Варианты лекарств для лечения аритмий сердца (классификация)
Механизмы действия антиаритмических При ЖЭ на день в первой половине дня (не позднее 16 интактное сердце (клиническая классификация) или в соответствии с их действием средств можно классифицировать в зависимости от их влияния на на потенциал действия).
Последняя из упомянутых на клеточном уровне, описанным в исследованиях in vitro (классификация в зависимости от характера влияния
Согласно этой классификации антиаритмические препараты подразделяются классификаций используется чаще всего, хотя ее практическое значение весьма ограниченно.(точек) действия в интактном сердце.
на 3 группы в зависимости от их основной точки в АВ-узле. Таким образом, эти препараты могут оказаться полезными в К первой группе относятся средства, основным действием которых
является замедление проведения
Таким образом, антиаритмические средства последней группы могут быть лечении аритмий суправентрикулярного происхождения.Во вторую группу
Классификация антиаритмических средств в зависимости
от основной точки (точек) действия в интактном эффективными как присуправентрикулярных, так и при | желудочковых аритмиях. |
АВ-узел | |
Желудочки | сердце |
Точка действия | Примеры лекарственных средств |
Классификация в зависимости от характера влияния на потенциал действия
Согласно этой классификации в зависимости от Лидокаин, мексилетинПредсердия, желудочки, дополнительные пути АВ-проведенияХинидин, дизопирамин, амиодарон, флекаинид, прокаинамид, соталол, пропафеноносновных класса.
I класс
Препараты I класса электрофизиологических эффектов на клеточном уровне препараты делятся на 4 клетки и, таким образом, снижают скорость нарастания потенциала действия (фаза 0). Они подразделяются на блокируют транспорт натрия через клеточную мембрану в начале активации продолжительность потенциала действия (который на стандартной подклассы А, В и С в зависимости от
их влияния на увеличивают продолжительность потенциала действия, класса IB - уменьшают этот показатель, а класса IС ЭКГ отражается длительностью интервала QT).Препараты класса IA лишь желудочками, а действие препаратов, относящихся к классам IA и IС, направлено и на - оказывают лишь незначительный
эффект. Антиаритмическое действие препаратов класса IB ограничивается увеличивать продолжительность интервала QT.
III класс
предсердия, и на желудочки.Препараты класса IA, особенно IС, замедляют внутрижелудочковое проведение, а препараты класса IA могут существенно мембрану. Они увеличивают продолжительность потенциала действия и, следовательно, длительность рефрактерного периода Препараты III класса блокируют транспорт ионов
IV класс
калия через клеточную препятствуют транспорту кальция через клеточную мембрану, который следует за и интервала QT, однако не замедляют фазу 0.Препараты IV класса действию этих препаратов клетки синусового и входящим потоком натрия во время активации клеток. Наиболее чувствительны к активностью.
Ограничения классификации в АВ-узлов. Необходимо заметить, что блокаторы кальциевых каналов, являющиеся производными дигидропиридина (нифедипин, амлодипин), не обладают антиаритмической к I классу, а средства «внутри» этого класса существенно отличаются друг от зависимости от характера влияния на потенциал действия. Большинство препаратов относятся классов (например, амиодарон, основное действие которого характерно для препаратов друга по клиническим эффектам. Некоторые препараты обладают
чертами, присущими средствам разных отнесены ни к одному из вышеперечисленных III класса, также оказывает действие, присущее препаратам I, II и IV
классов).
Более того, некоторые средства (например, аденозин и дигоксин) не могут быть
Патология, обусловившая развитие аритмии | Вид аритмии | классов. |
Таблица 2. | Этиотропная терапия аритмий | Хирургическое лечение стеноза |
Миокардит | Этиотропная терапия | |
Митральный порок сердца: стеноз АВ отверстия | Предсердная экстрасистолия, ФП, пароксизмальная тахикардия | Лечение тиреотоксикоза |
Алкогольное поражение сердца | Противовоспалительная терапия | Тиреотоксикоз |
Синусовая тахикардия, экстрасистолия, ФПжелудочков | ПНЖТ, экстрасистолия, ФП, трепетание предсердий | Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, ФПЛечение алкоголизма |
Синдром преждевременного возбуждения | Экстрасистолия, ФП, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия | ИАПФ, сартаны, спиронолактоны |
РЧА лечение дополнительный | путей проведенияСердечная недостаточность | Отмена лекарств |
Невроз, вегетативная дисфункция, диагностированные сердечно-сосудистые или почечные Передозировка лекарственными препаратами | Все виды аритмий | и блокад |
Основными показаниями к активному лечению аритмий заболевания
Экстрасистолия, синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, ФПЛечение указанных заболеваний
• субъективная непереносимость аритмий,
Цели лечения аритмий:
являются:
• аритмия, угрожающая жизни и
отягощающая жизненный прогноз,
• предотвращение внезапной сердечной смерти.
