Дивертикул может образовываться на абсолютном любом участке пищевода. Истинный дивертикул задействует все слои стенки пищевода. Ложный образует только слизистая оболочка. Дивертикулы на задней стенке пищевода называются глоточными карманами (дивертикулы Цейкера).
Причины образования дивертикулов
• врожденные дефекты мышечной оболочки;
• воспалительные процессы;
• сужение пищевода;
• наличие сращений стенки пищевода с близлежащими органами.
Симптомы наличия дивертикулов
• чувство царапания в горле;
• ощущение инородного тела;
• сухой кашель;
• тахикардия (учащенные сердцебиения);
• изменение голоса;
• боли в области сердца;
• срыгивание непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад);
• ощущение нехватки воздуха.
Возможные осложнения заболевания
• перфорация стенок пищевода;
• воспаление дивертикула;
• сужение пищевода;
• удушье;
• кровотечение;
• образование свищей пищевода;
Симптомы
• боли в животе в зависимости от локализации дивертикулов (в правом или левом боку). Боли бывают разной интенсивности и продолжительности, приступообразными или постоянными. Чаще всего боль возникает в левом боку в нижнем отделе;
• повышение температуры тела;
• вздутие живота;
• запоры или диарея;
• тошнота и рвота;
• стул с примесью крови и слизи.
Дивертикулы могут формироваться в любом отделе толстого кишечника. Чаще всего регистрируют дивертикулы сигмовидной кишки (конечного отдела ободочной кишки).
Причины
Развитие дивертикулов связывают с повышенным давлением в брюшной полости на фоне хронического запора, а также с избыточной массой тела. Считается, что формирование дивертикулита связано с микроразрывом дивертикула и высвобождением кишечных бактерий, что вызывает воспаление.
Факторы риска формирования дивертикулов и развития дивертикулита
• Возраст. С возрастом оболочки кишечника, как и другие ткани в организме, ослабевают и истончаются. Плотный, твердый стул, который находится в просвете кишечника, оказывает давление на слабые места, формируя мешкообразное выпячивание слизистой оболочки;
• дивертикулёз у родственников первой линии;
• курение, употребление алкоголя;
• ожирение;
• хронический запор;
• длительный прием ибупрофена или аспирина.
Классификация
• острый неосложненный дивертикулит – наиболее частая форма;
• острый осложненный дивертикулит: возможные осложнения включают формирование абсцесса, перитонит, перфорацию и кровотечение;
• хронический неосложненный дивертикулит: характеризуется утолщением кишечной стенки в месте локализации дивертикула;
Диагностика
Чтобы поставить диагноз, требуется всестороннее комплексное обследование. Врач проводит опрос, просит пациента рассказать о жалобах, характере, продолжительности, интенсивности симптомов. За опросом следуют осмотр и выполнение лабораторно-инструментальной диагностики. Исчерпывающая диагностика позволяет поставить правильный диагноз, так как симптомы дивертикулита схожи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Лабораторная диагностика направлена на оценку воспалительного процесса.
Инструментальная диагностика включает:
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и кишечника. УЗИ является высокоинформативным и быстрым методом, который врачи используют для диагностики и контроля динамики лечения дивертикулита.
• Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. От результатов КТ и УЗИ зависит тактика лечения.
• Колоноскопия. Исследование выполняют после стихания воспалительного процесса. Колоноскопию также проводят при подозрении на кровотечение из дивертикулов. В процессе колоноскопии устанавливают источник кровотечения и выполняют коагуляцию или клипирование сосуда.
Лечение в ФНКЦ
Тактика лечения пациентов с дивертикулитом зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консервативная терапия включает:
• Лечение антибиотиками;
• Коррекция диеты. Во время дивертикулита рекомендовано придерживаться жидкой диеты в течение 2-3 дней, ограничить употребление продуктов, вызывающих вздутие живота. По мере выздоровления и переносимости в рацион можно добавлять клетчатку;
• Обезболивающие препараты для снятия боли, рекомендованные лечащим врачом;
• Спазмолитики;
• Слабительные средства. Для облегчения запоров и диареи врач может назначить слабительные средства, ускоряющие прохождение стула.
Хирургическое вмешательство показано для лечения осложнений.
