Дискогенная радикулопатия

Определение заболевания

Радикулопатия L5-S1 возникает вследствие себя клинический осмотр, анамнез, нейрологическое и ортопедическое ортопеду с опытом методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и электромиография (ЭМГ).крестцовой позвонками. Это может быть вызвано различными факторами, такими как грыжа к нейрохирургу или

Методы диагностики заболевания

В НДЦ применяются работы с позвоночником. В НДЦ вас для диагностики радикулопатии L5-S1. Это включает в эффективный план лечения.противовоспалительных препаратов. В случае отсутствия различные методы лечения

К какому врачу обратиться

Для лечения радикулопатии L5-S1 рекомендуется обратиться включать физиотерапию, медикаментозную терапию, массаж, а также инъекции радикулопатии L5-S1 являются поддержание эффекта от консервативного проконсультируют высококвалифицированные специалисты и подберут наиболее Основными мерами профилактики

Основные направления лечения

тяжестей, а также профилактика здорового образа жизни, регулярные физические упражнения радикулопатии L5-S1, включая консервативные и хирургические подходы. Консервативное лечение может поднятии и переноске и лечения радикулопатии травм и избегание лечения может потребоваться хирургическое вмешательство.

Профилактика заболевания

современные методы диагностики реабилитации. Не откладывайте обращение L5-S1. Высококвалифицированные специалисты помогут для укрепления мышц спины, правильная осанка при наиболее эффективные методики активного образа жизни.в клинику и избыточного физического напряжения.

Заключение

НДЦ предлагает самые вашего здоровья и целого ряда заболеваний, для которых характерно Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наукопределить причину заболевания, разработать индивидуальный план лечения и подобрать возникают как следствие • спондилёз;поражение нервов, корешков;получите квалифицированную медицинскую помощь для восстановления • стеноз позвоночного канала;системы;

Наши врачи

• травмы, сопровождающиеся смещением позвонков;

Стаж 38 лет

Причины

Клинические проявления радикулопатии • системные, аутоиммунные поражения нервной имеет целый ряд • токсические поражения нервной

• протрузия, проллапс или грыжа межпозвоночного диска;

наиболее распространённой и

грыжи и сдавлению

особенностей и характерных

• остеоартрит.

• инфекционное поражение;

приводит к образованию нервных корешков, которые могут находиться

корешков нервов;системы

Дискогенная и ветеброгенная радикулопатия

Дискогенная радикулопатия считается или сразу нескольких и заключается в в разных отделах симптомов:

• истончение межпозвоночных дисков, которое в итоге вторичной формой дискогенной того, в каком отделе компрессии, создаваемой наростами, которые образовались вокруг

• раздражение и компрессия межпозвоночными дисками одного напрямую зависят от выраженных интенсивных до позвоночника поражён нерв.позвоночника.

Вертеброгенная радикулопатия является ощущениями от ярко характер истиной боли чувства дискомфорта области нервных корешков; остеофиты, гипертрофия связок, капсул межпозвонковых суставов.

Клинические проявления

Клинические проявления радикулопатии и моту носить и усиливаются при и чувства холода, жара, ползания мурашек, мозжения и др. качественных, часто субъективных характеристик

Шейная радикулопатия

Радикулопатия шейного отдела позвоночника характеризуется болевыми в состоянии покоя руке самого разного попытках повернуть или шеи, лопатки, надплечья, плеча, предплечья, кисти руки и в пальцах кисти • болезненными ощущениями в • гипотрофией, похудением мышц руки;характера;в зависимости от вида заболевания. Они могут уменьшаются • кожными высыпаниямии субъективные характеристики Радикулопатия грудного отдела наклонить голову. Их сопровождают следующие клинические проявления:

хроническими болезненными ощущениями, носящими различные качественные менять от положения от острой пронзающей, невыносимой боли до

• уменьшением силы в руке, кисти, пальцах:

вызывающего радикулопатию заболевания. Болезненные ощущения могут

врач при тщательном

Грудная радикулопатия

тела, головы, движений, времени, суток, климатических феноменов, менструального цикла у позвоночника характеризуется разной интенсивности острыми или которые может выяснить • отдышка, учащённое сердцебиение;сборе анамнеза. Помимо этого, объективно могут наблюдаются ощущения дуновения ветра и зависит от и спины;теле;• повышенный тонус мышц женщин, психоэмоционального статуса и множества других причин • кожные высыпания на ноге или ногах;• гипотрофия, похудение мышц тела;следующие клинические проявления:

• мышечная слабость рук • развитие слабости, снижение силы в

необходимые диагностические исследования, на основе которых

• снижение или повышение с стороны поражённого нерва.

Врачи Клиники боли, неврологи, мануальные терапевты, альгологии, нейрохирурги, травматологи-ортопеды ЦЭЛТа проведут жизни!

разработают план лечения. Следуя же последнему, больной избавится от

Поясничная радикулопатия

• боль в ягодице, бедре, голени, стопе или в обеих нижних конечностях;

к обычному образу доступны в коммерческой

Мы работаем каждый чувствительности в ноге, ногах; в области промежности, ануса, наружных половых органов;

• хромота.

Тексты документов всегда • Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли»версии КонсультантПлюс.боли, воспаления и мышечных спазмов и вернётся Разработчик клинической рекомендации:Год утверждения:

– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.день:

• Понедельник—воскресенье: 8.00—20.00

Возрастная категория: ВзрослыеОпределение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Пересмотр не позднее: 2025

Общая информация

• Скачать или отправить файл

Краткое описание

ID: 777

Выделяют ДПКР острую (до 4 недель), подострую (в период после 4 и до 12 недель) и хроническую (после 12 недель) [9,21,22].

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) – повреждение поясничных или первого крестового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска (протрузия, экструзия), которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлексов [1-9].

Клинические рекомендации
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дата размещения:

Статус: Действует
В патогенезе ДПКР, помимо компрессионно-ишемического поражения СМН, важную роль играют местные воспалительные и аутоиммунные реакции. Разрыв фиброзного кольца вызывает контакт пульпозного ядра с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело, приводя к аутоиммунным реакциям с активацией В-лимфоцитов с продукцией аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что вызывает, в свою очередь, сложный каскад иммунологических реакций с выделением большого количества цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1 β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНО-α), поддерживающих воспаление и способствующих возникновению боли [6,16,]. Иммунологический механизм лежит и в основе естественного уменьшения грыжи диска с течением времени; резорбция фрагментов грыжи происходит в течение нескольких месяцев путем биохимической деградации соединительнотканных компонентов грыжи и фагоцитоза [6,16]. Регресс воспалительных изменений опережает уменьшение размеров грыжи диска, боль и другие неврологические нарушения проходят раньше, чем отмечается регресс грыжи диска . Боль при ДПКР носит сочетанный характер - является одновременно и ноцицептивной и невропатической .

