Серонегативные спондилоартропатии
Название
Цена исследования
3 500 ₽
превышает 6 месяцев. В редких случаях
6 рабочих дней
Код ПМУ:
Серонегативные спондилоартропатии или спондилоартриты (СС) представляют собой семейство Срок выполнения::
• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, АС)
• реактивный артрит (РеА)
• псориатический артрит (ПсА)
ревматологических заболеваний, к которым относятся воспалительных заболеваниях кишечника
• недифференцированный СС.
Недавно были выделены дополнительные категории :
• артрит при хронических (нерентгенологический аксиальный спондилоартрит), некоторые исследователи считают его ранней стадией АС
• периферический СС
• рентген-негативный аксиальный СС
Это семейство заболеваний имеет ряд общих клинических признаков и общие генетические ассоциации. СС наиболее часто • ювенильный ССболь в суставах, характеризующаяся утренней скованностью, длящаяся более одного часа и уменьшающаяся при физической нагрузке. Также могут отмечаться боль в спине, увеит, симптомы со стороны манифестируют как воспалительная
При спондилоартритах ревматоидный фактор (РФ) обычно не определяется, поэтому их называют серонегативными [1,2].
Этиология и связь с HLA-генотипом
Спондилоартриты ассоциированы с желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания [1,2 ].речь идёт о HLA-B27) и относятся к HLA-патиям.Аллель человеческого лейкоцитарного определёнными HLA-генотипами (в первую очередь популяции .
HLA-B27 высокоспецифичен для АС, присутствует у 90% больных с данным заболеванием .
антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 7-10% представителей общей здоровой два основных HLA-фенотипа: HLA-C*06 и B*27. HLA-B*27 присутствует у 20-50% больных ПсА и у 5% больных псориазом. HLA-C*06 присутствует у 30% больных ПсА и у 60% больных псориазом [12, 13, 16-18].
Спондилоартропатии могут развиться При псориазе распространены желудочно-кишечного тракта (в первую очередь при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите), при данной форме на фоне патологий HLA-B27 намного ниже, чем при АС (10-40%) .
При реактивом артрите (который развивается после заболевания ассоциированность с инфекции) отмечается связь с HLA-B27, при этом процент положительных случаев по данным разных исследований кишечной или урогенитальной
Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, преимущественно поражает суставы нижних конечностей и обычно дебютирует в возрасте от 7 составляет от 50% до 60% и даже 85% .у 60–80% пациентов данной категории .
HLA-B27 выявляется примерно у 50% пациентов с недифференцированной до 16 лет. HLA-B27 положителен примерно
Таблица 1. Частота HLA-B27 при серонегативных спондилоартропатиях
Заболевание группы серонегативных остеосклероза (>3 мм), сужение и неровность | спондилоартропатий |
СС . | Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) |
90-95% | Псориатический артрит |
20-50% | Встречаемость HLA-B27 антигена |
30–60%Артрит при воспалительных | заболеваниях кишечника |
Реактивный артрит | |
Недифференцированная спондилоартропатия | Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит |
75-90% | Ювенильная серонегативная спондилоартропатия |
10-40%Встречаемость HLA27 в | общей здоровой популяции |
Эпидемиология
6-8%Общая встречаемость спондилоартропатий 60-80%от 0,5% до 1,9%, т.е. равна или даже превосходит популяционную встречаемость
ревматоидного артрита.В США самыми в популяции составляет анкилозирующий спондилит и рентген-негативная аксиальная СС, их суммарная частота встречаемости составляет от
0,7% до 1,5% .частыми формами являются артрита (ПсА) составляет от 0,1% до 0,2%. ПсА наблюдается по разным данным у
4-30% / 10-20% пациентов с псориазом.Артрит, ассоциированный с воспалительными Частота встречаемости псориатического и болезнью Крона
Патофизиология
.Энтезит, или воспаление в местах прикрепления сухожилий заболеваниями кишечника, встречается у 3-13% больных с НЯК кости, является ключевым патологическим признаком СС. Это отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных или связок к ключевых этапах патогенеза, является HLA-B27. Несколько не-HLA генов также были идентифицированы как участники патогенеза заболевания. Ряд цитокинов участвует в воспалительном процессе. Одним из ключевых полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких играть роль в развитии энтезита и
воспаления.Исследование синовиальной жидкости цитокинов является TNF-α. Микротравмы также могут
ими цитокины, такие как TNF-α и IL-10, являются медиаторами воспаления.Воспалительные процессы в суставе в конечном счёте приводят к показывает наличие макрофагов, CD4+ и CD8+ Т-клеток. Макрофаги и выделяемые
Анкилозирующий спондилит
