Краткое описание
ДДАХ или
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
МКБ-10
J44.0
Протокол №15
Одобрено
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Название | МКБ-9 | ||
Тесты оценки ХОБЛ (mMRS или CAT ) следует проводить каждые 2–3 мес; оценка динамики и изменений более информативна, чем однократное измерение. | Код | Хронический бронхит | Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная |
Название | Класс VIII | Другая хроническая обструктивная легочная болезнь | |
Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная | A | Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей | |
J44. | J44.1 | J44.9 | |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | J44.8 | · Оценка выраженности симптомов сопутствующих заболеваний. | |
Слизистый хронический бронхит | Неуточненный хронический бронхит |
-определить степень бронхообструкции по спирограмме (ограничение воздушного потока 1 или 2 степени - «низкий риск», 3 или 4 степень - «высокий риск»).
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
Категория пациентов: взрослые | C |
· Число обострений в течение года – 0-1; | · Оценка понимания пациентом режимов рекомендованной терапии; |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи. |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | -оценить риск обострений по числу обострений в предыдущем году (0 или 1 указывают на низкий риск обострений, 2 и более – на высокий риск). |
Классификация
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.
D
B
Классификация [1, 2, 4]:
· Число обострений в течение года – 0-1;
Категория D:
Суммарная таблица комплексной оценки ХОБЛ
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Категория А:
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.
· 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
При несоответствии частоты обострений и степени бронхообструкции необходимо выбрать категорию риска по худшему показателю.
Таким образом, для определения категории, к которой относится пациент, необходимо:
· Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:
· Оценка симптомов с использованием опросников mMRS или CAT;
Категория пациента
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.
Критерии категорий:
· Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.
Классификация категории пациентов
Обострения в год
Категория С:
Категория В:
ОФВ/ФЖЕЛ
Дальнейшее ведение: Оценка и мониторирование заболевания
Низкий риск, мало симптомов
ОФВ ≥80%
· Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
Показатели спирометрии
А
Низкий риск, много симптомов
ОФВ79-50% | Характеристика | mMRC | Высокий риск, мало симптомов | САТ | ≥ 10 |
≥ 2 | D | Высокий риск, много симптомов | ≤ 1 | ≥ 2 | |
≥ 10 | ≥ 2 | Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным и соответствует вышеуказанным критериям тяжести бронхообструкции. Выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести ХОБЛ. | ≤ 1 | ≥ 2 | Классификация тяжести обострения ХОБЛ |
Тяжесть | Уровень оказания медицинской помощи | ОФВ49-30% | Обострение ХОБЛ определяется как острое состояние, характеризующееся усилением респираторных симптомов при отсутствии других причин ухудшения общего состояния. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель и требует усиления терапии. Различают 3 степени тяжести обострений: легкая, средняя и тяжелая. | Средняя | |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом | Тяжелая | Определение фазы течения ХОБЛ: | Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного | Осложнения ХОБЛ: | · Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени. |
Легкая
Стабильное течение – период, не связанный с обострением ХОБЛ, характеризуется наличием стабильной по выраженности ежедневной симптоматики.
(по А. Г. Дембо,1957)
РаО2, мм рт. ст. | SаO2, % |
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного | Одышка |
- | 70—79 |
90—94 | Степень |
При значительной нагрузке
75—89
50-70
РаСО2 | I | - Степень тяжести | · Хроническое легочное сердце (ХЛС). | 36-44 |
При повседневной нагрузке | - Категория: (А, В, С, или D) | УРОВНЕ [1-24] | - Фаза обострения или стабильное течение | В покое |
- Название нозологии – ХОБЛ | ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ | · Одышка; | Диагностические критерии | При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается: |
Примеры формулировки диагноза: ХОБЛ, категория С, тяжелое течение фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации; ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации. | · Хроническое выделение мокроты; | экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей. | · Анамнез, указывающий на наличие | |
- Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце | · Хронический кашель (более 3 месяцев); | · персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких; | - производственная деятельность, связанная с ингаляционной |
- загрязнение воздуха жилых
Жалобы и анамнез:
- курение
и отоплении в
- периодические обострения.
- загрязнение окружающего воздуха
факторов риска:
Диагностика (амбулатория)
органического топлива - при приготовлении пищи изучен.
и др.);
Физикальное обследование:
помещений продуктами сгорания
ХОБЛ окончательно не
аускультации, сухие свистящие хрипы
· могут выявляться признаки · признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного
жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка) как фактор риска
(удлинение выдоха при · признаки ДН;
Лабораторные исследования:легочного сердца.· признаки бронхиальной обструкции · цианоз (при наличии гипоксемии);ХОБЛ.
ХОБЛ существенных изменений · Общий анализ крови тона);не исключает диагноз
увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении
кислородотерапии) - Дыхательная недостаточность определяется
содержания лейкоцитов не Отсутствие физикальных изменений палочкоядерным сдвигом и о необходимости длительной
уровне моря при · Газы артериальной крови
- Нейтрофильный лейкоцитоз с
формируется полицитемический синдром
повышения PaCO2 на · Цитологическое исследование мокроты
при PaO2 менее отмечается. С развитием гипоксемии менее 92% для решения вопроса
количества лейкоцитов, эпителия.
(всегда должна существовать вдыхании воздуха.(при снижении SpO2 рт.ст.) вне зависимости от выявить атипичные клетки туберкулез);- даёт информацию о 8,0 кПа (менее 60 мм – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного БК (при подозрении на
постоянно или она онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст · Общий анализ мокроты и его выраженности, а также позволяет микроорганизмов, если мокрота отделяется ХОБЛ существенные рентгенологические · Исследование мокроты на характере воспалительного процесса · Исследование мокроты на · Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки: При лёгкой степени · PaCO 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO<88% в течение более 5 мин во время O-терапии 2 л/мин);
др. Рентгенография органов грудной гнойная. Исследование необходимо для большинства больных ХОБЛ).
к антибиотикам (по показаниям) - проводится для идентификации · PaCO > 55 мм рт.ст. (в артериальной крови);для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и тень сердца на изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе флору и чувствительность Инструментальные исследования:диафрагма и узкая
может служить присутствие клетки даёт возможность подбора рациональной антибиотикотерапии.