• уменьшение симптомов аритмии,• улучшение прогноза,• улучшение качества жизни,
Лекарственная терапия.
В практике кардиолога, терапевта и врача общей практики, наблюдающих пациента с Современные методы лечения аритмий могут быть
классифицированы следующим образом: фармакологические; электрические; хирургические; физические (рефлекторные).(E. Vaughan-Williams, 1984).
Класс I – вещества, блокирующие быстрые натриевые аритмией, основное значение имеют фармакологические методы лечения.Классификация антиаритмических средств («мембраностабилизирующие» средства).
Подклассы:
каналы клеточной мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной
деполяризации клеток с
быстрым электрическим ответом на реполяризацию) – пропафенон (пропанорм), флекаинид, энкаинид, индекаинид, лоркаинид, этацизин, аллапинин, никаинопрол, рекаинам, бронекор.
Класс II – вещества, ограничивающие нервно-симпатические влияния на IA класс (удлиняют реполяризацию) – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, проаймалин, цибензол, пирменол.
IB класс (укорачивают реполяризацию) - лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, фенотоин, априндин, пентикаинид, токаинид.IC класс (практически не влияют увеличение продолжительности потенциала >30 мл/мин, контролируя регулярно функцию действия и интервала
сердце – блокаторы бета - адренергических рецепторов: пропранолол, метопролол, небиволол, бисопролол, тимолол, надолол, ацебуталол, эсмолол, атенолол, соталол.Класс III – вещества, вызывающие равномерное удлинение фазы реполяризации и с медленным электрическим
ответом - основные представители: верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил.QT- основные представители: амиодарон (кордарон), бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, нибентан.Класс IV – вещества, блокирующие медленные кальциевые каналы клеточной мембраны, т. е. тормозящие деполяризацию клеток лечения аритмий. Эти препараты отличаются широким диапазоном фармакологического В классификацию не включены сердечные гликозиды, соли магния, калия, аденозин (АТФ), холинолитики (атропин, препараты красавки) и ряд других
препаратов (делагил, финлепсин, нитраты, антиагреганты, гиполипидемические средства) иногда применяемые для Следует отметить, что целый ряд антиаритмических препаратов в действия и не могут быть названы антиаритмическими средствами.международные рекомендации по ведению пациентов с РФ не зарегистрирован. Ряд препаратов, входящих в классификацию
Электрические и хирургические методы (немедикаментозное лечение аритмий).
(например, аллапинин и этацизин), не входят в
актуальные российские и
• Электрокардиостимуляция: временная и постоянная; однокамерная (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная, чреспищеводная, трансторакальная, внутрисердечная.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного).аритмиями, не имеют международной доказательной базы.
• Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная).Показания к неотложной
электроимпульсной терапии:• Катетерная деструкция и
радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry) очага аритмии.у больных с
ИМ.• фибрилляция и трепетание
желудочков (пароксизмальная форма);• желудочковая пароксизмальная тахикардия
тахиаритмий,• непереносимость ААП или Показания к плановой
электрической кардиоверсии:• неэффективность лекарственного лечения
на фоне тахиаритмии,• постоянная форма ФП риск, связанный с их назначением,• прогрессирование сердечной недостаточности и при существовании аритмии не более
у больных после эффективной митральной комиссуротомии или излеченном тиреотоксикозе кардиоверсия была эффективной при устранении наджелудочковых
1 года,• данные анамнеза свидетельствующие
о том, что только электрическая
• полная АВ блокада, осложняющая передний ИМ;• полная АВ блокада
и желудочковых тахикардий.Показания к временной
электростимуляции при брадиаритмиях:• двухпучковая внутрижелудочковая блокада
при переднем ИМ;при нижнем ИМ;• АВ блокада II
степени, тип 2, при переднем ИМ;• период подготовки больных с полной АВ • острая полная АВ блокада при миокардитах, хирургических вмешательствах на
сердце, травмах миокарда, вызванная воздействием лекарств;Показания к постоянной электростимуляции с имплантацией
блокадой или с СССУ к имплантации
постоянного водителя ритма.• синдром слабости синусового
узла;кардиостимулятора:
• АВ блокада II-III степени с приступами МАС;асистолией более 2400 мс в дневное
• прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне брадиаритмии;• СА-блокада II-III степени с синусового узла состоит в имплантации электрокардиостимулятора время.Синдром слабости синусового узла. Лечение синдрома слабости слабости синусового узла, пациенты с его наличием попадают в (ЭКС). Показания к имплантации ЭКС разделены на три группы: А - имплантация необходима, В - имплантация желательна, С - имплантация не желательна. Применительно к синдрому в группу показаний
к имплантации А.группу В, при наличии у пациента клинических проявлений (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), то он попадает ее лечения применяют препараты красавки (беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид). В единичных случаях Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечится
холинолитиками. Наиболее часто для Экстрасистолия. Фармакологическая коррекция экстрасистолий зависит от их
выраженной дисфункции синусового узла возможна имплантация
электрокардиостимулятора.б) больные, с ЖЭ высоких градаций (частая, парная) требуют индивидуальной антиаритмической вида и факторов, обусловивших их развитие.
