Серонегативные спондилоартропатии
к деформации или
Реактивный артрит
Фото 22. Рентгенограмма пяточных областей
может развиваться при
,
артриты не приводят
Анкилозирующий спондилит Фото 22конечностей. В тоже время, локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей сайтов:
артритов становятся реже. У большинства больных
Ревматоидный артрит
.
формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев Информация получена с
обнаруживаются. Со временем обострения
Псориатический артритвнесуставная эрозия 1-го межфалангового сустава
кистей и/или стоп с спондилитом. .обследовании изменения не Клинические проявления
правой стопы и
суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев
половины больных энтеропатическим на артралгии, и при объективном артритас остеолизом ПлФС ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией выявляется. HLA-B27 обнаруживается у предъявляют жалобы только Таблица 9. Дифференциальная диагностика псориатического Фото 21. Рентгенограмма стоп. ПсА. Асимметричный эрозивный артрит Редкая клиническая форма
формулы влево, признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные подавлением жира).
Этиология и связь с HLA-генотипом
связки (стрелки) .Мутилирующий артритсо сдвигом лейкоцитарной обострений, длительность которых не режиме STIR с поясничного отделов позвоночника. Спондилит, грубые синдесмофиты, уплотнение передней продольной артритом, редко (2-4%) – наблюдают изолированный спондилит.заболевания обнаруживают лейкоцитоз
с чередованием периодов в области крестцово-подвздошных сочленений в Фото 20. Рентгенограммы нижнегрудного и
АС, часто (у около 50%) сочетается с периферическим два основных HLA-фенотипа: HLA-C*06 и B*27. HLA-B*27 присутствует у вследствие хронической кровопотери. При остром течении у 5% больных псориазом. HLA-C*06 присутствует у пяти. Суставной синдром течет 4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани
Фото 21позвоночника как при и СОЭ. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при БК) и гипохромная анемия обычно не превышает в позвоночнике.Фото 20Характеризуется воспалительным поражением повышение уровня СРБ суставы. Число пораженных суставов
таза или синдесмофиты стадию .Псориатический спондилитпри ХВЗК отсутствуют. Для них характерно и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме различия больше, чем на одну более суставов.
Специфические лабораторные тесты НЯК идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов, чаще - нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные 3 стадии и и левым КПС полиартрит пяти или Лабораторная диагностикапри БК и
выше или одностороннего щели КПС, частичный анкилоз (белая стрелка). Сакроилиит считается асимметричным, когда между правым при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный
картины спондилита .Клиническая картина артритов
2 стадии и остеосклероза (>3 мм), сужение и неровность | суставных областей как |
к изменению клинической | в фазу ремиссии. |
3. Признаки двустороннего сакроилиита | справа (черная стрелка). Видны широкая зона |
Наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных | заболевания не приводит |
плоскостях.и I стадии | (ревматоидоподобная форма) |
в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного | |
много месяцев и | сагиттальной и фронтальной |
III стадии слева | Симметричный полиартрит |
позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности кишечным проявлениям за | отделе позвоночника в |
Эпидемиология
Фото 19. Рентгенограмма таза. Двусторонний асимметричный сакроилиит не превышает 4-х.кишечнике. Отмечаются боли в артриты могут предшествовать шейном, грудном или поясничном
.число воспаленных суставов активностью воспаления в заболевания. В некоторых случаях 2. Ограничение подвижности в в шейном отделе
стоп, при этом общее не коррелируют с воспалительной активностью основного критериям (ASAS, 2009) – см. Таблицу 2.
проекции. Псориатический спондилит. Синдесмофиты (короткие стрелки) и обызвествление (длинная стрелка) передней продольной связки суставы кистей и или НЯК и кишки коррелируют с
Патофизиология
в спине по позвоночника в боковой (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые предшествуют манифестации БК эритемы. Частота возникновения артритов, распространенность поражения толстой 1. Наличие воспалительной боли Фото 18. Рентгенограмма шейного отдела больных с ПсА тяжелее. Симптомы АС обычно в виде узловатой [12,13]:Фото 19Встречается у большинства возрасте и протекает с поражением кожи представленных ниже признаков
Фото 18Асимметричный моно-, олигоартритв более молодом
проявлениям ХВЗК. Нередко они сочетаются двух из четырех ПсА.ПсА.отдела позвоночника манифестирует
Анкилозирующий спондилит
наиболее частым суставным на основании наличия любой клинической форме других клинических вариантах пола поражение шейного Артриты относятся к псориатическом артрите устанавливается могут наблюдаться при часто наблюдают при лиц мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского (аксиальных артропатий)Диагноз спондилита при Спондилит и сакроилиит с другими суставами
идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у виде артритов (периферической артропатии), сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита и стоп(до 6% пациентов).у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду Анкилозирующий спондилит (АС) при ХВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от ХВЗК протекают в краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей значительно реже, чем при АС ДМФС кистей и/или стоп наблюдается 2. Анкилозирующий спондилитПоражения суставов при пролиферации по типу течения заболевания отмечается Классическое изолированное поражение сакроилеита ..костной
на фоне длительного (ДМФС) кистей и стоп.изменению клинической картины возникновению воспаления суставов 5. Рентгенологические признаки внесуставной
Классификация анкилозирующего спондилит
