщенной формулировки, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину появления симптоматики, и, соответственно, выбрать правильную тактику лечения.
Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в 12-перстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи. Возможно его добавление к терапии УДХК с целью растворения желчных камней.
Академик РАН В.Т. Ивашкин, профессор Е.К. Баранская, доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.О. Шульпекова
Холецистостомия (в том числе, минихолецистостомия) выполняется крайне редко, только в особых обстоятельствах - пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть наименее травматичной. Вмешательство проводится под местной анестезией. После наложения кисетного шва проводится аспирация содержимого и удаление камней. Существенными недостатками вмешательства служат невозможность обнаружения и удаления вколоченных конкрементов, вероятность пропустить начинающиеся осложнения – участки начинающейся гангрены, конкременты общего желчного протока, холангит.
Консервативное лечение ЖКБ
Малоинвазивные вмешательства
У мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно низок – 10% в течение 5 лет, 15% - 10 лет, 18% - 15 лет.
ЖК - Желчные кислоты
Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено как нарушениями иннервации вследствие операционной травмы, так и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи («хологенная диарея»). У большинства пациентов после холецистэктомии восстанавливается нормальный ритм секреции желчи. Желчные кислоты натощак задерживаются в проксимальной части тонкой кишки, а после приема пищи благодаря перистальтическим сокращениям они продвигаются в дистальные отделы, где происходит их реабсорбция. | Пигментные камни не поддаются растворению УДХК. |
При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней – препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Однако они эффективны лишь у ограниченной части пациентов (порядка 10% от всех пациентов с ЖКБ). | При наличии указаний на приступы билиарной боли осложнения, требующие проведения холецистэктомии, наблюдаются существенно чаще. При сахарном диабете риск септических осложнений несколько выше, однако его величина точно не определена. |
Дискинезия желчных путей (?)* | ФЛ - Фосфолипиды |
Вследствие ограниченности условий, при которой этот метод эффективен, достаточно высокой частоты осложнений (колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, ЖП) применяется очень ограниченно. Без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования в ближайшие 1-2 года достигает 50%. | Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма, свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей. Режим дозирования: прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании метеоризма). |
Препараты хенодеоксихолевой кислоты в настоящее время в России не применяются. | Список авторов: |
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: | Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии. |
Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свойства универсального модулятора моторики всех отделов пищеварительного тракта. Исследования показывают, что тримебутин быстро (в течение часа) купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения при заболеваниях ЖП (класс С клинических рекомендаций). Режим дозирования тримебутина: курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней. или более длительно. Препарат хорошо переносится. | Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, которые издревле применяются как спазмолитические средства. Гимекромон оказывает холецистокининоподобное расслабляющее влияние на сфинктер Одди. В слепых исследованиях гимекромон показал значительную эффективность в купировании билиарной боли. Препарат не противопоказан при ЖКБ, холецистолитиазе. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей; абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди. МР-ХПГ - Магнитнорезонансная холангиопанкреатография |
- консенсус экспертов; | Для купирования диспепсических явлений, часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием (класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли. |
*Примечание. В России практика проведения холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей («акалькулезной холецистопатии») пока не сложилась, операция проводится лишь в отдельных случаях.
1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при выжидательной тактике низок,
Общая закономерность течения ЖКБ отражена на рисунке 8.
УЗИ - Ультразвуковое исследование
Доказательства, полученные в мета-анализах рандомизированных исследований.
Применение прокинетиков (домперидона, итоприда, тримебутина), воздействующих на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, при ЖКБ обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и 12-перстной кишки.
• Клинические рекомендации Российской
2) нет оснований рекомендовать холецистэктомию с целью профилактики.
Методология
Доказательства, полученные в хорошо спланированных не экспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай-
Из накопленного опыта показано, что:
АЛТ - Аланиновая трансаминаза
гастроэнтерологической ассоциации
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- систематические обзоры с таблицами доказательств.