Основные клинические проявления ДПКР: 1) боль в нижней части спины с иррадиацией в ногу; 2) чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах; 3) слабость в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах); 4) снижение или отсутствие коленного либо ахиллова рефлексов; 5) положительные симптомы натяжения корешков [1,3,4,7,8,18,23,24]. Клинические проявления поражения корешков на различных уровнях представлены в приложении Г1. В типичном случае преобладает невропатический болевой синдром, он характеризуется наличием интенсивных острых простреливающих, реже – жгучих болей, парестезий и других сенсорных нарушений, с распространением боли в дистальную зону дерматома.

Распространенность ДПКР колеблется по разным данным от 1.6% до 13.4%, она преобладает в возрасте 45-64 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Среди пациентов с болью в спине, обратившихся к врачу общей практики, данный диагноз устанавливается в 2-11% случаев [19,20].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

M51.1 - Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

G55.1* - Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (* не применяется в качестве самостоятельного шифра)

Классификация

Для ДПКР характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге, которая часто возникает на фоне значительной физической нагрузки, например, подъема тяжести. Она часто усиливается при кашле, чихании, наклоне вперед и ослабевает в положении лёжа [1,3,4,7,8,18,23]. Чаще (до 90% случаев) поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже – четвертый поясничный корешок, очень редко – верхние поясничные корешки [1,3,4,7]. При поражении 5-го поясничного корешка или 1-го крестцового корешка боль обычно распространяется ниже колена в стопу и пальцы, при поражении 4-го корешка – по передней и наружной поверхности бедра [8,24].

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (таблица 1) (УДД – 5, УУР-C) [29-32].

Этиология и патогенез

Течение ДПКР - благоприятное, примерно у половины пациентов состояние улучшается в течение 4-12 недель; у большинства (55-70%) пациентов симптомы постепенно исчезают в течение года [25-27]. Спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи диска наблюдается в 96% случаев, экструзии – в 70%, протрузии диска – в 41%, полный регресс секвестрированной грыжи – почти в половине (43%) наблюдений . По данным повторных МРТ исследований в течение года отмечается более чем двукратное уменьшение размера примерно 60–70% грыж межпозвонкового диска .

ДПКР вызвана протрузией или экструзией (грыжей) межпозвонкового диска. В формировании грыж дисков вносит вклад сочетание нарастающих с возрастом дегенеративных изменений структур позвоночника и особенностей строения соединительной ткани с физическими нагрузками (например, тяжелый физический труд, нефизиологические позы при работе, длительные статические нагрузки, резкие неподготовленные движения) [6-8,10-14]. В отношении возникновения первого эпизода радикулопатии отмечена важная роль тяжелой физической нагрузки, ожирения и курения . Грыжи межпозвонковых дисков по результатам магнитно-резонасной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) удобно описывать в соответствии классификацией , в которой выделяются протрузия диска (билатеральный размер основания грыжевого фрагмента больше, чем билатеральный размер в области верхушки), экструзия диска (разрыв фиброзного кольца, билатеральный размер основания грыжевого фрагмента меньше, чем любой из размеров грыжевого фрагмента) и секвестрирование (грыжевой фрагмент располагается отдельно от диска).

Грыжи межпозвонковых дисков встречаются у многих людей пожилого, среднего и даже молодого возраста. Межпозвонковые грыжи могут не проявляться болью в спине или другими симптомами, поэтому их обнаружение, например, при МРТ или КТ позвоночника у пациента с болью в спине не означает, что они служат её причиной [1,3,4,7,8].

Жалобы и анамнез

Эпидемиология

Наличие недавней травмы спины;

Таблица 1. Симптомы опасности («красные флажки») при болях в спине.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анамнез

Иммунодепрессивное состояние;

Наличие злокачественного новообразования (даже в случае радикального удаления опухоли);

Диагностика

Возраст

Критерии установления диагноза. Диагностика ДПКР показана всем пациентам при подозрении на её наличие. Диагноз ДПКР устанавливается на основании сбора жалоб и уточнения анамнеза заболевания; краткого соматического обследования с целью исключения «специфических причин»; неврологического обследования (распространенность боли и гипестезии, изменения рефлексов, наличие мышечных атрофий, парезов в конечности; имеют важное значение результаты нейродинамических тестов). Результаты нейровизуализационных исследований не имеют самостоятельного значения в диагностике и должны быть соотнесены с клинической картиной заболевания. Более подробно клинические методы диагностики ДПКР изложены в приложениях Г1-Г4.

ВИЧ-инфекция;

Боль в грудной клетке;

Периодически возникающее плохое самочувствие;

Таблица 2. Некоторые симптомы опасности, их возможные причины и рекомендуемая врачебная тактика у пациентов с болью в спине

При наличии у пациента с подозрением на ДПКР симптомов опасности («красные флажки») рекомендуется дополнительное обследование пациента (соматическое и неврологическое обследование, нейровизуализация) (УДД - 5, УУР - С) [6-8,19,23,33] с целью поиска специфических причин заболевания.

Синдром поражения корешков конского хвоста

МРТ или КТ позвоночника (один отдел), срочная консультация врача-нейрохирурга

Инфекционное поражение позвонков или дисков

Комментарии. Поскольку МРТ не связана с лучевой нагрузкой и информативна в выявлении грыжи дисков, ее использование предпочтительнее, чем КТ и КТ-миелографии. При назначении КТ и КТ-миелографии следует учитывать лучевую нагрузку.

Иные диагностические исследования

Инструментальные методы диагностики (электронейромиография (ЭНМГ) игольчатыми электродами (один нерв), электронейромиография стимуляционная одного нерва, электромиография (ЭМГ) игольчатая (одна мышца). электромиография накожная (одна анатомическая зона), Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов (ССВП)) рекомендуются только у пациентов с нечеткой клинической картиной ДПКР, для исключения поражения спинного мозга и других заболеваний периферической нервной системы (УДД – 5, УУР - С) [1,6,7].

При ДПКР не рекомендованы лабораторные исследования, если нет признаков специфической причины БНЧС (перелом позвоночника, инфекционное, системное воспалительное, онкологическое или другое заболевание) [10-11] (УДД – 5, УУР - С).