сакроилиита, полный анкилоз КПС межфаланговых суставов кистей не приводит к Т-лимфоциты, пептиды приводят к • дактилит в анамнезе.медленное рентгенологическое прогрессирование Преимущественное поражение дистальных анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома активируя в дальнейшем в момент осмотра;
АС, – часто асимметричный. Для ПсА характерно Дистальная формабыть ранним симптомом комплексов гистосовместимости и
• припухлость всего пальца протекают латентно (без боли). Сакроилиит при ПсА, в отличие от Основные характеристики
течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может развитию артритов. Связываясь с молекулами
Симптомы и признаки анкилозирующего спондилит
4. Дактилит:спондилит при ПсА Клинические варианты ПсАс первым типом антигенов, способных приводить к (кроме метода латекс-теста)особенностей. В 25% случаев сакроилиит и форм ПсА:со стороны суставов, но часто сочетается в качестве пептидных 3. Отрицательный ревматоидный фактор ПсА имеет ряд Выделяют 5 клинических
единственной локализацией изменений бактерий. Эти компоненты выступают точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз
Аксиальное поражение при [Moll J., Wright V.,1973] [12,13] |
НЯК или БК. Сакроилеит может быть компоненты оболочки стенок 2. Псориатическая дистрофия ногтей: задней поверхности бедра, быть кратковременной, по типу ≪прострела≫ и ≪радикулита≫. Таблица 7. Классификация псориатического артрита нескольких лет, может быть предшественником большом количестве попадают Баллы по[12-14]. кишечника. Существуя на протяжении в кровь в семейный анамнез псориаза. в ягодицах. Боль может иррадиировать TNFα, IL12, IL23, IL17, IL1, IL1ß, IL6 и хемокинов |
Диагностика анкилозирующего спондилита
активностью воспалительного заболевания
НЯК и БК, в результате чего • псориаз в анамнезе;части спины и/или перемежающейся болью
таких как фактор не коррелирует с проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных
осмотра;болью в нижней ключевых про- и противовоспалительных цитокинов HLA-B27. Также наличие сакроилеита остается неясным. Обсуждается значение повышенной • псориаз в момент Сакроилиит характеризуется воспалительной гиперпродукцией и дисбалансом выявления у больных Патогенез суставных проявлений 1. Псориаз:критериям ASAS (Таблица 2).синовии с последующими с повышенной частотой 55%, с НЯК – 70% .CASPARв спине (ВБС), которая оценивается по в коже и течение. Он не ассоциируется с БК составляет
Таблица 8. Критерии псориатического артрита | скелета. Проявляется воспалительной болью |
активация клеточного иммунитета 90% он имеет бессимптомное сакроилеите у лиц 5 категорий .
Спондилит - воспаление структур осевого считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит у 50% больных ХВЗК. При этом у и у 15% – с БК, как правило симметричный. Частота встречаемости HLA-антигена B27 при более баллов из
| |
функции (сгибание пальцев) [12-14]. | Псориаз и ПсА |
исследования, сакроилеит обнаруживается примерно 25% пациентов с НЯК энтезит) и 3 или сухожилий, а также ограничением поражению опорно-двигательного аппарата .По данным рентгенологического суставов. Сакроилеит диагностируется у
или теносиновит или кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу правило, кожные проявления предшествуют 1. Сакроилеитартритом и деформацией суставов (артрит или спондилит и/или разгибателей пальцев и, у них как отношении поражения суставов
Лучевая диагностика у пациентов с АС (рекомендации Ассоциации ревматологов России) :
проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным признаки воспалительного заболевания Теносиновит - воспаление сухожилий сгибателей ранний дебют заболевания быть неэффективной в суставной синдром может Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь больных.
с HLA-Cw6 чаще имеют Терапия ВЗК может менее характерно. При болезни Крона Psoriatic ARthritis, 2006)снижения функциональных возможностей
Пациенты с ПсА подростков рентгенологическая оценка суставоввовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов ClASsification criteria for часто являются причиной всего 44% (данные EUROIMMUN)в отношении поражения дней в процесс с критериями CASPAR кости. Энтезиты пяточных областей HLA-Cw6-позитивных пациентов составляет Терапия ВЗК эффективна одной стороны. По прошествии нескольких устанавливают в соответствии кости, медиальный мыщелок бедренной псориазе 2-го типа доля кишечникеголеностопного сустава с Диагноз псориатического артрита кости, латеральный надмыщелок плечевой
83% пациентов являются носителями воспалительного процесса в поражением коленного или на выявление хламидий, сальмонелл, иерсиний, шигелл, кампилобактераапоневроза к пяточной При псориазе 1-го типа около Эффективность лечебных мероприятий, направленных на купирование виде моноартрита с артритами, ассоциированными с инфекциями, необходимы лабораторные исследования сухожилия и подошвенного в практически 100% случаев каплевидного псориаза.HLA-B44суставного синдрома в псориатического артрита с точках энтезов. Локализация - верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова
клиническое течение, чем псориаз 2-го типа). Кроме этого, данный генотип встречается HLA-B27, B35, DR103конечностей. Как правило, отмечается острое начало • Для дифференциальной диагностики болью, иногда припухлостью в псориазом 1-го типа (имеет более тяжёлое Генетические маркерыпоражение суставов нижних краевые синдесмофитыЭнтезит клинически проявляется Фенотипически HLA-Cw6 связан с увеитомкишечника наиболее характерно анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и
ПсА «сосискообразная» деформация пальца.у 60% больных псориазом .Может сопровождаться только При указанных патологиях при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для 30% больных ПсА и эритемой и увеитомпериферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита.Характерные рентгенологические изменения покровов, плотным отеком всего По другим данным Может сопровождаться узловатой
протекает в форме • рентгенография поражённых суставов
суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных 10,5% до 77,2% .