костной ткани .Анкилозирующий спондилит (АС) или болезнь Бехтерева – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда патологическому формированию новой одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано больных может протекать ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов
с пролиферацией костной Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте .40 лет. У родственников первой линии больных с АС заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей от 20 до 90% больных АС европеоидной расы. Риск АС у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Тем не менее частота конкордантности у популяции. HLA-B27 присутствует у 50%, что предполагает участие факторов внешней среды
.Отсутствие HLA-B27 при АС близнецов составляет приблизительно высокой частотой периферического артрита, дактилита и внесуставных
Классификация анкилозирующего спондилит
проявлений .Большинство пациентов имеют связано с более (так называемый аксиальный АС). Некоторые имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением преимущественно поражение позвоночника снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует
АС следующим образом:• аксиальный АС: преимущественно поражает осевые на обычных рентгеновских на рентгеновских снимках
обнаруживаются признаки, типичные для сакроилеита• рентген-негативный АС: клинически похож на аксиальный АС, но без рентгенологических
отделы скелета и • периферический АС: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические
Симптомы и признаки анкилозирующего спондилит
суставыНаиболее часто АС начинается с болей признаков сакроилеитаманифестация и с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита. Другие ранние симптомы в спине, однако возможна его экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвоночных суставов, небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела
заболевания включают уменьшение Фото 1. Выраженный кифоз (наружное искривление) позвоночника вследствие сращения позвонков у пациента
с АСТаблица 2. Критерии воспалительной боли |
и анемию.Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) покое; • Постепенное начало;в спине (ASAS, 2009) : физических упражнений;• Отсутствие улучшения в наличии• Ночная боль (с улучшением при • Улучшение после выполнения Боль в спине считается воспалительной при антинуклеарных антител (необходимо для дифференциальной как минимум 4-х признаков из |
Диагностика анкилозирующего спондилита
пробуждении).
• Анализы крови (СОЭ, СРБ, общий анализ крови, HLA-B27).• Определение РФ и Наиболее ранние рентгенологические
диагностики)5.таза (пояснично-крестцового отдела позвоночника
и крестцово-подвздошных сочленений), МРТ таза.сужением и в изменения – это псевдорасширения суставной • Рентген позвоночника и субхондральные эрозии с последующим склерозом или двух синдесмофитов. На поздней стадии конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в щели, причиной которых являются тел позвонков со склерозом углов, пятнистое обызвествление связок, развитие одного или связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются позвоночник имеет вид позвоночнике являются квадратизация наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением Фото 2у пациентов в бамбуковой палки с лет после начала
заболевания . | обоих крестцово-подвздошных суставах . |
Фото 3среднем через 10 крестцового отдела позвоночника (прямая проекция) пациента, страдающего АС, демонстрирует сращения в
АС .Фото 3. Рентгенограмма поясничного отдела Фото 2. Рентгенограмма таза и позвонками, утрата лордоза и сращение поясничных позвонков, указывающие на прогрессирующий
| |
с АС между | Фото 4 |
позвоночника (боковая проекция). Склероз между поясничными Фото 4. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите. На данном рентгеновском снимке позвоночника пациента Фото 5. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите. На рентгенограмме шейного позвонками выявляется вновь Фото 5(ярко-белого цвета). В местах, где слияние позвонков
завершено, наблюдается формирование «бамбукового позвоночника» .с тяжелым давним отдела позвоночника в образовавшаяся костная ткань окостенение шейного отдела позвоночника у пациента с подозрением на АС. Позвоночник полностью анкилозирован боковой проекции показано
Лучевая диагностика у пациентов с АС (рекомендации Ассоциации ревматологов России) :
кальцификации связок .Инструментальное обследование пациентов изменений в КПС АС должно начинаться благодаря синдесмофитам, слитым фасеточным (апофизарным) суставам и параспинальной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза). Рентгенография является основным методом выявления структурных альтернативных визуализационных критериев
(сакроилеит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты).с проведения стандартной (2 стадия и выше) является одним из из-за незавершенности процессов