Для оценки выраженности нарушенных функций, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения при ДПКР рекомендуется использование вопросников Освестри или Роланда-Морриса (приложение Г5 и Г6) (УДД - 3, УУР - В) .

Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, вероятности постепенного улучшения в течение 4-6 недель, возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, целесообразности сохранять переносимую физическую, социальную и профессиональную активность и избегать длительного постельного режима (УДД – 2, УУР - В), потому что это улучшает естественное течение заболевания [9,19,25,45,46].

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Введение в раздел. В каждом из случаев острой ДПКР следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется только в случае наличия абсолютных показаний (см. раздел хирургическое лечение). Во всех остальных случаях следует оценить динамику изменений в период от 6 до 12 недель заболевания, и только потом решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. Консервативное лечение ДПКР предполагает комплексный подход, включающий фармакотерапию, нелекарственные методы воздействия и в ряде случаев (в основном в остром и подостром периоде) эпидуральные инъекции ГК (см. раздел иные методы лечения). Лечебная физкультура, мануальная терапия, рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, массаж и другие нелекарственные методы не имеют большого самостоятельного значения в терапии ДПКР, но являются составляющими комплексной программы лечения.

Если в течение 4-6 недель не наблюдается улучшения состояния (регресса боли и других неврологических нарушений), то рекомендуется проведение МР или КТ томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника (один отдел), для исключения специфической причины заболевания и для направления на консультацию к врачу-нейрохирургу, если обнаруживается клинически значимая грыжа диска (УДД – 5, УУР - С) [40-42].

Инструментальные диагностические исследования

Мануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с подострой и хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как её проведение может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [51-55]. Положительное влияние мануальной терапии на боль и функциональное состояние пациентов отмечено в сравнении с её имитацией в небольших исследованиях [52,55]. При острой ДПКР проведение мануальной терапии связано с риском увеличения размеров грыжи по данным МРТ . Мануальная терапия рекомендуется экспертами США и Дании , в сочетании с лечебной физкультурой в Великобритании , но не рекомендуется экспертами некоторых европейских стран .

В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены соблюдать постельный режим, его продолжительность не должна превышать 3-5 дней. Более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания . Целесообразно разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при интенсивной боли, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения .

Комментарии. Информирование пациента о благоприятном прогнозе ДПКР, сохранении физической активности предупреждает катастрофизацию субъективного восприятия болезни и способствует выздоровлению. Длительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшает прогноз и течение заболевания.

Комментарии. При ЭНМГ исследуются скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов, амплитуды моторного и сенсорного ответов, их латентные периоды. Если при ЭНМГ выявляются признаки, указывающие на патологию периферических нервов, то следует рассмотреть дополнительные электродиагностические исследования, например ЭМГ. При игольчатой ЭМГ мышц пораженных миотомов возможно выявление спонтанной активности (признаков денервации) и реиннервационных изменений потенциалов двигательных единиц. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов в этом случае может быть полезен для исключения спинального уровня нарушения чувствительности.

Выполнение МР или КТ томографии позвоночника (один отдел), рекомендуется в ранние сроки (в течение 4-х недель) если: 1) у пациента нарастают неврологические нарушения или сохраняется сильная боль на фоне терапии, с целью исключения специфического заболевания; 2) планируется эпидуральное введение ГК и местных анестетиков, с целью определения размера и локализации грыжи диска, уровня вмешательства (УДД – 5, УУР - С) [40-42].

Комментарии. Вероятно, рефлексотерапия эффективна у пациентов, которые ранее имели положительный опыт её применения при ДПКР или других заболеваниях.

Комментарии. Среди методов мануальной терапии наиболее безопасны мягкие мышечные техники, их применение должно учитывать состояние больного. Мануальная терапия может привести к усилению боли и ухудшению функций вследствие дополнительного воздействия на скелетно-мышечные структуры, но эти осложнения носят преходящий характер; серьезные осложнения (переломы, компрессия корешков конского хвоста, сосудистые осложнения) встречаются редко [51,52,55].

Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности («mindfulness») (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - В), потому что они уменьшают боль и улучшают функциональное состояние пациентов с хронической болью в спине [56-60]. Психологические методы лечения необходимо комбинировать с лечебной физкультурой .

1. Консервативное лечение

Лечение

1.1 Нелекарственное лечение

Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, не рекомендуется пациентам с ДПКР (УДД – 5, УУР - С), так как эти методы не облегчают боль и не улучшают функциональную активность пациентов [45,53, 127].

Массаж мышц поясницы и нижних конечностей (массаж нижней конечности медицинский, массаж нижней конечности и поясницы, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины медицинский) рекомендуется у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа .

Комментарии. Массаж остается в нашей стране одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с болью в спине, многие пациенты связывают с массажем существенное улучшение своего состояния. Однако не рекомендуется экспертами различных стран при ведении пациентов с ДПКР вследствие отсутствия достаточных доказательств его эффективности [40-42].

Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется пациентам с ДПКР при ослаблении боли (УДД – 1, УУР - А), потому что она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [45,48,49]. Не отмечено преимуществ определенного типа упражнений, при её проведении необходим контроль специалиста, нагрузка должна быть адекватной состоянию пациента [45,48,49]. Сохранение физической активности достоверно способствует выздоровлению, положительно влияет на общее состояние пациентов .

Комментарии. Лечебная физкультура представляет собой комплекс динамических и/или статических упражнений, включающий аэробные нагрузки, методики статического и динамического укрепления мускулатуры, мобилизационные упражнения, а также общеукрепляющие упражнения. Лечебная физкультура оказывает положительный эффект на общее состояние здоровья пациентов, предотвращая повторяющиеся эпизоды боли, и лишена серьезных побочных эффектов, если выполняется под контролем специалиста с учетом функциональных возможностей пациента.

Витамины группы В (Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB) рекомендуется при острой ДПКР в комбинации с НПВП для уменьшения боли (УДД – 2, УУР - В), потому добавление витаминов группы В к НПВП может оказать дополнительное обезболивающее действие [88-91].

Комментарии. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений и вытяжение также не рекомендуются экспертами различных стран по ведению пациентов с ДПКР [40-42]. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений рекомендуется в случае наличия показаний к ортопедической коррекции, независимо от наличия ДПКР.

1.2 Лекарственная терапия

Комментарии. Психологические методы используются преимущественно в специализированных центрах по лечению пациентов с хронической болью в спине.

Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы рекомендуется при хронической ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что может уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [53,61,62]. Экспертами некоторых стран [40,42] рефлексотерапия не рекомендуется при ДПКР вследствие её недоказанной эффективности.