внекишечными проявлениямирентгена или МРТ*: Двусторонний сакроилеит 2–4 степени или В 75% случаев поражение суставов кислоты.и артрита межфаланговых HLA-Cw6 варьирует от Ассоциация с другими [23,24].на кристаллы мочевой
сгибателей и/или разгибателей пальцев пациентов с наличием
месяцев и лети у 10–20% пациентов с БК исследовать синовиальную жидкость одновременного поражения сухожилий с псориазом процент процесса в течение 5–10% пациентов с НЯК Позволяет получить и Дактилит (воспаление пальца/пальцев) возникает в результате в популяции больных Сохранение активности воспалительного или артриты, которые развиваются у 1-го плюсне-фалангового сустава)и стоп.
По одним данным Ограниченная продолжительность (менее 10-ти недель)выявляется серонегативные артралгия
артритом коленного или суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей 14,1% до 59,1% .Продолжительность воспалительного процесса суставов. Обычно при ВЗК сумки сустава (пациентам с острым суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех популяции колеблется от кишечникаразличные варианты поражения • лечебно-диагностическая пункция синовиальной проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых Распространенность аллеля HLA-Cw6 в общей от активности поражения диапазоне случаев – до 40% пациентов могут иметь острыми приступами подагры. Периферический артрит клинически у 5% больных псориазом . Активность не зависит (ВЗК) встречается в широком наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается локализации [12-14].20% больных ПсА и активностью поражения кишечника |
Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются :
воспалительных заболеваниях кишечника тяжелым псориазом, псориатическим артритом может
поражение кожи различной
По другим данным Активность сопряжена с
Суставной синдром при У пациентов с
ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое у 40–50% больных ПсА [12, 13].
поражения кишечника(БК) .
Реактивный артрит
кровиОсновные клинические проявления HLA-B27 антиген выявляют Сопряженность с активностью колита (НЯК) и болезни Крона • мочевая кислота в пяточной кости .По одним данным дебюта кишечной симптоматикиосложнением неспецифического язвенного HLA-Cw6к заднему краю биомаркерами считаются HLA-B27 и HLA-Cw6 .Может предшествовать развитию Артрит, или воспаление суставов, является наиболее распространенным
• Типирование HLA-B27 и типировоание прикрепления ахиллова сухожилия наиболее важными генетическими кишечной симптоматикиНе наблюдается
Эпидемиология реактивного артрит
титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно.– припухание в области В настоящее время Как правило, появляется после развития
Не наблюдаетсякрови в низких Фото 17. Энтезит при ПсА. Ахиллобурсит левой стопы ПсА.Хронологические особенности появленияОчень частоцитрулиновому пептиду (анти-CCP) могут выявляться в Фото 17Приблизительно у 10-20% больных псориазом развивается Асимметричное или симметричноеОбычно нетантитела к циклическому
Этиология и патогенез реактивного артрита
суставами – сосискообразная деформация .родства, страдающих этими заболеваниями.АсимметричноеРФревматоидный фактор и покровов над пораженными родственников первой степени Симметричность пораженияконечностейПри псориатическом артрите с цианотично-багровым окрашиванием кожных псориатического артрита: более 40% больных ПсА имеют конечностей (Лучезапястные > коленные > проксимальные межфаланговые > лучезапястные > голеностопные > локтевые > плечевые)
Олигоартрит суставов нижних определение анти-CCP.пальца правой стопы
развитию псориаза и Преимущественно суставы верхних конечностей, спондилитдиагностики с РА Фото 16. Дактилит при ПсА. Равномерное утолщение IV наследственной предрасположенности к конечностей (коленные > голеностопные > лучезапястные >локтевые > пястно- пальцевые >тазобедренные > плечевые)Артрит суставов нижних
в целях дифференциальной резорбции кости .ПсА неизвестна. Имеются данные о Преимущественно суставы нижних Симметричный полиартритрезультатом определения РФ кисти в результате [12, 13].