диагноза АС;подростков рентгенологическая оценка Выявление достоверного сакроилеита поражения осевого скелета представляет значительные трудности недостаточно ровными и окостенения скелета. На рентгенограммах таза У детей и суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть выраженности ростковых зон четкими, часто их щели в детском возрасте ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по могут выявляться бесспорные имеют неравномерную ширину, что может быть с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с спины и относительно
Kellgren.рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз показаний (боль воспалительного ритма в нижней части МРТ КПС с небольшой давности заболевания При наличии клинических признаков сакроилеита на рентгенограммах целесообразно проведение толщиной среза не обязательным использованием Т1 – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с позвоночника) с целью выявления
более 4 мм.и Т2 FatSat показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе и Т2 FatSat распространенности процесса, а также дифференциальной При наличии клинических заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.(или Т2 STIR) в сагиттальной проекции диагностики с невоспалительными не более 4 мм в Т2
костного мозга в Для диагностики СИ с толщиной среза значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга/остеита согласуется с прилежащих к суставу при АС основное КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека (ASAS 2009) [5,6,7].диагнозом активного сакроилиита, но не является костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита
постановки.Таблица 3. Критерии аксиального спондилоартрита
обзорной рентгенограмме в ASAS - Международное общество по
достаточным для его рентгена или МРТ*: Двусторонний сакроилеит 2–4 степени или Сакроилеит по данным односторонний сакроилеит 3–4 степени на ASASсоответствии с модифицированными изучению спондилоартрита)на МРТ в соответствии с критериями
для ранней диагностики Таблица 4. Критерии периферического спондилоартрита
Нью-йоркскими критериями, или активный сакроилеит Учитывая неэффективность имеющихся критериев анкилозирующего спондилита для аксиального спондилоартрита болезни, члены Ассоциации ревматологов (ASAS 2009) [5,6,7]:их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS заболевания в клинической группа экспертов адаптировала России посчитали необходимым Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики Клинические признаки:
практике .известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев
АС поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во • Воспалительная боль в Таблица 5. Российская версия модифицированных ASAS 2009) – см. Таблицу 2• Ограничение движений в • Ограничение дыхательной экскурсии фронтальной плоскостях (определяется тестами бокового спине (согласно критериям экспертов отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера);признакгрудной клетки в сгибания в поясничном у здоровых лиц;Определяемый методом визуализации альтернативных методов визуализации • Сакроилиит по данным сравнении с показателями для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из детском возрасте;и хотя бы МРТ или рентгенографии. |
Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются :
признаков• развитие болезни в
активность (высокие СОЭ, СРБ);
• коксит (воспаление тазобедренного суставов;один из клинических
переносимость НПВП;• персистирующая высокая лабораторная
Реактивный артрит (РеА) - негнойное воспалительное заболевание • персиситирующий периферический артрит
• неэффективность или плохая • раннее формирование кифоза
Реактивный артрит
шейного отдела позвоночника.возникновения инфекции. Наиболее частые проявления суставов (спондилоартропатия), развивающееся после перенесённой нижних конечностей;или желудочно-кишечного тракта). Обычно РеА развивается через 2-4 недели после и стоп, энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых – асимметричный артрит различной инфекции (обычно мочевыводящих путей поражением суставов нижних конечностей, “сосискообразная” деформация пальцев кистей Одним из вариантов оболочек, поражение кожи, включая гиперкератоз или степени выраженности с (бленноррагическая кератодермия). Диагноз устанавливается на
основе клинических данных.Частота встречаемости заболевания артрита является спондилоартропатия, ассоциированная с уретритом кератодермию с корочками кожи и слизистых
Эпидемиология реактивного артрит
(прежнее название – синдром Рейтера).поражает людей в в США составляет или цервицитом, конъюнктивитом и поражением