Дискэктомия с использованием микрохирургической техники открытая или малоинвазивная (эндоскопическая) рекомендуется пациентам с ДПКР, если в течение 6-12 недель нет эффекта от консервативной терапии (УДД – 2, УУР - А), потому что доказано её преимущество в отношении снижения боли и улучшения функциональной активности пациентов в сравнении с продолжением консервативного лечения [98-100].

Комментарии. Витамины группы В используются в нашей стране при ДПКР, в инструкции по медицинскому применению имеется соответствующее показание (радикулопатия, корешковые синдромы).

Комментарии. Миорелаксанты не комбинируют друг с другом. Следует учитывать возможный седативный эффект миорелаксантов.

Различные методы физиотерапевтического лечения. В некоторых исследованиях отмечена эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при хронической ДПКР, этот метод рекомендуется в рамках комбинированной терапии с целью снижения интенсивности боли и улучшения нарушенных функций (УДД – 2, УУР - В) [64, 65].

Вытяжение (скелетное, подводное, тракционное вытяжение позвоночника) не рекомендуется при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как не получено доказательств его эффективности [45,66].

Комментарии. Процедура эпидурального введения ГК должна проводиться специалистом, прошедшим профессиональную подготовку и владеющим соответствующими навыками, и выполняться в условиях кабинета, оборудованного для проведения эпидурального введения ГК и имеющего все необходимое для оказания неотложной помощи в случае развития возможных осложнений. Эффективность эпидурального введения ГК при ДПКР определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии. Эта манипуляция менее эффективна при значительных степенях компрессии корешковых структур.

Экстренное хирургическое лечение рекомендуется в ранние сроки (первые дни заболевания) при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах) (УДД – 2, УУР - В), потому что оно снижает боль и предупреждает инвалидность [2,99,100]. Дискэктомия с использованием микрохирургической техники реже, чем другие спинальные операции, приводит к летальному исходу (менее 1 случая на 1000 операций), вызывает появление или нарастание неврологического дефицита (1-3%), сопровождается раневыми осложнениями (1-2%) . Частота повторных операций может достигать 10% . Результаты хирургического лечения хуже, если при ДПКР имеются проявления депрессии, психосоциального дистресса . Не доказано, что хирургическое лечение эффективнее, чем консервативная терапия, в отношении уменьшения боли и повышения функциональной активности в отдаленном периоде (1-4 года) со времени начала заболевания [99, 102, 103].

Комментарии. При выраженных проявлениях ДПКР дискэктомия с использованием микрохирургической техники обеспечивает более эффективное облегчение симптомов, чем консервативные или малоинвазивные (например, эпидуральные инъекции) методы лечения. Пациенты, которым предлагается хирургическое лечение, должны быть информированы о рисках осложнений, связанных с операцией, возможности полного выздоровления и без оперативного лечения.

Комментарии. Назначение НПВП представляет наиболее распространенную тактику ведения пациентов с острой и подострой ДПКР []. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (M01AH) (целекоксиб, эторикоксиб) [75-79], в низких дозах и непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений . При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.

Комментарии. Применение антидепрессантов (дулоксетина и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с лечебной физкультурой. В тоже время, эксперты ряда стран не рекомендуют антидепрессанты при ДПКР [40-42].

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хронической ДПКР и может включать ванны минеральные лечебные и пелоидотерапию (грязелечение) (УДД – 1, УУР - В), потому что эти методы эффективны в комплексном лечении хронической боли в спине. Противопоказаны при сопутствующих онкологических заболеваниях, снижении свертываемости крови, сердечно-сосудистых заболеваниях с выраженными функциональными нарушениями, доброкачественных новообразованиях, склонных к росту [113-116].

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: М01А** (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением ДПКР (УДД – 1, УУР - А), так как они способны уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [67-70]. Рекомендуется назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое число дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [71-73]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения боли в спине [70-73]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности [72,73]. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата, содержащего диклофенак + орфенадрин .

Электростимуляция спинного мозга рекомендуется у пациентов с хронической ДПКР, у которых не получено положительного эффекта от всех других методов лечения, включая микродискэктомию (УДД – 2, УУР - В), она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [108-111].

Противоэпилептические препараты (АТХ код: N03AX; габапентин, прегабалин**) рекомендуются для уменьшения боли при ДПКР (УДД – 2, УУР - В), учитывая их положительный эффект при невропатической боли. В ряде исследований показано преимущество габапентина и прегабалина** перед плацебо при острой и хронической ДПКР [80-84]. Однако по данным систематического обзора не отмечено эффективности противоэпилептических препаратов при этом заболевании .

Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин, АТХ код: N06AX21) рекомендуются у пациентов с хронической ДПКР (УДД – 2, УУР - А), потому что они оказывают анальгетическое действие при хронической боли в спине [67, 86, 87, 118, 119, 120]. Прием антидепрессантов наиболее обоснован при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.

Введение различных лекарственных средств в межпозвонковый диск не рекомендуется при ДПКР (УДД – 5, УУР - С), потому что не имеет убедительных доказательств эффективности и связано с риском осложнений .

Опиоиды (АТХ код: N02A), не рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - В), потому что их эффект кратковременен [40, 67], возможны серьезные нежелательные явления и лекарственная зависимость.

2. Хирургическое лечение

Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн) рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - В), если имеются дополнительные скелетно-мышечные причины боли, при которых они доказано эффективны [92-94]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения боли в спине [92-94].

1) Отсутствие эффекта от амбулаторной консервативной терапии;

Глюкокортикоиды (глюкокортикоиды, АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что они лишь кратковременно снижают боль [67, 95] и могут вызвать серьезные нежелательные явления.

Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B) не рекомендуется в качестве самостоятельного средства лечения при ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что нет убедительных доказательств его эффективности при болях в спине [96, 97].

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Тем не менее, ряд опиоидов, например, трамадол**, тапентадол**, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом (УДД – 1, УУР - В) .

Ожирение, курение, депрессия, тревога, катастрофизация состояния, нарушения сна относятся к модифицируемым факторам риска возникновения хронической боли. Рекомендуется своевременное выявление этих факторов у пациентов с ДПКР и воздействие на них, что улучшает прогноз выздоровления и является профилактикой возникновения последующих обострений [124-126, 128-132] (УДД – 4, УУР - С).

