imaging, computed tomography and • При высокой активности монотерапией;позволил выделить 2 , with magnetic resonance • Цель лечения – ремиссия или, как минимум, низкая активность болезни;по сравнению с
комбинируются с ГК. Большой опыт лечения сайтов: arthritis wrist joints ГК;и снижает нетрудоспособность Наиболее часто БПВП Информация получена с erosions in rheumatoid получать метотрексат (или другой БПВП), часто – в сочетании с отношении функции суставов (рис. 3).2008;67;1178–118015. Dohn U.M., Ejbjerg B.J., Hasselquist H. et al. Detection of bone
• Все больные должны лечение, замедляет рентгенологическое прогрессирование, улучшает исход в схемами комбинированной терапии arthritis? Ann Rheum Dis
rheumatoiden Arthritis. Zeitschrift Fur Rheumatologie, 2007, 66: 212–218
изменений (МРТ, УЗИ);клинический ответ на симптоматического средства) все больше вытесняется
progression to rheumatoid 14. Feist E., Burmester G.–R., Egerer K. Autoantikorperprofile bei der – ‑Выявление ранних структурных • Комбинированная терапия улучшает
(+ НПВП в качестве in poor prognosis, undifferentiated arthritis prevent project. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R75
(антицитруллиновые антитела),Suresh E. и Lambert C.M. постулировать следующее:время монотерапия БПВП factor antagonist therapy arthritis: the Swedish TIRA – ‑Определение иммунологических маркеров
годы данные позволили остаются БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин. В то же of tumour necrosis in early rheumatoid выборе лечения;Накопленные за последние Основой терапии РА 28. Saleem B., Mackie S., Quinn M. et al. Does the use cyclic citrullinated peptides • Ранняя диагностика;обычных БПВП).болезни .
arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2005; 64; 1252–1256of IgA–class antibodies to суммировать следующим образом:(в отличие от лечения – ремиссия или, как минимум, стойко низкая активность in early rheumatoid 13. Svard A., Kastbom A., Reckner–Olsson A., Skogh T. Presence and utility ранним РА можно прогрессирования деструкции суставов сформулировать новые цели 27. Suresh E., Lambert C.M. Combination treatment strategies 2006;65;845–851принципы ведения больных при этом, как правило, сопровождался выраженным замедлением Практические наблюдения позволили
the TEMPO Study, a Double–Blind, Randomized Trial. ArthritisRheum, 2006, 54: 1063–1074review. Ann Rheum Dis В целом современные
около 50%. Хороший клинический эффект дальнейшее течение заболевания.Radiographic Results from
arthritis: a systematic literature др.).сопоставима и составляла
способно повлиять на of Rheumatoid Arthritis. Two–Year Clinical and antibodies in rheumatoid иммунной системы (анти–В–клеточный препарат ритуксимаб, блокатор костимуляции абатасепт, ингибитор рецепторов интерлейкина–6 тоцилизумаб и течение 2–3 лет была
признается концепция «окна возможности» , когда активное лечение and Methotrexate, Alone and Combined, in the Treatment value of anti–cyclic citrullinated protein механизмы патологической активации ФНО–α (инфликсимабом, адалимумабом и этанерсептом) при наблюдении в в настоящее время D, Klareskog L, Rodriguez–Valverde V. et al. Comparison of Etanercept
12. Avouac J., Gossec L ., Dougados M. Diagnostic and predictive все новые молекулы, направленные на различные
каждым из ингибиторов терапии раннего РА 26. Van der Heijde
ревматоидном артрите. Тер. Архив, 2004, №12, с. 64–68
в практику внедряются комбинацией метотрексата с
этим основной концепцией
Treatment. Arthritis Rheum, 2006, 54: 26–37цитруллинированному пептиду при
новых генно-инженерных биологических препаратах ремиссии при лечении болезни. В связи с Had Previous Methotrexate 11. Александрова Е.Н., Чемерис Н.А., Каратеев Д.Е. и соавт. Антитела к циклическому высокой потребностью в BeSt [22–24], PREMIER , TEMPO показывают, что частота стойкой для дальнейшего развития Who Had Not 10. Каратеев Д.Е. Ревматоидная кисть. //Consilium medicum, 2005, №2, с.83–87В связи с ремиссии. Результаты рандомизированных исследований прогрессирования структурных повреждений, когда формируется база With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis 2006;65;20–25больных с НА.является достижение клинической заболевания – время наиболее быстрого Alone in Patients
study. Ann Rheum Dis развития РА у
генно-инженерными биологическими препаратами месяцев от начала
Alone or Adalimumab
with rheumatoid arthritis: an observational cohort (4 инфузии) инфликсимаба не предотвращает Характерной особенностью терапии хорошо известно, что первые несколько Methotrexate Versus Methotrexate undifferentiated arthritis or группе больных показало, что короткий курс деструкции суставов.В настоящее время With Adalimumab Plus arthritis presenting with пациентов на небольшой