обострения рентгенография проводится рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы с очень тонкой прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура ХОБЛ в период лёгких указывает плоская см в диаметре
пределах нормы у
на рентгенограмме булл обнаружить эмфизему (на увеличение объёма Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО > 60 мм рт.ст. и SaO > 90%.пространства на боковой долго оставаться в · частота сердечных сокращений <50 мин с потерей активности;в период обострения Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%)аркообразной границей);и увеличение ретростернального пространства более 1 ПСВ — необходимый метод контроля первую секунду (OФВ1); форсированная жизненная ёмкость больных ХОБЛ. Пикфлоуметрия показана для (определяемые как рентгенопрозрачные выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут показатели: форсированный выдох за или хроническая обструкция, является постбронходилататорное снижение заболевания и особенно · Измерение пиковой скорости до конца неясным. При ХОБЛ определение ограничение воздушного потока воспроизводимости при правильном
лёгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся · Спирография - Оценивают следующие основные (лёгкое течение ХОБЛ). Обладая высокой степенью хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причём это изменение на этапе реабилитации;имеет место хроническое её вариабельность. Бронхиальная обструкция считается диагностике – при ХОБЛ прирост выполнении маневра, постбронходилатационный показатель OФВ1
том, что у больного I стадии заболевания диагноза и дифференциальной SatO2 , однако она даёт течение одного года, несмотря на проводимую регистрируется начиная с бронхиальной проходимости и измерения и мониторирования . Если показатель SatO2 ОФВ1 составляет менее позволяет мониторировать состояние применяется при постановке за изменениями РаCO2 или лёгочное сердце возможность регистрировать лишь терапию. Проба с бронхолитиком · Пульсоксиметрия - Пульсоксиметрия применяется для (если имеется цианоз до 2 мм), имеет более высокую составляет менее 94%, то показано исследование 12%;не позволяет следить (шаг от 1 тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный. С учётом того, что стандартное КТ-исследование проводится на чувствительность и специфичность
уровень оксигенации и определения необходимости оксигенотерапии идентифицировать специфический анатомический ХОБЛ КТ-исследование обязательно дополняют высоте вдоха, а в этом газов крови. Пульсоксиметрия показана для сегмента - КТ, особенно высокого разрешения остаётся незаметной, при подозрении на выдохе выявляются участки томографией на выдохе. В зонах нарушенной · Компьютерная томография грудного органов грудной клетки. КТ может также даже долям, при исследовании на дыхательных путей пациента, страдающего ХОБЛ, чем показатель OФВ1.
повышенной воздушности — воздушные ловушки. Результат воздушной ловушки для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография участков лёгочной ткани соотносимыми с состоянием определить степень выраженности · УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) - ЭхоКГ позволяет оценить случае избыточная воздушность отдельным долькам, иногда сегментам и изменений — и левых) отделов сердца и Диагностический алгоритм: лёгочной гипертензии;бронхиальной проходимости, равных по объёму (типа IC — inspiratory capacity, ёмкость вдоха) являются более близко базисной терапии).Диагностические критерии:Алгоритм диагностики ХОБЛ — гиперинфляция. Показатели воздушной ловушки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии УРОВНЕ [1, 8, 13-15]Длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).(гнойность, вязкость, прожилки крови);Жалобы и анамнез:и выявить признаки показаниям (для дифференциальной диагностики, при недостаточной эффективности
· изменение характера мокроты ХОБЛ;· усиление одышки;• при наличии легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (гематокрит >55%) (D).· Консультация пульмонолога по ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ
· наличие факторов риска вентиляции;· наличие тяжелых обострений
на амбулаторном этапе
· увеличение количества мокроты;· проведение ранее вспомогательной
Диагностика (стационар)
(удлинение выдоха при Кислородотерапия (>15 час/сутки) показана следующим пациентам:
· кислородотерапия и\или вспомогательная вентиляция
· усиление ежедневного кашля;
отеков;
· признаки бронхиальной обструкции
· участие вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной аускультации, сухие свистящие хрипы
· появление или нарастание
поводу ХОБЛ;тона);
· гемодинамическая нестабильность;клетки;
и госпитализаций по Физикальное обследование:· признаки легочного сердца;
· Трансплантация лёгких улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ <25% от должной величины, РаО<55 мм рт.ст., РаСО >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит
· изменение ментального статуса.в домашних условиях.
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного
палочкоядерным сдвигом и как анемия, так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина дополнительным аргументом в и др.);
· признаки ДН;ХОБЛ. Может быть выявлена
увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного – более 16 г/дл у женщин
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с
– и повышение гематокрита
· Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО): возможны признаки гиперкоагуляции: увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, МНО
количества лейкоцитов, эпителия.
Лабораторные исследования:
как причины обострения · Общий анализ мокроты Инструментальные исследования:· Определение газового состава пользу инфекционного фактора г/дл у мужчин антибиотикам.другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с · Рентгенография органов грудной и более 18 длительной гипоксемии.нейтрофилов, возможно появление эозинофилов, эритроцитов.т.дХОБЛ клиническими симптомами существовании выраженной и Выявление возбудителей: H. Influenza, S.рneumon. M.сatarrhal. Enterobacteriaceae, P.аeruginosa и др.Определение чувствительности к
с обострением ХОБЛ, что позволит исключить выявления признаков легочной · Электрокардиография и эхокардиография
· Микробиологическое исследование мокроты · Цитологическое исследование мокроты: повышение количества лейкоцитов, преимущественно за счет пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и
мероприятий:
гипертензии и легочного клетки должна быть
проведена всем больным респираторной симптоматики и
· бактериологическое исследование мокроты
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО);(опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т.п.), а также выявить Перечень основных диагностических · общий анализ мокроты;с определением чувствительности выполняется с целью исключения кардиального генеза · цитологическое исследование мокроты;в период выраженных
· биохимический анализ крови сердца.Диагностический алгоритм:· общий анализ мочи;· рентгенография органов грудной симптомов, возможно проведение по · определение газового состава
· общий анализ крови;
клетки;
к антибиотикам;· спирография/пикфлоуметрия (после стабилизации состояния). Исследование функции внешнего
недостаточности.
· Оценка выраженности симптомов сопутствующих заболеваний.· альфа1антитрипсин (у лиц до мероприятий:
(глюкоза, креатинин, мочевина, СРБ);
синдрома и дыхательной
· ЭХО-кардиография.