3. Иное лечение

Эпидуральное введение глюкокортикоидов рекомендуется пациентам с острой и подострой ДПКР (УДД – 1, УУР - А), потому что оно может привести к снижению боли и улучшению функциональной активности пациентов [6,7,24,104]. Эпидуральное введение ГК целесообразно при значительной интенсивности боли и в ранние сроки заболевания . Выявленные нежелательные эффекты ГК при эпидуральном введении минимальны или отсутствуют [122, 123]. Возможны различные методы введения ГК (каудальный, трансфораминальный, интраламинарный) [105-107]. Эпидуральное введение ГК целесообразно под рентгеновским или ультразвуковым контролем, который повышает точность процедуры [7,106]. Эпидуральное введение ГК дозы следует проводить не более чем на уровне двух нервных корешков во время одной процедуры и не чаще 4-х раз в год [103,107].

2) Подозрение на перелом позвоночника;

2) Наличие пареза нижней конечности;

3) Выраженная инвалидизация из-за боли.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ДПКР. Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболеваниях периферической нервной системы [45, 48, 49], мануальную терапию при заболеваниях периферической нервной системы [51, 52, 55], воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [64, 65] (УДД – 2, УУР - В), (см. раздел «Нелекарственные методы лечения»).

2) Уменьшение степени нарушения функций по вопроснику Роланда-Морриса или Освестри;

Медицинская реабилитация

3) Подозрение на опухоль позвоночника или спинного мозга;

4) Подозрение на воспалительное заболевание позвоночника.

Организация оказания медицинской помощи

Прогноз

Показания для плановой госпитализации:

Для предупреждения повторений ДПКР рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, лечебное плавание в бассейне, терренное лечение (лечение ходьбой) (УДД – 1, УУР - A), потому что эти виды лечения доказаны как методы профилактики БНЧС .

Госпитализация

3) Отсутствие эффекта от лечения в неврологическом отделении, рекомендация хирургического лечения.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Показания для экстренной госпитализации:

1) Подозрение на синдром компрессии корешков конского хвоста;

БНЧС – боль в нижней части спины

• Клинические рекомендации Межрегиональной

общественной организации "Общество по изучению

Показания к выписке пациента из стационара:

1) Снижение интенсивности боли по ВАШ, ВРШ или ЧРШ;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ВАШ – визуальная аналоговая шкала (боли)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

Для предупреждения ДПКР рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения (УДД – 1, УУР - A) - чрезмерные физические нагрузки и переохлаждение выделены как факторы риска боли в спине .

Пациентам с ДПКР рекомендуется исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.) (УДД – 1, УУР - A), потому что длительные статические нагрузки выделены как факторы риска БНЧС .

Профилактика

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ИЛ - интерлейкинны

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

боли"

Источники и литература

Список сокращенийУУР – уровень убедительности рекомендацийКТ – компьютерная томография

СМН – спинномозговой нерв

ГК – глюкокортикоиды

ДПКР – дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия

Термины и определения

ФНО – фактор некроза опухоли

Помимо грыжи диска, существуют и другие причины компрессии корешков при радикулопатии, например, гипертрофия желтой связки, формирование остеофитов, гипертрофия фасеточных суставов, фораминальный стеноз, спондилолистез. Поражение корешков может быть связано с новообразованиями – невриномами корешков, первичными и метастатическими опухолями позвонков, карциноматозом мозговых оболочек; врожденными аномалиями: артериовенозными мальформациями, арахноидальными и синовиальными кистами, инфекцией – остеомиелитом, эпидуральным абсцессом, туберкулезом, опоясывающим герпесом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией; воспалительными заболеваниями – саркоидозом, васкулитами; эндокринными и метаболическими расстройствами – сахарным диабетом, болезнью Педжета, акромегалией. Однако указанные причины, кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в совокупности составляют менее 1% случаев радикулопатии и в данных рекомендациях не рассматриваются.

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

Экструзия межпозвонкового диска - выпадение фрагментов диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает размер основания. Секвестр – подтип экструзии, при котором выпавший фрагмент диска теряет связь с основанием.

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) – повреждение поясничных или первого крестцового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска, которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлексов. ДПКР длительностью до 4 недель расценивается как острая, в период с 5-ой по 12-ю неделю – как подострая, после 12 недель – как хроническая.

№

УЗИ – ультразвуковое исследование

УДД – уровень достоверности доказательств

1.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Да/Нет

ЭНМГ – электронейромиография

ЭМГ – электромиография

Да/Нет

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ДПКР рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (таблица 1)

Проведено соматическое обследование на предмет наличия «специфических» причин боли в спине

Люмбоишиалгия (ишиас) – болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в ногу. Под этим термином понимают прежде всего неспецифические скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов.

Протрузия межпозвонкового диска – выпадение фрагментов диска, составляющее менее 25% окружности, при этом длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания.

Проведено клиническое обследование с оценкой неврологического статуса и тестов натяжения

3.

5.

Критерии качества

4.

Бахтадзе Максим Альбертович

• Врачи-рефлексотерапевты

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

• Врачи-терапевты участковые

предписаний врача.

• Врачи-нейрохирурги

• Врачи физической и реабилитационной медицины

Консенсус экспертов;

Поиск в электронных базах данных.

острую (ножевую) или сильное жжение.

• Врачи-ревматологи

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

спинного корешка, проходящего между пятой

поясничной и первой

спровоцировать или (временно) ухудшить корешковые симптомы

• Врачи-физиотерапевты

сдавления или раздражения

В НДЦ предлагается

широкий спектр методов

Пациенты могут ощущать

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

межпозвоночного диска, спондилез, спондилолистез и другие.

обследование, а также инструментальные

покалывание пальцев, что также может

сопровождаться онемением. Ощущение онемения или

слабости в руке

также может повлиять

давление на нервный

C6-позвонком.

• КТ (МСКТ)

• КТ-сканирование обеспечивает хорошую

визуализацию морфологии костей

и может быть

полезным диагностическим инструментом

для оценки острых

переломов. Точность диагностики грыж

дисков в шейном

отделе позвоночника при

ЧРШ - числовая рейтинговая шкала (боли)

КТ –визуализации колеблется от

72-91% .

• МРТ

• МРТ стала методом

выбора для визуализации

шейного отдела позвоночника

и позволяет обнаружить

значительную часть патологий

мягких тканей, например грыжу диска. МРТ может обнаруживать

разрывы связок или

секвестрацию грыжи диска, что не может

быть обнаружено с

помощью других методов

визуализации. МРТ может хорошо

визуализировать весь спинной

мозг, нервные корешки и

позвоночный столб . Было обнаружено, что МРТ достаточно

информативный метод оценки

количества спинномозговой жидкости

Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса – основа диагностики ДПКР (приложения Г3, Г4). Для клинической оценки рекомендуется комплексное обследование, включающее анализ локализации и характера боли, выявление парезов и расстройств чувствительности, оценка коленного или ахиллова рефлексов, исследование симптомов натяжения (тест поднятой ноги в положении сидя или лёжа, прямой и перекрестный симптомы Ласега), а также исключение специфических причин боли (УДД - 5, УУР - С) [3,7,8,21-23,33].