в отношении торможения терапии.of Combination Therapy patients with rheumatoid
препарата у этих выражен, в том числе регулярный мониторинг базисной
25. Breedveld F., Weisman M., Kavanaugh A. et al. A Multicenter, Randomized, Double–Blind Clinical Trial term outcome of
плацебо–контролируемое исследование биологического инфузии) и значительно более
– раннее назначение и 2007;66(Suppl II):919. Van Aken J., van Dongen H., le Cessie S. et al. Comparison of long
и больных НА. Недавно опубликованное первое (иногда сразу после • Подчеркнуто, что залог успеха BeSt Study. Ann Rheum Dis рамках программы РАДИКАЛ). Тер. Архив, 2008, №5, с. 8–13излечении трудно. Это же касается
(подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, развивается намного быстрее ГК;Early Rheumatoid Arthritis: 3–year follow–up of the ранним артритом в постоянного (многомесячного и многолетнего) поддерживающего лечения, поэтому говорить об все черты, характерные для БПВП
• Подтверждена важная роль in Patients With московской когортой больных улучшения требуется проведение Биологическим препаратам свойственны НПВП;different treatment strategies этапе (результаты наблюдений за РА. Как правило, для поддержания стойкого реакций гиперчувствительности.• Осторожность при назначении efficacy in fourth практике на современном вопрос лечения раннего к адалимумабу и, соответственно, в снижении частоты препарат – это метотрексат;S.M., Goekoop–Ruiterman Y.P.M., de Vries–Bouwstra J.K et al. Clinical and radiological артрита в клинической не решает полностью частоте появления антител
• Подчеркивается, что основной базисный 24. Van der Kooij 8. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н. и соавт. Ранняя диагностика ревматоидного практику ингибиторов ФНО значительно более низкой артрита;
(the BeSt Study)Arhtitis Rheum, 2005; 11: 3381–3390
arthritis exist? //Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2005, v.19, No. 1, p. 37–53
К сожалению, внедрение в широкую низкой иммуногенностью, что проявляется в
риска персистирующего эрозивного Early Rheumatoid Arthritis
7. Dixon WG, Symmons DP. Does early rheumatoid так.
антитела к ФНО–α (адалимумаб). Последние обладают более г. при наличии факторов
in Patients With rheumatoid arthritis. // Nature, 2003, May 15; 423 , p. 356–361исследования показали, что это не
антитела к ФНО–α (инфликсимаб) и человеческие моноклональные критериям РА 1987 Different Treatment Strategies 6. Firestein GS. Evolving concepts of комбинированных схем терапии, последние большие контролируемые применяются химерные моноклональные БПВП больным, не полностью соответствующим
Outcomes of Four guide //Ann. Rheum. Dis., 2002, Vol. 61, No. 4., p.290–297о большей токсичности ингибиторов ФНО). В России активно • Рекомендовано назначать терапию 22. Goekoop–Ruiterman Y.P.M., de Vries–Bouwstra J.K., Allaart C.F.et al. Clinical and Radiographic of a clinical имевшее место мнение
(в первую очередь с РФ;
//Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2005, Vol. 19, No. 1, pp. 163–177rheumatoid arthritis: evidence based development
• Несмотря на ранее БПВП и генно-инженерных биологических препаратов широкого применения наряду
early rheumatoid arthritis for newly diagnosed успешных комбинациях;оптимальным является комбинация • АЦЦП рекомендованы для 21. Smolen J. et al., Therapeutic strategies in
5. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation играет роль «якорного» («anchor») препарата по всех суставов. Для этих пациентов не выделяется;20. Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. / Под ред. Е.Л. Насонова. – М., 2006.общемедицинская проблема. //Тер. Архив, 2004, № 5, с. 5–7и ингибиторов ФНО. Метотрексат при этом либо продолжается деструкция при олигоартрите, локализация артрита специально (ESCISIT). //Ann. Rheum. Dis., 2007, vol. 66, No. 1, p. 34–454. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как с включением ГК ответ на терапию подозрение на РА
Studies Including Therapeutics ревматоидного артрита? //Русс. Мед. Журнал, 2002, т. 10, № 22, с. 1009–101эффективность комбинированной терапии достигается достаточный клинический • Подтверждено, что является обоснованным for International Clinical
диагностика и лечение наиболее хорошо доказана
(около 40%), у которых не ревматолога;
European Standing Committee 3. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя
• В настоящее время
больных ранним РА диагностике – это клинический осмотр force of the артрита: результаты многолетнего наблюдения. Научно–практическая ревматология, 2004, №1, с.8–14сравнению с монотерапией;и ГК, сохраняется значительное число • Подчеркивается, что главное в early arthritis: report of task вариабельность эволюции ревматоидного отдаленных результатов по комбинированной терапии БПВП
и структурных повреждений.the management of 2. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и улучшение в отношении в целом результаты к мониторингу активности 19. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for артрита. //Научно–практическая ревматология, 2001, №5, с. 4–11РА дает значимое
Несмотря на хорошие течение первых нескольких treatment decision–making. Arthritis Rheum. 2008, 58: 2241–2247
патогенетической терапии ревматоидного на ранней стадии низких доз (<10 мг/сут. преднизолона).каждые 6–12 месяцев в patients with recent–onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized
анализу патогенеза и агрессивной комбинированной терапии – при длительном применении кистей и стоп
disease outcome in 1. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Новые подходы к
• Даже кратковременное применение
замедление деструкции суставов
оцениваться по рентгенограммам
prediction rule for Литератураактивности;эффективности, индуцирование клинической ремиссии, в ряде случаев развития ремиссии. Структурные повреждения должны 18. Van der Helm–van Mil A.H., Detert J., le Cessie S. et al. Validation of a суставов.
добиться подавления воспалительной • Достижение более высокой в 1–3 месяца до Recent–Onset Undifferentiated Arthritis. . Arthritis Rheum. 2007, 56: 433–440
позволяет остановить деструкцию при раннем РА, поскольку позволяют быстро БПВП (bridge–терапия);оцениваться с интервалом in Patients With генно-инженерных биологических препаратов
компонентом комбинированной терапии до развития эффекта больным и врачом, СОЭ и СРБ. Активность болезни должна for Disease Outcome доз БПВП и ФНО являются многообещающим активности в период суставов, оценку общего состояния 17. Van der Helm–van Mil A.H., le Cessie S., van Dongen H. et al. A Prediction Rule
• Длительное применение поддерживающих • ГК и ингибиторы • Быстрое подавление воспалительной припухших и болезненных артрита: проблемы и решения. Российские медицинские вести, 2007, №4, 24–27(ингибиторы ФНО);
подавления воспаления;РА:должен включать число 16. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Ранняя диагностика ревматоидного назначение генно-инженерных биологических препаратов быстрого и эффективного ГК при раннем
11. Нефармакологические методы, такие как лечебная radiography. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R25болезни требуется раннее • Стратегия «step–down» имеет преимущества перед стратегией «step–up», поскольку дает шанс
основных направления применения болезни и побочных назначаться первым у как средство купирования припухлость и должно артрита после оценки может быть проведена критериям РА, должна быть как • эрозии на рентгенограммах.персистирующего эрозивного артрита:больного, а также проведения, как минимум, следующих тестов: развернутый общий анализ синовита. В сложных случаях лет болезни. Оценка функции (например, HAQ) может быть добавлена осмотрен ревматологом в 1. Артрит характеризуется припухлостью
согласно определенной процедуре EULAR по ведению кисти;
в следующих клинических и, соответственно, в выборе терапии.у больных ранним высоких уровней АЦЦП
МРТ и УЗИ, могут считаться истинными (отек костного мозга, повреждение хряща), патологию сухожилий.в сомнительных случаях;
этом отношении в прогноз болезни (рис. 2).диагностики РА , основанный на повторном коллагену II типа,– А/т к цитруллинированному имеет свои преимущества:
Методики иммунологической диагностики в суставах) , а также с
у больных НА. Кроме того, высокий титр АЦЦП АЦЦП у серонегативных
Данный тест достаточно методов наибольшее значение
дебюта заболевания с • Могут иметь значение тщательное клиническое исследование;ранней диагностики воспалительных
диагностики – обследование у ревматолога ранней диагностики РА (положительные симптомы «сжатия»);для консультации ревматолога по борьбе с данном случае является точки зрения организации • сгибательная контрактура пальцев,околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и РА необходимо учитывать Затруднения в диагностике • у больных НА 50–60% случаев дебютирует с
зарубежных исследователей .диагнозы при первичном поражением суставов и клинической гетерогенности.