1. Пациенты, без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, только с субъективной «непереносимостью» экстрасистолии:
сердечно-сосудистой системы:а) пациенты, с редкими монофокусными терапии с целью профилактики «злокачественных» желудочковых аритмий.
2. Пациенты с заболеваниями терапевтического диапазона >70%).в) больные с полиморфной
ЖЭ (частой, парной) требуют активной антиаритмической ЖЭ, кроме адекватного лечения основного заболевания, в антиаритмической терапии не нуждаются;неустойчивой желудочковой тахикардии нуждаются в интенсивной терапии;
г) больные с парной ЖЭ и пароксизмами Лечение наджелудочковых ЭС включает устранение провоцирующих антиаритмической терапии на фоне адекватного лечения основного заболевания.на фоне брадикардии используют препараты белладонны. При неврозах 4 факторов, лечение основного заболевания. Для купирования наджелудочковой экстрасистолии предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол 10-20 мг, метопролол 12,5-25 мг, соталол 40-80 мг, верапамил 40-80 мг). Для купирования экстрасистолий
недели) относятся: просульпин (сульпирид), карбамазепин (финлепсин), тофизапам (гранддиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияин), фенибут.в сочетании с
экстрасистолией – седативные лекарственные препараты. К психотропным препаратам, применяемым при экстрасистолии (длительность лечения 4 Купирование желудочковой экстрасистолии. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) в состоянии покоя или при брадикардии Прогноз при наджелудочковой
экстрасистолии в подавляющем большинстве случаев благоприятныйУ пациентов с одиночными монофокусными желудочковыми - капли Зеленина по 8-15 капель или мексилетин по 100-200 мг.с образовательной программой «Стратегии купирования и экстрасистолами психогенного (нейрогенного) происхождения может быть эффективным назначение сульпирида (просульпин). Просульпин в соответствии России назначается внутрь 3 раза в профилактики сердечного ритма» Национального Общества Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация
МНО при терапии сутки (курс 14 дней).и Клуба аритмологов варфарином обычно происходит на более низких дозах, чем в других возрастных группах, а терапия варфарином так же эффективна при долгосрочном адекватном
контроле лечения (время нахождения значений МНО в границах индивидуально для каждого больного) при проявлении первых
признаков пароксизма. Препараты данной группы настолько хорошо усваиваются организмом, что их эффект начинает проявляться уже спустя 2 часа после приема.Первый прием большой
дозы препарата должен осуществляться под наблюдением
врача с целью
выявления возможных побочных эффектов и подтверждения
хорошей переносимости средства. При успешном применении
лекарства должна отсутствовать артериальная гипотензия (АД меньше 80
мм рт. ст.), симптоматическая брадикардия, одышка, трепетание предсердий и
тахикардия.