Рисунок 8. Естественное течение ЖКБ (присоединение симптомов и развитие осложнений во времени).
ЖП - Желчный пузырь
АСТ - Аспарагиновая трансаминаза
Тип данных
Описание
Список сокращений
ЭндоУЗИ - Эндоскопическое ультразвуковое исследование
УДХК - Урсодеоксихолевая кислота
Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа.
В
ЖКБ - Желчнокаменная болезнь
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
ЭРХПГ - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- обзоры опубликованных мета-анализов;
Доказательства уровня 3 или 4
ХС - Холестерин
Уровни доказательности (классификация Оксфордского центра доказательной медицины) (Таблица 1):
Прогноз
- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 1 5 лет.
Сила
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
- поиск в электронных базах данных.
2а
Уровень
группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании.
Источники и литература
Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации.
D
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
контроль).
- консенсус экспертов.
Методы, использованные для анализа доказательств:
Метод валидизации рекомендаций:
беспокоящих вас симптомов.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оценённые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
и его дозировку
А
C
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 2++
Мобильное приложение "MedElement"
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 1++ или 1+
Экономический анализ:
- анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
MedElement и в
• Этиология и патогенез
или экстраполированные доказательства из исследований оцененных как 2+
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. | наличии каких-либо заболеваний или |
• Лечение | |
непоправимый вред своему | |
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 году. | Мобильное приложение "MedElement" |
назначить нужное лекарство | |
отличаются по количеству, размеру и химическому не должна заменять | |
здоровью. |
• Информация, размещенная на сайте
• Сайт MedElement и
от просяного зерна
• Выбор лекарственных средств
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
• Общая информация | (билирубиновые) камни, известковые камни и |
с учетом заболевания | и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может • Дифференциальный диагноз |
• прием оральных контрацептивов | сайте, не должна использоваться |
и состояния организма | больного. |
Камни желчного пузыря | изменению состава желчи • Эпидемиология |
для самовольного изменения
предписаний врача.
сотни) более мелких камней. Размер камней варьируется
развития желчнокаменной болезни
• Прогноз
• Клиническая картина
• Диагностика
камни), также встречаются пигментные
Желчнокаменная болезнь является
составу. Может сформироваться один
• Прикреплённые файлы
Прикреплённые файлы
• Внимание!
Получить консультацию
Внимание!
стадии:(и меньше) до куриного яйца. В 80% случаев в качестве большой камень, но чаще образуется
множество (десятки и даже врачами диеты, может привести к в желчном пузыре. На этой стадии камни смешанной природы.основного компонента камней выступает холестерин (так называемые холестериновые С возрастом вероятность Камни в желчном
(заместительная гормональная терапия);Есть вопросы?Оставьте телефон –возникновения этого заболевания.случаев возникает именно и стимулировать образование • быстрое похудение, например, вследствие голодания или следования несогласованной с
можно выделить следующие При подобных симптомах увеличивается. Лица старше 60 камней;• генетическая предрасположенность;
замечать их присутствия
остро. Они могут возникать
хроническим заболеванием, которое развивается постепенно
лет относятся к
группе повышенного риска
(например, при профилактическом обследовании);
других заболеваний.
• изменение состава желчи
в течение длительного
времени (годами). В её развитии
Механизм образования камней при желчнокаменной болезни
пузыря (холецистита). Холецистит в большинстве вздутие живота. В некоторых случаях болезнь выявляется чаще (физико-химическая стадия);• бессимптомное камненосительство (латентная, скрытая форма). Пока камни маленькие, больной может не (желчная колика)желчного пузыря является пузыре травмируют слизистую всего при проведении УЗИ желчного пузыря холецистита проявляются менее живота. Иногда на фоне на фоне желчнокаменнойи часто становятся
причиной воспаления желчного
свойственны и ряду
Причины желчнокаменной болезни
правом подреберье следует необходимо вызвать скорую
болезни.Острый калькулезный холецистит Ощущаются дискомфорт и При желчнокаменной болезни или усиливаться после помощь.