100,000 населения .Чаще всего болезнь (хламидиоз), в то время возрасте от 20 3,5-5 случаев на раз чаще женщин заболевают реактивным артритом, связанным с инфекциями, передающимися половым путем женщин.как при пищевых до 40 лет. Мужчины в девять часто встречается у мужчин и у
Этиология и патогенез реактивного артрита
Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter Наиболее частыми причинными отравлениях РеА одинаково Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum, к общепризнанным относятся инфекциям в настоящее . В последние годы инфекционными агентами являются микроорганизмов был значительно расширен. К возможным причинным выявить не удается время также относят конечностей (Лучезапястные > коленные > проксимальные межфаланговые > лучезапястные > голеностопные > локтевые > плечевые)
узкий круг причинных РеА .Примерно в 40% случаев инфекционный возбудитель
человеческого лейкоцитарного антигена .Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Escherichia coli O157, Clostridium difficile, Bacillus Calmette-Guerine (BCG), Helicobacter pylori, Giardia lamblia, Leptospira. Обсуждается роль SARS-CoV-2 в развитии указывает высокая частота обнаружения у больных Возможно, при РеА происходит конечностей (коленные > голеностопные > лучезапястные >локтевые > пястно- пальцевые >тазобедренные > плечевые)В27 (HLA-B27) составляющая по разным
На генетическую предрасположенность на ответ организма на инфекцию .в белках HLA-B27 и Yersinia молекулярная мимикрия между данным 20-50%. По видимому, HLA-B27 может влить человека. В частности, было доказано, что существует сходство между последовательностями аминокислот
воспалением. Имеются доказательства наличия или Shigella, что приводит к патогеном и генами РеА обусловлены инфекцией сустава или постинфекционным .при РеА микроорганизмов перекрестной реактивности .
культуры из суставной жидкости оказались безуспешными в результате бактериемии, с током лимфы Предполагается, что микроорганизмы и/или их антигены в синовиальной оболочке, однако попытки выделения очага воспаления и достигают полости сустава микроорганизма антибактериальный ответ или посредством макрофагальных распространяются из первичного в результате взаимодействия организма человека и Клинические проявления РеА превышает свою физиологическую
Клиническая картина реактивного артрита
клеток. В ряде случаев приводит к развитию РеА.суставов нижних конечностей, главным образом, коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, особенно первых плюснефаланговых могут варьировать от защитную роль и тяжелого мультисистемного заболевания. Общие симптомы включают повышение температуры тела, утомляемость, снижение массы тела. Отмечают асимметричный олиго- или полиартрит. Характерно преимущественное поражение процесса возможно множественное суставов. Реже в патологический преходящего моноартрита до суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы. При прогрессировании воспалительного Типичными являются боли поражение суставов с
процесс вовлекаются мелкие в патологический процесс снизу вверх ("лестничный" тип поражения).скованность в суставах в нижней части их последовательным вовлечением в нижние конечности. Наблюдающаяся у пациентов с РеА утренняя признаком являются энтезиты
и спине обычно спины, боли в ягодицах, чаще асимметричные, реже с иррадиацией выражена.
Частым и характерным болью, локальной гипертермией, покраснением их, с развитием, так называемого дактилита (например, подошвенный фасциит, периостит пальцев, тендинит ахиллова сухожилия).непродолжительная и слабо выраженному отеку мягких
тканей пальца с из главных клинических («сосискобразной» дефигурации пальца).Тендовагинит пальцев стоп, реже кистей, может приводить к мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного канала является одним суставного синдрома за симптомов РеА, и может быть Уретрит, в виде болей, чувства жжения при урогенитального, но и постэнтероколитического РеА, может предшествовать развитию слизистых оболочек представляют
1-3 недели. Для пациентов с проявлением не только характерен негнойный цервицит.Поражения кожи и полового члена (в виде кольцевидного собой небольшие транзиторные, относительно безболезненные поверхностные РеА женского пола на слизистой оболочке полости рта, языке и головке и образуют струпы баланита). Особенно характерны везикулы изъязвления, развивающиеся чаще всего при пустулезном псориазе) на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, которые становятся гиперкератозными
Фото 6. Бленоррагическая кератодермия на | (бленноррагическая кератодермия). Бленноррагическая кератодермия также |
(иногда идентичные таковым Фото 6Фото 7Фото 7. Бленоррагическая кератодермия на ладони: крупные бляшки, генерализованная эритема и
может включать эритему, бляшки и шелушение.пациента с реактивным артритом ..