должны сочетаться с представление о наличии с резорбцией костной • Этап «адаптивного иммунитета», во время которого в 3 этапа:первые признаки прогрессирования наличие или отсутствие
стойкости артрита (этот период можно • «Очень ранний РА» – заболевание с длительностью наблюдений [2–5] определенно показано, что в течение 12. Мониторинг активности болезни изменению терапии (БПВП и генно-инженерных биологических препаратов).– достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности
основной («якорный») препарат и должен должно быть рассмотрено (ГК) уменьшает боль и при наличии симптомов
о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство не отвечает классификационным • РФ и АЦЦП,следующие факторы развития и клинического осмотра
2. Клиническое исследование – главный метод выявления сустава должен быть ниже.большой группой экспертов В 2007 г. были опубликованы рекомендации • Асимметричный артрит суставов , чаще всего встречается тяжести состояния больного по данным МРТ между собой. Так, нами было показано, что при наличии методами, показали, что рентгено–негативные эрозии, выявляемые с помощью и преэрозивные изменения • Объективизировать наличие синовита при раннем РА. Наибольший потенциал в нозологический диагноз, но и уточнить Предложен алгоритм иммунологической – А/т к цитруллинированному цитруллинированному виментину (анти–МЦВ),тестов, каждый из которых значением.прогрессированием эрозивных изменений прогнозирования развития РА
75% . Особенно важно определение иммунологическим тестом (первый – определение РФ) для диагностики РА.Среди новых иммунологических дифференциальной диагностики, особенно в случае магнитно–резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов кистей;основное значение имеет «Арсенал» современного ревматолога для на следующий этап
РАМН алгоритму этапной • ‑Вовлечение пястно– и плюснефаланговых суставов на РА, которые являются показаниями со специалистами–ревматологами Европейской лиги помощью. Поскольку время в диагностики РА с кисти,2) рано выявляются поражения такого классического симптома, как артрит кистей. При ранней диагностике 30% случаев.суставов наблюдается т.н. НА;• болезнь только в (рис. 1), что соответствует данным установлен диагноз РА, 36,3% была классифицированы, как имеющие НА, у 5,7% были выставлены другие больных с воспалительным (в виде НА) дебюта болезни, а также формирование
которых генетические факторы Этой схеме соответствует побеждают, происходит активация остеокластов
клеток, макрофагов, фибробластов, тучных клеток.развитии РА протекают (когда можно определить лет, когда можно определить сделать вывод о повреждения в суставах. При этом выделяют:и зарубежных клинических
терапии.по выбору и 10. Основная цель терапии
препаратов (БПВП) метотрексат рассматривается как стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение ГК 8. Системное лечение глюкокортикоидами препаратов (НПВП) должно быть рассмотрено 6. Важно информировать больного артрита, даже если больной
• СОЭ или СРБ,с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены (не–РА) требует тщательного опроса появления симптоматики.более чем одного эти рекомендации представлены другим нозологиям (подагра, анкилозирующий спондилит), данные рекомендации вырабатывались
• Нестойкий полиартрит.(коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные);пациентов с НА, который, по нашим наблюдениям помочь в определении большое число эрозий показатели оказываются взаимосвязанными костных эрозий разными
• Выявить ранние эрозивные позволяет:направлений диагностического поиска не только поставить А2 (hnRNP–A2).α–энолазе,
– ‑А/т к мутированному развития, предложено множество новых обладает несомненным прогностическим (в частности, с более быстрым успешно использоваться для болезни достигает также стал вторым стандартным биопсия синовиальной оболочки.• При некоторых вариантах • Инструментальные методы: помимо традиционной рентгенографии, все шире используются • Классификационные критерии, для определения которых отделения.должен быть направлен ГУ Институт ревматологии более припухших суставов;критерии клинического подозрения
врачей первичного звена за специализированной медицинской Важнейшей проблемой ранней • положительный симптом сжатия быть асимметричным;отсутствуют патогномоничные симптомы. Это касается даже развивается примерно в картиной воспалительного поражения
раннего РА:установлен у 33,1% больных с НА у 57,9% сразу мог быть рамках Программы «Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение (РАДИКАЛ)» показало, что из 366
возможность как типичного, так и атипичного
• Оценка прогноза – ключевой момент при болезни, на каждой из
в хрящ.• Этап деструкции, когда провоспалительные стимулы
путем стимуляции дендритных Согласно схеме, предложенной Firestein G.S. , иммунопатологические процессы при
• Ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1–2 года болезни болезни до 2 этого периода можно
возникать необратимые структурные
на основании отечественных дополнение к лекарственной к принятию решений развития персистирующего заболевания.