Хирурги выполняют два типа операций:
• Удаление (резекция) фрагмента кишечника, вовлеченного в острый воспалительный процесс, с формированием кишечного анастомоза. Таким образом восстанавливается нормальная анатомия кишки. В зависимости от степени воспаления хирург может использовать открытый доступ или лапароскопический доступ.
• Резекция фрагмента кишки с формированием временной стомы. Стома представляет собой выведенную на брюшную стенку кишку, которая предназначена для выведения каловых масс. После стихания воспаления стому ушивают, концы кишечника сшивают.
При развитии абсцесса кишечника выполняют чрескожное дренирование с КТ или под эндоскопическим ультразвуковым контролем.
Осложнения
• Абсцесс — самое частое осложнение. При отсутствии своевременного лечения на месте воспаленного дивертикула может сформироваться гнойная полость или наружный кишечный свищ.
• Перфорация. Дивертикулит характеризуется воспалением ткани кишечника. На этом фоне повышается риск разрыва истонченной стенки, что приводит к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
• Перитонит — воспаление брюшины после попадания содержимого кишечника в брюшную полость. Перфорация и перитонит могут привести к летальному исходу и требуют неотложной медицинской помощи.
• Кровотечение.
Профилактика
• Коррекция питания. В рацион рекомендуется включить продукты, богатые клетчаткой: овощи, фрукты, бобовые и злаковые. Согласно рекомендациям ВОЗ, нужно употреблять 30 грамм клетчатки ежедневно. Одобренные биологически активные добавки обладают такой же эффективностью;
• Отказ от курения;
• Регулярная физическая активность;
• Поддержание оптимального веса.
• Клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь». Разраб.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, ассоциация колопроктологов России. – 2021
• Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра. - 2012
Дивертикул пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Дивертикулы пищевода встречаются довольно часто и представляют собой доброкачественное заболевание пищевода (0,5-7,7%). Они составляют около 40% от всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Чаще их выявляют у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. В 90% случаев дивертикул пищевода является одиночным, в 10% наблюдаются множественные дивертикулы.
Причины появления дивертикулов пищевода
Решающее значение в образовании пищеводных дивертикулов имеют следующие факторы:
• слабость мышечной стенки пищевода;
• повышение внутрипросветного давления в пищеводе;
• давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода;
• воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.
Классификация дивертикулов пищевода
Современная классификация дивертикулов (по Б.В. Петровскому и Э.Н. Ванцяну) основана с учетом их локализации:
• на уровне шеи — фарингоэзофагеальные, или ценкеровские (по имени Фридриха Ценкера, одного из первых исследователей данной патологии);
• на уровне раздвоения трахеи — бифуркационные;
• над диафрагмой — эпинефральные.
На долю первой и второй группы приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода.
По происхождению различают врожденные и приобретенные дивертикулы.
В свою очередь приобретенные разделяют по механизму возникновения на пульсионные (в основе — повышение давления в просвете пищевода с последующим выпячиванием слизистой оболочки) и тракционные (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).
Дивертикулы бывают единичными и множественными: в последнем случае применяют термин «дивертикулез».
Существуют три стадии развития пищеводного дивертикула:
1-я стадия – выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной стенки;
2-я стадия – формирование шарообразного дивертикулярного мешка;
3-я стадия – увеличение дивертикула в размерах (может приводить к его опущению в средостение).
Симптомы дивертикула пищевода
Клинические проявления болезни зависят не столько от локализации, сколько от размера дивертикула, стадии его развития и наличия осложнений. На начальном этапе дивертикул может проявляться только незначительным дискомфортом, например, ценкеровский дивертикул сначала вызывает лишь некоторую неловкость при глотании, периодическое «царапанье» в области глотки. По мере роста дивертикула симптомы становятся более выраженными.
Характерной триадой симптомов является:
• регургитация (отрыгивание) застоявшейся пищи;
• регулярное наличие в глотке слизи;
• бурлящий шум при надавливании на глотку.
Регургитация может возникать через несколько часов после приема пищи и проявляться попаданием в полость рта непереваренной пищи и слизи. Такое явление наблюдается особенно часто в положении лежа. Если оно возникает во время сна, то больные обнаруживают на подушке следы слизи и пищи («симптом мокрой подушки»), могут возникать легочные осложнения. Также выделяют «симптом носков (шнурков)» — срыгивание при наклоне туловища вперед.