стопе у пациента выраженное шелушение у
.Фото 8. Конъюнктивит при РеА в глазах, но также может Конъюнктивит – в типичных случаях с реактивным артритом слизистой оболочки глаз и ощущение песка больных с острым
Диагностика реактивного артрита
развиться кератит и появляются незначительное покраснение болей в глазах, светобоязни и слезотечения.РеА предполагают у или дизурических расстройств асимметричным артритом крупных передний увеит, приводя к появлению и пальцев, особенно при наличии тендинита, а также диареи заболевания выделяют уретро-окуло-синовиальный синдром (классическая триада), который очень характерен
в недавнем анамнезе суставов нижних конечностей одного внесуставного симптома.В клинической картине трем типичным симптомам для РеА, когда в течение и хотя бы пациента в клинической картине наблюдаются артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда к этим клиническую картину, на практике диагностика
присоединяется кератодермия (классическая тетрада), и тогда диагноз нескольких недель у вызывает сомнений.Несмотря на типичную субклинический характер, и проявляться упорными РеА бывает часто РеА практически не с большим числом субклинических форм заболевания. Конъюнктивит, как правило, носит транзиторный характер. Суставной синдром, также может носить и не получают болям в суставах затруднена в связи у 75% женщин и 50% мужчин протекает бессимптомно, поэтому они не обращаются к врачу Общепринятых критериев РеА лечения. Клиническая картина причинной
без выраженных синовитов. Урогенитальная хламидийная инфекция бывает слабо выражена или может отсутствовать.
International Workshop on не разработано, ниже приведён один
кишечной инфекции также Таблица 6. Критерии диагностики реактивного
артрита | 2-м из 3-х критериев: |
Reactive Arthritis, Берлин, 1999)из рабочих вариантов. Малые критерии 1 – Артрит, соответствующий хотя бы 2 – Артриту предшествовала инфекция, соответствующая одному из • асимметричный Большие критерии• поражение суставов нижних конечностейдня и как критериев:• моно- или олигоартрит1 день), который случился как минимум за 3 из уретры), который случился как М>Жмаксимум за 6 • Энтерит (диарея как минимум артрита.Уретрит (дизурия или выделения М>Жартрита. | минимум за 3 недель до развития максимум за 6 Ж>Мнедель до развития инфекции, о чем свидетельствует • Наличие провоцирующей инфекции, о чем свидетельствует |
дня и как посев кала• Наличие персистирующей синовиальной 2-х больших критериев положительная иммуногистология или |
Прогноз при реактивном артрите
положительный посев мочи, цервикальный/уретральный мазок или Для постановки диагноза РеА необходимо наличие длительность заболевания не и хотя бы хронизация заболевания, что требует повторного Прогноз при РеА, как правило, благоприятный. В большинстве случаев при своевременном лечении деструкции суставов.Выделяют два типа и наблюдения в Фото 9. Дистальная форма ПсА. Артрит ДМФС кистей на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость
Псориатический артрит
всего пальца кистей и стоп. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема
Эпидемиология
нестероидных противовоспалительных препаратов, боль в грудной клетке при дыхании.У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по
псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени [12-14].Лабораторные и иснтсрументальные исследования:• Клинический анализ крови, СОЭ, СРБ
Этиология
• Ревматоидный фактор. Пациентам с положительным результатом определения РФ в целях дифференциальной конечностей, спондилитОлигоартрит суставов нижних Симметричность поражения
АсимметричноеАсимметричное или симметричное
Хронологические особенности появленияКак правило, появляется после развития кишечной симптоматики
Может предшествовать развитию дебюта кишечной симптоматикиСопряженность с активностью
поражения кишечникаHLA-B*27 присутствует у Активность сопряжена с активностью поражения кишечника
Активность не зависит от активности поражения кишечника
Продолжительность воспалительного процессаОграниченная продолжительность (менее 10-ти недель)Сохранение активности воспалительного процесса в течение месяцев и летАссоциация с другими
внекишечными проявлениямиHLA-C*06 присутствует у Может сопровождаться узловатой эритемой и увеитом
Может сопровождаться только увеитомГенетические маркерыHLA-B27, B35, DR103
HLA-B44Эффективность лечебных мероприятий, направленных на купирование аллеля HLA-C*06, тогда как при воспалительного процесса в кишечникеТерапия ВЗК эффективна
в отношении поражения суставовТерапия ВЗК может быть неэффективной в отношении поражения суставов1. Сакроилеит
По данным рентгенологического исследования, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания
кишечника. Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником
НЯК или БК. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений
со стороны суставов, но часто сочетается | с первым типом |
течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может | быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома не приводит к |
отдела позвоночника манифестирует | в более молодом возрасте и протекает тяжелее. Симптомы АС обычно предшествуют манифестации БК или НЯК и не коррелируют с активностью воспаления в |
кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности | в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или |
более суставов. | Псориатический спондилитХарактеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (у около 50%) сочетается с периферическим |
артритом, редко (2-4%) – наблюдают изолированный спондилит. | Мутилирующий артритРедкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время, локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при наблюдаются рецидивы и |
обследования пациента на | текущую причинную инфекцию |
Фото 10Пациенты предъявляют жалобы ДМФС
Очень частоРедкоНе наблюдаетсяНе наблюдается
Дактилит | Часто |
Не наблюдаетсяРедкоЧастоЭнтезитСредняя частота
То жеЧастоСредняя частота
Спондилит | Средняя частота |
-Очень часто
То жеСакроилиитАсимметричный-СимметричныйАсимметричный
| |
Поражение глаз | Редко передний увеит |
РедкоЧасто передний увеит, иридоциклитЧасто острый конъюнктивитТип артритаАсимметричный олиго-, полиартритСимметричный полиартрит
Артрит суставов нижних Преимущественно суставы верхних псориатического артрита: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями.
Приблизительно у 10-20% больных псориазом развивается
ПсА.В настоящее время наиболее важными генетическими биомаркерами считаются HLA-B27 и HLA-Cw6 .По одним данным
Клиническая картина
HLA-B27 антиген выявляют у 40–50% больных ПсА [12, 13].По другим данным 20% больных ПсА и
у 5% больных псориазом .Распространенность аллеля HLA-Cw6 в общей популяции колеблется от 14,1% до 59,1% .По одним данным
в популяции больных с псориазом процент пациентов с наличием HLA-Cw6 варьирует от 10,5% до 77,2% .По другим данным 30% больных ПсА и у 60% больных псориазом .
Фенотипически HLA-Cw6 связан с псориазом 1-го типа (имеет более тяжёлое клиническое течение, чем псориаз 2-го типа). Кроме этого, данный генотип встречается в практически 100% случаев каплевидного псориаза.При псориазе 1-го типа около 83% пациентов являются носителями псориазе 2-го типа доля HLA-Cw6-позитивных пациентов составляет всего 44% (данные EUROIMMUN)Пациенты с ПсА с HLA-Cw6 чаще имеют
ранний дебют заболевания и, у них как правило, кожные проявления предшествуют поражению опорно-двигательного аппарата .Псориаз и ПсА
считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими
гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор TNFα, IL12, IL23, IL17, IL1, IL1ß, IL6 и хемокинов [12-14].
Таблица 7. Классификация псориатического артрита
[Moll J., Wright V.,1973] [12,13]Выделяют 5 клинических форм ПсА:Клинические варианты ПсАОсновные характеристикиДистальная формаПреимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп.Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду
с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
Асимметричный моно-, олигоартрит | Встречается у большинства |
больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов
не превышает 4-х.Симметричный полиартрит(ревматоидоподобная форма)Наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как щели КПС, частичный анкилоз (белая стрелка). Сакроилиит считается асимметричным, когда между правым и левым КПС различия больше, чем на одну стадию .
Фото 20 | Фото 21 |
Фото 20. Рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Спондилит, грубые синдесмофиты, уплотнение передней продольной связки (стрелки) .
Фото 21. Рентгенограмма стоп. ПсА. Асимметричный эрозивный артрит с остеолизом ПлФС правой стопы и внесуставная эрозия 1-го межфалангового сустава .
Фото 22
Фото 22. Рентгенограмма пяточных областей всех клинических вариантах ПсА.Фото 9
Диагностика псориатического артрит
Жалобы и анамнез
типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК. Второй тип (≪полиартикулярный≫) протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания [22,23].Таблица 10. Клиническая классификация периферических артропатий при ВЗКХарактеристика
Тип 1 (≪пауциартикулярный≫)Тип 2 (≪полиартикулярный≫)Распространенность при НЯК≈35%≈24%Распространенность при БК≈29%≈20%Количество пораженных суставовМенее 5-ти5 и болееТип пораженных суставовВ основном крупные суставы
В основном мелкие суставы
Наиболее часто поражаемые
группы суставовПреимущественно суставы нижних наследственной предрасположенности к развитию псориаза и с цианотично-багровым окрашиванием кожных
покровов над пораженными суставами – сосискообразная деформация .Фото 17Фото 17. Энтезит при ПсА. Ахиллобурсит левой стопы – припухание в области прикрепления ахиллова сухожилия
к заднему краю пяточной кости .
Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое
поражение кожи различной локализации [12-14].Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых
суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.Дактилит (воспаление пальца/пальцев) возникает в результате
одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных
покровов, плотным отеком всего
пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в
точках энтезов. Локализация - верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой
кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.
Теносиновит - воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев) [12-14].Спондилит - воспаление структур осевого скелета. Проявляется воспалительной болью
в спине (ВБС), которая оценивается по критериям ASAS (Таблица 2).
Сакроилиит характеризуется воспалительной болью в нижней части спины и/или перемежающейся болью в ягодицах. Боль может иррадиировать по | задней поверхности бедра, быть кратковременной, по типу ≪прострела≫ и ≪радикулита≫. |
• Возраст начала <40 лет; Аксиальное поражение при | |
ПсА имеет ряд особенностей. В 25% случаев сакроилиит и | |
спондилит при ПсА протекают латентно (без боли). Сакроилиит при ПсА, в отличие от АС, – часто асимметричный. Для ПсА характерно медленное рентгенологическое прогрессирование | |
сакроилиита, полный анкилоз КПС на фоне длительного |
Спондилит и сакроилиит могут наблюдаться при любой клинической форме ПсА.Фото 18Фото 19
Фото 18. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Псориатический спондилит. Синдесмофиты (короткие стрелки) и обызвествление (длинная стрелка) передней продольной связки
в шейном отделе .Фото 19. Рентгенограмма таза. Двусторонний асимметричный сакроилиит III стадии слева и I стадии
справа (черная стрелка). Видны широкая зона 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза или синдесмофиты в позвоночнике.
4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира).
Таблица 9. Дифференциальная диагностика псориатического артрита
Клинические проявления | Псориатический артрит | Ревматоидный артрит | Анкилозирующий спондилит | Реактивный артрит |
ПЦР. | в боковой проекции. ПсА. Видны энтезофиты в | области плантарной фасции, эрозия задней поверхности | пяточного бугра (стрелки) . | количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом |
течения реактивного артрита | являются: наличие хронической причинной | инфекции, высокая активность заболевания, носительство антигена HLA-B27, а также позднее | назначение терапии. | Псориатический артрит (псориаз артопатический, ПсА) – хроническое воспалительное заболевание |
суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться | у больных с | псориазом. При ПсА главным | образом наблюдается воспаление | периферических суставов (артрит), пальцев кистей и |
стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может | наблюдаться воспаление в | аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях | (сакроилиит) . | Псориатический артрит выявляется |
у 19,7% больных псориазом и | у 24,6% – с умеренной и | высокой тяжестью псориаза | [12, 13]. ПсА может развиться | в любом возрасте, часто страдает трудоспособная |
часть населения. | У 70% больных кожные проявления | псориаза появляется раньше | поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает | до первых кожных |
проявлений псориаза. Корреляция между тяжестью | псориаза и псориатического | артрита отсутствует, однако в когортных | наблюдениях отмечена высокая | частота случаев псориатического |
артрита у больных | с распространенным псориазом | [12, 13]. | ПсА неизвестна. Имеются данные о Фото 16. Дактилит при ПсА. Равномерное утолщение IV | пальца правой стопы При псориатическом артрите |
ревматоидный фактор и | антитела к циклическому | цитрулиновому пептиду (анти-CCP) могут выявляться в | крови в низких | титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно. |
Артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
• Типирование HLA-B27 и типировоание HLA-Cw6• мочевая кислота в крови
У пациентов с тяжелым псориазом, псориатическим артритом может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры.• лечебно-диагностическая пункция синовиальной сумки сустава (пациентам с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава)Позволяет получить и исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой
кислоты.• рентгенография поражённых суставовХарактерные рентгенологические изменения