· фибробронхоскопия (для дифференциального диагноза);45 лет с
мере уменьшения бронхообструктивного · пульсоксиметрия;· Оценка понимания пациентом режимов рекомендованной терапии;его фракции, электролиты, АЛТ, АСТ);Обоснование для дифференциальной диагностики· обследование на наличие · ЭКГ;
(общий белок и (по показаниям);
Пикфлоуметрия
Обследования
· биохимический анализ крови
· компьютерная томография легких Диагноз
Рентгенологически- расширение тени сердца, линейные интенсивные тени, двусторонняя альвеолярная инфильтрация, плевральный выпотАллерготестирование (Ig E, ЭСР)эмфиземой легких);
сна (СОАС) по показаниям.СпирографияАускультативно – низкотембровочные и разнокалиберные хрипы, чаще локальные
Бронхоэктазиясиндрома обструктивного апноэ
· Оценка симптомов с использованием опросников mMRS или CAT;
Часто начинается в молодом возрасте/детстве Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы усугубляются ночью и рано утром. Часто имеется аллергия. Семейная БА в анамнезе.ЭХОКГ (ФВ ниже нормы)Спирография- преобладание обструкции и рестрикции
Дифференциальный диагноз
КТ наблюдаются расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. | Бронхиальная астма | При рентгенографии грудной клетки наблюдаются расширение сердца, отек легких. При функциональных легочных тестах выявляется объемная рестрикция, а не обструкция бронхов. |
Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. | Беклометазон (Beclomethasone) | Азитромицин (Azithromycin) |
КТ – центрилобулярные очаги «дерево в почках», зоны матового стекла, на выдохе "воздушные ловушки», мозаичность легочной ткани, чередование участков повшенной воздушности и плотности | Имипенем (Imipenem) | Будесонид (Budesonide) |
Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов. Наблюдается после трансплантации легких или костного мозга. При | Ацетилцистеин (Acetylcysteine) | Облитерирующий бронхиолит |
Амоксициллин (Amoxicillin) | Дорипенем (Doripenem) | Меропенем (Meropenem) |
Лечение
Аминофиллин (Aminophylline) |
Гликопиррония бромид (Glycopyrronium bromide) |
Кислород (Oxygen) |
Преднизолон (Prednisolone) |
· Оценка эффективности длительной кислородотерапии и/или НИВЛ (в случае ее проведения) или принятие решения о ее назначении. |
Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
Вилантерол (Vilanterol) |
Карбоцистеин (Karbotsistein) |
Линезолид (Linezolid) |
· Оценка эффективности рекомендованных доз и режимов медикаментозной терапии с коррекцией их по необходимости. |
Тазобактам (Tazobactam) |
Рофлумиласт (Roflumilast) |
Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
Лизатов бактерий смесь |
Пиперациллин (Piperacillin) |
Фенотерол (Fenoterol) |
Теофиллин (Theophylline) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Олодатерол (Olodaterol) |
Спирамицин (Spiramycin) |
Цефоперазон (Cefoperazone) |
Флутиказон (Fluticasone) |
Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
Сальбутамол (Salbutamol) |
Тесты оценки ХОБЛ (mMRS или CAT) следует проводить при каждом посещении пациента (каждые 2–3 мес); оценка динамики и изменений более информативна, чем однократное измерение. |
Умеклидиния бромид (Umeclidinium bromide) |
Эртапенем (Ertapenem) |
Цефтазидим (Ceftazidime) |
Салметерол (Salmeterol) |
Тиотропия бромид (Tiotropium bromide) |
Цефиксим (Cefixime) |
(J01FA) Макролиды |
(J01CA04) Amoxicillin |
Тикарциллин (Ticarcillin) |
Цефепим (Cefepime) |
Эрдостеин (Erdosteine) |
с другими препаратами |
(R05CB) Муколитики |
Формотерол (Formoterol) |
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
(J01DH) Карбапенемы |
Тактика лечения [1, 5-24]: |
(J01MA) Фторхинолоны |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
(H02AB) Глюкокортикоиды |
(R03AK) Симпатомиметики в комбинации |
− Важным компонентом является выявление и устранение факторов риска. Для всех курящих пациентов наиболее важным мероприятием является отказ от куренияуровень доказательности А). Все медицинские работники должны проводить беседы о вреде курения и побуждать пациентов отказаться от этой привычки при любом посещении медицинского учреждения. При необходимости назначается никотинзаместительная терапия, согласно существующим рекомендациям. |
В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации (рисунок 3). Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами [1, 5, 6, 13, 14]. |
(R03BA) Глюкокортикоиды |
(R03AC) Селективные бета-2-адреномиметики |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-24] |
Классы препаратов, применяемые при базисном лечении стабильной ХОБЛ включают: бронхолитики; глюкокортикостероиды; ингибиторы фосфодиэстеразы-4; муколитики (антиоксиданты). |
− Целесообразно рекомендовать избегать контакта с любыми возможными факторами риска ХОБЛ (уровень доказательности D). На уровне государственных и общественных структур необходимо внедрение комплексных программ по уменьшению загрязнения атмосферного воздуха внутри и вне помещений. Снижение влияния дыма от биоорганического топлива, особенно на детей, подростков и женщин, рассматривается как основное мероприятие по предупреждению и уменьшению заболеваемости ХОБЛ во всем мире (уровень доказательности В). |
(R03DA) Производные ксантина(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
· Обучение. Образовательные программы должны освещать темы по отказу от курения, информацию о самом заболевании, общие подходы к лечению ХОБЛ, возможности самостоятельной коррекции при обострении, рекомендации по обращению к специалистам, отдаленные перспективы и возможные осложнения и исходы заболевания. |
Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+) |
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности |
Лечение (амбулатория)
(R03BB) Холиноблокаторы
Немедикаментозное лечение;
Медикаментозное лечение:
Комбинации длительно действующих бронходилататоров (антихолинергических и бета агонистов) повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++)
Ингаляционная терапия предпочтительнее.
Тактика лечения при стабильном течении ХОБЛ (вне обострения).
− Легочная реабилитация. При всех стадиях ХОБЛ отмечается улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной реабилитации (уровень доказательности А).
Бронходилататоры
Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (В, 2++)
При обострении ХОБЛ комбинация короткодействующего бета агониста и антихолинергического препарата вызывает большее и длительное увеличение ОФВ1, чем каждый препарат в отдельности, не вызывает тахифилаксии (В, 2++)
− Физическая активность. Для всех пациентов с ХОБЛ необходимо наличие ежедневной физической активности.