Симптомы хронического калькулезного
Боль в области (нейтрофильный лейкоцитоз) и СОЭ говорит Основные симптомы хронического приема обильной и жирной пищи. Однако следует учитывать, что подобные симптомы верхней правой части
Стадии развития и формы желчнокаменной болезни
используется для оценки наблюдается расстройство стула.калькулезного холецистита:Метеоризмпризнаков дискомфорта в холестаз (застой желчи), что может привести
типичным проявлением желчнокаменной Горечь во рту
Боль в животеОбщий анализ кровиУЗИ органов брюшной боли может повышаться болезни. Боль локализуется в верхней средней или СОЭ. Повышение количества нейтрофилов
помощью УЗИ удаётся обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Необходимо будет пройти температура.При появлении первых Биохимический анализ крови элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и внимание обращается, прежде всего, на такие показатели обследование, включающие лабораторные и
Симптомы желчнокаменной болезни
инструментальные исследования.проток и вызвать
расположение). Камни в общем о развитии воспалительного общего анализа крови, как количество нейтрофилов
в крови и полостикамней в желчном состояния печени (такие показатели, как АЛТ, АСТ, билирубин, белок, щелочная фосфатаза, СРБ). При желчнокаменной болезни процесса (остром холецистите).Биохимический анализ кровипузырном протоке (их размер и (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма
к повреждению печени.это важно, так как камень
может перекрыть желчный
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯможет быть болезненна.полости и, в частности, желчного пузыря позволяет
Общий анализ мочи
УЗИ органов брюшной
При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).высоким риском травматизации жёлчном потоке с обнаружить камни в желчном пузыре и Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.разглядеть не всегда. Исследование также способно • Скачать или отправить файл
Методы диагностики желчнокаменной болезни
ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИА. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.пузыре.Клинические рекомендации по диагностике и лечению (Москва, 2015)ОпределениеЖелчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
пищи желчный пузырь Основной код по МКБ-10K80 Желчнокаменная болезнь.История изучения заболеванияВ конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.Основным инструментальным способом Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis
humani» в середине VIII века.
Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.соседних органов этот В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.1. Демографические/генетические факторы:выявить воспаление или деструкцию стенок желчного
пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных
протоков. УЗИ является базовым методом диагностики ЖКБ
(желчнокаменной болезни).Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияВ некоторых случаях данных УЗИ недостаточно (например, если есть основания предполагать наличие камней в общем жёлчном протоке). И тогда требуются дополнительные инструментальные исследования. Для уточнения диагноза часто применяется метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), предполагающий введение рентгенконтрастного вещества во внепечёночные жёлчные протоки с помощью эндоскопического оборудования. Далее проводится рентгенографическое
исследование, выявляющее камни.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)В настоящее время всё большее применение находит МРТ-холангиография, информативность которой сравнима с ЭРХПГ.МРТ-холангиография является неинвазивным методом. Введения контрастного вещества не требуется. Метод позволяет получать компьютерную реконструкцию трехмерного изображения желчных путей.Записаться на диагностикуЧтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети
«Семейный доктор».