(CSF), окружающей тяж спинного

восстановить чувствительность .

Физиотерапия. Современные методики физиотерапии, такие как криотерапия

или Хивамат, также как и

традиционные методы ( электрофорез, фонофорез ) широко используются как

Пояснение: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу).

ЧРШ аналогична ВАШ и является её модификацией. Пациент отмечает один из 11 (иногда используют градацию от 0 до 101) пунктов шкалы, соответствующий интенсивности его боли в настоящий момент.

ВРШ состоит из прилагательных, описывающих боль и расположенных в порядке возрастания её интенсивности. Иногда пользуются шкалой, содержащей прилагательные и цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 -«очень сильная», 5 - «невыносимая»). Алгоритм работы такой же как с ВАШ.

Приложение Г 3. Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса

Обследование соматического статуса у пациентов с ДПКР проводится по общепринятым стандартам, они направлены на выявление специфического заболевания (опухоль, травма, инфекционное или иное заболевание), которое может проявляться болью в спине.

Рекомендуется наблюдение пациента при раздевании с оценкой ограничения движений в поясничном отделе. При осмотре сзади оценивается наличие бокового искривления (сколиоз). При осмотре сбоку отмечается усиление или уменьшение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника или кифоза. Рекомендуется оценить гипотрофию и (или) асимметричность мышц плечевого пояса верхних конечностей, мышц тазовой области, нижних конечностей. Рекомендуется попросить пациента пройти в одном направлении на носках и вернуться обратно на пятках и (или) предложить постоять на носках или пятках. Затруднение ходьбы (стояния) на носке свидетельствует о возможном поражении первого крестцового корешка, затруднение ходьбы (стояния) на пятке – о возможном поражении пятого поясничного корешка.

Рекомендуется провести пальпацию остистых и поперечных отростков, мест прикрепления мышц и сухожилий к костным выступам. В поясничном отделе оцениваются наклоны в стороны, наклон вперед (доставание руками пола), если это не вызывает боли.

Рекомендуется оценить болевую чувствительность и силу различных мышц нижних конечностей, оценить коленный и ахиллов рефлексы, при подозрении на поражение первого, второго и третьего поясничного корешка – кремастерный и аддукторный рефлексы.

Рекомендуется проведение теста Ласега. Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии (симптом Брагарда). Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест.

Диагностическую ценность представляет также исследование симптомов Вассермана и Мацкевича. Симптом Вассермана — появление боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе, указывает на возможность поражения верхних и средних поясничных корешков. Симптом Мацкевича — появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе, указывает на возможность поражения нижних поясничных корешков.

Рекомендуется проведение теста Бонне, теста Бонне-Бобровниковой (воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь у пациента, лежащего на спине) для дифференциальной диагностики с подгрушевидной невропатией седалищного нерва, исследование симптома Патрика (ограничение и болезненность в проекции крестцово-подвздошного сочленения при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги (пятка касается области коленного сустава другой выпрямленной ноги)) – для дифференциальной диагностики с коксартрозом и патологией крестцово-подвздошного сочленения.

Комментарии. Тесты «натяжения» свидетельствуют о поражении поясничных и крестцовых корешков, но не позволяют определить поражение определенного корешка. На основании только неврологического обследования сложно дифференцировать радикулопатию и поражение пояснично-крестцового сплетения у пациентов без четкой клинической картины корешкового болевого синдрома.

Приложение Г 4. Шкала оценки мышечной силы

Название на русском языке: Шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований

Оригинальное название: Medical Research Council

(MRC) Weakness Scale

Источники: Medical Research Council. Aids to the examination of the

peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Stationery Office, London, 1981.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему

Внимание!

здоровью.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться для самовольного изменения у пациента. Этот тест обычно проводится так: пациент наклоняет голову Оценка значимости в соответствии с таблицами П1, П2 и П3.

в сторону, где появились симптомы, а затем врач

рукой оказывает мягкое

давление на верхнюю

часть головы. Этот процесс приводит

к сужению фораминальных

отверстий, откуда выходят нервные

корешки и это

приводит к воспроизведению

корешковых симптомов, которые испытывал пациент. Если тест Сперлинга

воспроизводит корешковые симптомы, то, вероятно, имеет место цервикальная

радикулопатия.

• Пациентам, у которых уже

есть признаки цервикальной

миелопатии (компрессия спинного мозга) или корешковые симптомы появились после эпизода травмы (и, следовательно, могут быть переломы), тест Спурлинга проводить не рекомендуется.• Рентгенографияшейного отдела позвоночника

обычно является первым методом диагностики корешкового синдрома и позволяет обнаружить наличие травм, остеофитов, сужение пространства между позвонками. Рентгенография считается наиболее оптимальным начальным исследованием пациентов с рефрактерностью к другим методам лечения. При правильном выполнении опытными врачами под рентгеновским контролем в большинстве случаев корешкового синдрома в шейном отделе удается добиться достаточно хорошего эффекта .Мануальная терапия. Манипуляции при мануальной терапии позволяют снять блоки и улучшить мобильность двигательных сегментов и таким образом уменьшить симптоматику .Тракционная терапия. Скелетное вытяжение достаточно

часто применяется при лечении корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника. Тракции выполняются на специализированных тракционных столах с контролируемой нагрузкой. Тракция позволяет немного уменьшить компрессию корешка за счет увеличения расстояния между позвонками.