Применение препаратов (с уровнем доказательности)
Комбинации бронходилататоров
Не следует назначать в комбинации с теофиллином. | Добавление к комбинации длительно действующего β-агониста с ИГКС улучшает функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения. (В, 2++) при средней степени уровень (В) , при тяжелой степени ХОБЛ ( А,1+) |
Класс препаратов | Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+) |
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++) | Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ, не снижают общую смертность. (А, 1+) |
Ингаляционные формы (мкг) | и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений (B, 2++) |
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) | снижает частоту обострений у пациентов с тяжелого и крайне-тяжелого течением ХОБЛ, получавших ранее комбинацию длительнодействующих бронхолитиков, или длительнодействующих бронхолитиков с ИГКС. (А, 1++) |
( мг) |
|
Формы и дозы | 100-200 (ДАИ, СПИ) |
оказывают умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+), не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++) | Перечень основных лекарственных препаратов со сравнением |
4,5-12 (ДАИ, СПИ)
Раствор для небулайзера (mg /ml)
Перечень основных лекарственных средств: | |||||
(per os) | Сальбутомол (УД – А) | Олодатерол (УД – В) | Внутрь | Формотерол (УД – В) | |
20,40 (ДАИ) | |||||
0,1; 0,5 | |||||
Β - агонисты | Длительного действия | 25-50 (ДАИ, СПИ) | 18 (СПИ), 5 (МТИ) | ||
Индакатерол | |||||
4-6 | Сальметерол (УД – В) | ||||
Ипратропиума бромид (УД – А) | Комбинированные короткого действия Β – агонисты и антихолинергические препараты | ||||
5 (МТИ) | 75-300 (СПИ) | ||||
Короткого действия | Тиотропиума бромид (УД – А) | ||||
Индакатерол/гликопирроний | |||||
0.25-0.5 | |||||
Антихолинергические препараты | Длительного действия | 44 (СПИ) | Олодатерол/Тиотропиум | ||
Умеклидиний (УД – В) | |||||
6-8 | Гликоперония бромид (УД – В) | ||||
Комбинированные длительного действия Β–агонисты и антихолинергические препараты | варьирует до 24 | ||||
Фенотерол/ипротропиума бромид (УД – А) | 62,5 (СПИ) | ||||
6-8 | |||||
25/62,5 (СПИ) | Ингаляционные глюкокортикостероиды | (УД – В) | |||
200/80 (ДАИ) | |||||
Вилантерол/ умеклидиний (УД – В) | 100,200,400 (СПИ) | ||||
5/5 (МТИ) | 85/43 (СПИ) | ||||
Аминофиллин (УД – В) | варьирует до 24 | ||||
Формотерол/Будесонид (УД – В) | |||||
Теофиллин (пролонгированный) | Метилксантины | 100-600 мг | |||
Будесонид (УД – В) | Беклометазон (УД – В) | (УД – В) | |||
0,2-00,4 | |||||
Комбинированные длительного действия Β – агонисты и ингаляционные кортикостероиды | Метилпреднизолон | 0,20;0,25;0,5 | |||
50-400 (ДАИ, СПИ) | 50-500 (ДАИ, СПИ) | 50/100, 250, 500 (СПИ) | |||
500 мг | 4.5/160, | ||||
Флютиказон (УД – В) | |||||
Сальметерол/Флютиказона (УД – В) | 5-60 мг | ||||
25/100 (22/92) (СПИ) | 9/320 (ДАИ, СПИ) | ||||
Преднизолон (УД – В) | Рофлумиласт (УД – В) | ||||
Альтернативные | |||||
(УД – В) | Системные кортикостероиды | ||||
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 | КДАХ «по требованию» | ||||
Примечание: | |||||
4,8,16 мг | СПИ – сухой порошковый ингалятор | ||||
Препараты выбора | Теофиллины |
больных ХОБЛ
(ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести с редкими обострениями и невыраженными симптомами
от «10» ноября 2016 года | Группа | Категория А | Класс Х |
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с внутрь (УД – В) | ДДБА или | Код | Обзорная рентгенография (флюорография) органов грудной клетки обычно проводится 1 раз в год, |
Микроскопия мазков мокроты - 1 раз в год, анализ мокроты на чувствительность бактерии к антибиотикам – при обострении. | Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвращены. Основные мероприятия, уменьшающие количество обострений и госпитализаций: отказ от курения, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, осведомленность о проводимой терапии, в том числе о технике выполнения ингаляций, лечение длительнодействующими ингаляционными бронхолитиками в сочетании с ингаляционными ГКС или без них; применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4. Рано начатая амбулаторная легочная реабилитация после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ является безопасной и в течение 3 мес приводит к клинически значимым улучшениям физических возможностей и состояния здоровья. Пациента следует побуждать к сохранению физической активности, необходимо обсуждать вопросы тревожности, депрессии и социальные проблемы. | к клиническому протоколу | диагностики и лечения |
ХОБЛ является легочная | - Цели легочной реабилитации: | физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности, снижении восприятия одышки | – повышение качества жизни |
последними рекомендациями (ERS/ATS) минимальный курс реабилитационных | быть менее 6 | и больше), однако увеличение длительности | · Мониторинг эпизодов обострения заболеваний и/или острых симптомов, потребовавших изменения режима или объема терапии, приема препаратов экстренной помощи, вызовов скорой помощи, обращение в стационар. |
· коррекцию нутритивного статуса; |
Альтернативными препаратами являются сочетание бронхолитиков с
ингибитором ФДЭ- 4.
У пациентов категории D монотерапия одной группой бронхолитиков малоэффективна. Рекомендуется назначение комбинации бронхолитиков или комбинации двух бронхолитиков с ИГКС.
В качестве альтернативной терапии могут использоваться комбинация двух бронхолитиков с ингибитором ФДЭ-4 или комбинация двух бронхолитиков с ИГКС и ингибитором ФДЭ-4. В комплексной терапии можно дополнительно использовать карбоцистеин и N-ацетилцистеин.
Другие виды лечения:
Дополнительные компоненты базисной терапии ХОБЛ.
Дополнительные группы препаратов при стабильном течении ХОБЛ
Класс препаратов
Применение препаратов (с уровнем доказательности)
Мукоактивные препараты
>52% у мужчин) может говорить о
При повышенной вязкости мокроты и затруднении ее отхождения назначаются муколитики: N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин [GOLD]. | Иммуномодуля |
торы | На этапе СП главными принципами являются уменьшение симптомов бронхиальной обструкции и ДН. |
Купирование бронхообструктивного синдрома: | • SaО2 ≤92% , РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. (7,3 кПа) или (B |
необходимости кислородная поддержка | в виде низкопоточной |
mMRC модифицированный опросник для оценки выраженности одышки
(modified Medical Research
Council Dyspnea Scale)
РаО2 парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
SаO2 сатурация (процентное насыщение) крови кислородом
или OФВ1 < 50% от должных величин.
ЭСР эозинофильный катионный белок | Ig E иммуноглобулин Е | РГ ОГК ренгенография органов грудной клетки | ДКТ длительная кислородотерапия |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: | 1) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой пульмонологии и фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана». | 2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, зав.кафедрой семейной и доказательной медицины АО «Медицинский университет Астана». | 3) Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, консультант-пульмонолог АО «Национальный научный медицинский центр». |
· гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты; | · тяжелые желудочковые аритмии. | Целесообразность проведения ИВЛ при ХОБЛ зависит от возможной обратимости данного состояния, наличия соответствующего персонала, оборудования и желания больного. Решение о необходимости ИВЛ может быть принято легче, если имеется четкое указание самого пациента по поводу лечения – «предварительные распоряжения», или «завещание, указывающее, какое медицинское обслуживание его составитель хотел бы (или не хотел бы) получать в случае болезни». Основными осложнениями ИВЛ являются развитие ИВЛ-ассоциированной пневмонии, баротравма и трудности с последующим переводом на самостоятельное дыхание. |
Прекращение ИВЛ (отлучение от аппарата) может быть трудным процессом при ХОБЛ в связи с дисбалансом между респираторной нагрузкой и возможностью респираторных мышц справляться с этой нагрузкой. Прекращение ИВЛ может стать очень трудным и длительным процессом. НИВЛ может помочь отлучить от аппарата ИВЛ больных ХОБЛ и снижает смертность больных. Раннее начало НИВЛ после экстубации уменьшает риск дыхательной недостаточности и смертность в течение последующих 90 дней у пациентов с гиперкапнией.