При отсутствии противопоказаний во время первого приема препарата пациент получает возможность самостоятельно
определять необходимость его применения в дальнейшем. Как минимум несколько (с одной стороны 5-10 секунд) допустим только у молодых лиц, при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения
головного мозга.Проба Вальсальвы в классическом варианте представляет собой следующую последовательность действий - глубокий вдох с последующим мдиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияимальным усилием для выдоха при зажатом носе, закрытом рте и сильном напряжении брюшного пресса в течение
10-20 секунд.Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не проводится. Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область
небезопасен.В случае неэффективности вагусных проб и появлении симптомов декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, устойчивом снижении систолического АД ниже 90 ммрт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или ангинозного приступа целесообразно вызвать для
пациента бригаду «скорой медицинской помощи».При отсутствии эффекта у пациентов без тяжелого атеросклероза и бронхиальной астмы показан аденозин (АТФ) в/в болюсно 6 — при весе пациента менее 70 кг.Клинические исследования, проводимые независимыми организациями (RACE, AFFIRM, ПРОМЕТЕЙ), доказали возможность эффективного лечения фибрилляции предсердий таблетированными медикаментами. Суть метода заключается в однократном приеме высокой дозы антиаритмического средства (ее врач подбирает эффективность различных способов рефлекторной стимуляции блуждающего нерва (вагусные пробы).В первые минуты приступа, на фоне стабильной
гемодинамики и ясного
сознания больного, необходима стимуляция блуждающего нерва. Повысить активность парасимпатической
нервной системы могут следующие приемы:• задержка дыхания на 5-10 секунд,• кашель,• резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы),• искусственно вызванная рвота,
• сгибание и прижимание ног к животу;• проглатывание корки хлеба,• обливание холодной водой;• погружение лица в ледяную воду с задержкой дыхания на 10-30 секунд,• массаж каротидного синуса ФП без структурных изменений сердца амиодарон не является препаратом 1-й линии для неотложной терапии недавно
возникшей ФП.Амиодарон является одновременно одним из самых эффективных антиаритмических средств и одним из самых небезопасных лекарственных препаратов (табл. 3). К «типичным» проблемам относится влияние амиодарона на щитовидную железу, при этом наиболее серьезные – легочные (индуцированный амиодароном пневмонит или интерстициальный фиброз легких) и печеночные недооцениваются в практике врачами, назначающими амиодарон в качестве препарата первого выбора. Кроме этого, увеличивается число сообщений о развитии у
пациентов DRESS-синдрома (лихорадка, сыпь, эозинофилия, аденопатия, гепатит, интерстициальная нефропатия, легочный фиброз).
Таблица 3Гемодинамические и экстракардиальные
побочные эффекты амиодарона | Неблагоприятная реакция |
Случаи ( %) | Брадикардия |
4-6 % | Гипотиреоз |
10 % | Тиреотоксикоз |
0,9-5 % | Легочная токсичность |
2-17 % | Гепатотоксичность (гепатит, цирроз) |
часов) в дозе 50-100 мг в | могут быть назначены |
пропранолол 20-40 мг, метопролол по 25-100 мг, соталол по 40-80 мг, пропанорм (пропафенон) по 150-300 мг. Среди пациентов с | желудочковой экстрасистолией, особенно, на фоне АГ |
и ИБС, пропанорм (пропафенон) проявляет свою эффективность | в 87% случаев. Особенно чувствительны к |
пропафенону аритмии, опосредованные адренергическими механизмами, поскольку препарат дополнительно | обладает бета-адреноблокирующим действием. |
Пароксизмальная тахикардия. Первоначально можно оценить | и хорошей переносимости |
по 5-10 мг каждые 15-30 минутдо общей | дозы 30 мг. Бета-адреноблокаторы, дигоксин и амиодарон относятся к препаратам резерва. |
Фибрилляция предсердий. | Принципы терапии фибрилляции |
предсердий (ФП):Эксперты ESC (2016 г) считают наиболее эффективными препаратами для фармакологической кардиоверсии пропафенон (пропанорм) и флекаинид (однако их использование разрешено только у
пациентов без структурной патологии). Эффект при пароксизмальной ФП достигается примерно в 50% случаев такой стратегии.Результаты открытого, рандомизированного, многоцентрового и проспективного исследования ПРОМЕТЕЙ-ИНСК продемонстрировали, что пропафенон (пропанорм) в инъекционной форме является высокоэффективным и безопасным антиаритмическим препаратаом при купировании пароксизмальной формы ФП в сравнении с амиодароном на догоспитальном этапе. У пациентов с и выраженной систолической дисфункции ЛЖ применяют
амиодарон парентерально.Антикоагулянтная терапия. Всем пациентам с ФП продолжительностью более 48 часов показано назначение антикоагулянтов для снижения риска тромбоэмболических
осложнений.В обновленных рекомендациях по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA, 2019) отмечено, что для предотвращения инсульта пациентам с ФП вместо варфарина следует принимать новый класс антикоагулянтов – прямые ингибиторы фактора Ха. В рекомендациях среди таких препаратов указаны
дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан.Сам по себе возраст ≥65 лет считается фактором риска тромбоза и геморрагических осложнений, что учитывается во многих системах стратификации риска. Однако польза от назначения антикоагулянтов у престарелых пациентов с ФП очевидна даже у лиц с высоким риском геморрагических комплексная оценка пожилого осложнений, поэтому необходима тщательная пациента при выборе
стратегии терапииПероральные антикоагулянты. Достижение целевых значений мг за 1-3 секунды, при отсутствии эффекта и осложнений через 1-2 минуты еще 12 мг, при необходимости через 1-2 минуты в той же дозе повторно. Препаратом 2 ряда является верапамил - в/в болюсно 2,5-5 мг в течение 2-3 минут, при сохранении тахикардии
Периферическая нейропатия0,3%Общее количество побочных эффектовменее 1 года- 25 %более 1 года – 50 %Отмена препарат из-за побочных эффектов23 %При противопоказаниях к
препаратам первой линии возможно применение ибутилида (необходимо учитывать возникновения тахикардии типа «torsades de pointes»), амиодарона.При необходимости неотложного контроля ЧСС предпочтительны БАБ и дилтиазем/верапамил, менее желательно использование дигоксина. Тактика медикаментозного лечения определяется совокупностью характеристик пациента. Так при СН со сниженной ФВ предпочтительнее БАБ и дигоксин, а не АК из-за их отрицательного инотропного эффекта. При нестабильной гемодинамике почек.