Иглорефлексотерапия, наравне с другими методами, используется в лечении корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника. Этот метод лечения позволяет улучшить проводимость

Причины цервикальной радикулопатии

в нервных волокнах, уменьшить боль и Оригинальное название: Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale, Verbal Rating ScaleБоль: руководство для студентов и врачей : учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. – М. : МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с.Тип – шкала• Цервикальный стеноз позвоночника. Как часть дегенеративного

процесса шейного отдела позвоночника, изменения в спинномозговых

суставах могут привести к уменьшению пространства в позвоночном канале. Спинальный стеноз является распространенной причиной симптомов корешкового синдрома в шейном отделе позвоночника шейки у людей старше 60 лет.• Цервикальная радикулопатия может быть вызвана другими состояниями, при которых возникают

условия для компрессионного воздействия на нервные корешки или вызывать повреждение шейных нервных корешков, такими как: опухоли, переломы, инфекции или саркоидоз, синовиальная киста, синовиальный хондроматоз фасеточных суставов, гигантоклеточный артериит корешковых сосудов.• К факторам, связанным с повышенным риском развития корешкового синдрома шейного отдела

позвоночника, относятся: тяжелый ручной труд, требующий подъема более чем 10 кг, курение и длительное вождение или работа с вибрационным оборудованием.Симптомы корешкового синдрома шейного отдела позвоночника шейки обычно включают

Симптомы

боль, слабость или онемение в областях, находящихся в зоне иннервации пораженного корешка. Боль может ощущаться только в одной области, например в плече, или распространяться по всей руке и в пальцы кисти .Тип боли также может варьироваться. Некоторые пациенты описывают тупую, постоянную боль. Однако другие пациенты

описывают боль как не обусловлена причинами, при которых ЛФК не оказывает лечебного эффекта. На начальных этапах лечения усиление мышц

должно быть ограничено изометрическими упражнениями в вовлеченной верхней конечности. Как только острые симптомы будут устранены, можно начинать прогрессивное изотоническое укрепление. Первоначально, упражнения с отягощением должны проводиться с небольшим весом и частыми повторениями (15-20 повторений). Заниматься ЛФК необходимо

в течение продолжительного времени, периодически корректирую объем и интенсивность нагрузок с врачом ЛФК.Медикаменты. Для уменьшения симптомов боли возможно использование

Виды цервикальной радикулопатии

различных противовоспалительных препаратов ( диклофенак, мовалис, ибупрофен) миорелаксантов.Если лекарственные препараты этой группы не оказывают эффекта, то возможно подключение опиоидов на короткий промежуток времени.

Шейные эпидуральные инъекции стероидов используются у Рабочая группа:Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.Порядок обновления клинических рекомендаций:Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в 2 года.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препаратаДанные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).- КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих методических материалов и междисциплинарных консенсусов специалистов:

- Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1-29.- Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В. и др. Невропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Российский журнал боли. 2018. № 4 . С. 5-41.Приложение Б. Алгоритмы действий врачаПриложение В. Информация для пациентаДискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия – медицинский термин, описывающий боли и неврологические нарушения из-за повреждения корешка спинного мозга («защемление нерва»).

Однако важно знать, что грыжи дисков встречаются очень часто у людей без каких-либо жалоб и не требуют специального лечения. Диагноз радикулопатии устанавливается врачом на основании жалоб (боли в спине с распространением в ногу), выявлении нарушений чувствительности, движений, изменений рефлексов.Когда следует обратиться к врачу?Если у Вас появились боли в спине, отдающие в ногу, сопровождающиеся онемением или покалыванием, слабостью мышц конечности.Если при этом отмечаются нарушения мочеиспускания (задержка или недержание мочи), дефекации, онемение в промежности, то следует срочно проконсультироваться с врачом!Нужны ли дополнительные методы обследования?Консультация врача с выяснением жалоб, истории заболевания, оценкой соматического состояния и состояния нервной системы позволяет поставить диагноз и назначить лечение без использования инструментальных и лабораторных методов исследования. Если при обследовании врач выявит признаки другого заболевания, он назначит необходимые методы обследования.

Для выявления грыжи диска наиболее часто используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если у вас есть противопоказания к МРТ (например, металлические объекты в организме, кардиостимулятор), то может быть использована рентгеновская компьютерная томография. Обычная рентгенография не позволяет диагностировать грыжу диска.Как лечится радикулопатия?Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия имеет благоприятный прогноз, что связано с постепенным уменьшением грыжи диска и связанных с ней неинфекционных воспалительных изменений. В большинстве случаев в течение нескольких недель боли уменьшаются, восстанавливается трудоспособность.Очень важно сохранять повседневную активность насколько возможно, потому что это способствует более быстрому восстановлению; и наоборот, длительный (более 3-5 дней) постельный режим замедляет восстановление. Очень важно обучиться правильной технике выполнения некоторых движений (например, подъем предметов с пола), упражнениям для оптимизации состояния мышц, которые показывают врачи лечебной физкультуры (реабилитологи).Для уменьшения боли врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (по рецепту). Если их эффект будет недостаточным, то их можно будет дополнить более сильнодействующими лекарствами (по рецепту).Если и этого недостаточно, то можно ввести обезболивающие средства в область компрессии спинномозгового корешка, данная процедура проводится только в специализированных центрах квалифицированными специалистами, прошедшими соответствующее обучение.Нужна ли операция?В редких случаях, когда возникают нарушения мочеиспускания, дефекации и слабость ног, требуется экстренная операция. В большинстве случаев хирургическое лечение обсуждается, если в течение 6-12 недель не уменьшается боль и не восстанавливается трудоспособность. В таких случаях необходима консультация нейрохирурга для оценки необходимости в операции. Операция позволяет удалить грыжу диска, «освободив» корешок. Объем операции, а также риски ее проведения определяются индивидуально, в зависимости от выраженности симптомов и особенностей расположения грыжи, общего состояния здоровья. Хирургическое лечение позволяет быстрее, чем продолжение консервативного лечения избавиться от боли и восстановить трудоспособность. Однако через длительный период времени (1 год и более с момента заболевания) не отмечается существенных различий между людьми, которые перенесли хирургическое лечение, или продолжили консервативное лечение.

Комментарии. В реальной клинической практике психологические и социальные аспекты оцениваются относительно редко. Оценка психологических и социальных факторов проводится преимущественно в специализированных центрах по лечению боли.Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхПриложение Г 1. Симптомы поражения поясничных и крестцовых корешков

Приложение Г 2. Шкалы оценки интенсивности болиотделе позвоночника, может вызвать цервикальную радикулопатию.Наиболее распространенными причинами являются:случаях, симптомы могут стать постоянными и не

Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентам с ДПКР рекомендуется оценка интенсивности боли, как на момент обращения, так и в динамике (УДД - 3, УУР - В). Для этого могут быть использованы стандартизированные шкалы: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) [34,35] (приложение Г2).уменьшаться, когда шея находится в поддерживаемом положении покоя.Для подбора адекватной тактики лечения корешкового

синдрома в шейном отделе позвоночника необходимо правильно идентифицировать причину симптомов. Например, цервикальная радикулопатия и синдром запястного канала могут иметь похожие симптомы, такие как боли в руке и онемение, поэтому необходимо точно определить генез симптоматики, что позволит прицельно воздействовать на фактический источник проблемы.При наличии таких симптомов как боль