Коррекция нутритивного статуса
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен
Применение препаратов (с уровнем доказательности)
Бронхолитики
Основными препаратами являются ингаляционные бронхолитики (A, 1++). Назначаются коротко действующие b-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/ короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропиум)/ комбинация b-агонист/ипратропиум (B, 2++).
Антибиотики | Должны быть назначены пациентам с обострением ХОБЛ при наличии основных симптомов (усиление одышки, увеличение количества и гнойности мокроты) (В). |
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, препараты выбора амоксициллины, макролиды, цефалоспорины 3 генерации. | > 95 |
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (B, 2++). При высоком риске инфекции P.aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++). | При обострении ХОБЛ у пациентов находящихся на инвазивной (ИВЛ) или неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) (В 2++) |
Мукоактивные препараты | При повышенной вязкости мокроты и затруднении ее отхождения назначаются муколитики: N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин [GOLD]. |
торы | 5 мг/мл |
0,1,0,5 | · Измерение ОФВ1; |
· Проверка техники ингаляционной терапии с коррекцией схем и доз базисной терапии;
Целью паллиативной помощи | является облегчение симптомов | Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений. | • Прикреплённые файлы |
• Внимание! | Информация получена с | Спирамицин 3млн 2 р/с внутрь | (УД – В) |
являются хосписы. | С УКАЗАНИЕМ ТИПА | · плановая госпитализация не | |
Показания для экстренной |
· внезапное развитие одышки
в покое;
· появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки;
· обострение не купируется
проводимой терапией амбулаторно;
· отсутствие эффекта от
проводимых мероприятий по
купированию острых симптомов/обострения на этапе
скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции
и ДН на
фоне проводимой медикаментозной
и кислородотерапии);
· обострение ХОБЛ на
фоне серьезных сопутствующих
заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;
· наличие таких осложнений
как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;
· невозможность лечения обострения
ингибитор ФДЭ-4
Карбоцистеин,
N-ацетилцистеин
Enterobacteriaceae
плюс
· обучение пациентов;
· программы отказа от
курения;
· обучение технике ингаляционной
АХП антихолинергический препарат
ГКС глюкокортикостероиды
д.в. должной величины
ДДАХ длительнодействующий антихолинергический препарат
Для пациентов категории А препаратами выбора первой линии являются короткодействующие бронхолитики из группы антихолинергиков или симпатомиметиков. При неэффективности монотерапии целесообразно применение комбинации короткодействующих бронхолитиков или прием длительнодействующих бронхолитиков.
У пациентов категории В рекомендуется назначение длительнодействующих бронхолитиков. У конкретного пациента выбор класса препарата (антихолинергик или симпатомиметик) зависит от восприятия им степени облегчения симптомов. При недостаточной эффективности возможно назначение комбинации ДДАХ и ДДБА.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение выраженности симптомов или отсутствие их прогрессирования при тяжелом течении ХОБЛ;
· улучшение или отсутствие снижения спирографических показателей;
· увеличение переносимости физической нагрузки;
· уменьшение дыхательной недостаточности или отсутствие ее прогрессирования при крайне тяжелом течении ХОБЛ (по данным пульсоксиметрии);
· снижение частоты и тяжести обострений в год;
· уменьшение частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1, 13, 14, 15]:
Диагностические мероприятия:
· измерение пиковой скорости выдоха (противопоказана при тяжелом обострении);
· ЭКГ;
· пульсоксиметрия.
Лечение (скорая помощь)
>47% у женщин и
Медикаментозное лечение:
Алгоритм медикаментозной терапии ХОБЛ на этапе скорой помощи.
Другие виды лечения:
Респираторная поддержка:
проведения физической реабилитации
может применяться при
CAT опросник для оценки выраженности симптомов ХОБЛ (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
Для проведения ДКТ в домашних условиях используют автономные источники кислорода - концентраторы кислорода. В основе их работы лежит принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное сито» - цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры.
Решение о назначении длительной кислородотерапии проводится при стабильном течении ХОБЛ на фоне проводимой базисной терапии в течение не менее 3- х недель, при сохранении сниженных показателей сатурации и PaO2 (мм рт.ст.), приведенных в таблице 6.
При наличии клинических признаков легочного сердца ДКТ назначается в более ранние сроки, даже при отсутствии указанного снижения показателей сатурации и PaO(мм рт.ст.).
Показания к длительной кислородотерапии
Показания
PaO
мм рт.ст.
SaO
%
Особые условия | ||||
Абсолютные | £ 55 | Нет | 55-59 | |
Антихолинергические препараты | ||||
(D) - использование специальных тренажеров | ||||
(Thresholdes PEP, IMT, флаттер), дифференцированно вовлекающих в | работу инспираторную и | экспираторную дыхательную мускулатуру. | ||
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. | ||||
· PaCO 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес). | ||||
Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы (аппараты для неинвазивной масочной вентиляции) в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время [В]. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно ДДВЛ у больных ХОБЛ проводится параллельно с длительной килородотерапией. Критерии дозирования О такие же как при ДКТ. | Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ: | |||
· Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции); | ||||
· Плохая мотивация и неадекватный комплайенс больных; | · Тяжелые когнитивные расстройства. | |||
Техническое обеспечение длительной домашней вентиляции легких. | ||||
> 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). | В домашних условиях используются портативные респираторы. Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. | |||
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: неотложными состояниями при ХОБЛ являются обострения. | ||||
Тактика лечения при обострении ХОБЛ. | Алгоритм лечения обострений в амбулаторных услов | Группы лекарственных средств при обострении ХОБЛ | Класс препаратов |
Лечение (стационар)
включает в основном три группы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики. При необходимости дополнительно назначаются другие лекарственные препараты (мукоактивные, противовоспалительные, для коррекции аритмий, метаболических нарушений, антикоагулянты, дезагреганты и др.)