группы суставовАсимметричный олиго-, полиартрит• Ревматоидный фактор. Пациентам с положительным кисти), укорочение III, V пальцев левой с распространенным псориазом Наиболее часто поражаемые Тип артрита• Клинический анализ крови, СОЭ, СРБ
≪шея лебедя≫ (II, III, IV пальцы правой артрита у больных суставыЧасто острый конъюнктивитисследования:кистей, деформация по типу частота случаев псориатического В основном мелкие Часто передний увеит, иридоциклитЛабораторные и иснтсрументальные Фото 15. Мутилирующая форма ПсА. Разнонаправленные подвывихи суставов наблюдениях отмечена высокая суставыРедко
Клиническая картина реактивного артрита
длительного времени [12-14].Фото 16артрита отсутствует, однако в когортных В основном крупные Редко передний увеитнезамеченной в течение Фото 15псориаза и псориатического Тип пораженных суставовПоражение глаз больных может быть (онихолизис, онихомадез) .проявлений псориаза. Корреляция между тяжестью 5 и болееАсимметричный
позвоночнике у большинства с псориазом ногтей до первых кожных Менее 5-тиСимметричныйэмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в ПсА в сочетании поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает Количество пораженных суставов
-– после травмы, значительной физической или у больного ранним
псориаза появляется раньше ≈20%Асимметричныйспонтанно, примерно у трети пальца правой стопы
У 70% больных кожные проявления ≈29%Сакроилиитперечисленные жалобы возникли Фото 14. Артрит ДМФС стоп, редискообразная деформация II часть населения.Распространенность при БКТо жепсориазу. У части больных кистей .в любом возрасте, часто страдает трудоспособная ≈24%
Очень частосемейный анамнез по Фото 13. Ревматоидоподобная форма ПсА. Симметричный артрит ПМФС [12, 13]. ПсА может развиться ≈35%-момент осмотра либо Фото 14высокой тяжестью псориаза Распространенность при НЯКСредняя частотаи/или ногтей на Фото 13у 24,6% – с умеренной и
Тип 2 (≪полиартикулярный≫) | Спондилит |
жалобы, имеется псориаз кожи Пс ногтей (симптом ≪наперстка≫) .у 19,7% больных псориазом и Тип 1 (≪пауциартикулярный≫)Средняя частота
У большинства пациентов, которые предъявляют данные у больной с Псориатический артрит выявляется Характеристика
Частоклетке при дыхании.
Фото 12. Моноартрит 1-го межфаланговогосустава кисти (сакроилиит) .артропатий при ВЗКТо женестероидных противовоспалительных препаратов, боль в грудной правой стопы.аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях Таблица 10. Клиническая классификация периферических
Диагностика реактивного артрита
Средняя частотаупражнений или приема левой стопы, дактилит V пальца наблюдаться воспаление в проявлениями заболевания [22,23].Энтезитночное время, уменьшается после физических стопы, 3-го левого ПМФС стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может и другими системными
Частоили пояснично-крестцовом, которая возникает в стоп при ПсА. Артрит 2-го, 3-го ПлФС левой периферических суставов (артрит), пальцев кистей и процесса в кишечнике Редкопозвоночника, преимущественно в шейном Фото 11. Асимметричное поражение суставов образом наблюдается воспаление с обострениями основного
Не наблюдаетсяв любом отделе Фото 12псориазом. При ПсА главным совпадают по времени Частоахилловых сухожилий, а также боль Фото 11у больных с симметричного полиартрита, его обострения не Дактилитпяток при ходьбе, в месте прикрепления кисти .суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться проявлениями ХВЗК. Второй тип (≪полиартикулярный≫) протекает по типу Не наблюдается
боли в области II пальца правой Псориатический артрит (псориаз артопатический, ПсА) – хроническое воспалительное заболевание
с другими внекишечными Не наблюдается
и стоп. Одновременно могут наблюдаться кистей при ПсА. Артрит ПяФС, ПМФС и ДМФС
назначение терапии. | обострениями и сочетается |
Редковсего пальца кистей Фото 10. Осевое поражение суставов инфекции, высокая активность заболевания, носительство антигена HLA-B27, а также позднее основного заболевания, ассоциируется с его Очень часто и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость псориатической ониходистрофией (онихолизис) ногтей . являются: наличие хронической причинной предшествует клинической картине ДМФСна боль, припухлость суставах кистей в сочетании с течения реактивного артрита типе суставной синдром М>ЖПациенты предъявляют жалобы Фото 9. Дистальная форма ПсА. Артрит ДМФС кистей плане развития спондилоартрита. Факторами риска неблагоприятного количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом М>ЖЖалобы и анамнез | Фото 10и наблюдения в поражения периферических суставов. Для первого (≪пауциартикулярный≫) характерно поражение небольшого Ж>Мпяточного бугра (стрелки) .Фото 9текущую причинную инфекцию |
Выделяют два типа М=Жобласти плантарной фасции, эрозия задней поверхности ПсА.обследования пациента на |
Прогноз при реактивном артрите
деструкции суставов.Полв боковой проекции. ПсА. Видны энтезофиты в всех клинических вариантах наблюдаются рецидивы и хронизация заболевания, что требует повторного одного малогоПЦР.положительный посев мочи, цервикальный/уретральный мазок или дня и как недель до развития • Энтерит (диарея как минимум • моно- или олигоартритБольшие критерии
Псориатический артрит
из рабочих вариантов.кишечной инфекции также без выраженных синовитов. Урогенитальная хламидийная инфекция затруднена в связи РеА практически не нескольких недель у и хотя бы суставов нижних конечностей передний увеит, приводя к появлению появляются незначительное покраснение
Эпидемиология
с реактивным артритом выраженное шелушение у может включать эритему, бляшки и шелушение.(иногда идентичные таковым изъязвления, развивающиеся чаще всего РеА женского пола проявлением не только
Уретрит, в виде болей, чувства жжения при Тендовагинит пальцев стоп, реже кистей, может приводить к непродолжительная и слабо спины, боли в ягодицах, чаще асимметричные, реже с иррадиацией их последовательным вовлечением процесс вовлекаются мелкие преходящего моноартрита до защитную роль и клеток. В ряде случаев распространяются из первичного в синовиальной оболочке, однако попытки выделения перекрестной реактивности .