развития персистирующего эрозивного
болезненных суставов,4. У каждого пациента 3. Исключение других заболеваний 6 недель после
скованностью. Пациент с артритом доказательности каждого пункта. В кратком изложении . Так же, как рекомендации по
олигоартрит суставов кистей;• Олигоартрит крупных суставов уточнение диагноза у
инструментальных исследований могут высокая активность РА, высокий РФ и
Иммунологические и инструментальные признаков костно–хрящевой деструкции. Специальные исследования , посвященные сопоставлению выявления с периартрикулярными поражениями;МРТ суставов кисти. Эта современная методика изменений – одно из основных
интерпретации должно помочь – гетерогенному ядерному нуклеопротеину
– А/т к цитруллинированной – АЦЦП–2, АЦЦП–3,
в стадии бурного РА , поэтому этот тест тяжелым течением болезни литературные данные , АЦЦП, особенно 2–го поколения (АЦЦП–2) специфичнее для РА, чем РФ, а также может на ранней стадии настоящее время практически иметь артроскопия и
лейкоцитарных антигенов – HLA);цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и др.;широк:– на этап ревматологического клинического подозрения больной Согласно разработанному в • Наличие 3 и в нашей стране
степени исход лечения, для улучшения взаимодействия
обращение впервые заболевших в кулак.3) имеются характерные симптомы:
1) артрит пястно–фаланговых и плюсно–фаланговых суставов может с тем, что при РА года наблюдения РА • у 1/3 больных с о следующих особенностях диагноз РА был
1 года только когортой больных в внешней среды . Такая схема объясняет формировании клинической картины пролиферирующих синовиальных клеток с включением про– и антивоспалительных механизмов.
обусловленные иммунные механизмы • Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА.
в суставах.состоянием), и «ранний» РА с длительностью месяцев, поскольку в течение при РА могут За последние годы физкультура, физиотерапия, могут использоваться как
эффектов должен приводить пациентов с риском
локальных симптомов воспаления.быть рассмотрено в состояния ЖКТ, сердечно–сосудистой системы и специальная образовательная программа.
можно раньше назначена 5. Пациенты с риском • число припухших и крови, общий анализ мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела.полезно использование УЗИ, лазер–допплеровского исследования, МРТ.
идеале в течение сустава, сопровождающейся болью и с оценкой силы больных ранним артритом • Серонегативный по РФ вариантах:Особенно сложным бывает РА. Таким образом, данные иммунологических и
и С–реактивного белка отмечается
эрозиями.МРТ значительно чувствительнее, чем стандартная рентгенография, при выявлении ранних • Провести дифференциальную диагностику
настоящее время имеет Выявление ранних структурных определении РФ, АЦЦП, анти–МЦВ, RА33 в динамике, что при правильной • А/т к RA33 фибриногену,• Антицитруллиновые антитела:
РА находятся сейчас устойчиво высокой активностью ассоциирован с более по РФ больных. Как показывают многочисленные специфичен (75–90%) для РА, а чувствительность его имеет определение АЦЦП. Этот метод в олигоартрита крупных суставов, важнейшее значение может иммуногенетические исследования (типирование определенных человеческих
• Иммунологические тесты: ревматоидный фактор (РФ), исследование антицитруллиновых антител, в частности, антител к циклическому заболеваний суставов достаточно поликлиники, а при необходимости , при наличии критериев • Утренняя скованность ≥ 30 минут.:ревматизмом (EULAR) рекомендованы уже апробированные критичным фактором, определяющим в значительной здравоохранения является позднее • невозможность сжатия кисти
разгибателей, амиотрофия межкостных мышц;следующие особенности :объективного характера связаны в течение 1 типичной клинической картины;Таким образом, клинические наблюдения говорят
обследовании. Через 12 месяцев давностью болезни до Наблюдения за большой
воздействием гипотетических факторов нескольких стадий в ткани и внедрение происходит генерализация процесса • Этап «врожденного иммунитета», когда активируются генетически болезни).типичного эрозивного процесса