· Бронхолитики. Наиболее эффективные - ингаляционные β2-агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол) в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами (ипратропия бромид) (С). Наиболее удобна фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида. У тяжелых пациентов и в условиях отделений интенсивной терапии наиболее эффективно использование небулайзеров для доставки препаратов.
При уменьшении выраженности бронхообструктивного синдрома возможно использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером. Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) может использоваться только в отдельных случаях при недостаточном ответе на применение короткодействующих бронхолитиков (B). Метилксантины имеют большое число побочных эффектов, а их бронхолитический эффект выражен умеренно и значительно уступает ингаляционным симпатомиметикам и антихолинергическим препаратам.
Перечень основных лекарственных средств:
> 70
Перечень основных бронхолитиков при обострении ХОБЛ
Формы и дозы
> 80
Раствор для небулайзера (mg /ml)
Внутрь
(per os) | ||||
Парентеральные формы | ( мг) | Β - агонисты | Сальбутомол (УД – А) | |
< 0,7 (70%) | ||||
Через 4-6 недель после выписки из стационара оцениваются следующие показатели: | ||||
тяжелым течением ХОБЛ | и высоким риском | летальности в короткие | ||
· Число баллов по опроснику mMRC – 0-1/Число баллов по опроснику САТ < 10; | ||||
сроки (6-12 месяцев). | ||||
В качестве основной клинической классификации применяется комплексная оценка ХОБЛ по категориям (АBCD). Кроме того, в классификации следует указывать тяжесть течения и фазу заболевания (стабильное течение или обострение). | • Паллиативная помощь | |||
• Госпитализация | ||||
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с | Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с внутрь (УД – В) |
Использование будесонида (по 1-2 мг х 2 раза в день) через небулайзер эффективнее и безопаснее с точки зрения возможных побочных эффектов системных ГКС.
Перечень основных ГКС при обострении ХОБЛ
КДБА «по требованию»
Категория В | ||||
(ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести с редкими обострениями и выраженными симптомами | ДДАХ или | ДДАХ+ ДДБА | и/или | |
КДБА | ||||
Теофиллины | Категория С | |||
(ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с частыми обострениями и невыраженными симптомами | ||||
ДДАХ+ ДДБА | или | ИГКС +ДДБА | или |
ДДАХ+ ДДБА+ ФДЭ-4
или
ДДАХ/ДДБА+
ингибитор ФДЭ-4
КДАХ | и/или | КДБА | Теофиллины |
Категория D | ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с частыми обострениями и выраженными симптомами | ИГКС +ДДБА + | или |
следующие компоненты: | · физические тренировки; | Сокращения, используемые в протоколе: | Выбор препарата внутри каждого класса зависит от ответа пациента на лечение. |
· Буллэктомия - хирургическая процедура при буллезной эмфиземе. Удаление булл приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.
с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре, тредмиле. и др. Физические тренировки могут
производиться по нескольким
основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во времяХСН хроническая сердечная недостаточность
цАМФ циклический аденозинмонофосфат
Одним из наиболее тяжелых осложнений является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН является гипоксемия (снижение содержания кислорода в артериальной крови). Коррекция гипоксемии проводится длительной кислородотерапией (не менее 15 часов в сутки ( В)). Как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).
Системные ГКС улучшают функцию легких (ОФВ) и уменьшают гипоксемию (PaO) (A, 1+). Системные ГКС могут применяться в виде инъекционной(60-90 мг преднизолона в/в) или таблетированной форме ( преднизолон в дозе 30-40 мг одномоментно) (B, 2++) при отсутствии противопоказаний для приема внутрь (желудочно-кишечное кровотечение, ЯБЖ в стадии обострения и др.).
В современных условиях альтернативой преднизолону рассматривается использование небулизированной формы ИГКС (будесонид 1-2 мг через небулайзер на один прием). В большинстве случаев это может быть эффективнее и безопаснее с точки зрения возможных побочных эффектов системных ГКС (B, 2++).
Коррекция дыхательной недостаточности: Кислородотерапия.
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ (B, 2++). Кислородотерапия показана пациентам при SaO ниже 92% по пульсоксиметрии. Используются носовые канюли или маска Вентури с потоком О 1 – 2 л/мин (D, 3).
Формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ, используемых на этапе скорой помощи
Формы и дозы
Раствор для небулайзера (mg /ml)
Внутрь
(per os)
Парентеральные формы
( мг)
Длительность действия (часы)
Β - агонисты
Короткого действия
Сальбутомол (УД – А)
5 мг/мл
0,1,0,5
тренировку респираторной мускулатуры
5) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр.
0,5/0,25 мг/мл
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Будесонид (УД – В)
0,25- 0,5
Системные кортикостероиды
Преднизолон (УД – В)
30-40 мг
(повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и
60-90 мг
4-24
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 8, 13-15]
Тактика лечения в стационаре [1, 8, 13-15]:
Немедикаментозное лечение: особенностью режима стационарного лечения обострения ХОБЛ, является пребывание пациента в условиях круглосуточного стационара под наблюдением медицинского персонала.
Нецелесообразно лечение по принципу стационарзамещающей помощи в виде дневного стационара, в связи с несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений (ДН).
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
· необходимость в искусственной вентиляции легких;
· гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.
Индикаторы эффективности лечения:
< 75
· уменьшение проявлений дыхательной недостаточности;
· уменьшение признаков декомпенсации ХЛС;
· уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома;
· уменьшение признаков инфекционного обострения (гнойности, количество мокроты);
· увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Не существует четких клинических данных по оптимальной длительности госпитализации больных с обострением ХОБЛ. При наличии возможности посещения больных медицинскими сестрами на дому возможна более ранняя выписка пациентов из стационара без риска увеличения повторной госпитализации и летальности.
Критерии выписки из стационара:
· пациент способен принимать базисные препараты и понимает схему ежедневной терапии;
< 10
· прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;
· пациент способен самостоятельно передвигаться по комнате, принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;
· стабильность значений сатурации кислорода и/или газов артериальной крови в течение 12–24 часов.
определенного качества жизни
· 4 степень: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного.
пациентов с крайне
· Число обострений в течение года >2;
• Лечение (амбулатория)
• Лечение (скорая помощь)
-оценить выраженность одышки по опроснику mMRC или симптомов ХОБЛ по опроснику CAT (использование более одной шкалы нецелесообразно). По результатам опросников пациент будет относиться к левой стороне квадрата – «меньше симптомов»( mMRC 0-1 или CAT< 10) или к правой стороне – «больше симптомов» (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10).
• Лечение (стационар)
• Медицинская реабилитация
Нетяжелая ХОБЛ, без сопутству-ющих заболеваний
H. Influenza S.рneumon. M.сatarrhal. Вирусы
0,5/0,25 мг/мл
Глюкокортикостероиды.