Лечение желчнокаменной болезни консервативными методами может быть эффективно только на ранней стадии
– до появления камней. К сожалению, на этой стадии редко кто обращается к врачу. Если камни уже сформировались, то лечение возможно, как правило, лишь хирургическими методами. Поиски консервативных методов - внешняя экспертная оценка;
лечения желчнокаменной болезни, зачастую, – лишь попытка уклониться
от необходимости принять решение об операции. Между тем, оперативное лечение не следует откладывать, так как желчнокаменная болезнь является серьёзным
Методы лечения желчнокаменной болезни
заболеванием.Если выявлены множественные камни или камни значительного размера рекомендуется лечение желчнокаменной болезни оперативным методом, а именно:Консервативное лечение на начальной стадииЕсли процесс камнеобразования ещё не начался Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот показана при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм, при условии сохраненной функции ЖП (заполненность конкрементами не более чем на 1/3). Наибольшая частота растворения (>70%) достигается у пациентов с малыми (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).Чрескожная ударноволновая литотрипсия – неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или пьезоэлектрических) приводит к размельчению камней. Литотрипсию можно применять при наличии в ЖП ≤ 3 камней общим диаметром <30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).(болезнь находится физико-химической стадии), его можно избежать. В этом случае лечение направлено на
нормализацию состава желчи и предотвращение ее застоя. Уже образовавшиеся камни, как правило, не рассасываются (в незначительном числе случаев рассасываются мелкие, недавно образовавшиеся холестериновые камни). Поэтому при обнаружении
камней в желчном пузыре необходимо особенно
береженое отношение к своему здоровью.ХолецистэктомияЕсли выявлены множественные камни или камни значительного размера рекомендуется лечение желчнокаменной болезни оперативным методом, а именно – холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Показанием к проведению холецистэктомии является воспалительный процесс в желчном пузыре (калькулезный холецистит).Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят
диагноз и назначат
лечение.Спасибо за оценку48-летняя женщина обратилась Точность выявления желчных камней (>95%)в приемное отделение больницы с острыми болями в верхней части живота...
Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов Несвоевременная диагностика острого холецистита чревата риском смертельно опасных осложнений – эмпиемы, гангрены, перфорации ЖП, развития желчного перитонита. Для эмпиемы и развивающейся гангрены характерно усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита, нарастание лейкоцитоза >15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. По мере нарастании степени гангренозных изменений возможно стихание боли. Подробное рассмотрение осложнений выходит за рамки данного обзора.(камней) в желчном пузыре или его протоках.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым
Случаи из практики
заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у
Определение болезни. Причины заболевания
10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий
(операций по удалению желчного пузыря).Чаще всего образование камне в желчном пузыре наблюдается у людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.Образование камней в
желчном пузыре происходит под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих
Факторы риска желчнокаменной болезни
2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:факторов:• половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;• возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается
у людей после 60 лет);• наследственность и генетические
факторы;• нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;• частые переедания;
• беременность или предшествующие многократные роды;• длительный отказ от еды;• курение, алкоголь;
• сидячий образ жизни;• приём некоторых лекарственных
препаратов;• инфицирование двенадцатиперстной кишки
или желчевыводящих протоков
различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
• цирроз печени.Образовавшиеся камни различаются
по составу. Они бывают:
• пигментными;
• холестериновыми;• известковыми;
• смешанными (состоят из различных химических элементов).Для желчнокаменной болезни характерно свое "лицо". В данном случае
работает правило пяти
F — наиболее патогномоничных признаков:• Female (женщина);
• Fat (ожирение);
• Forty (старше 40 лет);
• Fair (блондинка);
• Fertile (рожавшая).У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина
в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены
возникновению ЖКБ, что связано с
гормональной перестройкой всего
организма.
Неправильное питание, избыточное поступление в
организм холестерина, жиров также влияет
на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для
вашего здоровья!Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при
погрешностях в диете. Также к симптомам желчнокаменной болезни относятся тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.
Симптомы желчнокаменной болезни
Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или Точность МР-ХПГ в выявлении камней <3 мм недостаточная.двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей Одновременная оценка желчных протоковиннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может
быть не совсем ясной.Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.В определённом числе случаев болезнь манифестирует
Если приступ билиарной колики продолжается > 6 ч, следует подозревать развитие острого холецистита (см. ниже). При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.(проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).При развитии острого холецистита на фоне
желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.При развитии такого
грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в
хирургический стационар.Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный
Патогенез желчнокаменной болезни
Камни размером до 1 см условно обозначают как «мелкие», 1-2 см – «средние» и >2 см – крупные, хотя при проведении инструментальной диагностики возможны ошибки в оценке размера камней.1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.проток она депонируется
сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:• Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления
из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается
билирубин и холестерин, формируя конкременты.Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного
Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни
холецистита различают по клинической картине:• первично хронический холецистит
— бессимптомное течение заболевания;• хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;• хронический резидуальный холецистит
— в этом случает пациентов постоянно беспокоит
боль или тяжесть в правом подреберье.Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом
заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений
стенки желчного пузыря:• катаральный;• флегмонозный;• гангренозный.В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться
перипузырные абсцессы.
Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь
хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия
(метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением "до последнего" или просто боятся
Осложнения желчнокаменной болезни
операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.Основное осложнение желчнокаменной болезни — это механическая желтуха. Она возникает при миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток. Камень при этом
может застрять, и желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в
ближайшем периоде.Также ЖКБ может осложняться:• холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;• формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска
— нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
• острым билиарным панкреатитом — может развиться, если конкремент мигрирует
в общий желчной проток и вклинивается в большой дуоденальный сосок;
• желчными свищами (формированием патологических соустий 11) быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%).между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью).
Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.При сборе анамнеза
Диагностика желчнокаменной болезни
пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности
Сбор анамнеза и осмотр
в диете, а также горечь во рту.Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в "холодном периоде", то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в
случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить
Ультразвуковое исследование желчного пузыря (УЗИ)
их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков.При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области.КТ при неосложнённой желчнокаменной болезни не показана, тем более что далеко не все конкременты рентгеноконтрастны и будут видны при таком обследовании. Обычно достаточно ультразвукового
Компьютерная томография (КТ)
исследования брюшной полости.В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни
Лечение желчнокаменной болезни
желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря
с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Ударно-волновую терапию пришлось оставить в прошлом.Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из
желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.Единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия.При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.Вначале эту операцию выполняли через традиционный
Хирургическое лечение
(лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых
технологий операцию стали выполнять лапароскопически.Сывороточный билирубин >6-12 мг/дл.Холецистэктомия выполняется следующим образом:• через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится
трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
• дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;• при помощи специальных инструментов желчный пузырь
мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
• желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.Операция проходит под общим наркозом и
продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой
синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно
для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными.Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации доступ практически не
используется.Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной
грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными
и другими осложнениями.Рекомендована диета «Стол № 5» — нужно исключить жирные, жареные и острые блюда.Для «растворения» конкрементов в желчном пузыре терапевты и гастроэнтерологи нередко назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан и Урсофальк) на срок до года. Но далеко не
Диета при желчнокаменной болезни
все камни можно растворить, это зависит от
Растворение камней в желчном пузыре
их химического состава.Кроме того, когда конкремент уменьшается, ему проще мигрировать в общий желчный проток, что может вызвать Консультация и экспертная оценка:- внутренняя экспертная оценка.осложнения желчнокаменной болезни. К тому же, камень — это только проявление болезни желчного пузыря. Даже если камень растворится на фоне
терапии, то он обязательно появится вновь. Тем более, желчный пузырь, в котором есть конкременты, практически не работает - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).и мало участвует в пищеварении. Поэтому его наличие в организме не приносит никаких положительных эффектов, а только таит в себе потенциальную опасность.Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.
Прогноз. Профилактика
Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить
к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём АСТ<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.
Реабилитация
ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).Спустя месяц после Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитозаоперации пациент может вернуться к обычному
рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.Операцию целесообразно выполнять в "холодном" периоде, а не во Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 90- 95%), однако камни размером <3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.
время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию "в долгий ящик". Как показывает практика, приступы холецистита случаются В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно в пределах 10-15х1012/л со сдвигом влево), в биохимическом анализе могут быть обнаружены умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно <85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.Не стоит также
забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода.Профилактики заболевания предполагает
Профилактика желчнокаменной болезни
активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.Таким образом, при выявлении желчнокаменной
болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.хирургическом лечении.