Этиология
патогеном и генами данным 20-50%. По видимому, HLA-B27 может влить На генетическую предрасположенность Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Escherichia coli O157, Clostridium difficile, Bacillus Calmette-Guerine (BCG), Helicobacter pylori, Giardia lamblia, Leptospira. Обсуждается роль SARS-CoV-2 в развитии узкий круг причинных инфекционными агентами являются
отравлениях РеА одинаково до 40 лет. Мужчины в девять
3,5-5 случаев на или цервицитом, конъюнктивитом и поражением кератодермию с корочками
степени выраженности с инфекции (обычно мочевыводящих путей нижних конечностей;
• неэффективность или плохая HLA-B*27 присутствует у один из клинических МРТ или рентгенографии.
сравнении с показателями сгибания в поясничном спине (согласно критериям экспертов
Таблица 5. Российская версия модифицированных известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных России посчитали необходимым (ASAS 2009) [5,6,7]:Нью-йоркскими критериями, или активный сакроилеит изучению спондилоартрита)
достаточным для его HLA-C*06 присутствует у костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита при АС основное
с толщиной среза диагностики с невоспалительными При наличии клинических и Т2 FatSat
– до 2-3 лет) и отсутствии достоверных При наличии клинических аллеля HLA-C*06, тогда как при рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз имеют неравномерную ширину, что может быть в детском возрасте
У детей и Выявление достоверного сакроилеита с проведения стандартной благодаря синдесмофитам, слитым фасеточным (апофизарным) суставам и параспинальной боковой проекции показано образовавшаяся костная ткань
Фото 5позвоночника (боковая проекция). Склероз между поясничными Фото 2. Рентгенограмма таза и среднем через 10 бамбуковой палки с позвоночнике являются квадратизация щели, причиной которых являются • Рентген позвоночника и 5.пробуждении).
• Улучшение после выполнения в спине (ASAS, 2009) :
и анемию.заболевания включают уменьшение
в спине, однако возможна его | признаков сакроилеита |
отделы скелета и | на обычных рентгеновских преимущественно поражение позвоночника связано с более |
показывает наличие макрофагов, CD4+ и CD8+ Т-клеток. Макрофаги и выделяемые | цитокинов является TNF-α. Микротравмы также могут полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких или связок к заболеваниями кишечника, встречается у 3-13% больных с НЯК Частота встречаемости псориатического частыми формами являются в популяции составляет |
60-80% 10-40% | Реактивный артритВстречаемость HLA-B27 антигенаСС .до 16 лет. HLA-B27 положителен примерно составляет от 50% до 60% и даже 85% . |
кишечной или урогенитальной | заболевания ассоциированность с на фоне патологий При псориазе распространены антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 7-10% представителей общей здоровой |
определёнными HLA-генотипами (в первую очередь | желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания [1,2 ].манифестируют как воспалительная • ювенильный СС• рентген-негативный аксиальный СС • артрит при хронических ревматологических заболеваний, к которым относятся Срок выполнения:превышает 6 месяцев. В редких случаях и хотя бы |
положительная иммуногистология или | • Наличие провоцирующей инфекции, о чем свидетельствует |
минимум за 3 максимум за 6 критериев:
• асимметричныйReactive Arthritis, Берлин, 1999)не разработано, ниже приведён один лечения. Клиническая картина причинной
болям в суставах | РеА бывает часто |
присоединяется кератодермия (классическая тетрада), и тогда диагноз для РеА, когда в течение в недавнем анамнезе асимметричным артритом крупных развиться кератит и
Конъюнктивит – в типичных случаях стопе у пациента ладони: крупные бляшки, генерализованная эритема и
(бленноррагическая кератодермия). Бленноррагическая кератодермия также | баланита). Особенно характерны везикулы |
собой небольшие транзиторные, относительно безболезненные поверхностные 1-3 недели. Для пациентов с
симптомов РеА, и может быть («сосискобразной» дефигурации пальца).(например, подошвенный фасциит, периостит пальцев, тендинит ахиллова сухожилия).и спине обычно в нижней части поражение суставов с
| |
суставов. Реже в патологический | могут варьировать от |
превышает свою физиологическую или посредством макрофагальных Предполагается, что микроорганизмы и/или их антигены при РеА микроорганизмов или Shigella, что приводит к молекулярная мимикрия между
В27 (HLA-B27) составляющая по разным .время также относят . В последние годы Наиболее частыми причинными
как при пищевых
возрасте от 20 в США составляет артрита является спондилоартропатия, ассоциированная с уретритом оболочек, поражение кожи, включая гиперкератоз или – асимметричный артрит различной
Клиническая картина
суставов (спондилоартропатия), развивающееся после перенесённой • персиситирующий периферический артрит • коксит (воспаление тазобедренного суставов;и хотя бы
• Сакроилиит по данным грудной клетки в фронтальной плоскостях (определяется тестами бокового • Воспалительная боль в практике .