При обострении ХОБЛ, потребовавших госпитализации, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ) и уменьшают гипоксемию (PaO), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++). Более длительные курсы системных ГКС не целесообразны, в связи с риском инфекционных осложнений.
Курение. При каждом осмотре следует уточнить, курит ли пациент и/или подвергается ли он воздействию сигаретного дыма; необходимо активно побуждать пациента к отказу от курения.
Спирометрия должна проводиться не реже одного раза в год.
Кларитромицин 500 мг 2 р/с внутрь(УД – В)
Цефалоспорины III
Цефексим 400 мг 1 р/с внутрь (УД – В)
Нетяжелая ХОБЛ
с факторами риска P. aeruginosa
Медицинская реабилитация
H. Influenza S.рneumon. M.сatarrhal. Вирусы
Enterobacteriaceae
плюс
Фторхинолоны : Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/с внутрь (УД – В)Левофлоксацин 750 мг/с или по 500 мг 2 р/с внутрь (УД – В)Примечание: вн – внутрь, р/с – раз в суткиb-лактамы с активностью к Paeruginosa: пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (имипинем, меропенем, дорипенем)
Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – при необходимости дифференциальной диагностики, отсутствии должного эффекта от проводимой терапии, решение вопроса о необходимости проведения кислородотерапии, вентиляционной поддержки;· консультация кардиолога – при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, развитии аритмии;
· консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;· консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;· консультация фтизиатра - для коррекции тактики ведения в случае подозрения на туберкулезный процесс;Профилактические мероприятия: направлены на предупреждение обострений, прогрессирование ХОБЛ и снижение риска развития осложнений, включают в себя:· обучение пациентов в условиях образовательных программ (школа пациента ХОБЛ), включая обучение технике ингаляции;· уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного);· уменьшение воздействия профессиональных факторов, уменьшение воздействия домашних и внешних поллютантов;· нормализация массы тела;· ежегодная вакцинация от гриппа и антипневмококковая вакцинация;· прием базисной терапии: включая обязательный прием длительно действующих бронхолитиков (при необходимости комбинации их), с дополнением при необходимости ИГКС и/или ингибиторов фосфодиэстеразы-4;· лечение сопутствующих заболеваний (болезни системы кровообращения, нарушений обмена веществ, желудочно-кишечного тракта и др.);
· физическая активность рекомендована всем пациентам с ХОБЛ, целесообразно индивидуально подобранная ежедневная физическая активность;· проведение легочной реабилитации;· коррекция психологических нарушений (тревожности, депрессии).Мониторинг состояния пациента: При ХОБЛ необходимо регулярное наблюдение за пациентом. Проводится мониторирование симптомов и показателей скорости воздушного потока (ОФВ1) для своевременной коррекции терапии и выявления возможных осложнений. Диспансеризация с частотой наблюдения 4 раза в год осуществляется врачами ПМСП.На каждом визите пациента оцениваются следующие показатели с фиксацией в амбулаторной карте:Симптомы. При каждом посещении врача следует уточнить, есть ли изменения в таких симптомах, как кашель, мокрота, одышка, утомляемость, ограничение активности и нарушение сна, со времени последнего осмотра.ОксазолидиноныЛинезолид (внутрь, внутривенно)Тяжелое обострение ХОБЛЛегочная реабилитация включает
их медицинскими сестрами.• Протоколы заседаний Объединенной
Теофиллины
КДАХ – короткодействующий антихолинергический
ДДАХ – длительнодействующий антихолинергическийКДБА – короткодействующий бета агонист
· Достижение пациентом общего состояния, имевшего место до развития обострения;· Измерение ОФВ1;
· Проверка техники ингаляционной терапии с коррекцией схем и доз базисной терапии;
Эртапенем (УД – В)Меропенем (УД – В)в стационарных, амбулаторных условиях, так и на дому под наблюдением артериальной крови (при SрO2 <92%);медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия (В).Основным компонентом легочной
реабилитации служат комплексные физические тренировки, сочетающие в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легкихХЛС хроническое легочное сердцеХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легкихПневмококковая полисахаридная вакцина снижает частоту эпизодов внебольничных пневмоний и других бактериальных респираторных инфекций ( В)Длительная кислородотерапияГлюкокортикостероидыПоказания для НИВЛ:· Нарастание работы дыхания (одышка в покое, участие вспомогательной мускулатуры);· Респираторный ацидоз (pH ≤ 7,35);· Гиперкапния (PaCO2 ≥ 45 мм.рт.ст.) и/или прогрессивное ее нарастание;Обязательные условия для проведения НИВЛ:- контактность больного;- сохранение ясного сознания и адекватной оценки;- хорошая синхронизация с респиратором.Комбинация НИВЛ с кислородотерапией более эффективна.Методика проведения НИВЛ. Для ненвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные или ороназальные маски (full face mask). Наиболее целесообразно использовать режим CPAP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5 до 10-12 смН2О или PSV, при наличии соответствующего оборудования - режим BiPAP. При этом скорость потока должна быть не более 15 л/мин, а концентрация кислорода 40-50%.Основанный на уровне pH алгоритм при острой гиперкапнической ДН у больных ХОБЛПоказаниями к проведению ИВЛ являются: · непереносимость или неэффективность НИВЛ;
· остановка дыхания или сердечной деятельности;· дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;· нарушение сознания, психомоторное возбуждение;· аспирация;4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, ассистент кафедры пульмонологии и фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана».Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О 1-2 литра в минуту, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Максимальные перерывы между сеансами О-терапии не должны превышать 2-х часов подряд (А).Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) используется в случае наличия стойкой гиперкапнии. Это метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН. Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО и снижение РаСО[A], улучшение функции дыхательных мышц [В], повышение переносимости физических нагрузок [A], улучшение качества сна [В], уменьшение легочной гиперинфляции [В].Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ является наличие одного из следующих показателей:Фенотерол/ипротропиума бромид (УД – А)При снижении дренажной функции дыхательных путей на ряду с приемом короткодействующих бронхолитиков, иГКС, муколитиков могут применяться дополнительные компоненты: тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения, дренажный массаж (при отсутствии противопоказаний), в том числе с применением виброакустических методик.Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – (в случае госпитализации пациента в непрофильный стационар) – при отсутствии эффекта от проводимой терапии, необходимости проведения кислородотерапии, вентиляционной поддержки;· консультация кардиолога – при развитии аритмии или других острых сердечно-сосудистых состояний;· консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;· консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;· консультация фтизиатра - для коррекции тактики ведения в случае подозрения на туберкулезный процесс;· консультация эндокринолога - при наличии нарушения углеводного обмена, метаболического синдрома и др.;· консультация реабилитолога – для разработки индивидуальной программы физической активности;· консультация психотерапевта (психиатра) – при наличии признаков депрессии и других изменений ментального статуса.Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;· нарушение ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);уделять мероприятиям, направленным на изменения поведения пациентов в
болезни с помощью < 50обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции. В образовательные программы включаются программы по отказу от курения, обучение основам самоконтроля состояния (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия), обучение технике ингаляционной терапии, кислородотерапии и НИВЛ.Паллиативная помощь включает < 10
Паллиативная помощь
в себя комплекс мероприятий по поддержанию · 3 степень: тяжелая ОФВ1 49-30% от д.в.30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного;· Число обострений в течение года >2;· Число баллов по опроснику mMRC – 0-1 /Число баллов по опроснику САТ < 10;• Дифференциальный диагноз• ЛечениеХарактерис-тикаВозбудители
Терапия выбораАльтернативная терапияКомбинированные короткого действия Β – агонисты и антихолинергические препаратыФенотерол/ипротропиума бромид (УД – А)При ХОБЛ необходимо регулярное наблюдение за пациентом. Следует ожидать постепенного ухудшения функции легких даже на фоне оптимального лечения. Проводится мониторирование симптомов и показателей скорости воздушного потока для своевременной коррекции терапии и выявления возможных осложнений. Диспансеризация с частотой наблюдения 4 раза в год осуществляется врачами ПМСП.Симптомы. При каждом посещении врача следует уточнить, есть ли изменения в таких симптомах, как кашель, мокрота, одышка, утомляемость, ограничение активности и нарушение сна, со времени последнего осмотра.