при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты• Для дифференциальной диагностики псориатического артрита с артритами, ассоциированными с инфекциями, необходимы лабораторные исследования на выявление хламидий, сальмонелл, иерсиний, шигелл, кампилобактераДиагноз псориатического артрита устанавливают в соответствии с критериями CASPAR ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006)Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или теносиновит или энтезит) и 3 или более баллов из 5 категорий .Таблица 8. Критерии псориатического артрита CASPAR
1. Псориаз:• псориаз в момент осмотра;• псориаз в анамнезе;семейный анамнез псориаза.Баллы2. Псориатическая дистрофия ногтей:точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)4. Дактилит:• припухлость всего пальца в момент осмотра;• дактилит в анамнезе.5. Рентгенологические признаки внесуставной костной
пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стопДиагноз спондилита при
Периферические артропатии
псориатическом артрите устанавливается на основании наличия двух из четырех представленных ниже признаков [12,13]:1. Наличие воспалительной боли в спине по критериям (ASAS, 2009) – см. Таблицу 2.2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.3. Признаки двустороннего сакроилиита
Клиническая картина артритов при БК и НЯК идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов, чаще - нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или одного малого
ПолМ=Жпоражения периферических суставов. Для первого (≪пауциартикулярный≫) характерно поражение небольшого плане развития спондилоартрита. Факторами риска неблагоприятного в сочетании с псориатической ониходистрофией (онихолизис) ногтей .Фото 10. Осевое поражение суставов кистей при ПсА. Артрит ПяФС, ПМФС и ДМФС II пальца правой кисти .Фото 11Фото 12Фото 11. Асимметричное поражение суставов стоп при ПсА. Артрит 2-го, 3-го ПлФС левой стопы, 3-го левого ПМФС
левой стопы, дактилит V пальца правой стопы.
Фото 12. Моноартрит 1-го межфаланговогосустава кисти | у больной с | Пс ногтей (симптом ≪наперстка≫) . |
Фото 13 | Фото 14 | Фото 13. Ревматоидоподобная форма ПсА. Симметричный артрит ПМФС |
кистей . | Фото 14. Артрит ДМФС стоп, редискообразная деформация II | пальца правой стопы |
у больного ранним | ПсА в сочетании | с псориазом ногтей |
(онихолизис, онихомадез) . | Фото 15Фото 16 | Фото 15. Мутилирующая форма ПсА. Разнонаправленные подвывихи суставов кистей, деформация по типу |
≪шея лебедя≫ (II, III, IV пальцы правой кисти), укорочение III, V пальцев левой | кисти в результате резорбции кости . | диагностики с РА определение анти-CCP. |
конечностей | РФ | Обычно нет |
Очень часто | Не наблюдаетсяНе наблюдается | Артрит, или воспаление суставов, является наиболее распространенным осложнением неспецифического язвенного |
колита (НЯК) и болезни Крона (БК) . | Суставной синдром при воспалительных заболеваниях кишечника | (ВЗК) встречается в широком диапазоне случаев – до 40% пациентов могут иметь различные варианты поражения |
суставов. Обычно при ВЗК | выявляется серонегативные артралгия | или артриты, которые развиваются у 5–10% пациентов с НЯК и у 10–20% пациентов с БК |
[23,24].В 75% случаев поражение суставов | протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита. | При указанных патологиях кишечника наиболее характерно |
поражение суставов нижних | конечностей. Как правило, отмечается острое начало | суставного синдрома в |
виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с | одной стороны. По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов | менее характерно. При болезни Крона суставной синдром может проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным |
Аксиальные артропати
артритом и деформацией
суставов. Сакроилеит диагностируется у 25% пациентов с НЯК и у 15% – с БК, как правило симметричный. Частота встречаемости HLA-антигена B27 при сакроилеите у лиц с БК составляет 55%, с НЯК – 70% .Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных НЯК и БК, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов .
Поражения суставов при
ХВЗК протекают в виде артритов (периферической артропатии), сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита (аксиальных артропатий)Артриты относятся к наиболее частым суставным проявлениям ХВЗК. Нередко они сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы. Частота возникновения артритов, распространенность поражения толстой кишки коррелируют с воспалительной активностью основного заболевания. В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии.картины спондилита .
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные тесты при ХВЗК отсутствуют. Для них характерно повышение уровня СРБ и СОЭ. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при БК) и гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери. При остром течении заболевания обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не выявляется. HLA-B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом. .