группа экспертов адаптировала болезни, члены Ассоциации ревматологов Таблица 4. Критерии периферического спондилоартрита соответствии с модифицированными ASAS - Международное общество по диагнозом активного сакроилиита, но не является прилежащих к суставу Для диагностики СИ
(или Т2 STIR) в сагиттальной проекции распространенности процесса, а также дифференциальной более 4 мм.обязательным использованием Т1 небольшой давности заболевания Kellgren.могут выявляться бесспорные четкими, часто их щели окостенения скелета. На рентгенограммах таза диагноза АС;(сакроилеит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты).
АС должно начинаться АС. Позвоночник полностью анкилозирован отдела позвоночника в позвонками выявляется вновь Фото 4
Фото 3. Рентгенограмма поясничного отдела Фото 3у пациентов в позвоночник имеет вид
конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в изменения – это псевдорасширения суставной диагностики)как минимум 4-х признаков из • Ночная боль (с улучшением при
• Постепенное начало;
Таблица 2. Критерии воспалительной боли тела, слабость, анорексию, снижение массы тела значительно реже – с острого иридоциклита. Другие ранние симптомы начинается с болей аксиальный АС, но без рентгенологических • аксиальный АС: преимущественно поражает осевые с осевым поражением Большинство пациентов имеют Отсутствие HLA-B27 при АС частота конкордантности у в 10–20 раз чаще, чем в общей начинается в возрасте
позвоночника и суставов первую очередь связано заболевание позвоночника, которое у ряда счёте приводят к
Исследование синовиальной жидкости | в воспалительном процессе. Одним из ключевых |
и других воспалительных местах прикрепления сухожилий Артрит, ассоциированный с воспалительными 0,7% до 1,5% .В США самыми
Общая встречаемость спондилоартропатий Ювенильная серонегативная спондилоартропатиязаболеваниях кишечника20-50%спондилоартропатийу 50% пациентов с недифференцированной возрасте от 7 данным разных исследований (который развивается после
колите), при данной форме | Спондилоартропатии могут развиться |
заболеванием .Аллель человеческого лейкоцитарного Спондилоартриты ассоциированы с
боль в спине, увеит, симптомы со стороны общие генетические ассоциации. СС наиболее часто • периферический ССдополнительные категории :• псориатический артрит (ПсА)
спондилоартриты (СС) представляют собой семейство
3 500 ₽длительность заболевания не 2-х больших критериев инфекции, о чем свидетельствует
Диагностика псориатического артрит
артрита.
из уретры), который случился как дня и как 2 – Артриту предшествовала инфекция, соответствующая одному из 2-м из 3-х критериев:International Workshop on Общепринятых критериев РеА и не получают субклинический характер, и проявляться упорными клиническую картину, на практике диагностика трем типичным симптомам заболевания выделяют уретро-окуло-синовиальный синдром (классическая триада), который очень характерен или дизурических расстройств больных с острым в глазах, но также может .
Фото 7. Бленоррагическая кератодермия на Фото 6. Бленоррагическая кератодермия на и образуют струпы полового члена (в виде кольцевидного слизистых оболочек представляют суставного синдрома за из главных клинических болью, локальной гипертермией, покраснением их, с развитием, так называемого дактилита признаком являются энтезиты скованность в суставах Типичными являются боли процесса возможно множественное суставов нижних конечностей, главным образом, коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, особенно первых плюснефаланговых Клинические проявления РеА
микроорганизма антибактериальный ответ в результате бактериемии, с током лимфы
.
воспалением. Имеются доказательства наличия в белках HLA-B27 и Yersinia Возможно, при РеА происходит человеческого лейкоцитарного антигена выявить не удается
инфекциям в настоящее Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter женщин.(хламидиоз), в то время поражает людей в Частота встречаемости заболевания
Одним из вариантов и стоп, энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых
возникновения инфекции. Наиболее частые проявления Реактивный артрит (РеА) - негнойное воспалительное заболевание
активность (высокие СОЭ, СРБ);детском возрасте;альтернативных методов визуализации признак
• Ограничение дыхательной экскурсии поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во Клинические признаки:заболевания в клинической
для аксиального спондилоартрита для ранней диагностики ASASобзорной рентгенограмме в
(ASAS 2009) [5,6,7].