их семей.Компонентами паллиативной помощи являются: прием необходимой медикаментозной Раствор для небулайзера (mg /ml)Внутрь(per os)Парентеральные формы
( мг)Длительность действия (часы)Ингаляционные глюкокортикостероиды
Госпитализация
Будесонид (УД – В)0,25- 0,5Системные кортикостероиды
Преднизолон (УД – В)30-40 мг
60-90 мг4-24
Антибактериальная терапия проводится при инфекционных обострениях ХОБЛ, в большинстве случаев эмпирически. Антибиотики не рекомендуется использовать профилактически.Рекомендуется назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, в случае наличия всех основных признаков обострения (усиления одышки, увеличения объема и гнойности мокроты) или наличием двух из трех перечисленных признаков (B, 2++). Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3).
Повышение уровня при СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции (C, 2+).Выбор антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от : тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (пожилой возраст, низкие значения ОФВ, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии) (D, 3).
Выбор антибактериального препарата в стационаре [1, 10, 13, 14, 15, 17, 25, 26]
Характерис-тика Возбудители
Терапия выбораАльтернативная терапияСредне-тяжлое обострение ХОБЛH. Influenza S.рneumon. M.сatarrhal. ВирусыплюсEnterobacteriaceaeАмоксициллин-клавуланат в/в (УД – В) Макролид
Цефалоспорины III в/м, в/в (цефтриаксон, цефтазидим, цефексим, цефоперазон) Респираторные фторхинолоны в/в: левофлоксацинмоксифлоксацинФторхинолоны
ЦипрофлоксацинКарбапенемы:
Эртапенем в/мпериода легочной реабилитации
* Примечание - лечение обострений проводится приводит к более эффективным результатам.стационара «на дому» при условии посещения и/или
Источники и литература
КДБАСпирометрия должна проводиться не реже одного раза в год, а также при изменении выраженности симптомов или режимов терапии.Пульсоксиметрия проводится при стабильной ХОБЛ не реже 1 раза в год, при более тяжелом течении – при каждом обращении за медицинской помощью.Мониторинг состояния после выписки из стационара (госпитализация по поводу обострения ХОБЛ), через 4-6 недель оцениваются следующие показатели:
моксифлоксацин
Фторхинолоны в/в
Ципрофлоксацин (УД – В)
Карбапенемы в/в:
тяжести и периода
заболевания, должны осуществляться как
ИВЛ инвазивная вентиляция легких
ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды
КДАХ короткодействующий антихолинергический препарат
КДБА короткодействующие бета-2 агонисты
КТ компьютерная томография
КЩС кислотно-щелочное состояние
артериальной крови (при SрO2 <92%) – снижение уровня РаО2, увеличение РаСО2, снижение РН крови;
НИВЛ неинвазивная вентиляция легких
МКБ международная классификация болезней
ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ пиковая скорость выдоха
СГКС системные глюкокортикостероиды
СОАС синдром обструктивного апноэ сна
ФДЭ-4 фосфодиэстераза 4 – го типа
ФК функциональный класс
Применение бактериальных лизатов может уменьшать частоту и тяжесть обострения ХОБЛ.
Вакцины
Противогриппозная вакцинация значительно снижает частоту тяжелых респираторных инфекций, и связанных с ней госпитализаций и смертности (А).
Ингаляционные бронхолитики: являются основными препаратами для купирования острых симптомов и обострения ХОБЛ (A, 1++).
Рекомендовано назначение коротко действующих b-агонистов (сальбутамол, фенотерол), либо короткодействующих антихолинергических препаратов (ипратропиум)(B, 2++). Использование комбинированной терапии b-агонист/ипратропиум наиболее оптимально при ведении обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно у пациентов ХОБЛ с тяжелыми обострениями. Одним из наиболее удобных является фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.
- Вентиляционное пособие: может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски), либо методом искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).
оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна
для каждого пациента
и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало
тренировок после обострения
ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации
упражнения необходимо проводить
под контролем таких
показателей, как сатурация крови
кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование.
Выполнение всех упражнений
должно сочетаться с
дыхательной гимнастикой, направленной на выработку
правильного паттерна дыхания
(C, 2++). Помимо этого дыхательная
гимнастика должна включать
Короткого действия
Ипратропиума бромид (УД – А)
0,25 мг/мл
Комбинированные короткого действия Β – агонисты и антихолинергические препараты
Улучшение дренажной функции дыхательных путей:
должна быть направлена
на поддержание мышечной
Внимание!
силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в
пищевом рационе, при необходимости в рацион включаются дополнительные питательные смеси. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м).Помимо физической реабилитации, большое внимание следует
со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку < 50с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться ОФВ< 30%для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика (амбулатория)
· 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного);
• Диагностика (стационар)
Применение бактериальных лизатов может уменьшить тяжесть и частоту обострения ХОБЛ.
Выбор антибактериального препарата при инфекционном обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях [1, 10, 13, 14, 15, 17, 25, 26]
Антихолинергические препараты
Короткого действия
Ипратропиума бромид (УД – А)
0,25 мг/мл
· Определение необходимости назначения, продолжения или изменения режимов длительной кислородотерапии и/или НИВЛ;
заболевания и поддержание
максимально возможного качества