По мере прогрессирования процесса (увеличения дивертикула в размерах) присоединяется дисфагия, тошнота, неприятный запах изо рта.
Большие дивертикулы способны вызывать компрессию рядом расположенных органов. При сдавлении трахеи наблюдается затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеи и головы.
Диагностика дивертикула пищевода
Чаще всего дивертикулы пищевода являются диагностической находкой при проведении обзорной рентгенографии грудной клетки или ЭГДС. При рентгенодиагностике дивертикулов пищевода показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. Врач-рентгенолог с помощью контрастной бариевой эзофагографии определяет величину дивертикула, скорость и полноту его опорожнения, наличие признаков дивертикулита, вовлеченность и сдавление других органов средостения. Проведение бариевого контрастирования помогает определить точную локализацию дивертикула, что затруднено при эндоскопическом исследовании. Более детальную информацию о локализации и соотношении с другими органами дает компьютерная томография.
Эндоскопическое исследование (ЭГДС) показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула.
В процессе эндоскопического исследования может возникнуть необходимость морфологической верификации состояния слизистой или определения клеточного состава выявленных образований. Для этой цели используется Комплексная гистохимическая диагностика заболеваний верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки).
Помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления покоя.
К каким врачам обращаться
При подозрении на наличие дивертикула следует обратиться к врачу-гастроэнтерологу.
Лечение дивертикула пищевода
Лечение показано всем пациентам, независимо от наличия или отсутствия симптомов и размеров дивертикула пищевода.
Консервативное лечение заключается в соблюдении строгой диеты, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, его постуральном дренаже. В зависимости от степени дисфагии больные должны есть не менее 4-5 раз в сутки, причем последний прием пищи должен быть за 4 часа до сна. Пища должна быть теплой, измельченной, без жестких комков, которые могут травмировать слизистую оболочку пищевода и мешка дивертикула, рекомендуется ее тщательное пережевывание (категорически запрещается торопливая еда). При выраженной дисфагии назначают полужидкую диету.
Существует ряд действий, которым необходимо обучить пациента с дивертикулом пищевода, позволяющих значительно улучшить качество жизни. Перед приемом пищи рекомендуют проглатывать 1 чайную ложку растительного масла, наклонившись в сторону стенки пищевода, на которой располагается дивертикул. Прием пищи осуществляется в положении наклонившись в противоположную сторону. После каждого приема пищи больным рекомендуется пить 0.5-1 стакан воды, наклонившись в сторону расположения дивертикула для улучшения опорожнения дивертикулярного мешка.
Учитывая, что дивертикулы пищевода часто формируются при вторичных дискинезиях у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и кардиоспазмом, консервативная терапия должна быть направлена и на лечение этих заболеваний.
Хирургическое лечение, как правило, заключается в резекции дивертикула и выполнении в умеренном объеме миотомии (рассечения) контралатеральной стенки пищевода.
Стандартная хирургическая тактика основана на открытой хирургической резекции дивертикула с рассечением m. cricopharyngeus. Мелкие дивертикулы могут быть излечены путем одного лишь рассечения m. cricopharyngeus.Также используется метод дивертикулоплексии — подтягивание и фиксация дивертикула в краниальном положении.
В последние годы развивается эндоскопическое лечение — разрушение перегородки между полостью дивертикула и просветом пищевода (процедура Долмана).
Осложнения дивертикула пищевода
Особенностью пищеводных дивертикулов является ряд специфических осложнений:
• изъязвления (чаще возникают при задержке в мешке остатков пищи, лекарственных средств);
• перфорация во время постановки назогастрального зонда, эндоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), трансэзофагеальнойэлектрокардиографии (ТЭЭ), интубации с целью анестезии.
Профилактика дивертикула пищевода
Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении любых заболеваний пищевода и глотки (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагоспазма, рубцовых стенозов пищевода).
Источники:
• Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей. – М., 2015. – 60 с.
• Дивертикулы пищевода. Стяжкина С.Н., Ситдиков Г.А., Полушкин М.А. и др. Электронный научный журнал «дневник науки», 2021, № 4.
• Палевская С.А., Короткевич А.Г. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2018. – 752 с.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.