костного мозга/остеита согласуется с костного мозга в FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.и Т2 FatSat
позвоночника) с целью выявления толщиной среза не МРТ КПС с спины и относительно
элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по выраженности ростковых зон недостаточно ровными и из-за незавершенности процессов альтернативных визуализационных критериев
изменений в КПС с подозрением на с тяжелым давним Фото 5. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите. На рентгенограмме шейного с АС между АС .обоих крестцово-подвздошных суставах .
Фото 2связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются
двух синдесмофитов. На поздней стадии сужением и в Наиболее ранние рентгенологические антинуклеарных антител (необходимо для дифференциальной наличии | покое; |
• Возраст начала <40 лет; с АС | |
реберно-позвоночных суставов, небольшое повышение температуры и женщин и | |
Наиболее часто АС • рентген-негативный АС: клинически похож на АС следующим образом: периферическое поражение. Некоторые из пациентов | |
проявлений .. |
синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования суставов. Прогрессирование заболевания в – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное суставе в конечном воспаления.участники патогенеза заболевания. Ряд цитокинов участвует
от ревматоидного артрита Энтезит, или воспаление в 4-30% / 10-20% пациентов с псориазом.
встречаемости составляет от ревматоидного артрита.6-8%75-90%Артрит при воспалительных
Псориатический артритЗаболевание группы серонегативных HLA-B27 выявляется примерно обычно дебютирует в положительных случаев по При реактивом артрите и неспецифическом язвенном
у 60% больных псориазом [12, 13, 16-18].АС, присутствует у 90% больных с данным HLA-патиям.серонегативными [1,2].
при физической нагрузке. Также могут отмечаться клинических признаков и
АС | Недавно были выделены | • реактивный артрит (РеА) | Серонегативные спондилоартропатии или | Цена исследования |
при своевременном лечении | РеА необходимо наличие | • Наличие персистирующей синовиальной | недель до развития | Уретрит (дизурия или выделения |
минимум за 3 | конечностей | 1 – Артрит, соответствующий хотя бы | артрита | или может отсутствовать. |
обращаются к врачу | субклинических форм заболевания. Конъюнктивит, как правило, носит транзиторный характер. Суставной синдром, также может носить | Несмотря на типичную | картине наблюдаются артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда к этим | В клинической картине |
тендинита, а также диареи | РеА предполагают у | и ощущение песка | Фото 8. Конъюнктивит при РеА | артритом . |
Фото 7 | ногтей, которые становятся гиперкератозными | полости рта, языке и головке | Поражения кожи и | РеА, может предшествовать развитию |
канала является одним | тканей пальца с | Частым и характерным | с РеА утренняя | снизу вверх ("лестничный" тип поражения). |
суставы. При прогрессировании воспалительного | повышение температуры тела, утомляемость, снижение массы тела. Отмечают асимметричный олиго- или полиартрит. Характерно преимущественное поражение | РеА. | организма человека и | достигают полости сустава |
жидкости оказались безуспешными | сустава или постинфекционным | между последовательностями аминокислот | на инфекцию .обнаружения у больных | Примерно в 40% случаев инфекционный возбудитель расширен. К возможным причинным |
Ureaplasma urealiticum, к общепризнанным относятся | мужчин и у | заболевают реактивным артритом, связанным с инфекциями, передающимися половым путем | Чаще всего болезнь | (прежнее название – синдром Рейтера). |
Артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
основе клинических данных.конечностей, “сосискообразная” деформация пальцев кистей через 2-4 недели после шейного отдела позвоночника.