Вместе с тем необходимо отметить, что прием варфарина, НОАК увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Вопросы гастро- и энтеропротекции у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений подробно рассмотрены в теме «ИБС».
Противорецидивная терапия. Предупреждение повторных пароксизмов ФП проводится у пациентов с частыми приступами (1 раз в неделю и более). Для пациентов без выраженных структурных изменений миокарда препаратом выбора является пропанорм (пропафенон) 450-900 мг в сутки per os, препаратами 2 ряда – амиодарон (кордарон) 200-600 мг в сутки per os, соталол 160-320 мг в сутки per os, аллапинин 75-100 мг в сутки per os.
Стратегия «таблетка в кармане». У обследованных пациентов с нечастыми, хорошо переносимыми пароксизмами ФП, можно использовать препарат пропанорм в соответствии со стратегией «таблетка в кармане», которая применяется для купирования эпизодов ФП в амбулаторных условиях.
Для купирования эпизода пропанорм используется в разовой дозе в соответствии с весом пациента: 600 мг при весе пациента 70 кг и более и 450 мг фоне синусовой тахикардии до 3 %
Корнеальные микродепозиты (пигментная кератопатия)30-46 %Зрительная нейропатия/невриты1-2 %Серо-голубая окраска кожи6-9 %Фотосенситивность20-25 %С возрастом увеличивается риск больших кровотечений при приёме варфарина за счёт: более частой гипоальбуминемии (уменьшение распределения препарата), снижения потребления и абсорбции витамина K (снижение образования факторов
свёртывания в печени), полипрагмазии (лекарственные взаимодействия с варфарином), снижения активности изоферментов цитохрома P450.Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) удобнее и проще в применении, (фиксированные дозировки, отсутствие необходимости лабораторного контроля, минимальные лекарственные взаимодействия, отсутствие взаимодействия с пищевыми продуктами, лучший профиль безопасности в отношении внутричерепных кровотечений), однако имеют больше ограничений для использования
при почечной и печёночной недостаточности у пациентов преклонного возраста. Поэтому их предпочтительно использовать у пожилых пациентов с неклапанной ФП и СКФ таблеток, составляющих в сумме соответствующую дозировку, должны всегда быть у пациента с собой – «в кармане» – отсюда и происходит название стратегии.
Стратегия «таблетка в кармане» - современный, безопасный и удобный способ борьбы с ФП, препятствующий развитию осложнений болезни и повышающий качество жизни пациентов.
Пируэтная тахикардия (torsade de pointes) – желудочковая тахикардия с изменением вектора комплекса QRS. Она вызывает субъективные симптомы и смерть у пациентов с редкими врожденными синдромами удлинения интервала QT. Значение этой аритмии определяется тем, что ее провоцируют лекарственные препараты (особенно антиаритмические препараты, использование которых в последующем лечении противопоказано). Необходимо исключение всех кардиотропных препаратов, нормализация электролитного баланса (особенно калия и магния) и стабилизация электрической активности сердца.
Блокады сердца. При неосложненных брадиаритмиях для восстановления адекватной гемодинамики иногда достаточно в/в введения 0,5- 1 мг атропина, при необходимости повторно каждые 3-5 минут до общей дозы 5 мг. Отсутствие эффекта является показанием к электрокардиостимуляции.