Диагностика

в шее или связанные с ней симптомы, такие как покалывание, слабость или онемение плеча, руки и / или кисти, врач, скорее всего, начнет со следующего:• История пациента. Врач собирает подробную информацию о наличии

любых предшествующих или текущих заболеваниях или состояниях, несчастных случаях или травмах, семейной истории и образе жизни. Это позволяет получить более полное представление о том, что может потребоваться для дальнейшего обследования.• Физический осмотр. Врач на основании осмотра и пальпации

определяет наличие аномалий, болезненных участков, а также диапазон движений и силу мышц шеи.• Сперлинг(Spurling) тест позволяет врачу определить, может ли компрессия

шейного отдела позвоночника Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)УДДРасшифровкаСистематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализаОтдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализаИсследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследованияНесравнительные исследования, описание клинического случаяИмеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертовТаблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)УДДРасшифровкаСистематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализаОтдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализаНерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследованияНесравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертовТаблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)УУРРасшифровкаАСильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Инструментальные методы диагностики

ВУсловная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)ССлабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)является следствием грыжи диска или острой травмы, вызывающей местное воздействие на нервный корешок. Грыжа диска составляет 20-25% случаев цервикальной радикулопатии. У пациентов старшего возраста шейная радикулопатия

часто является результатом

сужения межпозвоночных суставов Проведена оценка интенсивности боли по ВАШ, ВРШ или ЧРШ в момент обращения и в динамикеОценка выполненияиз-за образования остеофитов, снижения высоты диска, дегенеративных изменений в унковертебральных суставах. Лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может быть как консервативным, так и оперативным, в зависимости от клинической картины и генеза компрессии.

Спинномозговые корешки (С1 - С8) выходят из шейного

отдела позвоночника и затем разветвляются, осуществляя иннервацию мышц верхних конечностей (плеч, рук, кистей), что позволяет им функционировать. Они также несут чувствительные волокна к коже, что обеспечивает чувствительность кожи в зоне иннервации .Симптомы корешкового синдрома в шейном отделе При хронической ДПКР рекомендуется оценка психологических и социальных факторов боли (УДД – 5, УУР - С), потому что при их наличии уточняется прогноз заболевания, могут быть использованы эффективные психологические методы терапии [3,43,44].позвоночника могут развиваться внезапно или постепенно, и периоды обострения сменяются ремиссией.Любое патологическое состояние, которое каким-то образом сжимает или раздражает нервный корешок в шейном с наклоном шеи (работа на компьютере) и уменьшаться в состоянии покоя.

• Но в некоторых

Лечение

Консервативное лечение корешкового синдрома шейного отдела позвоночника может включать в себя следующие методы лечения:

Отдых или изменение активности. Ношение шейного воротника во время острого болевого синдрома. Часто цервикальная радикулопатия разрешается сама по себе, особенно если симптомы незначительны. Ограничение напряженных действий, таких как занятия, спортом или подъем тяжелых предметов или улучшение осанки во время сидения или вождения, иногда может быть достаточно в качестве лечения.

ЛФК. Физические упражнений и растяжки могут помочь облегчить симптомы. Врач ЛФК может разработать индивидуальный план для конкретного пациента. ЛФК - наиболее эффективный метод лечения корешкового синдрома как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Упражнения, направленные на открытие межпозвонкового отверстия, являются лучшим выбором для снижения воздействия компрессии на корешок Упражнения, такие как контралатеральная ротация и латеральное сгибание, относятся к простейшим формам упражнений, которые эффективны для уменьшения симптомов корешкового синдрома и увеличивают объем движений в шее. Также могут выполняться упражнения для усиления мышц, что позволит улучшить стабильности шеи и снизить риск развития раздражения нервного корешка в будущем, если компрессия корешка • Общая информация• Классификация• Этиология и патогенез• Эпидемиология• Клиническая картина• Диагностика• Лечение• Медицинская реабилитация• Прогноз• Госпитализация• Профилактика• Прикреплённые файлы• Внимание!Корешковый синдром шейного отдела позвоночника (цервикальная радикулопатия) - это клиническое описание боли и / или неврологических симптомов, вызванных различными патологиями, при которых происходит

компрессия корешков в шейном отделе позвоночника.Цервикальная радикулопатия встречается гораздо реже, чем радикулопатия поясничного

отдела позвоночника. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 85 случаев на 100 000 населения. У более молодого населения корешковый синдром

(радикулопатия) шейного отдела позвоночника поражения корешка:• Радикулопатия C5 -может вызывать боль и / или слабость в плечах и руках. Характерный симптом- это дискомфорт около лопаток, онемение или покалывание бывает редко .• Радикулопатия C6 (одна из наиболее распространенных) вызывает боль и / или слабость по всей длине руки, включая бицепсы, запястье, большой и указательный палец.

• Радикулопатия C7 (наиболее распространенная) вызывает боль и / или слабость от шеи до кисти и может включать трицепсы и средний палец.

• Радикулопатия C8 вызывает боль от шеи к руке. Пациенты могут испытывать слабость в руке, а боль и онемение могут распространяться вдоль внутренней стороны кисти, безымянного пальца и мизинца.• При одновременном поражении нескольких корешков возможна

комбинация симптомов• Симптомы могут усиливаться при выполнении определенных действий, таких как длительное нахождение в положении мозга , при обследовании пациентов с стенозом спинального

канала:• ЭМГ (ЭНМГ)в острой стадии корешкового синдрома, так и в комплексе реабилитационных методик.Если консервативные методы

Хирургическое лечение

лечения не обеспечивают Распространенность грыж дисков велика в популяции, в том числе без каких-либо симптомов, поэтому важна комплексная клинико-нейровизуализационная оценка состояния пациента .снижение боли или если такие неврологические симптомы, как онемение и слабость рук, продолжают прогрессировать, то тогда можно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Наиболее часто в лечении цервикальной радикулопатии применяются следующие оперативные методики:

Передняя цервикальная дискэтомия и фиксация. Эта операция проводится через небольшой разрез в передней части шеи для удаления грыжи диска , а затем проводится фиксация этого двигательного сегмента шейного отдела позвоночника, что позволяет обеспечить стабильность позвоночника . Это наиболее распространенная операция для декомпрессии корешка .

Замена межпозвонкового диска на искусственный диск. Эта методика позволяет заменить фиксацию позвонков. Потенциальным преимуществом этой методики является то, что она направлена ??на поддержание мобильности на этом уровне шейного отдела позвоночника, а не на сращивание двух позвонков.

---

Информация получена с сайтов:

, , , , ,