• персистирующая высокая лабораторная • развитие болезни в необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из Определяемый методом визуализации Шобера);• Ограничение движений в АС использовать для диагностики классификационных критериев ASAS критериев анкилозирующего спондилита соответствии с критериями
односторонний сакроилеит 3–4 степени на Таблица 3. Критерии аксиального спондилоартрита без субхондрального отека
при МРТ отек мм в Т2 в режимах Т1 в определенном отделе полукоронарной плоскости с рентгенограммах целесообразно проведение в нижней части выраженные эрозии с проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной КПС могут выглядеть представляет значительные трудности выше) является одним из методом выявления структурных Инструментальное обследование пациентов позвоночника у пациента завершено, наблюдается формирование «бамбукового позвоночника» .снимке позвоночника пациента сращение поясничных позвонков, указывающие на прогрессирующий (прямая проекция) пациента, страдающего АС, демонстрирует сращения в заболевания .и диффузным обызвествлением
склерозом углов, пятнистое обызвествление связок, развитие одного или последующим склерозом или и крестцово-подвздошных сочленений), МРТ таза.• Определение РФ и считается воспалительной при • Отсутствие улучшения в спине (длительность более 3-х месяцев)позвонков у пациента в результате поражения поражения периферических суставов, особенно у детей суставыобнаруживаются признаки, типичные для сакроилеитаникаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует АС). Некоторые имеют преимущественно артрита, дактилита и внесуставных факторов внешней среды
расы. Риск АС у линии больных с в 3 раза при ревматоидном артрите), что проявляется ростом
Периферические артропатии
энтезов и периферических Анкилозирующий спондилит (АС) или болезнь Бехтерева Воспалительные процессы в развитии энтезита и были идентифицированы как признаком СС. Это отличает его .разным данным у рентген-негативная аксиальная СС, их суммарная частота превосходит популяционную встречаемость общей здоровой популяцииНерентгенологический аксиальный спондилоартрит30–60%90-95%
спондилоартропатиях.нижних конечностей и HLA-B27, при этом процент (10-40%) .при болезни Крона 30% больных ПсА и HLA-B27 высокоспецифичен для HLA-B27) и относятся к фактор (РФ) обычно не определяется, поэтому их называют часа и уменьшающаяся имеет ряд общих его ранней стадией • недифференцированный СС.• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, АС)Код ПМУ:НазваниеПрогноз при РеА, как правило, благоприятный. В большинстве случаев
Для постановки диагноза посев каламаксимум за 6 артрита.1 день), который случился как • поражение суставов нижних Малые критерииТаблица 6. Критерии диагностики реактивного бывает слабо выражена у 75% женщин и 50% мужчин протекает бессимптомно, поэтому они не с большим числом вызывает сомнений.пациента в клинической одного внесуставного симптома.и пальцев, особенно при наличии
болей в глазах, светобоязни и слезотечения.слизистой оболочки глаз
. | пациента с реактивным | Фото 6 |
при пустулезном псориазе) на ладонях, подошвах и вокруг | на слизистой оболочке | характерен негнойный цервицит. |
урогенитального, но и постэнтероколитического | мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного | выраженному отеку мягких |
выражена. | в нижние конечности. Наблюдающаяся у пациентов | в патологический процесс |
суставы кистей, лучезапястные и локтевые | тяжелого мультисистемного заболевания. Общие симптомы включают приводит к развитию | в результате взаимодействия очага воспаления и |
культуры из суставной РеА обусловлены инфекцией | человека. В частности, было доказано, что существует сходство на ответ организма | указывает высокая частота РеА . |
микроорганизмов был значительно | Chlamydia trachomatis и | часто встречается у |
раз чаще женщин | 100,000 населения .кожи и слизистых | (бленноррагическая кератодермия). Диагноз устанавливается на поражением суставов нижних |
или желудочно-кишечного тракта). Обычно РеА развивается • раннее формирование кифоза | переносимость НПВП;признаков | для постановки диагноза у здоровых лиц;отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом |
ASAS 2009) – см. Таблицу 2 | Нью-Йоркских классификационных критериев | Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается их модифицировать. На основании анализа Учитывая неэффективность имеющихся |
на МРТ в Сакроилеит по данным | постановки.КПС, капсулита или энтезита | значение имеет выявляемый не более 4 |
заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ | показаний (боль воспалительного ритма | (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в |
признаков сакроилеита на показаний (боль воспалительного ритма с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или | ошибочно интерпретировано как суставные поверхности интактных поражения осевого скелета | (2 стадия и рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза). Рентгенография является основным кальцификации связок . |
Аксиальные артропати
окостенение шейного отдела
(ярко-белого цвета). В местах, где слияние позвонков Фото 4. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите. На данном рентгеновском позвонками, утрата лордоза и крестцового отдела позвоночника лет после начала наличием выраженных синдесмофитов тел позвонков со субхондральные эрозии с таза (пояснично-крестцового отдела позвоночника • Анализы крови (СОЭ, СРБ, общий анализ крови, HLA-B27).Боль в спине физических упражнений;Хроническая боль в Фото 1. Выраженный кифоз (наружное искривление) позвоночника вследствие сращения экскурсий грудной клетки манифестация и с • периферический АС: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические на рентгеновских снимках снимках не имеют (так называемый аксиальный высокой частотой периферического 50%, что предполагает участие
90% больных АС европеоидной
40 лет. У родственников первой Анкилозирующий спондилит встречается ткани (в противоположность эрозированию одновременно с поражением костной ткани .ими цитокины, такие как TNF-α и IL-10, являются медиаторами воспаления.играть роль в ключевых этапах патогенеза, является HLA-B27. Несколько не-HLA генов также кости, является ключевым патологическим и болезнью Крона артрита (ПсА) составляет от 0,1% до 0,2%. ПсА наблюдается по анкилозирующий спондилит и от 0,5% до 1,9%, т.е. равна или даже Встречаемость HLA27 в Недифференцированная спондилоартропатия50-85% ;Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)Таблица 1. Частота HLA-B27 при серонегативных
у 60–80% пациентов данной категории
Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, преимущественно поражает суставы инфекции) отмечается связь с HLA-B27 намного ниже, чем при АС желудочно-кишечного тракта (в первую очередь 20-50% больных ПсА и популяции .речь идёт о При спондилоартритах ревматоидный боль в суставах, характеризующаяся утренней скованностью, длящаяся более одного Это семейство заболеваний (нерентгенологический аксиальный спондилоартрит), некоторые исследователи считают